哺光儀當(dāng)下正轟轟烈烈開展臨床應(yīng)用和研究的時候，我們不應(yīng)該在沒有證據(jù)的情況下就直接去否定或肯定，就在其有效性在有目共睹的情況下，我們更應(yīng)該需要深入研究其機(jī)制，以便更加有效使用，同時規(guī)避可能的風(fēng)險，為人類眼健康謀福祉。

紅光控制近視的作用機(jī)制到底為何？

1. 是紅光直接作用于脈絡(luò)膜嗎？如何作用？

2. 是通過照射視網(wǎng)膜感光細(xì)胞提高其代謝水平或產(chǎn)生更多的代謝產(chǎn)物誘導(dǎo)脈絡(luò)膜血流增加嗎？與表達(dá)黑視素的內(nèi)在光敏性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（ipRGC）有關(guān)系嗎？

3. 是通過紅光照射視網(wǎng)膜增強(qiáng)多巴胺分泌然后發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)影影響脈絡(luò)膜血流嗎？

4. 還是以上作用方式都有？

5. 還是其他？

目前比較確認(rèn)或得到大家公認(rèn)的是鞏膜缺氧是造成近視度數(shù)加深的最后通道，大家知道鞏膜的氧供主要來自脈絡(luò)膜血流情況。

• 持續(xù)近距離用眼，周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦、環(huán)境光不足、遮蓋等會引起脈絡(luò)膜變薄，血流減少

• 戶外活動、視網(wǎng)膜周邊近視離焦、阿托品、低強(qiáng)度紅光等均會引起脈絡(luò)膜增厚，血流量增加。

哺光儀有趣的臨床情況。

• 臨床上很多患者當(dāng)使用其他各種方式控制近視無效情況下?lián)Q用哺光儀后依然有不錯的效果，這說明哺光儀控制近視的作用途徑可能有別于其他控制方式，或者一樣但強(qiáng)于其作用。

• 對于高度近視且矯正視力低下的患者使用哺光儀后不僅控制近視而且對視力的提升也有幫助：這至少說明低強(qiáng)度紅光對視網(wǎng)膜細(xì)胞功能有增強(qiáng)作用，而不是像有些人說的盡是害處，當(dāng)然他們還會說，或許幾年甚至更長時間后會導(dǎo)致眼底黃斑疾病的高發(fā)生率，這點假設(shè)暫時是肯定沒有證據(jù)去證偽的，眼底病學(xué)上有個常識，過多的戶外光暴露（如農(nóng)民、建筑工人等）這些患者眼底黃斑疾病發(fā)病率是要高些，我們當(dāng)然不能把這兩中情況直接畫等號，因為自然環(huán)境光的包含有害的短波長的光（藍(lán)光、紫光）。另外，體外細(xì)胞基礎(chǔ)研究紅光也未發(fā)現(xiàn)有增加視網(wǎng)膜細(xì)胞的凋亡，臨床已經(jīng)有很多使用3年以上哺光儀的患者，絕大多數(shù)也未見有視力下降和其他并發(fā)癥發(fā)生。前期中山眼科中心有團(tuán)隊在使用哺光儀后的青少年患者對其黃斑局部電生理檢查后（多焦ERG、微視野）也未見到有異常改變。當(dāng)然了這些證據(jù)仍不夠，還需要從多個層面和不同角度去深入研究安全性，這點是哺光儀今后生存的根基。

• 臨床中使用發(fā)現(xiàn)，在許多在使用哺光儀的過程中無論戴鏡與否對效果似乎影響不大：這點或許是說明治療效果不一定要求一定激光光源聚焦在視網(wǎng)膜層面。當(dāng)然了，哺光儀的光源一般距離還是比較近的，很多低度數(shù)近視是可以通過調(diào)節(jié)聚焦的，但由于哺光儀的光源本身作為視標(biāo)由于缺乏細(xì)節(jié)對比度有時候是無法良好維持調(diào)節(jié)并注視光源，脫焦情況更易發(fā)生。這里就有個假設(shè)如果紅光控制近視作用不是通過視網(wǎng)膜細(xì)胞的，那我們就沒必要要讓其聚焦，可以人為在光源前或后設(shè)計注視視標(biāo)，這樣可能會明顯增加其安全性和注視穩(wěn)定性，甚至可以量化哺光儀光源在黃斑處成像面積（照射范圍）。

• 每天2次，如果僅僅是3分鐘的瞬時脈絡(luò)膜改變應(yīng)該不會有效果的，目前使用頻次有效說明紅光引起脈絡(luò)血流改善至少不是暫時的，或有一個治療后的組織反應(yīng)后效期，這或是生理生化上持續(xù)的改變（細(xì)胞因子、介質(zhì)、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控等）。

• 紅光照射眼底控制近視效果，和眼底本身脈絡(luò)膜缺血狀態(tài)是否相關(guān)（臨床發(fā)現(xiàn)近視度數(shù)越高控制效果似乎越好），而脈絡(luò)膜缺血狀態(tài)和脈絡(luò)膜厚薄或脈絡(luò)膜血流是否直接相關(guān)，脈絡(luò)膜缺血的臨床標(biāo)志物又是什么？目前還不甚明確。不過有研究發(fā)現(xiàn)使用哺光儀后前期脈絡(luò)膜厚度變化對遠(yuǎn)期療效有很好的預(yù)測性。從目前來看，紅光照射眼底控制近視或許更像是對眼局部脈絡(luò)膜血流自身調(diào)節(jié)的一種調(diào)制，而非額外的加強(qiáng)。

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• 紅光目前比較可能的機(jī)制其一為增強(qiáng)細(xì)胞線粒體呼吸鏈的有氧代謝，調(diào)節(jié)細(xì)胞活性。其一，線粒體的代謝產(chǎn)物如H2O2等會不會在調(diào)節(jié)組織氧感等方面改善氧供。其二，光照后感光細(xì)胞代謝產(chǎn)物增多，勢必會刺激RPE代謝加強(qiáng)、同時脈絡(luò)膜血流增加。

• 脈絡(luò)膜厚度與眼球延長是否存在內(nèi)在聯(lián)系，三種已知在眼生理學(xué)中重要的分子信號，一種多巴胺可能對視網(wǎng)膜神經(jīng)元有作用，但也可能對脈絡(luò)膜有作用。另一種乙酰膽堿可能作用于多種眼組織，包括脈絡(luò)膜。第三種一氧化氮最有可能對脈絡(luò)膜起主要作用。

多巴胺：是一種由無長突細(xì)胞和網(wǎng)間細(xì)胞合成的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，在介導(dǎo)正視化的信號級聯(lián)中具有潛在作用，盡管存在爭議，但已有研究表明，多巴胺刺激一氧化氮的產(chǎn)生，這是在脈絡(luò)膜中合成的另一種潛在的生長影響因子，這使得多巴胺可能是脈絡(luò)膜變化上游信號級聯(lián)的一部分。另外，脈絡(luò)膜中也可能存在其他未知的多巴胺來源，紅光照射是不是也是通過視網(wǎng)膜細(xì)胞多巴胺和NO介導(dǎo)的脈絡(luò)膜血流變化？目前也沒有相關(guān)證據(jù)。

乙酰膽堿：阿托品是一種非特異性毒蕈堿乙酰膽堿拮抗劑，長期以來一直被認(rèn)為可以抑制人類近視的發(fā)展，目前尚不清楚阿托品在眼睛的哪些組織中發(fā)揮抗近視作用。與早期觀點相反，阿托品對近視的抑制并不取決于其睫狀肌麻痹作用；它在視網(wǎng)膜水平發(fā)揮作用的觀點也不受支持，因為膽堿能視網(wǎng)膜神經(jīng)元的損傷不會改變形覺剝奪的影響，也不會影響阿托品的抑制作用。阿托品可能通過引起多巴胺或其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，或通過誘導(dǎo)視網(wǎng)膜內(nèi)擴(kuò)散性抑制而具有間接的視網(wǎng)膜作用，似乎紅光照射與這種神經(jīng)遞質(zhì)直接關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。

一氧化氮：是一種氣態(tài)神經(jīng)遞質(zhì)，通過刺激鳥苷酸環(huán)化酶生成cGMP來松弛平滑肌，是一種有效的血管舒張劑存在于視網(wǎng)膜神經(jīng)元、視網(wǎng)膜色素上皮、固有脈絡(luò)膜神經(jīng)元、副交感睫狀體終末和翼腭神經(jīng)節(jié)。（1）來自神經(jīng)源的NO可能通過改變非血管平滑肌的張力而導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚；（2）NO可能是調(diào)節(jié)近視離焦時生長抑制的信號級聯(lián)的一部分。

安全性的擔(dān)憂：低強(qiáng)度紅光也是光，只是具有激光的一些特征，單色性、相干性、方向一致性、高功率密度。眼睛本身就是用來處理光的，再從量子層面看的話，都是一個個的光子，拋開紅光熱效應(yīng)，哺光儀的紅光其波段也是自然光的一部分，其單色性不是危險因素，之所以激光危害大是因為其光向一致性和相干性及高功率密度，受照組織單位面積能量密度高的緣故，比如安全入眼功率0.39mW，對其描述本身就是針對小光源（對向角小于1.5mrad），在其定義下的功率值對應(yīng)的黃斑中心凹成像面積的大小與其安全密切相關(guān)，同樣的入眼功率其在黃斑成像面積越小越危險，這個也比較容易理解，同樣的水龍頭和水壓，當(dāng)出水口面積越小其沖擊力也越大。現(xiàn)實可能還面臨一個問題，眼底感光細(xì)胞處理光的能力每個人可能不一樣，安全臨界閾值也可能稍有不同，如何找到每個個體最優(yōu)的能量水平也亟待回答，比如有些患者可能很小的入眼功率就有很顯著的效果，有些患者可能需要更高的入眼功率，臨床也發(fā)現(xiàn)0.05mW的入眼功率其有效性也不錯，假設(shè)其計算下的單位組織受照能量密度P，如果以其密度擴(kuò)大眼底照射區(qū)域，理論上應(yīng)該會有更好的效果。另一個擔(dān)心是，患者在照射紅光的時候瞳孔直徑大小也是變化的，例如心理情緒等其他因素也會影響瞳孔大小。

設(shè)計上的構(gòu)想：

l? 如果紅光的作用機(jī)制是直接通過脈絡(luò)膜作用的話，同時假設(shè)黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜與旁中心凹下脈絡(luò)膜組織解剖生理結(jié)構(gòu)及相關(guān)受體分布沒有異樣，是不是可以把激光光源在視網(wǎng)膜的成像做成如下的形態(tài)或許更加安全。

l? 如果治療的機(jī)制主要通過視網(wǎng)膜實現(xiàn)的，是視錐細(xì)胞還是視桿細(xì)胞的作用（視桿細(xì)胞數(shù)量遠(yuǎn)大于視錐細(xì)胞，黃斑中心凹下的視錐細(xì)胞數(shù)量密度遠(yuǎn)大于視桿細(xì)胞，視感細(xì)胞對強(qiáng)光有較低的反應(yīng)）；低水平的紅光大面積照射視網(wǎng)膜后極部區(qū)域會不會有作用；與視網(wǎng)膜其他細(xì)胞（水平細(xì)胞、無長突細(xì)胞、網(wǎng)間細(xì)胞和Muller細(xì)胞等）有沒有關(guān)系？又具體通過什么途徑把信息傳遞給脈絡(luò)膜的？確定了這些或許才能更好的設(shè)計光照眼底的分布

根據(jù)Arndt-Schulz-curve曲線，理論上減少照射Power Density增加照射時間可能或有更好的效果，盡快摸索出量效曲線是目前熱門方向，（最優(yōu)波長，組合波段？單次照射時間、頻次以及每患者自身組織的對紅光的反應(yīng)曲線）。

紅光控制近視目前還沒有具體哪些參數(shù)，來提前判斷哪類患者效果好，那些患者不能做；同時使用期間如何便捷檢測其安全風(fēng)險（后像時間、異常光斑或許太主觀），今后或需要設(shè)計出一個“光應(yīng)檢查”“光險檢測”等項目來回答這些問題。

作為相對新的技術(shù)，紅光控制近視好比打開了一個潘多拉魔盒，一切或許剛剛開始。醫(yī)療使用規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)沒有制定，產(chǎn)品市場太過于混亂，沒有相關(guān)的生產(chǎn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，缺乏醫(yī)療和市場監(jiān)管，當(dāng)然這些都需要的曲折發(fā)展中不斷完善，不可能期望一個新生事物剛出來就完善，這不符合事物發(fā)展規(guī)律，

新技術(shù)往往伴有新的革命和新的機(jī)遇，這些是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，它會把人從勞動力上解放出來，當(dāng)然也會帶來更多的焦慮。

? ? ??道可道，非常道。如果紅光是對缺乏戶外光照的補(bǔ)充這句話成立，每天6分鐘效果和戶外6小時有一樣結(jié)果，這節(jié)省的背后一定會有我們失去的東西去補(bǔ)償，只要得到的益處遠(yuǎn)大于失去的就未必不可以。