高血壓、高血糖、高血脂，均是心血管疾病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素與代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素，可誘發(fā)與加速動(dòng)脈粥樣硬化、靶器官損害，導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增高。臨床上“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）并存很常見(jiàn)，那么針對(duì)三高并存，該如何合理選擇降壓、降糖與降脂藥呢？筆者參考文獻(xiàn)，做一總結(jié)，以饗讀者。

1、治療目標(biāo)：

“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。

（1）血糖控制目標(biāo)

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》 建議，T2DM患者的空腹血糖應(yīng)控制在4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%；

對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者，可采用更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)如＜6.5%，前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)；????

有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的患者，可采取相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（如＜8.0%）。

（2）血壓控制目標(biāo)：

一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg；

合并腎損害或視網(wǎng)膜病變者控制在＜125/75mmHg。

老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可確定相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，可放寬至＜140/90 mmHg；

大于80歲的高齡老人，可放寬至＜150/90 mmHg。

（3）血脂控制目標(biāo)

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》糖尿病綜合控制目標(biāo)：TC＜4.5mmol/L；TG<1.7mmol/L；HDL-C：男性＞1mmol/L、女性＞1.3mmol/L；LDL-C：合并冠心?。?.8mmol/L，未合并冠心?。?.6mmol/L。

為了有效降低 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，《中國(guó)血脂管理指南（2023 年）》提出了不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)體 LDL-C 和非 HDL-C 的目標(biāo)值，高脂血癥患者還應(yīng)按危險(xiǎn)分層確定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）目標(biāo)值。超高?；颊邞?yīng)將LDL-C下調(diào)至1.4mmol/L以下或較基線降幅超過(guò)50%，非HDL-C控制在2.2mmol/L以下；極高?；颊邞?yīng)將LDL-C控制在1.8mmol/L以下或?qū)崿F(xiàn)降幅＞30%-50%，非HDL-C控制在2.6mmol/L以下；中、高危和低?；颊邞?yīng)分別將LDL-C控制在2.6mmol/L和3.4mmol/L以下，非HDL-C水平分別控制在3.4mmol/L和4.2mmol/L以下。

臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循個(gè)體化原則來(lái)實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的目標(biāo)值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長(zhǎng)短、有無(wú)并發(fā)癥和治療反應(yīng)等因素，切不可拘泥于上述控制目標(biāo)。

2、“三高”并存降壓藥的選擇

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除考慮降壓藥的療效外，還應(yīng)考慮有無(wú)靶器官（如心、腦、腎等）保護(hù)作用、對(duì)糖代謝、脂代謝控制有無(wú)影響、能否降低大血管及微血管并發(fā)癥等。

常用降壓藥特點(diǎn)如下：

（1）ACEI和ARB：降壓并能夠減少尿蛋白排泄，延緩糖尿病腎病及高血壓腎病的進(jìn)展，也可能對(duì)血脂是有益的。國(guó)內(nèi)外眾多指南均推薦ACEI/ARB作為高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物。

（2）鈣通道阻滯劑（CCB）：二氫吡啶類(lèi)CCB能選擇性地作用于血管平滑肌和心肌細(xì)胞膜，阻止鈣離子內(nèi)流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時(shí)對(duì)糖脂代謝無(wú)影響。但某些類(lèi)型的 CCB，如維拉帕米，可能會(huì)增加脂質(zhì)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，血脂異?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎使用。

（3）利尿劑：小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)代謝的影響較小，不增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)大劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或與β受體阻滯劑聯(lián)用可能對(duì)糖脂代謝或電解質(zhì)平衡有影響。

（4）β受體阻滯劑：高選擇性β1受體阻滯劑或α-β受體阻滯劑對(duì)血糖、血脂的影響很小或無(wú)影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療，但非選擇性β-受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其阻斷β2受體可能對(duì)糖脂代謝產(chǎn)生不良影響，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。

（5）α1受體阻滯劑：對(duì)糖脂代謝無(wú)影響，僅在難治性高血壓和合并前列腺肥大的高血壓患者中應(yīng)用。

（6）新型降壓藥血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：可降壓，擴(kuò)血管、利尿利鈉、抗交感神經(jīng)，減少心血管死亡及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤適于高血壓合并心衰和CKD。

綜和上述降壓藥的特點(diǎn)，推薦ACEI、ARB、ARNI、CCB、選擇性β受體阻滯劑及小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑為三高并存的一線降壓用藥，并優(yōu)選1次/d長(zhǎng)效降壓藥物，以24h有效控制血壓。

若用藥4周未達(dá)標(biāo)或初始血壓≥160/100mmHg，上述單藥控制效果不佳時(shí)，優(yōu)先推薦以ACEI/ARB/ARNI為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：

①ACEI/ARB/ARNI＋二氫吡啶類(lèi)CCB；

②ACEI/ARB/ARNI＋利尿劑；

③二氫吡啶類(lèi)CCB＋選擇性β受體阻滯劑或利尿劑；

④單片復(fù)方制劑；

⑤三聯(lián)用藥：ACEI/ARB/ARNI+二氫吡啶類(lèi)CCB+利尿劑。

?四聯(lián)用藥：ACEI/ARB/ARNI+選擇性β受體阻滯劑+二氫吡啶類(lèi)CCB+利尿劑。

3、“三高”并存降糖藥的選擇

“三高”并存降糖治療的目標(biāo)不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發(fā)癥（特別是心血管事件），降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。選擇降糖藥物時(shí)，除關(guān)注降糖療效外，還應(yīng)特別注意心血管安全性，原則上以不增加體重，不影響血壓、血脂代謝的降糖藥為佳。 ?

常用降糖藥特點(diǎn)如下：

（1）二甲雙胍的主要是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出、改善外周胰島素抵抗、減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收降低血糖；有降低體重的作用，對(duì)改善肥胖，降低體重指數(shù)有幫助，具有明確的心血管獲益。

（2）SGLT-2抑制劑降糖、減重、降壓、保腎。臨床研究顯示，該類(lèi)藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，可顯著降低心衰住院率。

（3）GLP-1受體激動(dòng)劑也有一定的降壓及減重作用，應(yīng)用于有心血管病史或心血管危險(xiǎn)因素的T2DM患者，安全有效。

（4）α-糖苷酶抑制劑降糖的同時(shí)可能減重，對(duì)血壓、血脂無(wú)影響。

（5）DPP–4抑制劑降糖效果好，不增加體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)血壓、血脂無(wú)影響。

（6）噻唑烷二酮類(lèi)為胰島素增敏劑，其中吡格列酮可能有一定的降壓作用，但本類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用可能引起水腫，增加體重，心血管的效應(yīng)為中性，既不增加也不降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（7）胰島素促泌劑磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)通過(guò)促進(jìn)胰島素的分泌而起到降糖作用，容易導(dǎo)致體重增加，可能不利于體重控制和血脂控制。

（8）胰島素降糖作用強(qiáng)，但單獨(dú)使用會(huì)增重及增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

綜和上述降糖藥的特點(diǎn)，二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑、GIP-1受體激動(dòng)劑降糖、減重或降壓，或?qū)ρ獕簾o(wú)影響，具有一定的心血管保護(hù)作用，均可作為單藥治療的優(yōu)選。如無(wú)禁忌證和不耐受，二甲雙胍應(yīng)作為三高并存的T2DM的降糖首選、全程用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。若存在禁忌證或無(wú)法耐受，可視患者的具體情況考慮選擇具有心血管保護(hù)作用或中性的降糖藥物或其他降糖藥二聯(lián)、三聯(lián)治療。

超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物。ASCVD患者、心血管病高?；颊?、心力衰竭患者或CKD患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。

4、“三高”并存降脂藥的選擇

血脂異常尤其是LDL-C升高可促進(jìn)ASCVD發(fā)生發(fā)展，降低血清LDL-C水平可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變，顯著減少ASCVD的發(fā)生，故LDL-C是降脂的首要干預(yù)目標(biāo)。常用降脂藥對(duì)血壓沒(méi)有不良影響，反而通過(guò)降脂、延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展、改善血管的彈性，有利于血壓的穩(wěn)定可。降脂藥的選擇需要考慮部分藥物對(duì)血糖的影響。

常用降脂藥物特點(diǎn)如下：

（1）降膽固醇藥物：包括他汀類(lèi)藥物、PCSK9抑制劑、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考等。

①他汀類(lèi)藥物：常用的有普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、

氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等，可減少膽固醇合成，加速血清LDL分解代謝，能顯著降低血清LDL-C、TC和ApoB水平，輕度降低血清TG水平和升高HDL-C水平，并顯著降低ASCVD的心血管事件，適于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。其不良反應(yīng)多見(jiàn)于接受大劑量他汀治療者，可見(jiàn)肝功能異常及肌病。

他汀類(lèi)藥物可增加糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為9%～12%，主要表現(xiàn)為空腹血糖及糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳，有研究表明，對(duì)血糖影響較大的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他??；其次是普伐他?。挥绊懽钚〉臑槠シニ?。

②PCSK9抑制劑（阿利西尤單抗和依洛尤單抗）可促進(jìn)LDL-C的清除，降低循環(huán)LDL-C水平，能顯著降低LDL-C水平，還可降低TG與Lp(a)水平，升高HDL-C水平。

③膽固醇吸收抑制劑如依折麥布、海博麥布等。可抑制膽固醇在腸道的吸收，但不影響脂溶性營(yíng)養(yǎng)素的吸收，與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用可進(jìn)一步降低LDL-C水平，改善CKD的心血管預(yù)后。

④普羅布考：通過(guò)降低膽固醇合成、促進(jìn)膽固醇分解使血膽固醇和低密度脂蛋白降低，并有顯著的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，可抑制致炎因子、致動(dòng)脈粥樣硬化因子的基因表達(dá)和自由基介導(dǎo)的炎癥，改善內(nèi)皮舒張功能，從而抑制泡沫細(xì)胞和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、消退或減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

綜和上述降膽固醇藥物的特點(diǎn)，盡管他汀類(lèi)藥物有新增糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但在注意監(jiān)測(cè)血糖的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期使用對(duì)血糖的影響并不大，其治療益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦因血糖異常而停服他汀類(lèi)藥物?？稍诳刂蒲_(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡量選擇中低強(qiáng)度的服用劑量，以減少他汀類(lèi)藥物引起糖代謝異常的效應(yīng)，其中匹伐他汀可作為為糖尿病患者降脂治療的優(yōu)選藥物。因此上述藥物均適合三高并存高膽固醇血癥的治療。

總之他汀類(lèi)藥物用于ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防可顯著降低心血管事件，為降脂首選用藥，一般推薦中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物起始治療，若LDL-C不能達(dá)標(biāo)建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑，若LDL-C仍不達(dá)標(biāo)可加用PCSK9抑制劑。

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（2）降甘油三酯（TG）藥物：包括貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)和高純度魚(yú)油制劑。

①貝特類(lèi)：常用的有非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊，可顯著降低TG和升高HDL-C水平，用于高TG血癥。常見(jiàn)副作用有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肌病及腎損害等，與他汀類(lèi)聯(lián)用可能導(dǎo)致肌病不良反應(yīng)疊加。

②煙酸類(lèi)：目前臨床主要使用藥物阿司莫西，該藥為人工合成的煙酸衍生物，

為一種降脂新藥，不但有很好的降低TG作用，而且對(duì)控制血糖還有幫助。

③高純度魚(yú)油制劑：如ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA、EPA）、ω-3脂

肪酸乙酯化制劑（含DHA、EPA，及IPE） 可減少TG合成與分泌，降低血清TG水平。

三高并存患者如果他汀類(lèi)治療前TG>5.6 mmol/L的患者，可先服用降 TG藥物 （如貝特類(lèi)或高純度魚(yú)油及阿司莫西），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；若他汀治療后TG ≥ 2.3 mmol/L，可在他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類(lèi)（優(yōu)選非諾貝特，其與他汀的藥物相互作用發(fā)生率比較低）或高純度魚(yú)油。但在老年、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能減退等特殊情況者，應(yīng)慎用他汀聯(lián)合貝特類(lèi)藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨訪，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)停藥。