說(shuō)明:以下內(nèi)容為NTSB官方的調(diào)查報(bào)告翻譯,具體內(nèi)容詳見(jiàn)原件或登錄CSX官網(wǎng)查詢

事故概況

2017年8月2日4:54,CSX鐵路公司Q38831次貨車(5機(jī)重聯(lián),編組178輛,128節(jié)載貨50空)運(yùn)行至賓夕法尼亞州貝德福德縣海因德曼鎮(zhèn)境內(nèi)時(shí)發(fā)生脫軌,其中3輛裝有危化品的罐車在脫軌后爆炸起火,三所房屋因列車脫軌和隨后的火災(zāi)而受損.萬(wàn)幸沒(méi)有人員傷亡.一個(gè)半徑1mile的疏散區(qū)被建立,約1000名居民被撤離,一些鐵路道口被迫封閉,撤離行動(dòng)于8月5日中午12時(shí)左右解除.CSX報(bào)告稱,設(shè)備脫軌造成的損失約為180萬(wàn)美元,軌道損失約6萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年8月1日13:45,由1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長(zhǎng)組成的乘務(wù)組駕駛機(jī)車離開(kāi)馬里蘭州坎伯蘭機(jī)務(wù)段前往貨場(chǎng)掛Q38831次貨車,開(kāi)往賓夕法尼亞州康奈爾斯維爾站.當(dāng)機(jī)車到達(dá)時(shí)工作人員被告知火車有點(diǎn)流動(dòng)但其他一切都運(yùn)行良好.20:28坎伯蘭站開(kāi)放出站信號(hào),列車發(fā)車.當(dāng)列車運(yùn)行至里程碑MP 212.2(K341+500m)處下坡時(shí),機(jī)車乘務(wù)員從列車末端裝置(ETD)上看到,列車管的壓力在增加

考慮到如果列車?yán)^續(xù)前進(jìn),制動(dòng)可能會(huì)緩解.機(jī)車乘務(wù)員在23:36停車.根據(jù)CSX的操作規(guī)定:在列車停車后檢車員對(duì)前30%的車廂(58輛)進(jìn)行了手動(dòng)制動(dòng).他對(duì)前25輛使用了手動(dòng)制動(dòng),跳過(guò)了第26-33輛.因?yàn)槭种苿?dòng)位于車廂頂部不容易接近,他對(duì)第34-64輛使用了剩余的手制動(dòng)機(jī).列車長(zhǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)第159輛車漏風(fēng).在報(bào)告故障后CSX派出2名機(jī)械師來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題

此時(shí)列車組沒(méi)有足夠的值班時(shí)間完成行程,所以一個(gè)救援人員被派上機(jī)車.Q38831次貨車的救援人員包括一名機(jī)車乘務(wù)員和一名列車長(zhǎng),于當(dāng)晚23:59在坎伯蘭站登車.當(dāng)他們上車后前一名機(jī)組人員解釋說(shuō):他們遇到了制動(dòng)問(wèn)題,并使用了手制動(dòng)來(lái)確保列車安全.救援人員接管列車大約20min后2名乘務(wù)員到達(dá)更換了第159節(jié)棚車的風(fēng)管以解決漏風(fēng)問(wèn)題.修理完成后列車長(zhǎng)通知CSX調(diào)度說(shuō),列車已經(jīng)準(zhǔn)備好前進(jìn)了,當(dāng)?shù)竭_(dá)坡底時(shí),他們將緩解制動(dòng).CSX是唯一一家允許機(jī)車乘務(wù)員使用手制動(dòng)控制列車下坡的一級(jí)鐵路公司.CSX調(diào)度授權(quán)救援人員繼續(xù)行動(dòng),列車于凌晨4:17由站內(nèi)開(kāi)出.救援人員試圖用58手動(dòng)制動(dòng)將列車下坡.當(dāng)他們無(wú)法移動(dòng)時(shí)列車長(zhǎng)松開(kāi)了25輛車的制動(dòng)機(jī)剩下33個(gè)在列車的前58輛車內(nèi)使用.在列車啟動(dòng)前安裝了氣制動(dòng)最小裝置向下移動(dòng),火車在斜坡上行駛的速度在20-30mph間波動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員用電阻制動(dòng)控制列車的速度.在海因德曼以西約1.7mile處,當(dāng)列車通過(guò)一個(gè)20‰陡坡和向右急彎時(shí),機(jī)后第35輛車廂后面的車列脫軌.凌晨4:54當(dāng)列車進(jìn)入海因德曼,軌道車廂穿過(guò)中央大街的鐵路道口時(shí),其他車輛陸續(xù)脫軌,當(dāng)兩車廂間的制動(dòng)風(fēng)管分離時(shí),列車在沒(méi)有指令的情況下緊急制動(dòng).本務(wù)機(jī)車在繼續(xù)走行500ft后在市場(chǎng)街鐵路道口東側(cè)停車

應(yīng)急響應(yīng)

2017年8月2日5:06CSX公共安全協(xié)調(diào)中心(PSCC)向CSX運(yùn)營(yíng)部門負(fù)責(zé)人通報(bào)了出軌事故的緊急響應(yīng)情況.PSCC的官員說(shuō),他們收到了多起與賓夕法尼亞州海因德曼脫軌有關(guān)的火災(zāi)和爆炸的報(bào)告CSX業(yè)務(wù)科長(zhǎng)聯(lián)系了CSX主要應(yīng)急承包商專門專業(yè)服務(wù)公司(SPSI)要求它作出反應(yīng).與此同時(shí)CSX事故指揮官啟動(dòng)了公司的應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃,通知CSX其他危險(xiǎn)材料管理人員和承包商對(duì)事故做出反應(yīng)

早上6:01行動(dòng)科長(zhǎng)是CSX第一個(gè)到達(dá)脫軌現(xiàn)場(chǎng)的官員.海因德曼志愿消防部門(Hyndman Volunteer Fire Department)的消防員正在準(zhǔn)備水管,建立供水系統(tǒng)并挨家挨戶進(jìn)行疏散CSX行動(dòng)部門負(fù)責(zé)人找到了一名副消防隊(duì)長(zhǎng)并口頭傳達(dá)了列車上危險(xiǎn)品.他還詢問(wèn)了機(jī)車乘務(wù)員的安全情況,消防副局長(zhǎng)證實(shí)了乘務(wù)員的安全并向另一名消防部門負(fù)責(zé)人提供了列車的紙質(zhì)副本CSX的行動(dòng)科長(zhǎng)指示海因德曼消防隊(duì)長(zhǎng)聯(lián)系PSCC索要列車組成的電子副本

6:10,CSX行動(dòng)科長(zhǎng)和2名當(dāng)?shù)叵绬T進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)燃燒的罐車進(jìn)行了評(píng)估.接近受脫軌列車影響的房屋證實(shí)住戶已經(jīng)撤離.此時(shí)他們觀察到一輛罐車冒出了巨大的火焰和加壓氣體CSX行動(dòng)部門負(fù)責(zé)人打電話給CSX事故指揮官,1輛壓力車正在排氣并起火但車上的危險(xiǎn)物質(zhì)仍不清楚.CSX事件指揮官指示CSX行動(dòng)部門負(fù)責(zé)人確保每個(gè)人,包括消防員疏散該區(qū)域.CSX行動(dòng)部門的負(fù)責(zé)人建議消防部門的領(lǐng)導(dǎo),他們把所有人從事故現(xiàn)場(chǎng)盡可能遠(yuǎn)的疏散

當(dāng)天上午7:00,CSX運(yùn)營(yíng)科長(zhǎng)確認(rèn)燃燒的罐車為“CBTX 781553”里面裝有100%含溴丙烷的液化石油氣(LPG)16 CBTX 781553在脫軌過(guò)程中顛覆.他注意到CBTX 781553附近發(fā)生了一場(chǎng)藍(lán)色火焰的地面火災(zāi),這是一種熔硫的特征并擔(dān)心熔硫燃燒產(chǎn)生的熱量會(huì)進(jìn)一步增加液化石油氣車內(nèi)的壓力.他無(wú)法評(píng)估汽車的損壞程度，因?yàn)樗蛔o(hù)套住了.基于這些觀察CSX行動(dòng)科長(zhǎng)向消防隊(duì)長(zhǎng)和他的幾名官員建議消防部門疏散現(xiàn)場(chǎng).消防隊(duì)長(zhǎng)疏散了所有應(yīng)急人員并在海因德曼消防站展開(kāi)行動(dòng),海因德曼消防站距離燃燒的丙烷罐車約0.4mile

上午9:50CSX行動(dòng)科長(zhǎng)登上一架飛越事故現(xiàn)場(chǎng)的警用直升機(jī)并證實(shí)了熔化的硫磺和瀝青已經(jīng)泄漏.火勢(shì)從丙烷罐車的幾個(gè)地方蔓延開(kāi)來(lái),航拍畫面顯示多輛罐車的罐體破裂

他注意到在罐口附近有個(gè)凸起.他說(shuō)在發(fā)現(xiàn)罐體凸起時(shí)車內(nèi)幾乎沒(méi)有任何蒸汽壓或物體,下圖顯示了方形磁性修補(bǔ)材料覆蓋的小孔以及暴露在外的外殼下的外殼凸起的可見(jiàn)邊緣

當(dāng)丙烷罐車壓力降至約8psig時(shí)CSX救援人員認(rèn)為他們可以控制與移動(dòng)罐車相關(guān)的任何風(fēng)險(xiǎn).CSX事件指揮官解釋說(shuō),讓罐車在數(shù)天內(nèi)以較低的速度燃燒,同時(shí)讓疏散的居民長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)離家園,這讓統(tǒng)一指揮感到不舒服.因此他們決定將罐車垂直翻轉(zhuǎn),這樣排氣線就位于液體中而蒸汽線只與蒸汽空間接觸工作人員在彈孔上方放置了一個(gè)磁性貼片并在油罐車旁邊挖了一個(gè)坑以捕捉在罐車滾動(dòng)時(shí)可能從彈孔溢出的丙烷.當(dāng)罐車被垂直滾動(dòng)時(shí)沒(méi)有液體從裂縫中泄漏出來(lái).工作人員在罐車附近豎起了一個(gè)火炬堆,在大約12h時(shí)間里燒掉了從罐車中轉(zhuǎn)移出來(lái)的剩余丙烷.接著工作人員用氮?dú)馐蛊嚩栊曰?8月4日星期五上午6:23丙烷火災(zāi)被撲滅

8月4日,悶燒熔融硫磺大火產(chǎn)生的煙霧和高SO2水平繼續(xù)阻礙進(jìn)入脫軌現(xiàn)場(chǎng)一段時(shí)間.工作人員在破裂的熔融硫磺罐車上放置了一條水流,導(dǎo)致其硬化.CSX機(jī)組人員用氮?dú)舛杌捃囍钡搅蚧腔鹣鐬橹?/p>

CSX的承包商進(jìn)行了空氣監(jiān)測(cè):直到SO2含量足夠低,根據(jù)賓夕法尼亞州衛(wèi)生部的適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn):允許居民返回該地區(qū).8月5日周六上午11:30,統(tǒng)一指揮中心和州衛(wèi)生官員一致認(rèn)為空氣質(zhì)量足以接受撤離,居民可以在中午返回

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員唐納德·賽格(Donald Sager)

根據(jù)CSX的記錄顯示,機(jī)車乘務(wù)員賽格于2015年12月獲得了他最近的一次認(rèn)證,該認(rèn)證每3年一次.2015年12月他被認(rèn)可成為列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員.最近一次視力和聽(tīng)力檢查是在2015年5月.下表列出了他最近的知識(shí)和技能考試.在2017年8月1日回到崗位前他已休息近17h

以下為調(diào)查人員對(duì)機(jī)車乘務(wù)員的采訪:

列車長(zhǎng)詹姆斯·貝策爾(James Beitzel)

列車長(zhǎng)貝策爾于2016年12月獲得了最近的認(rèn)證.最近一次視力和聽(tīng)力檢查是在2016年4月,下表列出了他最近的知識(shí)和技能考試.和機(jī)車乘務(wù)員一樣,他在2017年8月1日恢復(fù)工作前已經(jīng)休班近17h

在事故發(fā)生后的采訪中,貝策爾說(shuō),雖然這是法律程序但機(jī)車乘務(wù)員透露:他不喜歡列車尾部有裝載貨物的車廂,而前面是空車廂.當(dāng)?shù)谝幻麢C(jī)車乘務(wù)員接受采訪時(shí)他說(shuō):他數(shù)了頭端共有42輛空車.作為機(jī)車乘務(wù)員真的很糟糕,因?yàn)樗鼤?huì)給你很多打擊.這只是我不喜歡

救援司機(jī)羅納德·梅因(Ronald Main)

救援司機(jī)梅因在2016年12月獲得了他最近的認(rèn)證.他被推薦擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)兩職.他最近一次視力和聽(tīng)力檢查是在2016年5月.下表列出了他最近的知識(shí)和技能考試.根據(jù)工作記錄,他在7月31日工作了大約12.5h,他在8月1日的大部分時(shí)間都沒(méi)有上班.直到23:59才被召回上班.那一天,脫軌發(fā)生在他當(dāng)班不到5h的時(shí)候,上午11:13之前進(jìn)行的毒理學(xué)測(cè)試.8月2日的酒精和其他藥物測(cè)試呈陰性

救援列車長(zhǎng)查德·馬修斯(Chad Matthews)

在事故后的采訪中救援列車長(zhǎng)馬修斯表示,159號(hào)機(jī)車的風(fēng)管修好后,他們打電話給調(diào)度員:他們計(jì)劃在緩解前把列車開(kāi)到山腳下.救援列車長(zhǎng)說(shuō):這是列車在山上故障時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序

列車信息

Q38831次貨車由5臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引(2臺(tái)附掛無(wú)火回送)本務(wù)機(jī)車ET44AH 3338,重聯(lián)機(jī)車SD40-3 4040＋8540＋ES44DC 5359＋C40-8W 7921編組178輛,128載貨50空)總重18252噸,計(jì)長(zhǎng)294;其中70輛為裝載丙烷,異丁烷,乙醇,庚烷,熔融硫,氯酸鈉和磷酸等?；返呢涇?/p>

機(jī)械因素

機(jī)車

2017年7月31日,Q38831次貨車的本務(wù)機(jī)車AC4400CW 159號(hào)在伊利諾伊州芝加哥站5機(jī)重聯(lián)(2臺(tái)無(wú)火回送)編組136輛.2017年8月1日,列車在俄亥俄州洛茲頓站加掛28輛,后在賓夕法尼亞州紐卡斯?fàn)栒驹偌訏?4輛.列車沒(méi)有分散動(dòng)力.事故后對(duì)在線機(jī)車的檢查記錄進(jìn)行了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)報(bào)告的缺陷.對(duì)機(jī)車也進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題或缺陷

脫軌車輛

從CSX獲得的維修記錄表明:該列車上的每一節(jié)車廂都通過(guò)了聯(lián)邦鐵路局一級(jí)制動(dòng)測(cè)試和機(jī)械檢查然后才被添加到列車上.2017年7月31日,在伊利諾斯州的芝加哥站,第一批74輛車和ETD接受了由合格的CSX機(jī)械部門人員進(jìn)行的I級(jí)制動(dòng)測(cè)試和機(jī)械檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.第二組62輛車接受了I級(jí)制動(dòng)測(cè)試和機(jī)械檢查,由合格的帶式鐵路公司機(jī)械部門人員在芝加哥站檢查.同一天內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

當(dāng)列車到達(dá)俄亥俄州的洛茲頓站時(shí),距離發(fā)車地點(diǎn)大約390mile,28輛空車被添掛到前部.2017年8月1日,這28輛車在俄亥俄州洛茲頓接受了檢車員的I級(jí)制動(dòng)測(cè)試和機(jī)械檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.當(dāng)列車抵達(dá)紐卡斯?fàn)栒緯r(shí),距離發(fā)車地點(diǎn)約430mile,此時(shí)在第8節(jié)車廂后又加掛14輛(6載貨,8空)2017年8月1日,這14輛車在紐卡斯?fàn)栒窘邮芰藱C(jī)車乘務(wù)員的I級(jí)制動(dòng)測(cè)試和機(jī)械檢查,期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.從紐卡斯?fàn)柍霭l(fā)的列車共有178節(jié)車廂,這是由位于車站東端的自動(dòng)設(shè)備識(shí)別(AEI)路旁檢測(cè)器顯示的

調(diào)查人員檢查了受損的風(fēng)管,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的彎曲跡象.風(fēng)管的一端裝有一個(gè)接頭,另一端裝有一個(gè)折角塞門.然后對(duì)軟管加壓以確定泄漏的位置.風(fēng)管在管夾和法蘭蓋連接件后面的一端泄漏.在將損壞的風(fēng)管送回馬里蘭州坎伯蘭進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試后,調(diào)查人員將軟管連接到一列67節(jié)車廂的貨運(yùn)列車的尾部.在列尾安裝軟管前,通過(guò)降壓測(cè)量,在3min內(nèi)的泄漏量為2psi,符合聯(lián)邦鐵路局的最低安全標(biāo)準(zhǔn).在將空氣連接并對(duì)準(zhǔn)泄漏的軟管后,降壓在3min內(nèi)增加了1 psi(到3 psi)這在聯(lián)邦閾值內(nèi)

調(diào)查人員還檢查了列車上的ETD發(fā)現(xiàn)它與制動(dòng)風(fēng)管連接處附近也漏風(fēng).用磨損的中間制動(dòng)風(fēng)管和ETD在一列4臺(tái)機(jī)車+147輛貨車的列車上進(jìn)行了制動(dòng)管泄漏試驗(yàn).測(cè)試結(jié)果表明:ETD和有缺陷的制動(dòng)管軟管導(dǎo)致制動(dòng)管泄漏量每分鐘下降2psi符合聯(lián)邦監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)

事故車輛調(diào)查

在檢查了殘骸后調(diào)查人員確定:在33輛脫軌的貨車中有31輛使用了手制動(dòng).幾個(gè)過(guò)熱的輪對(duì)上有扁平的斑點(diǎn)和胎面隆起的痕跡.下表匯總了各位置組內(nèi)車輛數(shù)量及對(duì)應(yīng)的狀態(tài)

在脫軌點(diǎn)(POD)和一般堆垛位置之間發(fā)現(xiàn)了一輛與脫軌相一致的損壞的軌道客車總成.它被確定為第35輛敞車(編號(hào):FWTX 620111)的組件.在脫軌地點(diǎn)600英尺的地方發(fā)現(xiàn)了脫軌敞車組件.有幾個(gè)跡象表明這輛敞車在連環(huán)相撞前就已經(jīng)發(fā)生脫軌.這些問(wèn)題包括側(cè)車架底部的溝槽(與軌道相一致)側(cè)車架內(nèi)垂直表面的損壞和車輪踏面的損壞(與路基接觸的地方)該組件來(lái)自脫軌的敞車的前端(運(yùn)動(dòng)方向)該敞車的所有輪對(duì)都有過(guò)熱的跡象,和第三軸的輪緣前后都有紅褐色的變色,延伸到板上超過(guò)4in特別是法蘭喉部

調(diào)查人員查看了位于POD前不到7mile的路邊探測(cè)器的數(shù)據(jù),該探測(cè)器監(jiān)測(cè)軸頸軸承溫度是否過(guò)熱/故障.當(dāng)Q38831次通過(guò)時(shí),該檢測(cè)器沒(méi)有顯示任何缺陷.調(diào)查人員還審查了Q38831項(xiàng)目前66輛車90天的路邊車輪碰撞負(fù)載檢測(cè)器數(shù)據(jù),其中包括FWTX 620111和所有脫軌或未脫軌的一般連環(huán)相撞車輛.數(shù)據(jù)顯示讀數(shù)正常

線路概況

事故軌道是楔石分局的一部分,由87.1mile的雙線2.7mile的單線非電氣化線路組成,在MP178.6-MP268.4(K287+430m-K431+950m)間有一條側(cè)線供列車待避使用.該地區(qū)平均每日開(kāi)行15對(duì)重載列車.根據(jù)CSX文件顯示:2016年MP178.6-MP268.4間運(yùn)量約為3920萬(wàn)噸CSX根據(jù)聯(lián)邦鐵路局3級(jí)鐵軌安全標(biāo)準(zhǔn)檢查并維護(hù)Keystone段的主線.該標(biāo)準(zhǔn)允許貨運(yùn)列車限速40mph旅客列車限速60mph.在II道上行駛列車通過(guò)從MP 209.8-MP 192.3的下坡,這是是CSX中最陡的線路之一.在MP 193.8列車正行駛在一條向的曲線上,這條曲線對(duì)貨運(yùn)列車限速30mile,列車脫軌時(shí)速度為29mile

事故后線路調(diào)查

事故后對(duì)鋼軌的檢查,下圖所示:從曲線中穿過(guò)的鋼軌頭部的法蘭標(biāo)記識(shí)別出POD.在曲線低軌的軌頭頂部識(shí)別出相應(yīng)的車輪離軌標(biāo)志.POD位于老謝爾斯堡路道口以西約1.5mile處.其他的車廂在附近發(fā)生脫軌

事故后對(duì)軌道結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)軌道線形均勻;鐵軌是潤(rùn)滑的;鐵軌條件滿足聯(lián)邦鐵路局的要求沒(méi)有出現(xiàn)表面問(wèn)題.軌道緊固件到位且安全壓載物和排水條件也符合《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第213部分軌道安全標(biāo)準(zhǔn)

檢查人員發(fā)現(xiàn)事故曲線上高軌的標(biāo)尺表面有鋼軌磨損,但磨損量在CSX允許的維護(hù)限度內(nèi).為了減少軌道磨損鐵路行業(yè)有了軌道潤(rùn)滑器,當(dāng)軌道車輛在軌道上行駛時(shí)它會(huì)給軌道提供潤(rùn)滑.這種潤(rùn)滑劑減少了軌道和車輪之間接觸點(diǎn)的摩擦;調(diào)查人員注意到POD曲線處存在軌道潤(rùn)滑劑

CSX的記錄顯示:在事故發(fā)生前該公司在2017年進(jìn)行了兩次軌道幾何測(cè)量,最近一次是在2017年6月13日但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常.CSX還為Keystone分區(qū)進(jìn)行了超聲波軌道測(cè)試,最近一次是在2017年7月21日;事故曲線未發(fā)現(xiàn)有缺陷的軌道.除了CSX的檢查,聯(lián)邦鐵路局在2017年5月5日根據(jù)其自動(dòng)跟蹤檢查計(jì)劃進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查.這次調(diào)查包括了貫穿事故區(qū)域的II道,在POD 60mile范圍內(nèi)沒(méi)有確定的軌道幾何條件.2017年6月27日聯(lián)邦鐵路局的一名線路養(yǎng)路工也進(jìn)行了監(jiān)管軌道檢查.發(fā)現(xiàn)了四處偏離聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的地方,包括MP 190.2(K306+100m)處存在一個(gè)有缺陷的道岔.聯(lián)邦鐵路局檢查員記錄稱CSX通過(guò)限速解決了這一問(wèn)題

危險(xiǎn)物質(zhì)

該列車包含70輛裝有?；返能囕v,其中15輛脫軌,3輛在受損后引發(fā)危化品泄漏:

1.罐車UTLX 643949(第46輛)融化的瀝青從一個(gè)打開(kāi)的底部閥門泄漏

2.罐車ITDX 5082(第49輛)熔融硫從撕裂的罐體內(nèi)泄漏

3.罐車車CBTX 781553(第53輛)丙烷從一個(gè)破裂的罐體中泄漏

熔融瀝青罐車

罐車UTLX 643949攜帶熔化的瀝青,是美國(guó)交通部(DOT)-111A100W1規(guī)格的油罐車于2013年10月建造,由聯(lián)合罐車所有.載重19.1萬(wàn)磅(86.64T)容積23467(88832.26L)罐體由0.4375ina516 -70非正規(guī)化鋼制成.同時(shí)配備了蒸汽盤管并覆蓋了4in的玻璃纖維絕緣材料和11級(jí)壓力表.但這輛罐車沒(méi)有熱防護(hù)系統(tǒng)和保護(hù)罩

脫軌導(dǎo)致罐車底部出口閥門噴嘴缺失,操作手柄彎曲球閥處于如下圖所示的完全打開(kāi)位置.大部分瀝青通過(guò)這個(gè)打開(kāi)的球閥泄漏.左側(cè)的外殼也被壓碎,大約2.3萬(wàn)加侖的瀝青全部泄漏在海因德曼克利夫蘭街以北的兩處居民區(qū)

熔融硫磺罐車

罐車ITDX 5082是一款規(guī)格為DOT-111A100W1型罐車,容量為13880加侖(52541.52L).Trinity罐車公司于2001年2月建造.由Sulcom公司擁有和維護(hù).罐車的載重203800磅(92.44T)自重59200磅(26.85T)由0.4375in的A516-70型鋼制造的,有6in的玻璃纖維絕緣材料,蒸汽盤管和11級(jí)鋼護(hù)套.但沒(méi)有熱防護(hù)系統(tǒng).脫軌后罐內(nèi)13000加侖的熔融硫磺大部分泄漏并點(diǎn)燃,這輛罐車在車體右側(cè)中心有一個(gè)7ft長(zhǎng)的橫向撕裂.底部出口閥和A端間有一個(gè)32×18in的小孔

液化石油氣罐車

CBTX 781553是DOT-112J340W規(guī)格的罐車,用于LPG產(chǎn)品的運(yùn)輸.由三一罐車于2013年11月制造.容積33710加侖,測(cè)試壓力為340psig,破裂壓力等級(jí)為850 psig.罐車頭部和罐體由0.608inTC-128級(jí)?TCVN-30F型鋼制造

半橢球頭保護(hù)全直徑0.5in厚的頭盾構(gòu)造的ASTM A572-50型鋼.該罐車配備了一個(gè)壓力釋放裝置,啟動(dòng)至釋放設(shè)定為280.5 psig它還配備了一個(gè)熱保護(hù)系統(tǒng),包括0.5in厚的4.5 1b/ft3陶瓷纖維熱毯和11號(hào)鋼護(hù)套

CBTX 781553列車A端在前,平行于軌道以南約2車長(zhǎng).底部與罐車ITDX 5082泄漏燃燒的熔硫池接觸.車輛被擊穿并泄漏丙烷引發(fā)大火,火焰從與車輛長(zhǎng)度相同的幾個(gè)洞和縫隙中溢出.最旺盛的火焰是在右邊A端觀察到的.隨著事故后應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)的進(jìn)展,火勢(shì)被限制在車體的A端.航拍視頻和對(duì)減壓裝置的目視檢查沒(méi)有顯示任何證據(jù)表明它已經(jīng)啟動(dòng)

調(diào)查人員在A端右側(cè)3點(diǎn)鐘位置發(fā)現(xiàn)了一個(gè)孔隙,穿刺長(zhǎng)度約為3.25in呈縱向方向,這個(gè)小孔在一個(gè)約3.5in深的凹痕內(nèi)有向上滑動(dòng)接觸的證據(jù).殼斷裂被隔離到?jīng)_擊區(qū)域沒(méi)有顯示出任何脆性擴(kuò)展的視覺(jué)證據(jù).超聲波測(cè)量該區(qū)域的罐殼厚度發(fā)現(xiàn):從附近未受影響的區(qū)域的0.630in變薄到穿刺頂部邊緣的0.537in.

研究人員從被擊穿的罐殼板上取下一段以檢查擊穿的內(nèi)表面.在A端對(duì)外殼的滲透越來(lái)越深.在小孔的A端,裂紋沿圓周方向向下約0.5in碳沉積在缺口上方的內(nèi)殼表面

在靠近A端在罐體外殼環(huán)1的右側(cè)體枕上方,可以觀察到一個(gè)殼體凸起.凸出部分縱向27in周向56in向外凸出約5in在鼓包中心,以大約2in的間隔進(jìn)行超聲波厚度測(cè)量,發(fā)現(xiàn)外殼從附近未受影響的區(qū)域的0.630in變薄,到鼓包邊緣附近的最薄位置的0.436in建筑證書(shū)報(bào)告的殼體公稱厚度為0.608in

補(bǔ)充信息

涉及液化石油氣/丙烷的應(yīng)急響應(yīng)指南

NTSB確定了幾個(gè)針對(duì)鐵路壓力罐車事故應(yīng)急響應(yīng)人員的指導(dǎo)來(lái)源,包括符合DOT-112規(guī)范的應(yīng)急響應(yīng)人員.該指南包括評(píng)估在應(yīng)急響應(yīng)或殘骸清理行動(dòng)中可能因護(hù)套的存在或脫軌連環(huán)相撞中坦克車的方向而隱藏的損害

聯(lián)邦鐵路管理研究

2002和2005年,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了油罐車損傷評(píng)估報(bào)告以評(píng)估推薦做法的有效性,并修訂了用于評(píng)估壓力罐車脫軌損傷嚴(yán)重程度的指南.這些指導(dǎo)方針旨在避免人員暴露在延遲罐斷裂現(xiàn)象(FRA 2002, 2005)聯(lián)邦鐵路局指出:盡管壓力罐車延遲斷裂的機(jī)制沒(méi)有很好的記錄或了解,但延遲斷裂已經(jīng)發(fā)生并可能使應(yīng)急響應(yīng)和殘骸清理人員面臨死亡或受傷的風(fēng)險(xiǎn)

聯(lián)邦鐵路局指出,因?yàn)閷?duì)反應(yīng)條件如預(yù)先存在的裂紋不可見(jiàn),材料或工藝缺陷的罐體或其焊接和覆蓋已存在意外事故損害,使其不可見(jiàn)反應(yīng)者.聯(lián)邦鐵路局表示:在進(jìn)行徹底的損害評(píng)估之前限制進(jìn)入涉及損壞壓縮氣罐車的事故現(xiàn)場(chǎng)是非常謹(jǐn)慎的做法

2005年聯(lián)邦鐵礦局的報(bào)告包含了解釋各種類型損壞嚴(yán)重性的修訂的損害評(píng)估指南并指出只有當(dāng)夾套罐車的夾套和絕緣或熱保護(hù)裝置被拆除時(shí)才能對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的損害評(píng)估.該指南指出,雖然護(hù)套本身的損壞影響不大但嚴(yán)重的護(hù)套損壞可能表明護(hù)套背后的坦克損壞

美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)油罐車野外指南

美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)罐車現(xiàn)場(chǎng)指南提供了罐車使用的安全系統(tǒng)的信息,初步應(yīng)急響應(yīng)指南和油罐車損壞評(píng)估(AAR 2017)罐車損壞評(píng)估指南為急救人員提供了初步評(píng)估信息,以確定在獲得專家援助之前應(yīng)采取的行動(dòng)

除其他事項(xiàng)外《實(shí)地指南》規(guī)定如下:

①儲(chǔ)罐和其他運(yùn)輸壓縮氣體的容器最嚴(yán)重的損壞是由彎曲,凹陷,劃痕或刨削造成的而不會(huì)造成泄漏.時(shí)間,壓力和處理會(huì)導(dǎo)致延遲破裂

②幾乎所有的液化壓縮氣體都是用裝有護(hù)套的罐車運(yùn)輸?shù)?而罐車的損壞是指罐車本身的損壞而不是周圍的護(hù)套

③每一個(gè)可見(jiàn)的凹痕,刻痕或凹痕都必須檢查.當(dāng)鄰近的汽車或周圍的材料被移除或罐車本身被移動(dòng)時(shí)必須檢查新暴露的表面

④當(dāng)火焰尤其是火炬狀火焰撞擊罐體時(shí),在與火焰接觸的地方使用大容量的軟管流可以防止罐體內(nèi)積聚危險(xiǎn)的熱量和壓力

⑤火炬火災(zāi)發(fā)生在燃料箱被擊穿或減壓閥起作用以及可燃性氣體從開(kāi)口中燃燒出并產(chǎn)生強(qiáng)烈火焰的其他來(lái)源.在這種情況下需要一個(gè)較大的對(duì)峙距離而無(wú)人監(jiān)控噴嘴比手動(dòng)線提供更大的保護(hù)

交通部應(yīng)急響應(yīng)指南

《應(yīng)急指南》是一份參考資料供應(yīng)急人員在涉及危險(xiǎn)的運(yùn)輸事件的初始階段使用材料(2016點(diǎn))42 ERG主要是一個(gè)指南,快速識(shí)別事件中涉及的材料的危害并在最初的事件響應(yīng)活動(dòng)中保護(hù)第一反應(yīng)人員和公眾

ERG第115號(hào)指南為UN1075提供了應(yīng)急響應(yīng)指南,UN1075是交通部丙烷和其他可燃?xì)怏w的標(biāo)識(shí)號(hào).ERG表示如果發(fā)生火災(zāi)應(yīng)將其隔離并疏散到方圓1mile的范圍內(nèi),該指南建議不要試圖撲滅泄漏的氣體火災(zāi)除非泄漏可以停止.對(duì)于涉及罐車的火災(zāi),從最大距離滅火或使用無(wú)人管架或監(jiān)控噴嘴.本指南建議:如果通風(fēng)安全裝置發(fā)出升高的聲音或儲(chǔ)罐變色人員應(yīng)立即撤離.指南中寫道:“永遠(yuǎn)要遠(yuǎn)離被大火吞噬的罐體”

此外ERG還包含了一個(gè)特殊的章節(jié)介紹了沸騰液體膨脹蒸汽爆炸(BLEVE)的安全預(yù)防措施;本部分提供了bleve的背景信息并在遇到涉及LPG的情況時(shí)提供了重要的安全相關(guān)信息.丙烷或LPG BLEVE的主要危害是火災(zāi)與產(chǎn)生的熱輻射,爆炸和拋射物

對(duì)于罐車大小BLEVE的安全預(yù)防措施可以提供最小的故障時(shí)間,根據(jù)嚴(yán)重的火焰火沖擊油罐的蒸汽空間,在良好的狀態(tài)下最小的故障時(shí)間為9min如果儲(chǔ)罐受到損壞或腐蝕則儲(chǔ)罐可能會(huì)更早失效也可能會(huì)比根據(jù)條件規(guī)定的最小失效時(shí)間晚幾分鐘或幾小時(shí).對(duì)于應(yīng)急響應(yīng)的最小距離約為1500ft首選的疏散距離約為7200ft(DOT 2016)該指南還參考了一段視頻:BLEVE反應(yīng)和預(yù)防,這是為加拿大交通部制作的可從其網(wǎng)站上獲得(Birk 1995)本視頻中包含的信息是由加拿大安大略省金斯敦皇后大學(xué)的a.m. Birk博士為加拿大運(yùn)輸,加拿大消防長(zhǎng)官協(xié)會(huì)和加拿大丙烷氣體協(xié)會(huì)準(zhǔn)備的.視頻中涉及的主題包括BLEVE危險(xiǎn)和緊急救援人員在火災(zāi)接近壓力罐或罐車時(shí)建議的安全距離

此前NTSB對(duì)LPG罐車延遲爆炸的調(diào)查

1978年2月22日,路易斯維爾和納什維爾鐵路公司23輛罐車在田納西州韋弗利脫軌,24日事故發(fā)生大約40h后救援人員起吊裝有貨物的罐車一端,用另一端作為支點(diǎn)將罐車從軌道上移動(dòng)時(shí),裝有液化石油氣的脫軌罐車破裂泄漏出的液化石油氣瞬間爆炸,由于DOT-112A400W型罐車沒(méi)有配備熱保護(hù)罩.爆炸后碎片隨著罐體的移動(dòng)裂縫起源于鑿槽的環(huán)焊縫并從鑿槽向每個(gè)方向飛出,使罐體炸成4大塊,同時(shí)碎片被拋出350ft遠(yuǎn).事故造成包括3名消防官兵在內(nèi)的16人當(dāng)場(chǎng)死亡,43人受傷

運(yùn)輸安全委員會(huì)認(rèn)為:發(fā)生事故的原因可能是罐車破裂時(shí)液化石油氣(LPG)釋放并點(diǎn)火.破裂是由于裂紋的應(yīng)力擴(kuò)展造成的裂紋可能是車輛移動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的,以轉(zhuǎn)移產(chǎn)品或油箱內(nèi)的壓力增加.NTSB事故報(bào)告指出:需要對(duì)所有與危險(xiǎn)物質(zhì)事故有關(guān)的人員進(jìn)行培訓(xùn)NTSB還表示現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有人能夠正確評(píng)估罐車所遭受的機(jī)械損傷,這也表明需要更多的知識(shí)

自從在田納西州韋弗利發(fā)生的事故以及在20世紀(jì)60-70年代發(fā)生的其他幾起涉及運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)的非絕緣加壓罐車的事故以來(lái),交通部要求112和114規(guī)格的罐車攜帶液化壓縮易燃?xì)怏w必須配備架子耦合器與罐頭抗刺穿以及熱保護(hù)系統(tǒng)(聯(lián)邦登記冊(cè)1978,30057)如事故罐車CBTX 781553通常都有熱保護(hù)系統(tǒng),包括0.5in厚的陶瓷纖維毯外殼外加11號(hào)鋼護(hù)套

原因分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB確定以下因素不是發(fā)生事故的原因:

①機(jī)車乘務(wù)員的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn):救援人員接受了適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)并獲得了操作列車的證書(shū)

②事后對(duì)救援人員進(jìn)行的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果為酒精和其他損害藥物陰性

③疲勞:工作安排表明:在換班前機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)有充足的睡眠時(shí)間。

④軌道結(jié)構(gòu)狀況:事后對(duì)軌道結(jié)構(gòu)的檢查顯示:事故區(qū)域線路符合所需的維護(hù)和安全標(biāo)準(zhǔn)

NTSB的結(jié)論是,下列因素均不是導(dǎo)致列車脫軌的原因:列車乘務(wù)員的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn);因飲酒,服用其他致殘性藥物或疲勞造成列車乘務(wù)員身體或精神損害的;軌道結(jié)構(gòu)狀況

安全問(wèn)題

這些問(wèn)題包括CSX公司建造列車的操作實(shí)踐,使用手制動(dòng)控制列車運(yùn)動(dòng)以及涉及夾套壓力罐車的火災(zāi)評(píng)估和響應(yīng)

CSX列車建造操作實(shí)踐包括

在Q38831次貨車前42輛貨中,第36輛為空車,列車前42輛車后面跟著44輛滿載的車廂.該車的建造方式符合CSX的設(shè)備處理規(guī)則4466,該規(guī)則規(guī)定:由6輛或更多裝載的車廂組成的固體塊不應(yīng)直接放置在固體塊的后面

30輛或更多的空車,這條規(guī)則的目的是為了減輕可能導(dǎo)致或促成車輪提升或其他不良列車性能結(jié)果的過(guò)度橫向力

盡管與現(xiàn)行的CSX操作規(guī)則一致但由于隨著列車下降,后面車廂的質(zhì)量在它們后面推動(dòng)在通過(guò)彎道時(shí),前部車廂仍受到過(guò)大的橫向力的影響.42輛貨車雖然占列車總數(shù)的24%,但由于空車較多,僅占列車總車廂數(shù)的10%(1883噸)在接受采訪時(shí),救援列車的機(jī)車乘務(wù)員和事故車機(jī)車乘務(wù)員都表示:他們擔(dān)心前面有這么多空車廂,列車在離開(kāi)出發(fā)地芝加哥時(shí)重量分布更加均勻;但操作實(shí)踐允許列車在行駛過(guò)程中為了時(shí)間和效率的目的而改變重量分布從而改變對(duì)空車廂施加的力.NTSB與工程辦公室對(duì)導(dǎo)致此次脫軌的列車力量進(jìn)行了研究,根據(jù)記錄的牽引力和正常制動(dòng)行為下的制動(dòng)管壓力使用記錄在兩輛車之間分布的運(yùn)動(dòng)所需的力進(jìn)行計(jì)算并添加了手制動(dòng).側(cè)向力與豎向力之比(L/V)是導(dǎo)致脫軌的重要因素.橫向力是由產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)所需的向心加速度的力和耦合器力的左或右分量的組合而成,第1輛脫軌車廂(機(jī)后第35輛)在POD處的耦合器力較大.第35輛脫軌前后車鉤都受到擠壓.由于車輛在一個(gè)正確的情況下,在POD耦合器的角度向右.這導(dǎo)致一個(gè)向外(左)的力在列車上

90%的列車噸位落后于領(lǐng)先的42輛,由于引線車是空的,其尾載噸位被賦給了引線車導(dǎo)致引線車在彎道下降階段制動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的縱向力過(guò)大,更容易發(fā)生脫軌.如上所述這對(duì)L/V比有很大的影響,這種組合的安排加上施加在車輪上的摩擦力產(chǎn)生的踏面堆積導(dǎo)致第35號(hào)車首先脫軌;隨后在列車到達(dá)海因德曼時(shí)其他32輛車脫軌.NTSB的結(jié)論是:CSX的設(shè)備處理規(guī)則4466沒(méi)有充分解決可能導(dǎo)致車輪提升或其他不良列車性能的橫向力過(guò)大問(wèn)題.因此NTSB建議CSX在列尾放置大量的空車廂

列車運(yùn)行控制

在前往馬里蘭州的坎伯蘭前,救援人員通知了調(diào)度中心他們計(jì)劃在第一批64輛車中使用58個(gè)手制動(dòng)器,當(dāng)他們無(wú)法移動(dòng)時(shí)列車長(zhǎng)緩解了前58輛車中的25個(gè)制動(dòng)器,大多數(shù)脫軌的車輛都使用了手制動(dòng);由于空軌車缺乏足夠的質(zhì)量很可能是由于對(duì)空車使用制動(dòng),導(dǎo)致輪對(duì)在軌道上滑動(dòng),由尾隨的空車的噸位不斷推動(dòng).現(xiàn)場(chǎng)收集到的證據(jù)表明,這些空車在被推下斜坡時(shí)許多輪對(duì)出現(xiàn)過(guò)熱現(xiàn)象,車輪與閘瓦間的摩擦導(dǎo)致制動(dòng)褪色,輪對(duì)和軌道間的摩擦是兩個(gè)主要的熱源.極高的高度導(dǎo)致金屬材料在車輪上堆積,尤其是第35車的3號(hào)輪.積聚踏面是由于剎車或其他機(jī)械缺陷導(dǎo)致車輪沿軌道滑動(dòng)的結(jié)果,車輪與軌道接觸處的金屬積聚(FRA2015)這種踏面堆積廣泛,特別是沿著輪緣,從而使列車更容易脫軌.當(dāng)列車通過(guò)一個(gè)彎道時(shí),車輪輪廓的改變和空軌車上的過(guò)度橫向力的組合導(dǎo)致第35輛車在一個(gè)磨損但可用的鋼軌上脫軌.NTSB在列車前部的空車上使用手制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致車輪過(guò)熱,后進(jìn)一步得出結(jié)論:第35輛車通過(guò)彎道時(shí).車輪上的踏面堆積破壞了輪緣使車輪保持在軌道上的能力導(dǎo)致了脫軌.因此NTSB建議CSX公司禁止在空車上使用手制動(dòng)以控制在平地上的列車運(yùn)行

罐車完整性

DOT-111型罐車

攜帶液體瀝青的UTLX 643949的破裂處是底部出口閥,當(dāng)操作手柄彎曲并與地面或其他脫軌碎片接觸時(shí)操作閥就會(huì)打開(kāi).操作手柄用固定針固定在開(kāi)口處,如果對(duì)手柄施加力銷就會(huì)斷開(kāi)使底部出口球閥關(guān)閉.然而這種情況并不總是發(fā)生,因?yàn)槭直鷷?huì)在負(fù)載下彎曲而不是斷裂或它的固定銷會(huì)因?yàn)槭直旧硖珗?jiān)固而斷裂.對(duì)于新的易燃液體罐車這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)通過(guò)底部出口的替代設(shè)計(jì)得到解決,這種設(shè)計(jì)需要一個(gè)可拆卸的操作手柄或一個(gè)可以與球閥閥桿解耦的套筒手柄.管道和危險(xiǎn)材料安全管理局(PHMSA)沒(méi)有優(yōu)先考慮針對(duì)高溫材料等商品的罐車設(shè)計(jì)修改,因?yàn)槿藗冋J(rèn)為其產(chǎn)生嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)較低.雖然泄漏的瀝青沒(méi)有點(diǎn)燃或?qū)е率鹿屎蟮幕馂?zāi)但流入了附近的住宅庭院,破壞了果樹(shù)和花園

熔硫車ITDX 5082的罐體外殼被其他兩節(jié)軌道車的車鉤撕裂呈角折狀撕裂嚴(yán)重.這導(dǎo)致大部分的熔融硫磺迅速泄漏形成一個(gè)池流向下坡,并包圍了CBTX 781553號(hào)LPG罐車.像ITDX 5082這樣的DOT-111型罐車具有用于危險(xiǎn)物質(zhì)運(yùn)輸?shù)淖畹捅Ｗo(hù)功能,除了這輛車配備了一個(gè)罐體夾套還提供了一些增加的抗穿刺能力.罐車在制造中使用的7/16in的罐體的抗斷裂性能很差,這在NTSB的調(diào)查中已經(jīng)得到了充分的證明:例如CN鐵路公司2009年6月19日U70691-18次貨車在伊利諾伊州的櫻桃谷境內(nèi)發(fā)生脫軌后引發(fā)有害物質(zhì)泄漏(NTSB, 2012)

這兩輛罐車的破壞機(jī)制已經(jīng)被廣泛觀察到并被引用為重大設(shè)計(jì)缺陷的證據(jù),特別是在最近涉及原油和乙醇運(yùn)輸?shù)氖鹿手?這些缺陷導(dǎo)致采用新的DOT-117罐車標(biāo)準(zhǔn)易燃液體,不要求鐵路運(yùn)輸較低危險(xiǎn)品如高溫瀝青和熔融硫

建立風(fēng)險(xiǎn)降低程序

事故發(fā)生時(shí)聯(lián)邦鐵路局并未要求每條鐵路都制定風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃(RRP)或系統(tǒng)安全計(jì)劃(SSP)這種情況在2020年2月18日發(fā)生了改變,當(dāng)時(shí)聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一項(xiàng)最終規(guī)則:要求I級(jí)鐵路和安全性能不佳的鐵路在2021年8月16日前向聯(lián)邦鐵路局提交書(shū)面的鐵路安全RRP以供審查和批準(zhǔn)(聯(lián)邦鐵路局2020,9262)第一組和救援組的工作人員都對(duì)列車前部有多個(gè)空車廂的重載列車表示擔(dān)憂.雖然列車的配置符合CSX規(guī)則但NTSB認(rèn)為該規(guī)則不足以管理施加在列車前部空車廂上的縱向力,RRP將鼓勵(lì)員工向管理層表達(dá)對(duì)安全的關(guān)注而管理層反過(guò)來(lái)將評(píng)估這些關(guān)注以確定必要的安全緩解措施.在事故發(fā)生時(shí)CSX操作規(guī)則(實(shí)踐)允許事故列車包括完成其移動(dòng)與手制動(dòng)應(yīng)用下坡;這一行為雖然在規(guī)則上是允許的但卻促成了事故的發(fā)生.RRP旨在評(píng)估操作規(guī)則的有效性和安全性緩解,評(píng)價(jià)將設(shè)法確定如果應(yīng)用目前的作業(yè)規(guī)則,作業(yè)環(huán)境的任何變化是否會(huì)造成不利影響.有效的RRP要求減輕任何不利影響,機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告的信息和RRP中操作規(guī)則的評(píng)估框架可以提供CSX公司減少風(fēng)險(xiǎn)因素的機(jī)會(huì)最終與這次事故有關(guān)NTSB認(rèn)為effeetive CSX RRP或SSP可能會(huì)確定的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致事故和提供了一個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)防止事故和降低風(fēng)險(xiǎn),要阻止事故的發(fā)生.NTSB進(jìn)一步得出結(jié)論,聯(lián)邦鐵路局最近頒布的RRPS和SSP要求為識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)以預(yù)防未來(lái)事故提供了機(jī)會(huì).聯(lián)邦鐵路局的最終規(guī)定要求所有一級(jí)鐵路公司制定并實(shí)施RRPS這背離了聯(lián)邦鐵路局過(guò)去用于監(jiān)督和安全管理的方法.例如SMS方法不是監(jiān)測(cè)規(guī)則的遵守情況而是通過(guò)識(shí)別和控制可能在技術(shù)上不違反聯(lián)邦鐵路局的預(yù)防性法規(guī)的潛在安全危害來(lái)進(jìn)一步改善安全性.對(duì)聯(lián)邦鐵路局和整個(gè)行業(yè)來(lái)說(shuō),向RRP監(jiān)管過(guò)渡需要一段時(shí)間.聯(lián)邦鐵路局傳統(tǒng)上有明確的最低安全標(biāo)準(zhǔn)但對(duì)鐵路安全計(jì)劃的有效性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管理的能力有限.到目前為止聯(lián)邦鐵路局尚未就如何制定和實(shí)施RRPS和SSP的要求發(fā)布行業(yè)指南.由于缺乏遵守聯(lián)邦鐵路局要求所需的指導(dǎo)可能導(dǎo)致不同級(jí)別的RRP和SSP計(jì)劃的開(kāi)發(fā)和實(shí)施從而可能限制聯(lián)邦鐵路局RRP要求預(yù)期帶來(lái)的安全效益.目前還不清楚聯(lián)邦鐵管局和行業(yè)將如何衡量所需RRPS和SSP的成功.NTSB的結(jié)論是聯(lián)邦鐵路局沒(méi)有就如何制定和實(shí)施RRP和SSP的要求向鐵路公司提供充分的指導(dǎo),鐵路公司應(yīng)在2021年8月16日之前提交聯(lián)邦鐵路局審查和批準(zhǔn)

最終結(jié)論

調(diào)查結(jié)果

1.下列因素均不是導(dǎo)致列車脫軌的原因:列車乘務(wù)員的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn);(三)因飲酒、服用其他致殘性藥物或疲勞造成列車乘務(wù)員身體或精神損害的;或軌道結(jié)構(gòu)狀況。

2.CSX運(yùn)輸公司的設(shè)備處理規(guī)則4466沒(méi)有充分解決可能導(dǎo)致或促進(jìn)車輪提升或其他不良列車性能的橫向力過(guò)大問(wèn)題

3.在列車前部的空軌車上使用手剎會(huì)導(dǎo)致車輪過(guò)熱和胎面加重。

4.第35輛車通過(guò)彎道時(shí),踏面堆積破壞了車輪法蘭保持車輪在軌道上的能力導(dǎo)致脫軌

5. 脫軌的LPG罐車殼體在與另一脫軌儲(chǔ)罐車堅(jiān)固的車體支撐架碰撞時(shí)發(fā)生破裂

6. 應(yīng)急人員無(wú)法對(duì)罐車進(jìn)行詳細(xì)的損壞評(píng)估,因?yàn)榕蛎浀墓捃囃鈿る[藏在112型罐車的夾套下無(wú)法輕易觀察到

7.一個(gè)有效的CSX運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃或系統(tǒng)安全計(jì)劃可能已經(jīng)識(shí)別出導(dǎo)致事故風(fēng)險(xiǎn)并提供機(jī)會(huì)預(yù)防事故和降低風(fēng)險(xiǎn)以防止未來(lái)事故

8.聯(lián)邦鐵路管理局最近頒布了降低風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目和系統(tǒng)安全項(xiàng)目的要求,為識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)以防止未來(lái)發(fā)生事故提供了機(jī)會(huì)

9.聯(lián)邦鐵路管理局尚未就如何制定和實(shí)施其降低風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目和系統(tǒng)安全計(jì)劃的要求向鐵路公司提供充分指導(dǎo),鐵路公司應(yīng)在2021年8月16日前提交給聯(lián)邦鐵路管理局審查和批準(zhǔn)

10.鐵路行業(yè)將從行業(yè)主導(dǎo)的努力中受益為降低風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目制定最佳實(shí)踐和實(shí)施指南

可能的原因

NTSB認(rèn)為,事故的原因可能是為了控制列車速度在空車上不恰當(dāng)?shù)厥褂昧耸种苿?dòng),以及在列車前部放置了空車塊.導(dǎo)致42輛車彎道處輪軌界面處縱向力升高,橫向力增加再加上第35輛車踏面堆積(這是第一輛脫軌車)CSX公司為控制列車速度在空車上使用手制動(dòng),并允許在列車前方放置空車這是導(dǎo)致列車脫軌的主要原因

安全建議與整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下建議:

致聯(lián)邦鐵路局:

制定并發(fā)布指導(dǎo)意見(jiàn),供鐵路公司在制定風(fēng)險(xiǎn)降低項(xiàng)目時(shí)使用.該項(xiàng)目需提交聯(lián)邦鐵路局批準(zhǔn)

CSX鐵路公司:

修改列車編組規(guī)則,要求在列尾放置大量空車;禁止在空車上使用手制動(dòng),以控制在斜坡區(qū)域內(nèi)的列車運(yùn)行

在急救人員危險(xiǎn)物資培訓(xùn)和外聯(lián)項(xiàng)目中納入關(guān)于暴露在火災(zāi)中的夾套壓力罐車造成危險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

與鐵路成員合作,制定指導(dǎo)材料和最佳實(shí)踐以發(fā)展和實(shí)施他們的風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃

安全與應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)中心:

在危險(xiǎn)材料技術(shù)員和罐車專家培訓(xùn)項(xiàng)目中借鑒賓夕法尼亞州海因德曼市發(fā)生的暴露著火夾套壓力罐車隱患事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

本起事故相關(guān)調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:2020年11月23日