狂犬?。╮abies）是狂犬病毒所致的人畜共患急性傳染病，多見于犬、貓、野生或流浪的哺乳類肉食動(dòng)物，如狼、狐貍、獾、蝙蝠等，人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。因恐水癥狀比較突出，故本病又名恐水癥（hydrophobia）。狂犬病病毒是彈狀病毒科、狂犬病毒屬的單股RNA病毒。主要通過動(dòng)物互相間的撕咬而傳播。我國的狂犬病病例主要由犬傷所致，約占 90%；其次為貓傷，占 5%；其他致傷動(dòng)物包括馬、松鼠、豬、蝙蝠、猴和獾等。對(duì)于狂犬病尚缺乏有效的治療手段，人患狂犬病后的病死率幾乎100%，患者一般于3～6日內(nèi)死于呼吸或循環(huán)衰竭，故應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。 幾乎所有溫血?jiǎng)游锒伎筛腥究袢〔《?，狂犬病的病死率極高，臨床表現(xiàn)以神經(jīng)興奮和意識(shí)障礙為特征，常因全身麻痹而死亡。 狂犬病主要是由狂犬病毒通過動(dòng)物傳播給人而致?？袢《竞?種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基質(zhì)（M）等。其中，糖蛋白能與乙酰膽堿結(jié)合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性。狂犬病毒的傳染源主要為感染了病毒的病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動(dòng)物咬傷后，動(dòng)物唾液中的病毒可通過傷口進(jìn)入人體而引發(fā)狂犬病，少數(shù)患者也可因眼結(jié)膜被病獸唾液污染而患病。 人對(duì)狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)員更易感?？袢〔《具M(jìn)入人體后首先感染肌細(xì)胞，于傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。而后病毒沿周圍神經(jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，并不延血液擴(kuò)散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。病毒在灰質(zhì)內(nèi)大量復(fù)制，沿神經(jīng)下行到達(dá)唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位?？袢〔《緦?duì)宿主主要的損害來自內(nèi)基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細(xì)胞中，也是本疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的一個(gè)指標(biāo)。 人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷而未作預(yù)防注射者約15%～20%發(fā)病，被病狼咬傷者約50%～60%發(fā)病，其發(fā)病因素與咬傷部位、創(chuàng)傷程度、傷口處理情況、衣著薄厚及是否注射狂犬病疫苗有關(guān)。 狂犬病潛伏期無任何征兆，在高風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物暴露后，立即開展暴露后處置是狂犬病唯一有效的預(yù)防手段?？袢∽畛醯陌Y狀是發(fā)熱，傷口部位常有疼痛或有異常、原因不明的顫痛、刺痛或灼痛感。隨著病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴(kuò)散，患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，即狂躁與麻痹，最終死于咽肌痙攣而引發(fā)的窒息或呼吸循環(huán)衰竭。 檢查 1．血、尿常規(guī)及腦脊液檢查 周圍血白細(xì)胞總數(shù)（12～30）×109/L不等，中性粒細(xì)胞一般占80%以上，尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型，腦脊液壓力可稍增高，細(xì)胞數(shù)稍微增多，一般不超過200×106/L，主要為淋巴細(xì)胞，蛋白質(zhì)增高，可達(dá)2.0g/L以上，糖及氯化物正常。 2．病毒分離 唾液及腦脊液常用來分離病毒，唾液的分離率較高。 3．抗原檢查 采用皮膚或腦活檢行免疫熒光檢查。 4．核酸測定 采用PCR法測定RNA，唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本檢查的陽性率較高。 5．動(dòng)物接種 標(biāo)本接種于小鼠后取腦組織做免疫熒光試驗(yàn)檢測病原體，做病理切片檢查Negri小體。 6．抗體檢查 用于檢測早期的IgM，病后8日，50%血清為陽性，15日時(shí)全部陽性。血清中和抗體于病后6日測得，細(xì)胞疫苗注射后，中和抗體效價(jià)可達(dá)數(shù)千，接種疫苗后不超過1：1000，而患者可達(dá)1：10000以上。 病史及免疫熒光試驗(yàn)陽性則可確立診斷。 本病需與類狂犬病性分離轉(zhuǎn)換性障礙、破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等其他疾病鑒別。 1．類狂犬病性分離轉(zhuǎn)換性障礙 由于狂犬病是一種非?？植赖募膊。恍┓蛛x轉(zhuǎn)換性障礙患者在暴露后想象自己患有此病。表現(xiàn)為被動(dòng)物咬傷后不定時(shí)出現(xiàn)喉緊縮感，飲水困難且興奮，但無怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓。通過暗示、說服、對(duì)癥治療后，患者的病情不再發(fā)展。 2．破傷風(fēng) 破傷風(fēng)的早期癥狀是牙關(guān)緊閉，出現(xiàn)苦笑面容及角弓反張，但不恐水。破傷風(fēng)受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力，而狂犬病患者的這些肌群在間歇期卻是完全松弛的。 3．病毒性腦膜炎 有明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，神志改變明顯，腦脊液檢查有助于鑒別。 4．脊髓灰質(zhì)炎 麻痹型脊髓灰質(zhì)炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病，雙側(cè)肢體出現(xiàn)不對(duì)稱弛緩性癱瘓，無恐水癥狀，肌痛較明顯。 治療 1．單室嚴(yán)格隔離，專人護(hù)理 安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護(hù)人員須戴口罩及手套、穿隔離衣?；颊叩姆置谖?、排泄物及其污染物，均須嚴(yán)格消毒。 2．積極做好對(duì)癥處理，防治各種并發(fā)癥 （1）神經(jīng)系統(tǒng) 有恐水現(xiàn)象者應(yīng)禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時(shí)可予側(cè)腦室引流。 （2）垂體功能障礙 抗利尿激素過多者應(yīng)限制水分?jǐn)z入，尿崩癥者予靜脈補(bǔ)液，用垂體后葉升壓素。 （3）呼吸系統(tǒng) 吸氣困難者予氣管切開，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復(fù)張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。 （4）心血管系統(tǒng) 心律紊亂多數(shù)為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應(yīng)給氧。低血壓者予血管收縮劑及擴(kuò)容補(bǔ)液。心力衰竭者限制水分，應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心劑。動(dòng)脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現(xiàn)象，應(yīng)撥除靜脈插管。心動(dòng)驟停者施行復(fù)蘇術(shù)。 （5）其他 貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補(bǔ)液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整。 這還得從東晉著名醫(yī)學(xué)家葛洪的傳世著作《肘后備急方》說起。葛洪在很早以前就提出了“免疫”的概念，現(xiàn)代的狂犬疫苗就出自書中一個(gè)叫做“療猘犬咬人方”的方子。這個(gè)方子很奇特，說是當(dāng)人在被狂犬咬傷以后，要把咬人的那只狂犬給殺掉，然后將它的腦漿敷貼在被咬的傷口上，這樣可以防治狂犬病。 預(yù)防 1．管理傳染源 對(duì)家庭飼養(yǎng)動(dòng)物進(jìn)行免疫接種，管理流浪動(dòng)物。對(duì)可疑因狂犬病死亡的動(dòng)物，應(yīng)取其腦組織進(jìn)行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。 2．正確處理傷口 被動(dòng)物咬傷或抓傷后，應(yīng)立即用20%的肥皂水反復(fù)沖洗傷口，傷口較深者需用導(dǎo)管伸入，以肥皂水持續(xù)灌注清洗，力求去除犬涎，擠出污血。一般不縫合包扎傷口，必要時(shí)使用抗菌藥物，傷口深時(shí)還要注射破傷風(fēng)抗毒素。 3．接種狂犬病疫苗 預(yù)防接種對(duì)防止發(fā)病有肯定價(jià)值，包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。人一旦被咬傷，疫苗注射至關(guān)重要，嚴(yán)重者還需注射狂犬病血清。 （1）主動(dòng)免疫 ①暴露后免疫接種 一般被咬傷者0天（第1天，當(dāng)天）、3天（第4天，以下類推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針，成人和兒童劑量相同。嚴(yán)重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應(yīng)于0天、3天注射加倍量。 ②暴露前預(yù)防接種 對(duì)未咬傷的健康者預(yù)防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年后加強(qiáng)一次，然后每隔1～3年再加強(qiáng)一次。 （2）被動(dòng)免疫 創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時(shí)咬人動(dòng)物確有患狂犬病的可能性，則應(yīng)立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價(jià)抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應(yīng)及早應(yīng)用，傷后即用，傷后一周再用幾乎無效。 狂犬病患者可出現(xiàn)不適當(dāng)抗利尿激素分泌，并并發(fā)肺炎、氣胸、縱隔氣腫、心律不齊、心衰、動(dòng)脈栓塞，靜脈栓塞、上腔靜脈阻塞、上消化道出血、急性腎衰竭等。 典型癥狀 潛伏期 從感染到發(fā)病前無癥狀的時(shí)期，多數(shù)為1~3個(gè)月，1周以內(nèi)或1年以上極少?？袢摲跓o任何征兆，該時(shí)期目前尚無可靠的診斷辦法。 前驅(qū)期 狂犬病患者的發(fā)作，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發(fā)熱等不典型癥狀開始，50%~80%的患者會(huì)在原暴露部位出現(xiàn)特異性神經(jīng)性疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），可能是由于病毒在背根神經(jīng)節(jié)復(fù)制或?qū)е律窠?jīng)節(jié)神經(jīng)炎所致。此時(shí)期還可能出現(xiàn)無端的恐懼、焦慮、激動(dòng)、易怒、神經(jīng)過敏、失眠或抑郁等癥狀。前驅(qū)期為2~10天（通常2~4天）。 急性神經(jīng)期 患者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床癥狀，一般持續(xù)1~3天。有兩種表現(xiàn)，即狂躁型與麻痹型。 狂躁型 出現(xiàn)發(fā)熱并伴隨明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括機(jī)能亢進(jìn)、定向力障礙、幻覺、痙攣發(fā)作、行為古怪、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。其突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。 恐水、怕風(fēng)是本病的特殊典型癥狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴(yán)重的咽肌痙攣?；颊唠m渴極而不敢飲，即使飲后也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。 亮光、噪聲、觸動(dòng)或氣流也可能引發(fā)痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)尚可出現(xiàn)全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痙攣，故可導(dǎo)致呼吸困難及發(fā)紺。 麻痹型 無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等類格林-巴利綜合征（GBS）表現(xiàn)。其病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 麻痹期 患者晚期逐漸進(jìn)入安靜狀態(tài)，此時(shí)痙攣停止，患者漸趨安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最為多見。麻痹可能是對(duì)稱性或非對(duì)稱性的，以被咬肢體側(cè)更為嚴(yán)重。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。 進(jìn)而患者的呼吸漸趨微弱或不規(guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼吸驟停一般在昏迷后不久即發(fā)生。本期持續(xù)6~18小時(shí)。 狂犬病發(fā)病后的整個(gè)自然病程一般為7~10天。死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸、循環(huán)衰竭。 伴隨癥狀 其他異常表現(xiàn)包括肌束震顫（尤其是暴露部位附近）、換氣過度、唾液分泌過多、局部或全身痙攣，以及一些較罕見的癥狀，包括異常勃起或性欲增強(qiáng)，這些體征都與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。