無知之錯(cuò)與無能之錯(cuò)。有的錯(cuò)誤可以原諒。有的錯(cuò)誤不可以原諒。

第一類錯(cuò)誤是無知之錯(cuò)。

我們犯錯(cuò)誤是因?yàn)闆]有掌握相關(guān)知識?？茖W(xué)只讓我們部分理解了世界的運(yùn)行規(guī)律。有些超高難度的摩天大樓，我們還不知道該怎么建造。

第二類錯(cuò)誤是無能之錯(cuò)。

我們犯錯(cuò)并非因?yàn)闆]有掌握相關(guān)知識，而是因?yàn)闆]有正確使用這些知識。所以一些摩天大樓因?yàn)殄e(cuò)誤的設(shè)計(jì)或施工而倒塌了。

對于一個(gè)昏迷的病人來說，僅僅在床上躺上幾天就可能會出問題。他的肌肉會萎縮，骨質(zhì)會變得疏松，身上會長出褥瘡，血管則開始阻塞。醫(yī)護(hù)人員必須幫助病人活動他那軟弱無力的四肢，以避免發(fā)生攣縮。此外，醫(yī)護(hù)人員還必須給病人皮下注射降低血粘稠度的藥物，每過幾個(gè)小時(shí)就幫它們翻個(gè)身，再給他們擦身和換床單的時(shí)候，還不能碰掉導(dǎo)管或電線。他們每天要給病人刷兩次牙，以防止口腔內(nèi)繁殖的細(xì)菌引發(fā)肺炎。如果病人還要使用呼吸機(jī)、血液透析機(jī)或者有開放性傷口的話。重癥監(jiān)護(hù)的難度就更大了。

復(fù)雜得醫(yī)學(xué)，專業(yè)分工。

一個(gè)人免不了會犯錯(cuò)。一群人犯錯(cuò)的可能性會變得小一些。

棕色巧克力的mm豆，見微知著。

研究發(fā)現(xiàn)，在半數(shù)手術(shù)中，團(tuán)隊(duì)成員不清楚彼此的姓名。但是當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員知道彼此姓名的時(shí)候，他們對于溝通狀況的評分顯著提高了，約翰霍普金斯大學(xué)和其他大學(xué)的學(xué)者還發(fā)現(xiàn)。

當(dāng)護(hù)士有機(jī)會在手術(shù)開始之前介紹自己的名字，并提醒大家注意手術(shù)中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，他們會更加主動地在手術(shù)中注意各類問題，并提出解決方案，研究者將這種情況稱為激活現(xiàn)象。一開始就讓人有機(jī)會發(fā)言，能夠提高他們主動參與和表達(dá)意見的積極性，能夠增強(qiáng)他們的責(zé)任感。

沒有一張清單能涵蓋所有錯(cuò)誤。

但飛行員之所以會像清單尋求幫助，主要是出于兩大原因，首先，他們接受的訓(xùn)練要求他們這么做。他們剛進(jìn)入飛行學(xué)校，就會學(xué)到人類的記憶和判斷是有缺陷的，為了保證乘客的生命安全，他們必須認(rèn)清真實(shí)情況。其次，清單被證明是有效的。但無論飛行員受過的教育如何反復(fù)強(qiáng)調(diào)，要相信程序，而不是輕易相信直覺，也并不意味著他們就會盲從。飛行清單也不可能是完美的，其中有一些讓人感到困惑、模棱兩可，或存在缺陷。但他們還是贏得了飛行員的信任。在命懸一線的時(shí)候，飛行員愿意依靠清單渡過難關(guān)。這的確讓我感到非常驚訝。

投資與交易也需要清單。

人們不執(zhí)行清單，是害怕自己變的死板。