中醫(yī)為什么外感之喘治肺，內(nèi)傷之喘治腎？喘證為臨床常見之病癥，指呼吸急促?！墩f文》所謂：“喘，疾息也?！逼湟馑技词侵敢缓粢晃鼧O其快速，異于平人。喘證簡稱為喘，亦稱喘逆，喘促，喘息，氣喘等。古醫(yī)籍論喘，常與短氣、逆氣、上氣合而言之?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇之“上氣”，即是指氣息急促，喘息。 喘證之作，責在肺、腎。蓋肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。倘若出納升降失常，喘疾即作。故而就喘證之病機言，其病主要在肺和腎。肺之宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調勻。腎司攝納，有助肺納氣，保持肺氣肅降之作用也。分而言之，肺主氣者，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，若外邪襲表犯肺，或它臟病氣上干，皆可使肺失宣降。肺氣壅實，呼吸不利而喘；為肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。若腎元虧虛，根本不固，攝納失常，則氣不歸元，亦可氣逆于肺而喘。此概言喘歸肺、腎之義。 肺主一身之表，腎主一身之里。肺主氣，主皮毛，司呼吸。 肺主氣，司呼吸。《素問五臟生成論》云：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃骱粑畾猓侵竿ㄟ^肺的宣發(fā)肅降作用吸入清氣，排出濁氣。而為防止呼吸表淺，則需腎的攝納作用以助其保持吸氣的深度，此即為腎主納氣。肺腎共司呼吸，是對《難經(jīng)四難》“呼出心與肺，吸入腎與肝”的簡練說明。所謂“肺為氣之主，腎為氣之根”（《類證治裁》），無論是肺虛不能肅降，還是腎虛不能納氣，均可導致氣不下行而轉上逆的虛喘證?！夺t(yī)宗必讀》認為“腎為臟腑之本，十二脈之本，呼吸之本”，《醫(yī)貫》亦云“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”，故臨床治療肺痿、咳嗽、喘證等應參照《醫(yī)悟卷五》“外感之喘出于肺，內(nèi)傷之喘出于腎”，喘之初始，主要責之于肺，既久及腎則責之在腎。肺腎同治，易收良效。 肺為水之上源（《醫(yī)方集解》），主通調水道，通過其宣發(fā)肅降作用調節(jié)推動人體水液的輸布和排泄。肺氣宣發(fā)，將津液向上向外布散，肺氣肅降，將津液下輸至腎與膀胱。《素問逆調論》曰：“腎者，水臟，主津液”，腎為水之下源，其主水不僅是指腎陽直接蒸騰氣化水液以合于肺之宣發(fā)肅降，更是指腎對整個水液代謝過程的各臟腑皆有調節(jié)推動作用。故肺通調水道的機能也依賴于腎的推動和促進。二臟相互配合，共同調節(jié)人體水液代謝。若肺氣閉塞則小便必涓滴不出，水液內(nèi)停以致腫脹、喘脫。若腎陽不足，不能蒸化，則水濕內(nèi)停而上泛于肺，或使肺氣不得宣降，水道不利，發(fā)為痰飲咳嗽、全身水腫?！端貑査疅嵫ㄕ摗吩疲骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也”，精妙概括肺腎二臟在水液代謝機制上的協(xié)同作用。 外感病如風寒束肺，肺氣不宣，就會出現(xiàn)喘咳、惡寒、發(fā)熱等癥。如風熱傷肺，火熱內(nèi)迫，爍肺傷津，就會出現(xiàn)喘促氣粗，甚至鼻翼煽動。二者都是外邪犯肺，“邪氣盛則實”，故“在肺為實”。 吸入之氣，下歸于腎，故又有“腎主納氣”之說。 只有在腎氣充沛，納氣正常的情況下，才能使肺臟氣道通暢，呼吸均勻。 如果腎氣虛，根本不固，吸入之氣不能下歸于腎，就會出現(xiàn)呼長吸短、吸氣困難的喘息病證，“精氣奪則虛”，故“在腎為虛”。 所以又有上喘屬肺，下喘屬腎，肺喘為實，腎喘為虛之說。 外感之喘，如風寒束肺的喘證，治宜辛溫發(fā)表，散寒平喘，臨床常用三拗湯加味（麻黃、杏仁、甘草、前胡、橘紅皮）；如系風熱犯肺的喘，宜清熱平喘，常用麻杏石甘湯。 二者都是治上、治肺、治實邪的，故說“肺喘為實，外感之喘治肺”。 內(nèi)傷之喘，是指腎虛，下元不固，不能納氣，以致呼長吸短，動則喘甚，氣不得續(xù)等腎陽衰的喘證。 治宜溫腎納氣，臨床常用腎氣丸合生脈散（熟地、淮山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、熟附子、肉桂、五味子、黨參、麥冬）。這是治下、治腎、治虛的，故說“腎喘為虛，內(nèi)傷之喘治腎”。 喘之辨證，首先當明虛實?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“邪入六腑，則身熱，不時臥，上為喘呼”，以及“不得臥，臥則喘者，水氣客之”，此言喘之實也。又說“秋脈不收，則令人喘”，以及“勞則喘息汗出”，此言喘之虛者也?！夺t(yī)學心悟》云：“外感之喘，多出于肺；內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者。”亦要言不繁。臨診較簡易之辨虛實方法：實喘者，氣長而有余，虛喘者，息促而不足；實喘者，胸滿聲粗，此邪客于肺、上焦氣壅所致，虛喘者，呼長吸短，此腎不納氣、孤陽無根所致。臨診中常以“胸滿聲粗”與“呼長吸短”結合四診以辨喘之實虛，往往可得明確之診斷。首分喘之虛實固屬重要，但病情錯雜者，往往下虛上盛并見。實喘病久傷正，自肺及腎，或虛喘復感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，常多見邪氣壅阻于上、腎氣虧虛于下之證候。亦有病情甚重者，不僅肺、腎俱虛，且有孤陽欲脫牽累及心，使心氣、心陽亦同呈衰竭，陽氣虧虛不能鼓動血脈之運行，血行瘀滯者可見面色唇舌指甲青紫，喘汗不已而成脫象。此種亡陽亡陰之危候，亦非少見，不可不知。