嵌合抗原受體（CAR）-T細胞最近作為一種強大的治療方法，用于治療化療難治性或復發(fā)性血液腫瘤患者，包括急性淋巴細胞白血病、彌漫性大B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤。然而，對CAR-T細胞療法的耐藥性發(fā)生在大多數(shù)患者身上。在這篇綜述中，我們通過分析CAR-T細胞功能障礙、內(nèi)在腫瘤耐藥性和免疫抑制腫瘤微環(huán)境，總結(jié)了CAR-T細胞免疫療法的耐藥性機制。我們討論了目前克服多種耐藥性機制的研究策略，包括CAR設計的優(yōu)化、體內(nèi)T細胞功能和持久性的改善、免疫抑制腫瘤微環(huán)境的調(diào)節(jié)以及協(xié)同組合策略。

CAR-T細胞治療已經(jīng)徹底改變了腫瘤治療領(lǐng)域，并被認為是過去幾十年來主要的醫(yī)學突破之一。到目前為止，美國FDA已經(jīng)批準了6種用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的CAR-T細胞產(chǎn)品，包括針對B細胞白血病和非霍奇金淋巴瘤（NHL）的CD19抗原的產(chǎn)品，以及針對多發(fā)性骨髓瘤的B細胞成熟抗原（BCMA）。這些新療法最初是基于單臂II期研究中令人印象深刻的結(jié)果獲得批準的，這些結(jié)果后來被真實世界的數(shù)據(jù)分析證實。

盡管有這些令人信服的結(jié)果，但大多數(shù)接受CAR-T細胞治療的患者最終都會發(fā)生疾病進展。這可能是由于患者初始治療就不反應或

原發(fā)性耐藥

，10-30%的B細胞急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）、大約50%的彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）、大約10%的套細胞淋巴瘤、5-15%的濾泡性淋巴瘤和20%的多發(fā)性骨髓瘤患者會發(fā)生這種情況。另一方面，疾病進展可能是由于最初的短暫反應后復發(fā)，也稱為

繼發(fā)性耐藥

，大約40-50%的B-ALL和DLBCL、40%的套細胞淋巴瘤、30%的濾泡性淋巴瘤和30%的多發(fā)性骨髓瘤會產(chǎn)生這種情況。已經(jīng)確定了對CAR-T細胞免疫療法產(chǎn)生耐藥性的幾種機制（圖1），即CAR-T細胞功能障礙（圖2）、腫瘤內(nèi)在耐藥機制（圖3）和免疫抑制腫瘤微環(huán)境（TME）（圖4）。必須研究這些機制，以制定更有效的策略，繼而在患者中實現(xiàn)持久的反應。這篇綜述總結(jié)了CAR-T細胞免疫療法的臨床和相關(guān)耐藥性機制的最新發(fā)現(xiàn)，并討論了克服耐藥性的最有前途的方法。

圖1.?CAR-T細胞耐藥機制總覽

CAR-T細胞免疫療法的幾種耐藥性機制已被確定，并可能與CAR-T細胞功能障礙（1）、腫瘤固有耐藥性（2）或周圍的免疫抑制腫瘤微環(huán)境（3）廣泛相關(guān)。來自應答者的CAR-T細胞的特征是更Naive和中心記憶表型，與之相對應的是，非應答者的CAR-T細胞的特征為耗盡或功能失調(diào)狀態(tài)。此外，除了抗原陰性復發(fā)之外，許多腫瘤固有的耐藥性機制已經(jīng)被表征。具有高CAR-T細胞浸潤、極化和轉(zhuǎn)運的“熱”腫瘤微環(huán)境通常預示著更好的應答。

圖2.?CAR-T細胞功能失調(diào)機制

CAR-T細胞耗竭的特征是T細胞效應器功能的順序降低，如誘導腫瘤裂解、產(chǎn)生細胞因子和增殖的能力。

?CAR-T細胞的激活需要與抗原陽性腫瘤細胞結(jié)合。持續(xù)的抗原刺激和/或tonic signaling信號傳導導致CAR-T細胞耗竭。

其他導致衰竭的因素是腫瘤微環(huán)境中存在免疫抑制細胞類型（MDSCs、Treg和TAMs）和免疫抑制配體（IL-10和TGFβ）。

與CAR-T細胞耗竭一致的基因表達和表觀遺傳學變化包括活化T細胞核因子（NFAT）和胸腺高遷移率組盒蛋白（TOX）-NR4A軸的激活，它們驅(qū)動T細胞耗竭程序并促進多種抑制性受體（IRs）的表達，如PD-1、LAG-3，T細胞免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域和TIM3和CTLA4。

來自IRs（如PD-1）的外部因素和信號會損害CAR-T細胞的代謝。衰竭的CAR-T細胞利用有氧糖酵解和氧化磷酸化并上調(diào)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（GLUT1）以補償葡萄糖缺乏的能力受損。ROS，活性氧。

圖3. CAR-T細胞耐藥的腫瘤內(nèi)在機制

一些腫瘤內(nèi)在機制已被確定為CAR-T細胞衰竭相關(guān)的因素。由于腫瘤的異質(zhì)性，預先存在的抗原陰性腫瘤細胞可能是對CAR-T細胞治療產(chǎn)生耐藥性的原因。

對于CD19，抗原點突變或選擇性剪接導致不同形式的抗原（如截短的）不能再被CAR-T細胞識別?？乖瓉G失也可能是由于缺乏合適的伴侶蛋白導致的靶抗原成熟和運輸缺陷。

腫瘤抑制性配體的表達，如PD-L1或CD80，抑制CAR-T激活并誘導耗竭，與抗原靶點識別無關(guān)。

腫瘤細胞中受損的凋亡機制或腫瘤水平上細胞死亡受體的下調(diào)可以賦予腫瘤對CAR-T細胞誘導的凋亡的抵抗力。

Lineage swtich?可能是表型完全改變的原因，包括靶抗原的丟失。

?CAR敏感性取決于CAR與抗原的結(jié)合和抗原表達水平，但當腫瘤細胞表達CAR共輔助分子的正確配體時，它也會增加。共輔助分子結(jié)合的缺陷（如腫瘤細胞上CD58表達的喪失）可能是由低效的輔助受體和CAR-T細胞激活引起的。

圖4.?CAR-T細胞治療的腫瘤微環(huán)境屏障

CAR-T細胞可能會遇到腫瘤微環(huán)境阻礙，阻礙其滲透進入腫瘤并激活和殺死靶細胞的能力。

CAR-T細胞浸潤的障礙包括內(nèi)皮細胞內(nèi)皮粘附分子表達下調(diào)的腫瘤血管系統(tǒng)，這是T細胞從內(nèi)皮遷移到腫瘤中所必需的，以及血管通透性缺陷和纖維細胞外基質(zhì)（ECM）的沉積，該基質(zhì)在物理上阻斷T細胞遷移并降低T細胞運動性。

TAMs和Treg有助于CAR-T細胞耗竭。例如，存在于腫瘤微環(huán)境（TME）中的Treg細胞通常表達抑制性PD-L1，其能夠抑制CAR-T細胞功能。此外，免疫抑制細胞和腫瘤細胞分泌抑制性細胞因子（IL-10、IL-4和TGFβ），也會降低CAR-T細胞的效應功能。

（3） 最后，腫瘤細胞與CAR-T細胞競爭吸取營養(yǎng)物質(zhì)（如葡萄糖和色氨酸）和氧氣。

表1.?CAR-T細胞功能失調(diào)臨床試驗

表2.?針對抗原陽性逃逸的臨床試驗（不包括T細胞功能障礙）

表3.針對抗原陰性逃逸機制的臨床試驗

表4. 針對腫瘤微環(huán)境耐藥性機制的臨床試驗

近年來，CAR-T細胞改變了淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的治療格局，在預后不佳的患者中產(chǎn)生了前所未有的應答率，并成功地推廣到早期治療階段。然而，對CAR-T細胞的耐藥性仍然是該療法取得長期和深遠治療成功的關(guān)鍵障礙，因此是實驗室和臨床研究的一個重要領(lǐng)域與大多數(shù)癌癥治療方法不同，在CAR-T細胞的情況下，潛在的耐藥性機制包括藥物本身的失敗（功能障礙、衰竭和缺乏持久性）以及藥物對其他宿主因子（TME、微生物組和以前的治療）的易感性，除了適用于所有治療劑的腫瘤相關(guān)因素（侵襲性疾病、靶點喪失和對細胞死亡途徑的原發(fā)性耐藥性）之外。深入了解CAR-T細胞如何殺死腫瘤細胞以及不同的耐藥機制，對于下一代免疫療法的進一步發(fā)展至關(guān)重要。正在開發(fā)的有前景的策略包括可以靶向多種抗原以減少抗原逃逸的CAR-T細胞，釋放蛋白質(zhì)以提高抗腫瘤療效的鎧裝CAR，優(yōu)化CAR信號以提高臨床療效，CAR-T與小分子的結(jié)合，以及通常使用基因工程來增強CAR-T細胞功能。我們?nèi)匀粯酚^地認為，目前批準的CAR-T細胞的多種生物學限制可以通過創(chuàng)造性的工程策略和聯(lián)合療法來克服，并且基于細胞的療法能夠使癌癥患者長期持久緩解。

參考文獻

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