近日，深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局公布《關(guān)于民治街道深圳某圖書館項目裝飾裝修工程“8·3”一般機械傷害死亡事故的調(diào)查報告》。報告披露：2023年8月3日7時40分許，民治街道深圳某圖書館項目裝飾裝修工程工地發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約XX萬元。

調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下：

一、基本情況

（一）事故工程概況

1.事故工程名稱為深圳某圖書館項目裝飾裝修工程，工程內(nèi)容包括：地上室內(nèi)裝飾裝修工程（含專業(yè)燈具采購安裝）和承包區(qū)域標(biāo)識標(biāo)牌工程。

2.涉事設(shè)備為移動式升降工作平臺（以下簡稱“涉事蜘蛛車”），型號為獵鷹FSXXXZ，出廠編號14XXX，出廠時間為2014年，由上海某能源公司于2021年自丹麥進(jìn)口到國內(nèi)用于租賃使用，設(shè)備進(jìn)口前經(jīng)生產(chǎn)廠家全面維修檢測合格。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.建設(shè)單位：深圳市建筑工務(wù)署工程管理中心。

2.施工單位：蘇州某建筑裝飾公司，主體類型：股份有限公司（外商投資、上市）；住所：中國（蘇州）自由貿(mào)易試驗區(qū)某某路；法定代表人：張某宏。

3.鋁板供應(yīng)及安裝單位：江蘇某新材料公司，主體類型：有限責(zé)任公司；住所：蘇州昆山市淀山湖鎮(zhèn)某某路；法定代表人：趙某定；成立日期：2015年7月15日。

4.蜘蛛車出租單位：上海某能源公司，主體類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；住所：上海市清浦區(qū)某某路；法定代表人：張某宗；成立日期：2013年4月9日。

5.監(jiān)理單位：浙江某工程管理公司，主體類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；住所：浙江省杭州市某某路；法定代表人：錢某進(jìn)；成立日期：2000年6月12日。

（三）事故相關(guān)人員基本情況

1.李某明，死者，男，四川南充人，江蘇某新材料公司工人。司法鑒定意見證明李某明系顱腦閉合性損傷、多器官挫（裂）傷致失血性休克死亡。

2.唐某東，男，四川資中人，江蘇某新材料公司駐現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

3.張某金，男，福建詔安人，上海某能源公司廣州分公司總經(jīng)理。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

8月3日上午，李某明與3名工友到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場，由李某明和李某飛各操作一臺蜘蛛車上升至天花板處進(jìn)行吊頂鋁板更換作業(yè)。7時40分許，李某明操作涉事蜘蛛車上升過程中，上升至距離天花吊頂約兩米位置時，涉事蜘蛛車突然發(fā)生傾倒，工作平臺連同李某明一同砸在蜘蛛車附近玻璃墻上。

（二）事故的應(yīng)急救援及評估意見

事故發(fā)生后，李某飛操作另一臺蜘蛛車將李某明救出送到地面，隨后工地管理人員將其送往醫(yī)院搶救，最終經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故鑒定情況

涉事蜘蛛車符合《GB25849-2010移動式升降工作平臺設(shè)計計算安全要求》中為防止設(shè)備傾翻，對控制底盤傾斜，及防止重心力矩超過傾翻力矩的相關(guān)要求，且升降機支腿的承載地面無塌陷現(xiàn)象，操作人員具備涉事蜘蛛車操作資質(zhì)。損壞的第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿材料存在組織缺陷異常。因此，不排除涉事蜘蛛車第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿有缺陷異常，從而導(dǎo)致設(shè)備傾覆的可能。

（二）事故原因分析

涉事蜘蛛車由上海某能源公司于2021年自丹麥進(jìn)口，進(jìn)口前由原生產(chǎn)廠家進(jìn)行維修檢測合格，進(jìn)入我國后用于出租，上海某能源公司每月對設(shè)備進(jìn)行檢測保養(yǎng)。涉事蜘蛛車由蘇州某建筑裝飾公司租用，于7月25日經(jīng)總包單位同意，并辦理進(jìn)場驗收手續(xù)后進(jìn)入涉事工程工地使用。

事發(fā)時，操作人員正常操作涉事蜘蛛車，涉事蜘蛛車不存在超限使用情況，支腿承載地面無塌陷現(xiàn)象。結(jié)合專業(yè)機構(gòu)鑒定情況分析，事故原因為：涉事蜘蛛車第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿材料存在組織缺陷異常，在工作過程中斷裂，導(dǎo)致第二節(jié)臂及以上的伸縮臂和工作平臺不受控制的下墜，涉事蜘蛛車發(fā)生傾覆。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘查、問詢事故相關(guān)人員、調(diào)取事故現(xiàn)場視頻和相關(guān)證據(jù)材料進(jìn)行綜合分析，結(jié)合涉事蜘蛛車鑒定意見，事故調(diào)查組認(rèn)為：本起事故由涉事蜘蛛車第一節(jié)臂和第二節(jié)臂鉸接部位的連桿材料本身缺陷導(dǎo)致連桿斷裂失效引起，連桿材料本身缺陷不屬于設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)項目，管理單位和操作人員難以預(yù)見而采取防范措施預(yù)防事故，事故發(fā)生具有不可預(yù)見性，認(rèn)定本起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故處理建議

在事故調(diào)查過程中，事故調(diào)查組查實上海某能源公司在設(shè)備租賃合同中未約定設(shè)備在事故工地使用期間的安全檢查維護(hù)等管理職責(zé)。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款的規(guī)定對該單位及直接負(fù)責(zé)人張某金進(jìn)行行政處罰。

民治街道深圳某圖書館項目裝飾裝修工程“8·3”一般機械傷害死亡事故調(diào)查組

來源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局

整理：張暖陽

審核：沈麗君