本文僅供學習交流使用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請謹慎參閱

神經(jīng)肌肉病目錄：

一、解剖及生理

二、神經(jīng)肌肉病概述

三、重癥肌無力MG

四、炎性肌病（肌炎）

五、肌營養(yǎng)不良MD：

六、線粒體肌病

七、周期性癱瘓

一、解剖及生理

1.神經(jīng)肌肉接頭處興奮傳遞

1）過程：

（1）動作電位傳到神經(jīng)軸突末梢（電信號）

（2）觸發(fā)突觸前膜Ca2+依賴性突觸囊泡釋放ACh

（3）ACh激活接頭后膜N2型ACh受體陽離子通道，主要為Na+內(nèi)流，產(chǎn)生終板電位EPP

（4）終板電位為局部電位，以電緊張形式向周圍擴布，引發(fā)臨近普通肌膜（非終板膜）的電壓門控鈉通道開放，產(chǎn)生動作電位，傳導到整個細胞膜。

（5）ACh釋放后很快被乙酰膽堿酯酶滅活，使得下一次興奮能夠產(chǎn)生。

2）幾個關鍵點：

（1）ACh釋放具有Ca2+依賴性

①過程：興奮傳到突觸末梢，突觸前膜去極化，引發(fā)電壓門控鈣通道開放，Ca2+內(nèi)流，結(jié)束后，Na+-Ca2+交換體讓Ca2+重新回到細胞外。

②ACh釋放量與此時進入突觸前膜內(nèi)的Ca2+數(shù)量成正比（可解釋：強直后增強），Ca2+細胞外濃度改變可以影響興奮的傳遞

（2）運動神經(jīng)末梢釋放ACh具有量子性

①ACh釋放是以囊泡為基本單位進行的

②接頭前膜一次興奮產(chǎn)生的局部電位（終板電位）是大量囊泡釋放時產(chǎn)生的微終板電位總和形成的

（3）強直后增強：

①表現(xiàn)：強直刺激后終板電位水平持續(xù)增大數(shù)分鐘

②原因：強直刺激時，電壓門控鈣通道持續(xù)開放，Ca2+進入量增加，引起終板電位提高

（4）藥物影響：筒箭毒堿、銀環(huán)蛇毒→阻斷終板膜N2型ACh受體陽離子通道，無法產(chǎn)生終板電位，肌肉松弛（非去極化性肌松劑）

（5）重癥肌無力：自身抗體破壞N2型ACh受體陽離子通道；新斯的明抑制乙酰膽堿酯酶，從而改善肌無力。

（6）有機磷農(nóng)藥中毒：膽堿酯酶被磷酸化，喪失活性，呼吸肌無力而死。

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2.興奮收縮耦聯(lián)：

1）肌管系統(tǒng)：

（1）橫管：垂直肌原纖維，其上有L型鈣通道

（2）連接肌質(zhì)網(wǎng)JSR（又稱終池）：在T管周圍的肌質(zhì)網(wǎng)膨大形成，其上有鈣釋放鈣通道（又稱，雷諾丁受體；主要分布于骨骼?。?/p>

（3）縱行肌質(zhì)網(wǎng)LSR：在肌原纖維周圍包繞的肌質(zhì)網(wǎng)，其上有鈣泵，逆濃度梯度將鈣離子泵回肌質(zhì)網(wǎng)。

2）興奮收縮耦聯(lián)：

（1）肌膜上動作電位傳導到T管膜上，激活L型鈣通道。

（2）骨骼肌上引發(fā)JSR鈣釋放鈣通道開放，JSR中Ca2+釋放到胞質(zhì)（順濃度梯度）

（3）Ca2+引發(fā)肌絲滑行，肌肉收縮

（4）骨骼肌中，Ca2+全部由LSR膜上的鈣泵攝回肌質(zhì)網(wǎng)，肌肉舒張。

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二、神經(jīng)肌肉病概述

1.包括（從上到下）：脊髓前角細胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病

2.病因

1）骨骼肌損害：遺傳性、獲得性（感染、中毒、外傷、免疫、營養(yǎng)代謝、腫瘤）

（1）肌營養(yǎng)不良：基因突變→肌纖維肥大、發(fā)育不良、間質(zhì)增生；無炎性細胞浸潤

（2）肌炎：免疫異常/感染；常見多發(fā)性肌炎、皮肌炎、免疫壞死性肌病等。

表現(xiàn)為：肌纖維壞死再生、炎細胞浸潤；無肌纖維肥大和間質(zhì)增生

（3）肌病：

①有顯著病理改變：遺傳性先天性肌病、代謝性肌??；無肌纖維肥大萎縮；無間質(zhì)增生、炎細胞浸潤

②無顯著病理改變：內(nèi)分泌性、離子通道病

2）神經(jīng)肌肉接頭病：

（1）遺傳性：先天性肌無力綜合征

（2）免疫性：重癥肌無力

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三、重癥肌無力MG

1.概述

1）性質(zhì)：自身免疫性、獲得性

2）主要累及：接頭后膜AChR

3）病理：接頭后膜免疫復合物沉積、后膜破壞，AChR減少

4）表現(xiàn)：骨骼肌無力、活動后疲勞

5）緩解方式：休息、應用膽堿酯酶抑制劑（如：新斯的明）

2.病因：

1）基本原理：自身免疫（抗AChR抗體）→接頭后膜受體減少，后膜破壞→神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙→終板電位不足夠→肌無力

2）抗體異質(zhì)性：多靶點多抗體——AChR抗體、MUSK抗體、titin抗體等

3）80%伴有胸腺異常

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3.臨床表現(xiàn)

1）肌無力呈波動性：

（1）肌肉持續(xù)收縮后無力、休息后減輕或緩解

（2）晨輕暮重：晚上骨骼肌得到充分休息了，所以早上起來癥狀輕

【機制】

（1）抗體阻滯ACh與其受體的結(jié)合

（2）抗體加速AChR降解速度

（3）引起補體介導的對接頭后膜的破壞

以上引起神經(jīng)末梢區(qū)域減少，接頭后膜簡化，突觸間隙變寬→終板電位幅度變小，信號傳遞障礙。因此，持續(xù)收縮后ACh囊泡耗竭，休息后ACh儲備增多，癥狀減輕。

2）無力肌肉的分布特征：

（1）眼外?。鹤钕取⒆疃?/p>

（2）其他：面肌、舌肌、咽喉肌、咀嚼??；肢體受累時近端重于遠端

3）對抗膽堿酯酶藥物反應好（等同于增加ACh儲備）

4）危象：呼吸肌無力不能維持正常通氣

處理：氣管切開，呼吸機輔助呼吸，預防感染

4.臨床分型

1）Ⅰ型：眼肌型

2）Ⅱ型：全身型

3）Ⅲ型：急性重癥型——延髓麻痹、呼吸肌受累；易出現(xiàn)危象

4）Ⅳ型：晚期重癥型——持續(xù)2年后癥狀嚴重

5）Ⅴ型：肌肉萎縮

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5.輔助檢查

1）疲勞試驗（Simpson試驗）：不眨眼雙目上視1min后出現(xiàn)上瞼下垂（陽性）

2）抗體檢查：抗AChR抗體滴度增加（陰性者查MUSK抗體）

3）神經(jīng)電生理（重復神經(jīng)電刺激檢查）：低頻刺激遞減>10%

4）新斯的明試驗：1.5mg注射，15-30min緩解為陽性（同時注射阿托品預防該藥不良反應）也可以用騰喜龍

5）胸片、CT：檢查是否有胸腺增生、胸腺瘤

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6.診斷

1）癥狀：肌無力波動性、無力肌肉分布特征、抗膽堿酯酶藥物有效

2）輔助檢查：抗AChR抗體、MUSK抗體滴度升高；重復神經(jīng)電刺激陽性

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7.鑒別

1）Lambert-Eaton肌無力綜合征：

（1）病因：產(chǎn)生了針對接頭前膜電壓門控鈣通道的自身抗體

（2）機制：ACh合成釋放減少

（3）癥狀：

·持續(xù)收縮時呈疲勞狀態(tài)；

·新斯的明試驗陰性；

·低頻重復電刺激時動作電位波幅降低，高頻時波幅增高（>200%）

·伴發(fā)疾?。?span id="s0sssss00s" class="color-pink-03">燕麥細胞性支氣管肺癌

（4）輔助檢查：血AChR抗體陰性

【拓展：低頻、高頻重復電刺激】

1.突觸前膜的ACh儲備：

大量的乙酰膽堿以囊泡形式存在于突觸前膜附近，并以量子形式逐漸釋放。量子存在于突觸前區(qū)三個不同的部位，可分為三個梯隊：

（1）第一梯隊——即刻可用倉庫：大約1000個量子，存在于突觸前膜終末區(qū)，隨時準備釋放；

（2）第二梯隊——調(diào)動倉庫：大約10000個量子，存在于突觸前膜中區(qū)，在第一批量子釋放后幾秒種即可補充到第一梯隊；

（3）第三梯隊——儲備倉庫：大約100000個量子，存在于距離突觸前膜較遠的軸索和細胞中。

2.重復電刺激可根據(jù)刺激的頻率分為：

（1）低頻（≤5Hz，即刺激間隔≥200ms）

（2）高頻（≥10Hz，即刺激間隔≤100ms）

3.正常人3Hz（低頻）重復神經(jīng)電刺激生理

·n 代表此時第一梯隊（可供即刻使用）的總量子數(shù)目，正常人基線狀態(tài)大約1000；

·m=pn,m代表每次刺激釋放的量子數(shù)，p是量子釋放的概率（與鈣離子濃度相關），正常人約0.2；

·EPP終板電位；MFAP肌纖維動作電位；CMAP復合肌肉動作電位。

·假設閾電位為15。

（1）第一次刺激：第一梯隊（即刻可用倉庫）有1000個量子，每次刺激釋放20%，即200個量子，產(chǎn)生40mvEPP ＞15mv，產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（2）第二次刺激：此時第一梯隊僅余800（1000-200）個量子，釋放20%，即160個量子，產(chǎn)生32mv EPP ＞15mv,產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（3）第三、第四刺激：依次類推；

（4）到第五次刺激時，第二梯隊開始補充到第一梯隊，于是第一梯隊量子數(shù)增加，產(chǎn)生更高 EPP,產(chǎn)生肌纖維動作電位。由于EPP都在閾值（15mv)之上，因此持續(xù)產(chǎn)生肌纖維動作電位。在電生理實驗室，因為全部肌纖維都產(chǎn)生動作電位，因此CMAP波幅無改變。

4.突觸后膜病變（如MG）：低頻3Hz重復神經(jīng)電刺激生理

??????? 低頻刺激時第一梯隊原量子數(shù)、釋放量子數(shù)都是正常的。不同的是，產(chǎn)生的EPP不同，正常人釋放200個量子產(chǎn)生40mvEPP,此類病人200個量子只產(chǎn)生20mv EPP。相應地，閾值也降低。

?????? 如MG病人，突觸后膜乙酰膽堿受體減少，相應地結(jié)合乙酰膽堿量也少。隨著刺激次數(shù)EPP降至閾值以下，不產(chǎn)生肌纖維動作電位?？侰MAP波幅和面積也降低。常常在第5、6次刺激時，第二梯隊（突觸前膜中區(qū)的量子）開始釋放乙酰膽堿，以補充第一梯隊被消耗掉的乙酰膽堿，肌纖維動作電位不再減少，因此在第5、6次刺激后，CMAP波幅的降低趨于穩(wěn)定，甚至輕度增高。

（1）第一次刺激：第一梯隊（即刻可用倉庫）有1000個量子，每次刺激釋放20%，即200個量子，只產(chǎn)生20mvEPP ＞15mv,產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（2）第二次刺激：此時第一梯隊僅余800（1000-200）個量子，釋放20%，即160個量子，產(chǎn)生16mv EPP ＞15mv,產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（3）第三次刺激：此時第一梯隊僅余640（1000-200-160）個量子，釋放20%，即128個量子，產(chǎn)生13mv EPP ＜15mv,低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（4）第四次刺激：EPP更低，不產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（5）到第五次刺激時：第二梯隊開始補充到第一梯隊，于是第一梯隊量子數(shù)增加，產(chǎn)生稍高 EPP，但仍＜15mv,低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動作電位,但有逐漸增高趨勢。

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5.突觸前膜病變（如Lambert-Eaton綜合征）：低頻3Hz重復神經(jīng)電刺激生理

?????? 在此類病人，低頻刺激時第一梯隊原量子數(shù)、相應量子數(shù)產(chǎn)生EPP率是正常的，而乙酰膽堿量子釋放數(shù)、基線EPP異常。如Lambert-Eaton肌無力綜合征病人，由于抗體攻擊電壓門控鈣離子通道，以致突觸前膜鈣離子濃度下降，因此量子釋放率（P）顯著下降，釋放的量子數(shù)顯著減少。EPP在基線水平低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動作電位。因此單次刺激，量子釋放不足，多數(shù)肌纖維不產(chǎn)生肌纖維動作電位，因此CMAP波幅低。

?????? 低頻刺激時，因為連續(xù)刺激導致肌纖維動作電位進一步減少，CMAP波幅也進一步下降。和突觸后膜病變一樣，常常在第5、6次刺激后，第二梯隊（突觸前膜中區(qū)的量子）開始釋放乙酰膽堿，以補充第一梯隊被消耗掉的乙酰膽堿，肌纖維動作電位不再減少，因此在第5、6次刺激后，CMAP波幅的降低趨于穩(wěn)定，甚至輕度增高。

（1）第一次刺激：第一梯隊（即刻可用倉庫）有1000個量子，每次刺激僅釋放2%，即20個量子，只產(chǎn)生4mv EPP ＜ 15mv,不產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（2）第二次刺激：此時第一梯隊余980（1000-4）個量子，釋放2%，即19.6個量子，產(chǎn)生3.9mv EPP ＜ 15mv,不產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（3）第三次刺激：此時第一梯隊余960（1000-20-19.6）個量子，釋放2%，即19.2個量子，產(chǎn)生3.8mvEPP ＜15mv,低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（4）第四次刺激：EPP更低，不產(chǎn)生肌纖維動作電位；

（5）到第五次刺激時：第二梯隊開始補充到第一梯隊，于是第一梯隊量子數(shù)增加，產(chǎn)生稍高EPP ，但仍＜15mv,低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動作電位,但有逐漸增高趨勢。

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6.高頻（10-50Hz）重復神經(jīng)電刺激生理

??????? 正常人在高頻重復電刺激時，乙酰膽堿消耗由第二梯隊（突觸前膜中區(qū)的量子）和鈣的積累來補充。正常情況下，在去極化后神經(jīng)末梢軸索中鈣離子內(nèi)流即刻發(fā)生，并在100ms-200ms就被泵出。

?????? 高頻刺激時，刺激間隔小于100ms，就會使鈣離子在突觸前膜附近聚集，導致乙酰膽堿增加，使得終板電位波幅增高至閾值之上，導致動作電位產(chǎn)生。

?????? 對突觸前膜病變（如Lambert-Eaton綜合征）者，EPP在基線水平常常低于閾值。高頻刺激能增高EPP，使之高于閾值。產(chǎn)生肌纖維運動電位。故用10Hz以上的高頻刺激，形成波幅明顯遞增現(xiàn)象。

2）肉毒桿菌中毒

（1）機制：累及突觸前膜

（2）癥狀：肌無力無波動性；骨骼肌弛緩性麻痹

（3）神經(jīng)電生理：低頻波幅減低，高頻波幅遞增

（4）抗體：AChR陰性

3）慢性進行性眼外肌癱瘓

（1）癥狀：無疲勞現(xiàn)象，無肌無力波動性；

（2）肌肉活檢：可見破碎紅纖維

4）ALS導致的延髓麻痹：病情加重無波動性；騰喜龍試驗陰性

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8.治療

1）抗膽堿酯酶藥物：溴吡斯的明（首選）

*應用膽堿酯酶抑制劑時的不良反應：

2）病因治療

（1）糖皮質(zhì)激素：一線，首選潑尼松，短期沖擊

（2）免疫抑制劑：硫唑嘌呤，長期應用

（3）血漿置換、免疫球蛋白輸注

（4）胸腺切除

3）危象的處理：見上

4）禁用與慎用的藥物：他們阻斷突觸后膜ACh作用或抑制突觸前膜ACh釋放

（1）抗心律失常：奎尼丁、普魯卡因胺

（2）抗生素：青霉素、四環(huán)素、氨基糖苷類

（3）精神類：苯妥英

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四、炎性肌病（肌炎）

1.概述

1）病因：免疫性、感染性

2）病理：骨骼肌變性壞死，淋巴細胞浸潤

3）表現(xiàn)：急性亞急性起病，

（1）肌無力、肌痛：對稱性，四肢近端

（2）肌電圖：肌源性損害（對比MG）

（3）肌肉活檢：肌纖維腫脹斷裂，肌束周圍淋巴細胞浸潤

（4）生化：CK↑，ESR↑，尿肌酸↑

（5）自身抗體：Jo-1，PM-1陽性

4）類別：多發(fā)性肌炎PM，皮肌炎DM

2.臨床表現(xiàn)：

1）皮膚受累（DM常見）：眼瞼淡紫色皮疹，關節(jié)伸面皮疹；皮膚暴露部位皮疹，日光下加重；甲周血管擴張和甲周紅斑

2）肌肉損害：四肢肌近端無力，吞咽困難。

3.治療：

1）一般治療：臥床休息、尋找病因

2）首選：糖皮質(zhì)激素，大劑量沖擊+維持治療

3）免疫抑制劑

4）支持治療

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五、肌營養(yǎng)不良MD：

1.概述

1）界定：慢性、進行性、遺傳性

2）機制：基因異常，家族遺傳史

3）癥狀：慢性進行性加重的對稱性無力和肌萎縮

4）肌活檢病理：肌纖維肥大發(fā)育不良，間質(zhì)增生，無炎細胞浸潤

5）肌電圖：肌源性損害

6）生化：CK↑

2.抗肌萎縮蛋白?。╔隱）

1）Duchenne型肌營養(yǎng)不良DMD（最為常見）

（1）癥狀：

①Gower征：從趴著到站起經(jīng)歷的一系列不順利的過程（腹肌、髂腰肌無力）

②翼狀肩：前鋸肌、斜方肌無力

③假性肥大：首發(fā)癥狀之一，腓腸肌、臀肌、三角肌

④心肌受累、心室擴大

（2）預后：差，發(fā)生呼吸道感染、呼吸衰竭和心力衰竭而亡

2）Becker型：發(fā)病年齡晚，不累及心肌，預后好，病情進展慢

3.面-肩-肱型肌營養(yǎng)不良（常顯，4q35）

面肌無力（斧頭臉）、肩（翼狀肩）、上肢近端肌無力；

不影響正常壽命，進展慢、預后好

4.肢帶型肌營養(yǎng)不良（常顯）

發(fā)病晚，從肩帶肌或盆帶肌開始；進展慢

5.強直性肌營養(yǎng)不良：常顯19q13.2

1）肌強直：肌肉收縮后延遲放松

（1）咀嚼肌：張口困難

（2）四肢、軀干：叩診肌肉時，形成圓形肌丘，持續(xù)數(shù)秒后才恢復

（3）舌肌

2）肌無力和萎縮：

（1）斧頭臉：顳肌萎縮

（2）眼瞼閉合無力：眼輪匝肌萎縮

（3）天鵝頸：頸部肌群受累

3）其他部位受累：白內(nèi)障、心臟、內(nèi)分泌、消化道癥狀

4）肌電圖：肌強直放電

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六、線粒體肌病

1.概述

1）病因：基因突變引起的線粒體內(nèi)代謝酶缺乏，ATP生成障礙，能量生成不足

2）病理：破碎紅纖維、細胞色素氧化酶陰性肌纖維

2.類別

1）線粒體肌?。汗趋兰±奂?，合并周圍神經(jīng)損害；全身無力

2）線粒體腦肌?。喊d癇、卒中；偏盲、偏癱。死亡原因為心力衰竭和持續(xù)癲癇狀態(tài)

3.診斷：

1）血乳酸、丙酮酸最小運動量試驗陽性：運動后10min乳酸和丙酮酸仍不能恢復正常狀態(tài)

2）肌電圖：肌源性損害

3）基因檢測：mtDNA tRNA點突變

4）CT/MRI：

5）肌肉活檢：破碎紅纖維

4.治療：

1）飲食：高蛋白、高碳水、低脂

2）藥物：補充ATP、輔酶Q10、左旋肉堿、維生素B1

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七、周期性癱瘓

1.概述

1）定性：離子通道病，遺傳性（常顯）；離子通道蛋白突變，不能興奮，肌無力

2）癥狀：反復發(fā)作，骨骼肌弛緩性癱瘓

3）分類：低鉀型、高鉀型、正常鉀型

參考：

[1]神經(jīng)病學（第四版）-北京大學醫(yī)學出版社

[2]生理學（第九版）-人民衛(wèi)生出版社

[3]http://www.360doc.com/content/19/1204/22/67646248_877483447.shtml

本文僅供學習交流使用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請謹慎參閱