寶鋼湛江鋼鐵有限公司11·17事故調(diào)查公布：柵板突斷，致1人溺亡
3月9日，本報(bào)從湛江市政府獲悉，寶鋼湛江鋼鐵有限公司11·17淹溺事故調(diào)查結(jié)果已于近日公布。據(jù)悉，2021年11月17日，寶武水務(wù)科技有限公司湛江分公司操作工在進(jìn)行冷軋乳化液處理區(qū)域早班巡檢過程中，發(fā)生一起淹溺事故，導(dǎo)致1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。
調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，寶武水務(wù)公司湛江分公司是事故的責(zé)任單位。
事故單位：寶武水務(wù)科技有限公司湛江分公司，負(fù)責(zé)人:秦某。
事故相關(guān)單位包括：
1.中冶寶鋼技術(shù)服務(wù)有限公司第四分公司，負(fù)責(zé)人：孫慧。
2.上海譽(yù)民實(shí)業(yè)有限公司湛江分公司，負(fù)責(zé)人:孫保明。
其中，上海譽(yù)民公司湛江分公司是中寶技公司第四分公司的勞務(wù)分包單位。
經(jīng)查明，11月17日上午7時(shí)20分左右，寶武水務(wù)公司湛江分公司協(xié)力員工許某建、黃某林（屬上海譽(yù)民公司湛江分公司員工）2人進(jìn)行交接班前巡檢，巡檢時(shí)許某建在前面，黃某林在后面，兩人相隔1.5米左右。7時(shí)25分左右，2人行走至2030冷軋廢水站的乳化液循環(huán)水槽頂部人孔時(shí)，許某建腳下玻璃鋼格柵板突然斷裂，許某建連同斷裂的玻璃鋼格柵板一并掉入循環(huán)槽中。黃某林走到孔洞旁邊沒看到許某建，呼叫沒有回應(yīng)。黃某林立即報(bào)告當(dāng)班班長，組織救援。
7時(shí)59分左右，寶武水務(wù)公司湛江分公司、中寶技公司第四分公司報(bào)告了湛江鋼鐵消防應(yīng)急救援中心。因循環(huán)槽液位高達(dá)2.9米，溫度高達(dá)56度，且水面的浮油脂約30公分左右，人掉進(jìn)去后直接被淹沒，為確保安全施救，只能先排空槽內(nèi)乳化液再救人。8時(shí)37分左右，循環(huán)槽乳化液基本排空。9時(shí)15分左右，許某建被打撈出，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)已無生命體征。
死者許某建，男，26歲，上海譽(yù)民公司員工，崗位為操作工，入職僅4個(gè)月。
調(diào)查組經(jīng)過縝密調(diào)查分析，確定事故的直接原因?yàn)椋?/b>循環(huán)槽格柵板筋條的熱固性樹脂基體在安裝或使用過程中受不明外力沖擊而開裂，僅剩部分玻璃纖維紗骨架連接，承載能力驟降；許某建巡檢時(shí)腳踩開裂部位，致使筋條的玻璃纖維紗骨架斷裂，格柵板整塊折斷，導(dǎo)致當(dāng)事人掉入儲(chǔ)存較高溫度的乳化液和浮油脂的循環(huán)槽淹溺死亡。
事故的間接原因包括：
1.未辨識到玻璃鋼格柵板存在斷裂的小概率風(fēng)險(xiǎn)。按生產(chǎn)廠家提供的涉事玻璃鋼格柵板使用說明，使用期限為8-10年，該裝置投用6年，沒有達(dá)到玻璃鋼格柵板使用期限。寶武水務(wù)公司湛江分公司認(rèn)為玻璃鋼格柵板安全可靠，未辨識到玻璃格柵板存在破損、斷裂的小概率風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)防范措施。
2.現(xiàn)場安全隱患排查治理不細(xì)致不徹底。經(jīng)檢驗(yàn)檢測結(jié)果可排除涉事玻璃鋼格柵板存在質(zhì)量問題，經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)涉事玻璃鋼格柵板斷裂面僅部分連接處有新的斷痕，其他斷裂處為陳舊性斷痕，因此推斷出該玻璃鋼格柵板可能在安裝或使用過程中受到外力沖擊而開裂，已經(jīng)存在安全隱患。由于冷軋廢水站乳化液循環(huán)槽周圍地面特別是斷裂的玻璃鋼格柵板被大量油污覆蓋，加之在日常檢查和隱患排查不徹底不細(xì)致，導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)油污覆蓋下的玻璃鋼格柵板裂縫。
3.本質(zhì)安全意識不強(qiáng)。冷軋廢水站的作業(yè)環(huán)境和工況的特殊，大量需過人的通道、人孔敷設(shè)使用玻璃鋼格柵板，特別是涉事的乳化液循環(huán)水槽頂部人孔，是員工每日例行巡檢的必經(jīng)之路，寶武水務(wù)公司湛江分公司未采取必要的人防、技防手段，優(yōu)化巡檢路線或加固巡檢通道人孔蓋板，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，提升公司本質(zhì)化安全水平。
調(diào)查組的處理建議：
(一)對相關(guān)人員的處理建議
1.秦某，寶武水務(wù)公司湛江分公司黨支部書記、總經(jīng)理。經(jīng)查，秦某作為公司主要負(fù)責(zé)人、公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，組織開展公司隱患排查治理不細(xì)致不徹底，管控公司作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對秦某個(gè)人處以罰款。
2.肖某水，寶武水務(wù)公司湛江分公司綜合管理部部長。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對肖某水個(gè)人處以罰款。
3.朱某敏，寶武水務(wù)公司湛江分公司冷軋廢水作業(yè)區(qū)作業(yè)長。對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由寶武水務(wù)公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理。
4.何某星，寶武水務(wù)公司湛江分公司安全管理員。對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議由寶武水務(wù)公司按照公司內(nèi)部規(guī)定予以處理。
（二）對事故單位的處理建議
建議由湛江經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理局對寶武水務(wù)公司湛江分公司實(shí)施行政處罰；責(zé)令公司主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員在事故發(fā)生3個(gè)月內(nèi)重新參加安全培訓(xùn)；建議對公司相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。（文|中國基建報(bào) 陳永軍、杜航）
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