以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1978年9月18日上午10:31左右,在亞拉巴馬州佛羅倫薩1號站場范圍內(nèi)的單一干線上,路易斯維爾和納什維爾鐵路公司的Extra 542次貨物列車與L&N站場調(diào)車車列101次發(fā)生正面沖突.事故造成542次貨車機車乘務(wù)員亞歷山大,制動員漢普頓與101次貨車列車長約翰斯當(dāng)場死亡.兩列車的機車和1輛貨車都脫軌.由于一輛裝運石油的罐車脫軌,石油從破裂的機車油箱中溢出,當(dāng)?shù)毓賳T從附近的居民中疏散了約1000人.總損失估計為46.25萬美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1978年9月18日美國東部時間上午6:45,路易斯維爾和納什維爾(L&N)鐵路公司3臺內(nèi)燃機車,36輛貨車和1輛守車組成的Extra 542次貨物列車從亞拉巴馬州佛羅倫薩站出發(fā)開往田納西州普萊薩特站.在途中列車停了5次;最后一站是在佛羅倫薩以北4.9mile處的城市服務(wù)站.Extra 542次貨車在上午10:25左右離開了側(cè)線.機車乘務(wù)員和首席制動員在車頭機車,機車乘務(wù)員在右側(cè)操作,列車長和旗手在列車后部的守車

Extra 542次貨車的列車長和旗手估計,當(dāng)列車接近佛羅倫薩站限制板時,他們的速度為25mph.他們還表示,機車乘務(wù)員隨后對制動進行了15磅的服務(wù)應(yīng)用,將速度降低到15mph左右,列車達到了向南下降15‰的坡度,進入了佛羅倫薩站以北1500ft的復(fù)合彎道.從列車進入5°彎道的那一刻起,機車乘務(wù)員的視野被彎道內(nèi)部的樹葉限制在375ft左右,大約10:31.上午Extra 542次貨車在彎道5°處與L&N站場101次列車正面沖突,沒有證據(jù)表明Extra 542次貨車的機車乘務(wù)員沒有緊急制動,盡管有人看到他在碰撞前坐在司機室里.

101次列車的機組人員于上午8:00在佛羅倫薩報到.他們的機車由2個柴油機組組成,以多機組控制方式運行,但由一個50ft長的平板車隔開,用作空轉(zhuǎn)裝置.在完成了在佛羅倫薩市內(nèi)和周邊的換乘后,他們帶著機車和6節(jié)滿載的貨車,在上午10點30分前不久啟程前往北部1.7mile處的一家工廠.列車長和車頭制動車在先導(dǎo)單元的司機室里,機車乘務(wù)員在尾隨單元操作機車,后制動員騎在列車的后貨車.

101次列車從佛羅倫薩站行駛了大約1mile后,進入了一條1500ft長的復(fù)合彎道的4°部分,機車乘務(wù)員隨后降低了功率手柄,將列車從15mph減速到h10mile左右.這位機車乘務(wù)員說,在進入彎道約900ft的地方,他看到列車車頭向北約275ft處,Extra 542次貨車的終點正在靠近.這名機車乘務(wù)員說,在緊急情況下,他立即緊急制動并做好了碰撞的準備.最后一名男子看到正在駛來的列車,顯然是在調(diào)機的前制動員.在匆忙逃離的過程中,他沒能打開緊急制動閥,但他說他通過便攜式收音機大聲警告.

人員傷亡

事故造成542次貨車機車乘務(wù)員和前制動員;101次貨車機車乘務(wù)員死亡,事故具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

兩列車的機車和調(diào)車車列的空車車廂都脫軌并被撞毀.尾部機車都脫軌并損壞,Extra 542次貨車機后一輛掛著DOT 112A400W 1PG的罐車并沒有嚴重損壞,大約115ft的軌道被毀

人員信息

Extra 542次

列車長斯坦利·奧爾頓·沃森

列車長奈特森現(xiàn)年31歲,于1973年5月1日入路路易斯維爾和納什維爾鐵路公司擔(dān)當(dāng)制動員,1975年6月6日韋斯晉升為列車長.他被分配到列車長的臨時班組,根據(jù)需要在伯明翰迪維尼恩貨運列車服務(wù)部門工作.1978年9月16日沃森第一次擔(dān)任普萊森山-弗洛倫斯慢車的列車長.事故發(fā)生時他正在執(zhí)行這項任務(wù)的第二次執(zhí)乘.不過他之前曾在佛羅倫薩內(nèi)外工作過,對這片地區(qū)非常熟悉.沃森最后一次體檢是在1975年12月2日,當(dāng)時他的雙眼視力為20/20,雙耳聽力為20/20.沒有任何陰性的發(fā)現(xiàn)或限制

在列車長沃森的記錄中,唯一的違規(guī)記錄是1976年2月的一次脫軌,他受到了個人處理而不是正式的處罰.1978年2月3日,沃森通過了L&N操作規(guī)則的筆試,被認為完全合格

機車乘務(wù)員大衛(wèi)·克拉克·亞歷山大

機車乘務(wù)員亞歷山大歿年28歲,于1972年6月19日入路路易斯維爾和納什維爾鐵路公司成為一名制動員.在1974年11月申請并開始接受機車乘務(wù)員培訓(xùn)前,他根據(jù)需要在伯明翰分部的貨物列車上完成了各種任務(wù).亞歷山大的教學(xué)和鑒定期持續(xù)了大約8周,其中包括大約8天的發(fā)動機部門道路專家的課堂教學(xué).訓(xùn)練的其余部分包括與泳池機車乘務(wù)員一起進行跟車學(xué)習(xí).這些執(zhí)乘沒有記錄,但指導(dǎo)亞歷山大并使其合格的機務(wù)段領(lǐng)班說,在訓(xùn)練期間,他可能每周要旅行5次.這被限制在60天內(nèi),因為這是一個長時間的休假,可以給一個制動員,而不會失去資歷.亞歷山大沒有接受過機車模擬器或指令車的訓(xùn)練.據(jù)路長介紹,亞歷山大在獲得資格之前通過了一項工作知識測試,但沒有記錄他的分數(shù).1975年1月15日,他取得了干線和貨場服務(wù)機車乘務(wù)員資格,此后,他接受了操作規(guī)程指導(dǎo)和考核.

亞歷山大于1972年6月接受了體檢.當(dāng)時他的雙眼視力為20/20,雙耳聽力為20/20.沒有任何不良發(fā)現(xiàn)或限制.

1976年8月6日,亞歷山大因在操作列車時超速而被傳訊.他承認了全部責(zé)任也沒有進行正式調(diào)查.45天的創(chuàng)紀錄停職被評估,但從未進入亞歷山大的服役記錄.未能保護任務(wù):1977年6月6日(缺勤),被處以30天的停職記錄,并被記錄在服役記錄中.1978年2月1日,亞歷山大通過了L&N操作規(guī)則的筆試被認為完全合格,沒有任何限制.

制動員詹姆斯·托馬斯·漢普頓

制動員漢普頓歿年31歲,于1972年12月11日入路路易斯維爾和艾什維爾鐵路公司成為一名制動員,他沒有得到晉升.赫普頓經(jīng)常被分配到弗羅倫斯山當(dāng)?shù)氐闹苿訂T,最后一次工作是在1978年9月15日.

漢普頓因多次違反規(guī)定而受到傳訊和處分.1973年3月6日,他被處以30天的停職處罰,原因是沒有在交叉道岔上排隊;這一失誤導(dǎo)致了機車脫軌.1973年晚些時候,他兩次未能保護好自己的任務(wù),被連續(xù)停職45天和60天.1974年5月14日,他被發(fā)現(xiàn)在執(zhí)乘時睡覺,由于按照規(guī)定的紀律程序會被解雇,他被給予了個人處理,沒有在個人記錄中作任何正式的記錄.1974年8月17日,漢普頓因未關(guān)閉干線道岔而被解雇,隨后又因不誠實被停職60天.1975年2月4日,漢普頓制動人被從寬處理,但由于他在1975年9月7日的時候脫軌事件中負有責(zé)任,他又被處以60天的留路查看.在他被雇用的時候,漢普頓接受了檢查,發(fā)現(xiàn)雙眼視力20/20,雙耳聽力20/20.他沒有已知的身體限制.

1978年2月1日,漢普頓參加了L&N操作規(guī)則的筆試.50道題中的42道,他全部或部分答錯,其中大部分與列車指令有關(guān).1978年2月5日,列車長重新對漢普頓進行了口頭檢查并允許他不受限制地繼續(xù)服役.根據(jù)列車長的說法,漢普頓知道規(guī)則但不能理解書面問題或指示

旗手威廉·尤金·惠特維爾

旗手惠特威爾現(xiàn)年27歲,于1977年2月18日入路路易斯維爾和納什維爾鐵路公司成為一名制動員.他沒有得到提升,被分配到列車員的附加板,他根據(jù)需要在伯明翰分部的貨運服務(wù)部門工作.惠特威爾最近一次體檢是在1977年2月18日,當(dāng)時他的雙眼視力為20/20;聽力:兩只耳朵都是20/20.沒有陰性發(fā)現(xiàn)或限制

他的記錄顯示沒有違反規(guī)定或紀律處分.1978年2月10日,他以滿分通過了L&N操作規(guī)則的考試,惠特威爾被認為完全合格,沒有任何限制.

站場調(diào)車車列101次

列車長倫納德·路易斯·約翰斯

列車長約翰斯歿年52歲,于1948年7月8日入路路易斯維爾和納什維爾鐵路公司成為一名制動員,直到2月18日才被提升為列車長.1961年他經(jīng)常被指派為101號站場列車的列車長,在事故發(fā)生前,他已經(jīng)在這組乘務(wù)員中工作了至少15年

約翰斯因1963年12月12日發(fā)生的事故而受到各種各樣的停職處分;1967年1月14日;1972年9月19日;和1973年6月8日.1968年5月14日,他還因不當(dāng)使用無線電而受到傳訊,但沒有受到紀律處分.1973年12月3日,他對一次脫軌負有責(zé)任,并在他的服役記錄中沒有提及親自處理.約翰斯于1975年12月8日被解雇,原因是他的無線電通信程序不當(dāng),導(dǎo)致一家工業(yè)工廠脫軌和損壞.1978年3月16日,他在寬大處理的基礎(chǔ)上復(fù)職.

沒有已知的記錄表明約翰曾經(jīng)接受過公司的身體檢查.據(jù)報道,他沒有身體上的限制或殘疾,除了他戴著矯正眼鏡的右眼,1978年2月14日,列車長最后一次檢查了約翰斯的操作規(guī)則.

機車乘務(wù)員布魯斯·塔克

機車乘務(wù)員塔克現(xiàn)年54歲,于1947年3月入路路易斯維爾和納什維爾鐵路公司成為副司機,直到今年6月1日才晉升為機車乘務(wù)員.1968年他在101次貨車上擔(dān)任了大約22年半的常規(guī)機車乘務(wù)員.在此之前他被安排到普萊森山至佛羅倫薩的地方貨運.他最后一次工作是在1978年9月15日事故發(fā)生之前

在他的服役記錄中,唯一的一次違規(guī)是1975年的事故,涉及列車長約翰和不當(dāng)?shù)臒o線電程序.與列車長一樣,塔克于1975年12月8日被解雇,并于1976年3月4日被寬大處理后復(fù)職.

1975年8月11日,塔克進行了最后一次已知的身體檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何不利的結(jié)果或限制,當(dāng)時他的右眼視力為20/40,左眼視力為20/30,雙耳聽力為20/20.他需要戴上眼鏡才能閱讀.1978年2月14日,塔克通過了L&N操作規(guī)則的筆試.

前制動員特里·唐·米森海默

前制動員米森海默現(xiàn)年31歲,于1972年11月29日入路路易斯維爾和納什維爾鐵路公司成為一名制動員.1977年7月,他晉升為列車長.從1977年12月19日起,他定期被安排到站場101次列車擔(dān)任頭制動員.米森海默的服役記錄顯示他沒有違反規(guī)定.1972年11月27日,他接受了體檢,當(dāng)時雙眼視力為20/20,雙耳聽力為20/20.沒有不良發(fā)現(xiàn),也沒有任何限制.1978年2月14日,制動員米森海默通過了L&N操作規(guī)則的筆試,被認為完全合格,沒有任何限制.

制動員保羅·安德森·多德

制動員多德現(xiàn)年42歲,于1967年6月8日入路路易斯維爾和納什維爾鐵路公司成為一名制動員.大約在1972年他被晉升為列車長.自1973年以來,多德定期被分配到101次站場列車擔(dān)任后制動員并在需要時擔(dān)任列車長.1971年4月7日,他的右腳踝骨折,1971年6月4日的身體檢查使他有資格不受限制地返回工作崗位擔(dān)任制動員.當(dāng)時,他右腳踝活動有輕微限制,雙眼視力20/20,雙耳聽力20/20.沒有任何不良發(fā)現(xiàn).

多德承認對1968年10月22日,1973年12月3日和1977年3月7日的列車脫軌負責(zé).在第一次和第三次脫軌中,他分別被罰停職30天和45天.在1973年的案件中,他在服役記錄中沒有提及,而是接受了個人處理.1973年2月14日,多德通過了L＆N操作規(guī)則的筆試,被認為是合格的制動員

列車信息

Extra 542次

在事故發(fā)生時,Extra 542次由2臺內(nèi)燃機車重聯(lián)牽引.本務(wù)機車GP9 542,重聯(lián)機車GP38-2?4067.在佛羅倫薩以北41mile的田納西州勞倫斯堡(Lawrenceburg),從列守車部啟動了一臺機車和一組貨車后,守車被放置在剩下的11輛貨車后面.此后,守車前面的第二輛車是一輛裝滿無水氨的罐車,上面寫著不可燃爆的汽油.2輛車從頂部出發(fā),前往城市服務(wù)支線,在那里,2輛寬敞的液化石油氣(LPG) Dom 112A400w罐車被添加到頂部,上面寫著空的-可平的.這些汽車配備了頂部和底部的貨架車鉤,碰撞后它們II端仍然連接

101次調(diào)車車列的機車由2臺ALCO?S-2型調(diào)車機車組成.本務(wù)機車ALCO S-2 53,重聯(lián)機車ALCO?S-2 48;這些裝置在司機室的前部有一個單獨的罩.司機室后墻的一扇門通向2邊通向樓梯間的狹窄甲板.尾門2側(cè)都有窗戶,沒有外部障礙物遮擋視線.101次列車的2個單元的司機室末端都朝著前進方向.前導(dǎo)單元在端門上方有一個雙密封光束前燈.列車上的6輛貨車中有四節(jié)有正常的空氣制動器.一輛車的空氣制動器不起作用,另一輛車的空氣制動器由于制動氣缸活塞行程過大而無效.所有列車上的機組人員都可以使用無線電.2列列車都沒有速度記錄器,101號列車也沒有速度指示器

操作方法

佛羅倫薩是一條支線的南端終點站,這條支線被稱為伯明翰支線的納什維爾支線.從普萊森特山到佛羅倫薩之間的58mile路段是單軌,沒有自動街區(qū)信號.列車按時刻表和列車指令運行.機組人員通過來自亞拉巴馬州伯明翰調(diào)度員的無線電傳輸指令進行操作.從早上7:00到下午15:00,一名操作員在普洛萊諾值班.他的無線電有效傳輸范圍為5mile.操作員可以通過聯(lián)系調(diào)度員來確定超過這個距離的列車的位置.

L&N將佛羅倫薩指定為一個站,并將站定義為在指定范圍內(nèi)的軌道系統(tǒng)……在這里,不受時刻表或列車指令授權(quán)的運動,可以根據(jù)規(guī)定的信號和規(guī)則,或特殊指示進行.在事故地點以北385ft、L&N佛羅倫薩辦事處以北1.3mile處的里程碑a(chǎn) -309—S處,設(shè)置了佛羅倫薩站的北界標(biāo)志.當(dāng)時沒有任何信號,也沒有關(guān)于使用主路的特別指示.操作是根據(jù)L6N規(guī)則93(見附錄B)進行的,該規(guī)則規(guī)定在碼限內(nèi)使用干線,“準備在視野范圍的一半范圍內(nèi)停車,但不得超過20mph”.因此,該規(guī)則符合49 CFR 218.35

101次列車的機組人員每天早上8:00報到.作為佛羅倫薩唯一的調(diào)站,這組機組人員在調(diào)站范圍內(nèi)完成所有的工業(yè)切換.通常,當(dāng)調(diào)站機組人員值班時,2列煤炭列車和普萊森特山-佛羅倫薩當(dāng)?shù)亓熊嚨竭_.機組人員接到口頭指示,要先了解進站列車的位置,然后再前往站和北側(cè)站界限之間的工廠.在事故發(fā)生的那天早上,他們了解到當(dāng)?shù)氐牧熊嚭鸵惠v運煤的列車還沒有到達.在前往佛羅倫薩以北1.7mile的一家工廠前,車頭司機問列車長慢車(Extra 542次貨車)在哪里.制動員說,列車長回答說:我不知道.站場工作人員沒有試圖通過無線電聯(lián)系當(dāng)?shù)?也沒有讓操作員告知列車的位置.

當(dāng)?shù)氐呢涍\除星期日外,每天都有一班從普萊森特山到佛羅倫薩再返回的班次.這里的機組人員每天早上6點到普萊森特山報到,他們被要求組裝列車,并在開始136mile的往返旅行前進行初步的終點站制動測試.在旅途中,列車多次停靠,出發(fā),放置和取車.最高時速為25mph.事故發(fā)生當(dāng)天,有4輛時速10mile的慢車行駛了7mile多的路程.如果遵守規(guī)定和限制,去佛羅倫薩的單程旅行至少需要6到7h.事故發(fā)生后,L&N放棄了每日往返操作,取而代之的是每日單程操作,乘務(wù)員在佛羅倫薩過夜.

常規(guī)乘務(wù)員通常在下午13:00出勤.下午15:00,通常需要換班,因為根據(jù)《服務(wù)時間法》,他們沒有足夠的時間返回普萊森特山.事故當(dāng)天被派往當(dāng)?shù)氐臋C車乘務(wù)員和列車長在6h15min內(nèi)完成了前一次旅行.由于沒有足夠的時間返航,他們在佛羅倫薩被停勤8h.9月18日,事故發(fā)生時,機組人員值班4h31min.在途中,他們以h34mile的平均速度行駛了一段5.5mile的路程.這一段包括一條10mph的限速,長度超過1mile,終點是大約1mile的貨場內(nèi)調(diào)車.最后在貨場里跑了大約1mile

旗手作證說,在事故發(fā)生當(dāng)天,最初的終末空氣制動試驗不包括按照L&N規(guī)則171的要求觀察所有車輛的制動施加和緩解(見附錄B).旗手的證詞還表明,伯明翰分局通報17-166所要求的列車制動試驗并非:L&N規(guī)則99,經(jīng)17-74號公告修改,要求領(lǐng)航員走到列守車部1mile處,并在列車停車時返回.乘務(wù)員們并沒有免除保護他們的列車不受跟隨他們前往佛羅倫薩的煤龍列車襲擊的責(zé)任.列車長說,列車在沿途5站中的4站各停了5min.沒有提供所需的延遲保護.

佛羅倫薩的報務(wù)員說,進站的列車在接近碼限時總是向他廣播.9月18日,佛羅倫薩沒有人聽到任何來自Extra 542次貨車的無線電通訊.列車長和旗手表示,他們沒有試圖用無線電聯(lián)系弗洛倫斯,而且在離開城市服務(wù)站后,他們沒有聽到列車車頭的任何無線電通信.Extra 542次的工作人員說,他們知道101號站場列車是一項常規(guī)任務(wù),當(dāng)他們到達佛羅倫薩時將要值班

氣象信息

事故發(fā)生時:白天,晴朗,干燥.氣溫85℉,風(fēng)輕到平靜.地面能見度為7mile

生存方面

101次列車的車頭壓倒了542次的車頭,然后向左轉(zhuǎn)彎.542次的本務(wù)機車向東脫軌但又保持了直立.機車吸收了大部分的碰撞沖擊;短艙和司機室都被扯松,拋向軌道以西30ft的地方.沒有證據(jù)表明機車乘務(wù)員和前制動員在碰撞前曾試圖逃離司機室.2人都因被甩出并被機車碾壓而死亡.他們和列車一起被發(fā)現(xiàn)在鋼軌上.機車乘務(wù)員和制動員被壓在機車下面

101次列車的車頭制動員和列車長都能通過尾門迅速逃離車頭.制動員先被擊中,并能毫發(fā)無損地爬到鋼軌以西的溝里.列車長跟在列車長后面,但在他還沒到溝里時,車長就掉頭朝他沖去,列車長被撞死了

事故發(fā)生在一個居民區(qū).由于擔(dān)心LPG罐車出軌,以及機車燃料箱破裂溢出的石油,民防官員從事故地點0.5mile半徑范圍內(nèi)疏散了約1000人.消防隊員在事故發(fā)生約20min后趕到現(xiàn)場.他們用水驅(qū)散了燃料箱,并關(guān)閉了LPG車,直到確定它不是泄漏.事故發(fā)生5h后,居民被允許回家.

測試和研究

事故后的停車測試表明,考慮到1.5s的感知/反應(yīng)時間,Extra 542次貨車在15mph的速度下停車需要大約250ft,在10mph的速度下停車需要大約133ft.使用相同的感知反應(yīng)容許,101號列車在以h10mile的速度停車時至少需要93ft,在以15mph的速度停車時需要153ft.

2輛車的制動系統(tǒng)都經(jīng)過了測試.Extra 542次貨車的10輛車有功能制動器,一輛車的制動缸活塞行程為11.5in.101號列車的6輛貨車中有四節(jié)有功能制動器,一輛貨車的制動器不起作用,另一輛貨車的氣缸活塞行程為10.5in.標(biāo)題49 CFR 232.11(c)規(guī)定,當(dāng)制動缸活塞行程超過10in時,制動器無效.

操作信息

軌道邊的樹葉——在事故現(xiàn)場的整個1500ft長的彎道上,L&N的路權(quán)在干線中心線的每一邊延伸25ft.從彎道北端往南200ft處開始,到彎道南端往北60ft處結(jié)束,彎道內(nèi)側(cè)軌道東邊的路權(quán)上長滿了枝葉繁茂的樹木.這些樹的高度從15ft到35ft不等,從物質(zhì)上縮小了視野范圍.最嚴重的侵犯發(fā)生在彎道以南450ft,碰撞點以北100ft的地方,那里35ft高的樹距離軌道中心線只有14ft

監(jiān)督和培訓(xùn)

L&N納什維爾分公司由一名31歲的列車長管理,總部位于田納西州哥倫比亞市,在普萊森特山以北11mile處.這位列車長于1969年作為一名制動員進入L&N服務(wù),1970年他被任命為L&N的一個分公司.隨后,他在L6N的系統(tǒng)服務(wù)中心工作,負責(zé)客戶服務(wù)、工會投訴、守車利用率和類似的任務(wù).1975年4月,他回到運營部門,在納什維爾擔(dān)任副列車長,并于1977年6月1日晉升為哥倫比亞列車長.作為運營部門主管,這位列車長幾乎在工作中接受了所有的培訓(xùn).他沒有參加倫敦商學(xué)院正式的主管培訓(xùn)項目.

雖然受伯明翰分局警司的管轄,但他負責(zé)納什維爾分局的行動.他的主要職責(zé)包括列車的調(diào)度、操作和性能,培訓(xùn)新員工,以及對所有列車和發(fā)動機服務(wù)人員進行年度檢查,了解規(guī)章制度.他被要求定期監(jiān)督列車工作人員的表現(xiàn),并檢查他們是否遵守規(guī)定.他還被要求提交不安全的操作報告以供糾正,并可以建議發(fā)布與鐵路相關(guān)的公告和時間表指示

L&N目前的機車機車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃是在1966年制定的,由機車機車乘務(wù)員培訓(xùn)經(jīng)理負責(zé).它是在地方基礎(chǔ)上由作為監(jiān)控員的機車部門公路工實施的.受訓(xùn)者還接受部門列車長關(guān)于操作規(guī)則的指導(dǎo).除了當(dāng)?shù)氐脑O(shè)施外,還使用了一個帶模擬器的旅行教室.規(guī)定的教學(xué)課程包括16h(2天)的入學(xué)指導(dǎo),312h(39天)的課堂指導(dǎo),以及1200h(150天)的合格在職培訓(xùn).每個獲得資格的受訓(xùn)人員都要參加一次工作知識測試.一旦合格,機車乘務(wù)員們將通過每年一次的培訓(xùn)課程進行再培訓(xùn).根據(jù)列車和鐵路,熟練程度的重新評估是通過外部監(jiān)督效率檢查完成的.

1978年2月,所有參與事故的乘務(wù)員都接受了操作規(guī)則和時間表的指導(dǎo)和筆試.這些課程由特訓(xùn)員主持,他也編寫了考題.列車和鐵路規(guī)則審查員建議列車長應(yīng)該涵蓋哪些規(guī)則,但沒有提供統(tǒng)一的問題或規(guī)則解釋.與第93條規(guī)則有關(guān)的一個問題不要求定義碼速,而是要求在碼限內(nèi)允許的最大速度.考試不包括任何關(guān)于處理和采摘危險材料護理的問題.

1977年8月1日至1978年8月31日期間,監(jiān)督員在哥倫比亞和佛羅倫薩之間的納什維爾支線進行了77次記錄在案的效率測試.其中11次是93號規(guī)則的符合性測試,包括在普萊森特山進行的4次測試.還有一個是在勞倫斯堡.這些測試是在能見度不受限制的地方用雷達瞄準探測器進行的.記錄了一個振動——一列以23mph的速度行駛的煤龍列車.沒有記錄有害物質(zhì)處理的測試或觀察.佛羅倫薩沒有進行93號規(guī)則測試.雖然列車長的延誤報告顯示,機組人員沒有遵守第99條規(guī)則,但監(jiān)工從未發(fā)現(xiàn)過這種情況

違規(guī)行為

上一次有記錄的佛羅倫薩車站效率檢查是1977年由副列車長進行的.8月,一名貨運管理員檢查了是否遵守了在十字路口掛旗的時間表要求.10月,碼頭工作人員接受了檢查,要求他們攜帶最新的時間表,持有手表檢查卡,并將手表時間與標(biāo)準時鐘進行比較.

在五名幸存的列車機組人員中,鎮(zhèn)回憶說,當(dāng)他們執(zhí)勤時,有一名主管和他們一起乘坐.站場機車乘務(wù)員回憶說,大約2年半前,一位前列車長和他一起坐過列車.Extra 542次貨車的列車長說,在事故發(fā)生前三四個月,這位副列車長和他一起坐過一輛煤龍列車.

根據(jù)伯明翰分局主管的說法,所使用的紀律制度并沒有規(guī)定除了直接解雇之外的實際停職.除非違規(guī)行為導(dǎo)致嚴重事故,否則只要員工承認自己的責(zé)任,就不會舉行正式的聽證會或調(diào)查.如果員工連續(xù)三次或三次以上違反規(guī)定,可能會被追究責(zé)任,然后才會考慮解雇.據(jù)監(jiān)工介紹,為避免開除違規(guī)者,列車長將對違規(guī)者進行“個人處理”,而不記入其服務(wù)記錄.如果一名員工被解雇,根據(jù)政策,他將在一年或更短的時間內(nèi)以寬大處理的方式復(fù)職.

先前的事故

1978年7月8日,也就是事故發(fā)生的2個月前,在佛羅倫薩以北22mile的田納西州圣約瑟夫附近,一列本地貨物列車與一列煤龍列車發(fā)生正面沖突.在離開佛羅倫薩前,當(dāng)?shù)氐臋C組人員沒有完成要求的制動踏板,無線電測試和時間檢查.國際航空公司沒有對違規(guī)的機組人員進行紀律處分也沒有啟動規(guī)則培訓(xùn)和執(zhí)行的糾正計劃.

罐車的放置——49CFR174.93禁止放置有標(biāo)書的空罐車,但標(biāo)書“可燃”的罐車除外,其距離列車發(fā)動機的第二個出租車更近.CFR第49卷第174.91條禁止在距離列車客艙第6輛貨車較近的地方放置標(biāo)語牌載貨罐車,但標(biāo)語牌“可燃”的罐車除外.這些條例連同強制使用一系列全新的有害物質(zhì)標(biāo)語牌,于1977年1月1日生效.

幸存的列車機組人員或他們的主管都不了解張貼有害物質(zhì)的要求.目前的伯明翰賽區(qū)時間表已于10月31日生效.l 1976年.自1977年1月1日以來,其關(guān)于處理,放置和張貼有害物質(zhì)汽車的說明已經(jīng)過時.(見附錄c)國際航空公司沒有發(fā)布公告或一般性命令,修改時間表的指示,以納入新規(guī)定.事故發(fā)生后,L&N的運輸培訓(xùn)規(guī)則審查員主任表示,危險物質(zhì)指令被認為是咨詢性的,在新的時間表發(fā)布前不需要更新或修改.

原因分析

從他們在事故發(fā)生當(dāng)天在普萊森特山報告的時候起,Extra 542次的機組人員就一再違反有關(guān)其列車安全操作的規(guī)則和限制.根據(jù)證據(jù),他們只進行了一個簡短的初始終端空氣制動測試,以過高的速度運行,并且在列車停車時未能保護列車.他們被允許最多工作12h,這不足以讓他們完成136mile的環(huán)球旅行,在途中完成所有要求的工作,同時仍然遵守速度限制和操作規(guī)則.乘務(wù)員們可能不希望像上次那樣在佛羅倫薩滯留8h.確保能回到卡帕頭.他們必須在下午6點以前到達佛羅倫薩.

在接近佛羅倫薩時,額外542次南列車的工作人員明白101次站列車正在值班,可能會占據(jù)站范圍內(nèi)的任何地方.然而,他們沒有按照慣例用無線電通知佛羅倫薩的接線員.機車乘務(wù)員應(yīng)該知道,在視線有限的地方,下降的坡度會增加他的停車距離,因為機車乘務(wù)員的視線在接近碰撞點時減少到大約375ft,列車的速度應(yīng)該減少到187ft或lees,以符合規(guī)則93.測試表明,以15mph的速度行駛時,列車需要行駛250ft才能停下來,假設(shè)機車乘務(wù)員看到的是101號調(diào)站列車,在那里他可以第一次看到它.這位機車乘務(wù)員在緊急情況下沒有制動,也沒有試圖從機車中逃生,這表明他在相撞前沒有察覺到調(diào)站的列車.

101號站場列車的乘務(wù)人員熟悉這個地區(qū),他們知道當(dāng)?shù)氐牧熊囯S時可能到達.然而,列車長沒能讓勞倫斯的操作員確定丟失的位置!貨運,即使他的制動人表示擔(dān)心,并命令他的乘務(wù)員離開貨場.列車長是負責(zé)人,其他機組人員顯然不愿質(zhì)疑他的判斷.然而,他們中的任何一個人都可以用無線電呼叫操作員,建立聯(lián)系,從而避免事故的發(fā)生.

機車乘務(wù)員和其他機組人員的證詞,加上事故發(fā)生后停車疾病測試的結(jié)果,表明101號列車是按照規(guī)則93的規(guī)定運行的.然而,這并沒有阻止事故的發(fā)生,甚至也沒有保證所有乘務(wù)員的生還.規(guī)則93作為事故地點的保障措施是不夠的,因為它完全依賴于機車乘務(wù)員的判斷,以及他們將停車能力和距離聯(lián)系起來的能力并且坡度和陳要相應(yīng)地正確調(diào)整速度.認為機車乘務(wù)員有這種能力是不合理的,尤其是在碼限內(nèi).這條規(guī)則的目的是控制每一種可能的情況.如果規(guī)則93未能在事故地點提供足夠的防護措施,則應(yīng)執(zhí)行規(guī)則中規(guī)定的特別指示.

L&N系統(tǒng)的程序有很大的不同.用于培訓(xùn)一名學(xué)生機車乘務(wù)員,由Extra 542次貨車的機車乘務(wù)員完成.雖然規(guī)定的療程相當(dāng)于超過23周的長度,但中間波在E周內(nèi)就合格了.與項目提供的41天相比,這只包括大約8天的培訓(xùn)和課堂教學(xué).這名機車乘務(wù)員沒有接受過機車模擬器或列車長車的訓(xùn)練.實際上,他所有的在職培訓(xùn)都是從其他機車乘務(wù)員那里接受的.

列車長知道佛羅倫薩彎道的危險性.因為他已經(jīng)指示站工作人員在離開站前了解進站列車的位置,而且他知道進站工作人員在接近佛羅倫薩時通常會用無線電與操作員聯(lián)系.然而,這些預(yù)防措施從未正式納入時間表或公告指示.由于所有的機組人員和操作員都有無線電,列車長可以很容易地建立一個程序,以確保對通過危險地點的列車進行積極控制.相反,他依賴于第93條規(guī)則,它依賴于機車乘務(wù)員的判斷力和能力.使問題更加復(fù)雜的是,列車長在其規(guī)則審查中強調(diào)20mph的最高速度規(guī)定,以及在能見度有限的情況下未能執(zhí)行第93條規(guī)則的規(guī)定.安全委員會得出結(jié)論,其影響是在列車乘員中造成了一種普遍印象,即20mph是碼限內(nèi)所需的速度.

由于主管明顯缺乏關(guān)注,加上紀律制度過于寬松,542次的機組人員幾乎沒有理由擔(dān)心因違反規(guī)則和限制而受到譴責(zé).他們很少在普萊森特山以南看到監(jiān)管人員,也很少在該地區(qū)進行效率檢查.在2個月前的一次正面碰撞中死亡.形勢沒有任何變化.NTSB認為,即使他們能在途中被觀察到,機組人員也很可能不會改變他們的工作方式.例如,機車乘務(wù)員沒有接到值班電話,被發(fā)現(xiàn)超速行駛.但只有未接電話導(dǎo)致他的記錄被記錄在案;這名機車乘務(wù)員被發(fā)現(xiàn)在值班時睡覺,但沒有受到處分.此外,他在最低規(guī)則考試中答對了大部分問題,但沒有受到任何限制

當(dāng)嚴重的違規(guī)行為只得到個人處理而沒有在服務(wù)記錄中提及時,員工很可能會認為這種違規(guī)行為并不嚴重.即使是由于違反規(guī)定而發(fā)生了事故,也沒有實際停職的規(guī)定.長期違規(guī)者最終將被解雇,但他們可以指望迅速恢復(fù)原狀.

列車長負責(zé)該分局,他負責(zé)其運營的所有方面,包括列車的實際調(diào)度和不安全操作實踐的識別.他還要培訓(xùn)、評估和監(jiān)督在他手下工作的員工.紀律制度也使他在這方面有很大的自主權(quán).安全委員會認為,對于如此廣泛的責(zé)任范圍,列車長的準備法律是不充分的,特別是因為它沒有包括L&N對操作主管的正式培訓(xùn)計劃.然而,列車長被賦予了廣泛的自由和靈活性.他被允許按照他認為合適的方式來解釋、教授和執(zhí)行而不需要得到統(tǒng)一的指導(dǎo)方針.當(dāng)一線主管在一個地區(qū)被賦予無限的行動自由時,對需要做什么就不可能有統(tǒng)一的理解.如果安全不是列車長最優(yōu)先考慮的事情,那是因為管理部門沒有充分激勵他.

事故發(fā)生時,Extra 542次貨車在守車前方2輛貨車前有一輛貼著牌子的無水氨罐車,在機車旁邊有一輛貼著牌子的空LPG罐車.這2件事都違反了聯(lián)邦法規(guī),由于美國航空管理局已經(jīng)拒絕修改過時的時間表指令,以符合聯(lián)邦危險物品條例,所以不能指望機組人員和他們的主管知道條例的要求.這次失敗顯然是由于人們認為這些規(guī)定是建議性的而不是強制性的.幸運的是,列車前端的2節(jié)LPG貨車配備了上下架車鉤,沒有分離,沒有對齊,也沒有氣罐被刺破.

這次事故是一系列事故中的另一起,這些事故表明,傳統(tǒng)的通用機車裝置在低速碰撞中有被覆蓋的趨勢,對上層建筑造成災(zāi)難性的影響.Extra 542次貨車號先導(dǎo)部隊的操作艙完全沒有為里面的人提供任何保護.他們要么選擇留在原地,要么對即將發(fā)生的事故一無所知,直到為時已晚,無法逃脫.結(jié)果,他們只有很少的機會在碰撞中幸存下來.安全局曾多次指出,機車外殼的耐撞性很差.在1971年一份關(guān)于南景事故的報告中指出：

…繼續(xù)得出結(jié)論,它最近開始努力改進機車操作部件的設(shè)計,以防止碰撞損害,并與美國鐵路協(xié)會合作,對現(xiàn)代設(shè)計碰撞價值概念進行審查,以確定在鐵路工業(yè)中的適用領(lǐng)域.

在1972年發(fā)生另一起事故后,這一建議再次得到了重申.作為回應(yīng),FRA建議,已經(jīng)成立了一個全行業(yè)的委員會來進行一項出租車可評估性研究.1978年6月8日,在路易斯安那州戈爾多納的事故報告中,安全委員會認為委員會在司機室設(shè)計上沒有任何重大改進并建議FRA:

迅速完成其對機車操作員貨車設(shè)計改進的研究,以保持碰撞損害,并頒布必要的法規(guī),以確保采用適當(dāng)?shù)恼{(diào)查結(jié)果.

到目前為止,FRA還沒有就委員會的任何新發(fā)現(xiàn)向安全委員會提出建議

調(diào)查結(jié)果

1.在行駛過程中,Extra 542次貨車的機組人員多次未能遵守有關(guān)空氣制動測試,速度和列車保護的規(guī)則和限制.

2.Extra 542次貨車的機車乘務(wù)員是L＆N規(guī)定的合格機車乘務(wù)員,熟悉事故地點.

3.Extra 542次貨車的機車和守車都有可操作的無線電,但機組人員未能按慣例與佛羅倫薩的接線員聯(lián)系.

4.Extra 542南線列車的機車乘務(wù)員正以時速駕駛列車

超過符合第93條規(guī)定的數(shù)額.

5.Extra 542次貨車的機車乘務(wù)員很可能在101次站場列車第一次被他看到時沒有停車,也沒有在緊急情況下制動.

6.雖然101次站列車的乘客知道慢車隨時可能到達,但他們在出發(fā)前并沒有注意去了解目的地:佛羅倫薩站.

7.101次站列車的機車乘務(wù)員是按照規(guī)則93操作該車的

8.列車上的乘客或他們的主管都沒有理解,也沒有被告知有關(guān)危險物品放置和處理的現(xiàn)行規(guī)定.

9.事故發(fā)生時有效的時間表中沒有任何內(nèi)容

給硬質(zhì)材料寫說明.它從未被修改以反映現(xiàn)在強制使用的現(xiàn)行條例和標(biāo)語牌.

10. 如果規(guī)則93未能在事故地點提供足夠的安全措施,則應(yīng)執(zhí)行規(guī)則中規(guī)定的特別指示.

11. 向員工提供的有關(guān)規(guī)則93的培訓(xùn)強調(diào)了20mph的最大速度規(guī)定,而不是在能見度有限的情況下停車的能力.

12. Supervieora未能監(jiān)督第93條規(guī)則在以下地點的遵守情況當(dāng)車速低于h20mile時能見度有限.自修改后,沒有在佛羅倫薩進行規(guī)則93測試1977年的規(guī)則

13.指導(dǎo)司機被允許解釋、教導(dǎo)和執(zhí)行這些規(guī)則,只要他們覺得合適.當(dāng)一線主管在這一領(lǐng)域被賦予無限的行動自由時,對需要做些什么可能沒有統(tǒng)一的理解

14. Extra 542次貨車的機車乘務(wù)員的組織過程和資格不符合路易斯維爾和卡什維爾鐵路的規(guī)定政策.

15. 盡管1978年7月,2列列車在佛羅倫薩附近迎頭相撞,但在納什維爾支線上并沒有制定糾正培訓(xùn)和執(zhí)行規(guī)則的計劃.

16. 事故發(fā)生時,Extra 542次貨車有一輛掛著牌子的罐車

在守車前面2輛貨車的無水氨水貨車違反了49 CFR 174.91,以及在機車旁邊懸掛的空LPG罐車違反了49 CFR 174.93.

17.?機車旁的2輛液化石油氣罐車裝有頂部和底部的架子車鉤可能防止了這些汽車的分離,覆蓋和擊穿.

18.L&N的本務(wù)機車無法抵抗覆蓋和低速沖擊,導(dǎo)致操作艙的破壞和乘務(wù)員的死亡

可能的原因

NTSB認定:事故的可能原因是Extra 542次貨車的機車乘務(wù)員未能以允許停車的速度操作列車,在局域網(wǎng)操作規(guī)則所要求的可視距離的一半范圍內(nèi).造成事故嚴重程度的原因之一是南方542號鐵路的機車乘務(wù)員未能應(yīng)用該系統(tǒng).在他能夠看到對面的列車后,他的列車突然制動.造成這次碰撞的原因是L&N管理部門未能確保所有的操作規(guī)則都得到遵守,特別是那些涉及2列列車在同一軌道上反向運行的規(guī)則.

整改措施

在對這一事故進行調(diào)查后,NTSB提出了以下建議:

致路易維爾和納什維爾鐵路公司:

立即采取措施確保其列車運行正常按照其操作規(guī)則進行為主管和員工提供定期的,有監(jiān)督的培訓(xùn),以統(tǒng)一理解規(guī)章制度

更正其處理和放置的時間表說明,有害物質(zhì)的車輛,使他們符合現(xiàn)行的聯(lián)邦法規(guī)

在必要的監(jiān)督效率和安全檢查中,包括對符合危險材料法規(guī)的監(jiān)測

致聯(lián)邦鐵路局:

確保路易斯維爾和納什維爾鐵路公司符合49 CFR 174,危險物質(zhì)運輸?shù)囊?49 CFR 232,鐵路動力板;和49 CFR 217,鐵路運營規(guī)則,特別是與I&N規(guī)則93和99的應(yīng)用和執(zhí)行有關(guān).(II類,優(yōu)先級)

加快對1978年6月8日R-78-27號建議的行動,該建議涉及機車司機室設(shè)計的研究以盡量減少碰撞損害并頒布適當(dāng)?shù)姆ㄒ?guī)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1979年2月22日