在文章開始前我們先看一段視頻:

事故概況

2015年2月24日星期二,由Amtrak運營的Metrolink 102次通勤列車從加州文圖拉縣奧克斯納德站開往洛杉磯站.凌晨5:44左右,當(dāng)列車接近南賴斯大道鐵路道口時與一輛拖著一輛2000年威爾斯貨運公司(Wells Cargo)雙軸多功能拖車的2005年福特F450貨車相撞,貨車司機從南賴斯大道右轉(zhuǎn)到聯(lián)合太平洋鐵路(UP)軌道上.貨車卡在了道口以西80ft的軌道上

在撞上貨車和掛車后,列車?yán)^續(xù)通過道口,4輛客車隨后脫軌,其中3輛顛覆,但機車沒有脫軌.貨車被撞飛在道口以東約130ft處.掛車與貨車分離停在道口上后起火,并在大火中燒毀.碰撞產(chǎn)生的碎片對一輛1998年的豐田凱美瑞小客車造成了輕微的損壞,事故發(fā)生時這輛車正停在道口面向北方等待放行

事故造成列車機車乘務(wù)員死亡,32名乘客和機組人員受傷.事故發(fā)生前貨車司機下車逃離現(xiàn)場;他受了輕傷.豐田司機沒有受傷;道口信號,供電設(shè)施中斷,信號燈,護(hù)欄倒塌

事故前貨車司機活動

事故發(fā)生后不久,貨車司機接受了奧克斯納德警局的問話,但他拒絕了NTSB調(diào)查人員的問話.通過警方收集的信息,對他兒子和雇主的采訪,雇主的記錄和手機數(shù)據(jù),他在事故發(fā)生前的活動被重建.如下表所示

這起事故發(fā)生在貨車司機在亞利桑那州薩默頓報到近24h后,開始前往奧克斯納德的16.75h后司機在早上5:51開始值班

2月23日,在前一天下班后據(jù)他的雇主說,他得到了用西班牙語寫的從薩默頓到奧克斯納德的書面指示:他在當(dāng)天下午13:00離開了基地.司機還用手機上的一個應(yīng)用程序?qū)Ш降搅怂A(yù)定的奧克斯納德目的地”行程約350mile,估計行程時間為6h然而司機在加州Jacumba遭遇了4.5h的延誤,原因是車輛散熱器損壞,他不得不換一輛車.后來他的貨車在洛杉磯被另一輛車刮擦,這進(jìn)一步延長了他的旅行時間

在奧克斯納德,司機沿著南米大道向南行駛,接近與東第五街的路口,據(jù)司機說,他打算在路口右然后沿著東第五街向西行駛;然而.他轉(zhuǎn)彎太快進(jìn)入了鐵路線路區(qū)間,由于當(dāng)時沒有列車駛來,道口的警報也沒響起

貨車?yán)^續(xù)沿著鐵路向西行駛,直到他的車在行駛了約80ft后被卡在鋼軌上,他試圖把車推離軌道.他還表示他曾試圖撥打911報警,但當(dāng)時處于恐慌狀態(tài)無法撥打.在列車到達(dá)前的某個時候他離開了車,讓頭燈和雙閃亮著,車門開著

根據(jù)從司機手機獲取的GPS數(shù)據(jù)分析.從貨車卡在軌道上到與列車相撞大約12min

鐵路職工的活動

2月24日4:25,3名乘務(wù)員在加州蒙塔沃市的Metrolink機務(wù)段上班.將機車開入東文圖拉站的旅客站臺掛車.列車于早上5:25從東文圖拉出發(fā),出發(fā)時機組人員對設(shè)備進(jìn)行了運行式空氣制動測試.5:39列車從奧克斯納德站開出,列車由學(xué)員駕駛”他注意到一個“街區(qū)延誤”的要求直到他確定下一個信號是暢通的,才超過40mph的速度運行.隨后在駛近玫瑰大道時他以全速行駛,經(jīng)過玫瑰大道后約0.75mile到達(dá)南米大道的鐵路道口前約0.25mile,學(xué)員降低了功率手柄.就在這時他發(fā)現(xiàn)線路區(qū)間有異物侵線于是采取緊急制動措施,從啟動緊急制動到發(fā)生事故大約8s

列車運行監(jiān)控顯示:貨車跨在南軌上,位于道床中心的右側(cè),相對于列車向東移動.NTSB調(diào)查人員在事故發(fā)生后進(jìn)行了視距測試以確定學(xué)員在多長時間內(nèi)可以看到貨車.測試表明:貨車在0.5mile以上的距離上都可以看到;然而在這個距離上,東五街向西行駛的高速公路車輛的前燈與貨車的前燈交匯在一起.異物的遮擋以及車輛在橫過道口前出現(xiàn)在軌道上的意外情況可能會讓這位學(xué)員難以識別和理解危險所在

撞擊引起的事件

事故發(fā)生在奧克斯納德警局,奧克斯納德消防局和文圖拉縣醫(yī)療機構(gòu)的管轄范圍內(nèi).此外若干其他機構(gòu)的答復(fù)如下:

洛杉磯縣治安部門,該部門與Metrolink簽訂了安全合同

聯(lián)邦調(diào)查局洛杉磯辦事處作出了回應(yīng)但確定情況不是故意的也與恐怖活動無關(guān)

加州公路巡警根據(jù)互助協(xié)議提供援助

幾個州和聯(lián)邦野生動物,環(huán)境和水資源相關(guān)機構(gòu)派出代表監(jiān)督殘骸的回收和清理工作

奧克斯納德消防部門負(fù)責(zé)事故指揮和消防工作也是為列車乘客進(jìn)行救援和分類的主要機構(gòu).消防員撲滅了吞噬分離的公用事業(yè)掛車的大火,他們將現(xiàn)場定為三級大規(guī)模傷亡事件(MCI)并建立了適當(dāng)?shù)闹笓]機構(gòu).當(dāng)消防員到達(dá)時,一些乘客已經(jīng)離開了列車,而其他人則需要協(xié)助疏散.在救援行動進(jìn)行過程中地面上的乘客被引導(dǎo)到等候區(qū)進(jìn)行分類,MCI協(xié)議已經(jīng)就位并在現(xiàn)場得到了遵守.在列車上的51名乘客中有31人被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,列車上的3名乘務(wù)員受了輕傷.事故發(fā)生7天后機車乘務(wù)員因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡

在采訪了緊急救援人員并審閱了現(xiàn)場IC記錄和事故后報告后NTSB的調(diào)查人員確定,應(yīng)急響應(yīng)管理與最佳實踐是一致的

汽車運輸

這名貨車司機為種植者公司工作.但操作的是Harvest Management旗下的一輛車,這兩家運輸公司經(jīng)營著131輛貨車和客車,96輛半掛車,134名司機,1400名季節(jié)性職員等農(nóng)用業(yè)務(wù).兩家公司都位于亞利桑那州的薩默頓,擁有相同的所有權(quán),司機和設(shè)備.盡管Harvest Management沒有接受合規(guī)審查但種植者公司在2005年和2010年的合規(guī)審查中獲得了“令人滿意”的安全評級.事故發(fā)生時兩家運營商在七項行為分析和安全改進(jìn)類別(BASIC)中都沒有狀態(tài)警報

NTSB調(diào)查人員檢查了兩家公司的運營情況,發(fā)現(xiàn)其針對商業(yè)司機的政策和程序符合或超過了聯(lián)邦要求.然而,承運人沒有意識到因為由他們的機械驅(qū)動的車輛的總重量評級(GVWR)超過10,001磅,也因為卡車用于州際貿(mào)易他們被認(rèn)為是商業(yè)車輛并受聯(lián)邦汽車承運人安全條例(fmcsr;49 CFR 390.5)因此機械師被認(rèn)為是商業(yè)司機并受到fmcsr幾個關(guān)鍵領(lǐng)域的監(jiān)管要求,最顯著的是保持值班記錄和遵守服務(wù)時間規(guī)定(49 CFR第395部分)自從美國國家運輸安全委員會對兩家公司的運營進(jìn)行檢查以來,兩家公司都采取了適當(dāng)?shù)拇胧﹣砑m正這一疏忽

貨車司機

肇事司機何塞·亞歷杭德羅·桑切斯·拉米雷斯是一名54歲的西班牙裔男性,亞利桑那州玉馬人;持有有效的亞利桑那州A級商用駕駛執(zhí)照(CDL)并有鏡片矯正限制.該駕駛證于2013年9月26日發(fā)放,有效期至2018年4月.根據(jù)商業(yè)駕駛執(zhí)照信息系統(tǒng)(CDLIS)該司機有兩次與酒駕關(guān)的違法行為,一次在1997年另一次在1998年.此后再沒有定罪或事故記錄.據(jù)運輸公司說,司機偶爾開過半掛牽引車但通常開的是與事故車輛類似的車輛而且非常熟悉其操作特性

事故發(fā)生后奧克斯納德警局拘留了拉米雷斯.沒有進(jìn)行毒理學(xué)測試,因為他似乎沒有受到酒精或其他藥物的影響.美國國家運輸安全委員會的調(diào)查人員重點關(guān)注司機的失誤是否可能是由健康,疲勞或注意力分散引起或影響的

醫(yī)療記錄顯示,肇事司機拉米雷斯當(dāng)時正在服用高血壓藥物:然而NTSB的調(diào)查人員無法確定他在車禍發(fā)生時是否患有高血壓.在接受調(diào)查人員的采訪時,他的的兒子表示,父親沒有經(jīng)歷可能會給他帶來進(jìn)一步壓力的重大生活事件.此外情況并不表明這是故意行為的結(jié)果

2月23日下午13:00司機離開了他在亞利桑那州的基地.預(yù)計在晚上7點左右到達(dá)奧克斯納德,然而一輛汽車的故障和一次輕微的碰撞延長了他的時間.結(jié)果當(dāng)他到達(dá)奧克斯納德的鐵路道口時他已經(jīng)在路上花了16.75h.而他已經(jīng)值勤近24h了,睡眠不足和睡眠不足已被證明會導(dǎo)致警覺性下降,注意力不集中.大大增加了事故風(fēng)險

在事故發(fā)生后接受奧克斯納德警方的采訪時表示.當(dāng)他在南米大道向南行駛時,他看到東五街路口的交通信號是綠色的;但他沒有在那個十字路口右轉(zhuǎn)而是錯誤地右轉(zhuǎn)到了鐵路上.從拉米雷斯手機中提取的數(shù)據(jù)顯示,導(dǎo)航應(yīng)用程序一直在提供事故發(fā)生時的信息.事故發(fā)生在黎明前他對該地區(qū)不熟悉且極度疲勞.有可能他是依靠導(dǎo)航應(yīng)用程序來找到目的地的然后誤解了他所能得到的視覺和聽覺線索

美國國家運輸安全委員會(NTSB)得出的結(jié)論是,由于極度疲勞和不熟悉該地區(qū),司機在向西轉(zhuǎn)向鐵路軌道時犯了錯誤而不是向西轉(zhuǎn)向往南57ft的東第五街.在事故發(fā)生時導(dǎo)航應(yīng)用程序不包括坡度交叉數(shù)據(jù).因此它沒有提供與東五街道口的具體信息,NTSB得出結(jié)論如果司機的導(dǎo)航應(yīng)用程序包含了即將到來的道口信息,他就不太可能誤解視覺線索在接近東五街十字路口時錯誤地轉(zhuǎn)向鐵路

2015年6月聯(lián)邦鐵路局(FRA)宣布谷歌公司已同意將聯(lián)邦鐵路局提供的25萬個公共和私人鐵路道口的地理信息系統(tǒng)(GIS)數(shù)據(jù)整合到其地圖和導(dǎo)航應(yīng)用程序中,從而在接近道口時為司機和乘客提供額外的提示.聯(lián)邦鐵路局表示它將繼續(xù)邀請其他科技公司效仿,聯(lián)邦鐵路局網(wǎng)站上寫道:“對于在不熟悉的路線上駕駛,在夜間行駛或在任何特定時刻失去態(tài)勢感知的司機和乘客收到關(guān)于即將到來的過境的額外警報可能會挽救生命”.2016年4月聯(lián)邦鐵路局告知美國國家運輸安全委員會,蘋果公司,佳明公司,HERE公司和TomTom公司也已同意將跨地界GIS數(shù)據(jù)納入其導(dǎo)航應(yīng)用程序;然而一些公司表示他們不確定何時能夠這樣做,因為其他項目的優(yōu)先級更高.2016年6月聯(lián)邦鐵路局通知美國國家運輸安全委員會,他們正在審查其等級交叉數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性并希望在今年年底前將其整合到地圖和導(dǎo)航應(yīng)用中

因此NTSB建議目前正在準(zhǔn)備的那些鐵路道口相關(guān)地理數(shù)據(jù)納入其導(dǎo)航應(yīng)用程序,為道路用戶提供額外的安全提示并減少在公共或私人道口或附近發(fā)生事故的可能性.此外NTSB建議北美地圖信息協(xié)會利用現(xiàn)有的通訊和其他與成員的日常溝通形式,強調(diào)創(chuàng)建導(dǎo)航應(yīng)用程序的重要性;其中包括與道口相關(guān)的地理數(shù)據(jù),例如聯(lián)邦鐵路管理局目前正在準(zhǔn)備的數(shù)據(jù)為道路使用者提供額外的安全提示并減少在公共或私人道口或附近發(fā)生車禍的可能性

貨車損毀情況

貨車的所有區(qū)域都受到了嚴(yán)重的碰撞損傷而多功能拖車的前部也受到了類似的損傷,車禍后的大火燒毀了大部分掛車.NTSB調(diào)查人員無法確定碰撞發(fā)生時貨車引擎是否還在運轉(zhuǎn);然而對這輛車的全面檢查顯示,沒有任何機械故障會阻止引擎運轉(zhuǎn).通過向每個液壓制動管路直接提供壓縮空氣來完成制動的功能檢查,所有的制動都是正常的

Harvest Management為貨車和掛車提供了維護(hù)和檢查記錄:記錄了各種定期的預(yù)防性維護(hù)和必要的維修,這些文件沒有包括車的年度檢驗報告,因為承運人不知道該車輛受約束;然而事故后的檢查顯示車輛保養(yǎng)良好

列車損毀情況

研究人員對列車殘骸進(jìn)行了檢查以確定結(jié)構(gòu)問題是否可能是造成事故嚴(yán)重程度的原因,102次客車第一輛是現(xiàn)代Rotem雙層客車,第二輛是龐巴迪雙層客車,第三輛和第四輛是現(xiàn)代Rotem雙層客車,機車F59PH 870位于后方

在事故發(fā)生過程中列車組件失效并從司機室的領(lǐng)頭車廂脫落.雖然由于與貨車和掛車相撞,排障器組件的支架和焊縫顯示出了撞擊和焊接失效的跡象但沒有任何標(biāo)記或損壞表明排障器組件本身干擾了車輪導(dǎo)致了脫軌

在事故過程中3輛脫軌的客車在車鉤處分離,這顯然是由于車鉤頭與各自的車柄分離造成的.隨后列車顛覆后停在了側(cè)壁上.龐巴迪雙層客車車廂的車鉤被送往NTSB材料實驗室進(jìn)行進(jìn)一步檢查.NTSB調(diào)查人員確定該車鉤存在一些工藝問題;包括氣孔特征,保留的鑄造銷的焊接修復(fù)不當(dāng),壁厚低于最小允許范圍以及柄內(nèi)的澆口存根.然而應(yīng)力計算證實,無論其工藝如何車鉤都可以通過驗證測試

此外如果沒有工藝問題也無法確定車鉤是否會失效.該司機室配備了一個碰撞能量管理(CEM)系統(tǒng)旨在耗散動能期間的碰撞.事故后對司機室進(jìn)行的檢查確定CEM結(jié)構(gòu)元件

NTSB最近在一份關(guān)于Amtrak費城客運列車脫軌事故的報告中,對事故中的乘務(wù)員安全進(jìn)行了調(diào)查.在調(diào)查中NTSB認(rèn)為鐵路乘員安全研究和法規(guī)應(yīng)該更好地反映更廣泛的事故類型并系統(tǒng)地考慮脫軌事故中乘員可能被松散物體投擲或撞擊的受傷原因

NTSB的結(jié)論是,目前的要求不足以確保乘客在某些類型的事故中得到保護(hù).盡管《CFR》第49部分238中的乘客設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)提供了某種程度的保護(hù)NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下兩項建議,目前我們正在等待回應(yīng):

開展研究評估列車脫軌和傾覆中乘客受傷的原因,減輕這些傷害的潛在方法,如在列車上安裝安全帶和確保潛在的安全

當(dāng)安全建議中規(guī)定的研究確定安全改進(jìn)時,利用這些發(fā)現(xiàn)來制定客運軌道車輛乘員保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)以減少在脫軌和傾覆時可能發(fā)生的傷害

鐵路和公路基礎(chǔ)設(shè)施

事故附近的UP線路由一條帶有受控側(cè)軌的主軌道組成.南米大道在南北方向穿過軌道,經(jīng)過道口的列車中客車限速79mph,貨車限速60mph

道口信號燈由玻璃纖維和鋁臂組成.每條臂裝有三盞燈,當(dāng)信號系統(tǒng)激活時,前兩盞燈交替閃爍;第三盞燈是不斷亮著的.信號燈桿上標(biāo)有鐵路股道數(shù)量.每根道口欄桿上有兩個12in的發(fā)光二極管(LED)閃光燈.兩根懸臂式信號桅桿各有4個燈安裝在街道上方,四個閃光燈安裝在十字路口大門附近的桅桿上.在路口總共有20個12in的閃光燈.安裝在兩個懸臂式信號桅桿上的藍(lán)色反光標(biāo)志提供電話號碼和緊急情況下的道口號碼;這一信息也張貼在南米大道東側(cè)鐵路信號房一側(cè),這三個標(biāo)志的位置均設(shè)于道口內(nèi)供駕車人士在緊急情況下使用

NTSB檢查了列車和軌道,沒有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致或促成事故的問題,軌道及軌道結(jié)構(gòu)未見異常,道口信號正常

道路

道口附近的南米大道由四條向南的車道和兩條向北的車道組成,中間由一條8ft寬的隆起中間線隔開.南向車道包括1條右轉(zhuǎn)車道,2條直行車道,1個條左轉(zhuǎn)車道;北行車道包括2條直行車道.凸起的混凝土路緣將交通車道與位于道路外邊緣的混凝土人行道分開.道口以南的6車道橫斷面的總寬度為102ft.東五街以北的南米大道的限速50mph.根據(jù)2008年奧克斯納德的一項交通研究,每天有32000輛車行駛在東第五街以北的南米大道上,其中7.6%是商業(yè)車輛.根據(jù)這項研究的結(jié)果作者建議城市:

繼續(xù)在第五街北邊的聯(lián)合太平洋鐵路走廊的南米大道進(jìn)行分級分離. ...鐵路道口造成了南米大道/第五街路口的交通擁堵,消除這種沖突將改善在萊斯大道的交通安全和操作

從2010年8月到2015年1月,東五街-南米大道交叉路口發(fā)生了21起事故,其中6起發(fā)生在道口附近.在一起事故中列車撞上了一輛從南米大道右轉(zhuǎn)入的車輛,另一起事故中,一輛在南米大道行駛的客車在鐵路道口停車與一輛Amtrak的旅客列車相撞

下圖顯示了路口以北的南米大道上的道口的布局.從最外股鋼軌到路口最近的點的距離約為57ft.在南向的道路上平行的白色停車線位于距離欄桿11ft的地方;在向北的路線上平行的白色停車線位于離欄桿5ft處,30ft高的LED空架路燈位于路口的每一個象限

該警燈于2015年2月26日進(jìn)行了測試,發(fā)現(xiàn)其完全處于工作狀態(tài)并按設(shè)計性能運行

除了所示的行人過路警告裝置和標(biāo)記外,行人過路標(biāo)志還設(shè)于南米大道南行和北行通往該行人過路處的行車線內(nèi).南向人行道標(biāo)記標(biāo)志的中心距離最近的鐵路463ft,北向人行道標(biāo)記標(biāo)志的中心距離東五街和南米大道路口400ft

在離最道口355ft處有鐵路道口警告標(biāo)志

“右轉(zhuǎn)車道必須右轉(zhuǎn)”的標(biāo)志距離最近的鐵路208ft,離最近的鐵路105ft處有禁停標(biāo)志

“請勿在鐵路線路上停車”標(biāo)志位于離最近的鋼軌18ft處

道口前設(shè)有3道波紋振蕩減速帶

可能的原因

美國國家運輸安全委員會認(rèn)定,加州奧克斯納德道口較大事故的可能原因是貨車司機由于疲勞駕駛和不熟悉該地區(qū)而錯誤地轉(zhuǎn)向了鐵路的路權(quán).欲了解更多信息,請訪問dms.ntsb.gov/pubdms/并搜索NTSB事故

整改措施

奧克斯納德市計劃在UP線路和Metrolink線路進(jìn)行平改立工程,解決道口"吵"堵""險"等問題

在此期間奧克斯納德市和UP共同努力對道口進(jìn)行了短期改善:

將車行道4ft寬的白色實線延伸到軌道邊緣

在距軌道13ft處安裝白色立柱和黃色反光帶

這些改進(jìn)在2015年8月12日完成并在下圖中突出顯示

建議

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下建議:

將與等級交叉相關(guān)的地理數(shù)據(jù)(如聯(lián)邦鐵路管理局目前正在準(zhǔn)備的數(shù)據(jù))合并到導(dǎo)航應(yīng)用程序中為道路使用者提供額外的安全提示并減少在公共或道口或附近發(fā)生事故的可能性

致北美地圖信息協(xié)會:

利用現(xiàn)有的通訊和其他日常形式與您的會員溝通,強調(diào)創(chuàng)建包含與道口相關(guān)地理數(shù)據(jù)的導(dǎo)航應(yīng)用程序的重要性.例如聯(lián)邦鐵路管理局目前正在準(zhǔn)備的那些應(yīng)用程序為道路使用者提供額外的安全提示并減少在公共或私人道口或附近發(fā)生事故的可能性

公路巡警對車輛超員,超載,酒駕,疲勞駕駛等行為加大檢查力度

事故調(diào)查人員

通過時間:2016年11月15日