小編說

?2023年6月10日，《中華臨床感染病雜志》發(fā)表了標(biāo)題為《術(shù)后診斷為結(jié)核的肺部結(jié)節(jié)處理專家共識》的文章。該文基于專家一致意見，闡述了手術(shù)后診斷為結(jié)核性肺部結(jié)節(jié)的方法，包括病原學(xué)檢查，如組織學(xué)抗酸染色和組織細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以及分子生物學(xué)檢測，如核酸雜交技術(shù)和mNGS。此外，還介紹了免疫組織化學(xué)染色的方法，為術(shù)后結(jié)核性肺部結(jié)節(jié)的診斷和治療提供了管理經(jīng)驗(yàn)，對規(guī)范臨床診療行為具有指導(dǎo)意義。本文總結(jié)了《術(shù)后診斷為結(jié)核的肺部結(jié)節(jié)處理專家共識》中的處理原則和定義信息。

作者介紹

?通信作者：李蘭娟,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 傳染病重癥診治全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,杭州310003,EMAIL:LJLI@ZJU.EDU.CN;徐凱進(jìn):浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染病科,杭州310003,Email:zdyxykj@zju.edu.cn

作者單位：國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 浙江省醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會

原文出處：國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,浙江省醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會.術(shù)后診斷為結(jié)核的肺部結(jié)節(jié)處理專家共識[J].中華臨床感染病雜志,2023,16(3):161-168.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2023.03.001.

01. 研究背景和發(fā)展脈絡(luò)?

術(shù)后被發(fā)現(xiàn)患有肺部結(jié)節(jié)結(jié)核是一種常見的良性病變。然而，對于這種病變的規(guī)范診療至關(guān)重要。專家們達(dá)成一致共識，旨在整合感染學(xué)、胸外科、影像學(xué)和病理學(xué)等多學(xué)科專家的意見，系統(tǒng)地闡述術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的管理經(jīng)驗(yàn)，以提高臨床診治水平。作者詳細(xì)探討了術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的診斷、治療原則、治療監(jiān)測和隨訪等內(nèi)容，并介紹了不同診斷方法的應(yīng)用，如影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢測和免疫組織化學(xué)染色等。此外，作者還強(qiáng)調(diào)了與其他肉芽腫疾病鑒別診斷的重要性。

02. 研究結(jié)果?

2.1 術(shù)后診斷為結(jié)核的肺結(jié)節(jié)患者,如何確定診斷是否準(zhǔn)確?

對于術(shù)后被診斷為結(jié)核的肺結(jié)節(jié)患者，可以采用多種方法來確認(rèn)診斷的準(zhǔn)確性。首先，需要關(guān)注患者的病史，特別是是否有結(jié)核感染的高風(fēng)險因素，比如居住在結(jié)核高疫情地區(qū)或與結(jié)核病患者有密切接觸史。其次，影像學(xué)檢查也是確定診斷的重要方法之一。肺部結(jié)核結(jié)節(jié)常發(fā)生在肺上葉尖后段及下葉背段，可以通過胸部X線檢查或CT掃描來觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，如高密度影、鈣化、空洞、纖維條索影等，有助于診斷和評估治療反應(yīng)。

最后，需要綜合運(yùn)用病理學(xué)、病原學(xué)和分子生物學(xué)等檢查手段進(jìn)行判斷。通過對術(shù)中獲得的組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，可以觀察結(jié)核結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合相關(guān)的免疫學(xué)證據(jù)，例如結(jié)核感染免疫學(xué)試驗(yàn)的陽性結(jié)果，以及合并結(jié)核感染高危因素等，從而進(jìn)行臨床診斷。

補(bǔ)充確診結(jié)核的方法包括結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF檢測、MTB RNA檢測以及肺結(jié)核結(jié)節(jié)組織標(biāo)本的Metagenomic next generation sequencing (mNGS)等分子生物學(xué)技術(shù)。這些方法具有較高的診斷敏感性，可用于確診病原體。必要時，還可以進(jìn)行耐藥結(jié)核的檢測，以確定結(jié)核菌株對抗結(jié)核藥物的敏感性。

總之，要準(zhǔn)確確定術(shù)后診斷為肺結(jié)節(jié)結(jié)核的診斷，需要綜合考慮患者的病史、影像學(xué)檢查以及多種檢測方法，包括病理學(xué)、病原學(xué)和分子生物學(xué)等方面的綜合分析。

2.2 肺結(jié)節(jié)術(shù)后的治療方案是什么？何時需進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療？

肺結(jié)節(jié)術(shù)后的治療方案主要包括根據(jù)結(jié)節(jié)的活動性評估結(jié)果進(jìn)行不同的化學(xué)治療。對于非活動性的結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行定期的隨訪觀察，而對于高風(fēng)險人群（如免疫抑制劑治療、準(zhǔn)備器官移植或造血干細(xì)胞移植的患者），建議進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療。預(yù)防性抗結(jié)核治療方案可以選擇單藥異煙肼每日服用6-9個月，或利福噴丁聯(lián)合異煙肼每周一次，療程為3個月，或異煙肼聯(lián)合利福平每日服用，療程為3個月。需要注意的是，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的情況、耐藥性評估結(jié)果以及藥物間的相互作用來確定。

肺結(jié)節(jié)術(shù)后的治療方案主要根據(jù)結(jié)節(jié)的活動性評估結(jié)果來制定不同的化學(xué)治療方案。對于非活動性的結(jié)節(jié)，可以進(jìn)行定期的隨訪觀察。而對于高風(fēng)險人群，比如接受免疫抑制劑治療、準(zhǔn)備器官移植或造血干細(xì)胞移植的患者，建議進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療。

預(yù)防性抗結(jié)核治療方案可以選擇以下幾種：

①單藥異煙肼，每日服用6-9個月；

②利福噴丁聯(lián)合異煙肼，每周一次，療程為3個月；

③異煙肼聯(lián)合利福平，每日服用，療程為3個月。

需要注意的是，選擇治療方案時應(yīng)綜合考慮患者的具體情況、耐藥性評估結(jié)果以及藥物之間的相互作用。

2.3 分子生物學(xué)耐藥檢測方法有哪些？如何正確選擇治療方案？

分子生物學(xué)耐藥檢測方法包括實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)、探針雜交技術(shù)和高分辨熔解曲線技術(shù)[4]。在選擇治療方案時，應(yīng)綜合考慮患者的病史、耐藥相關(guān)基因位點(diǎn)是否發(fā)生突變以及患者的一般情況、既往用藥史和合并用藥等因素，以專家建議為準(zhǔn)。

對于耐藥性評估明確的耐藥結(jié)核，可以采用相應(yīng)的耐藥結(jié)核治療方案。對于無法證實(shí)是否耐藥的患者，可先采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案，根據(jù)治療效果調(diào)整方案。同時，還需要注意藥物間的相互作用，并根據(jù)患者體質(zhì)量、腎功能以及血藥濃度檢測結(jié)果進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。

2.4 如何區(qū)分肺結(jié)節(jié)活動性與非活動性肺結(jié)核？

根據(jù)提供的文本信息，肺結(jié)節(jié)的活動性和非活動性結(jié)核可以通過多種診斷方法來區(qū)分。其中，影像學(xué)檢查如胸部X線和CT掃描可以提供重要信息。活動性結(jié)核病變在影像學(xué)上表現(xiàn)為高密度結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，可能伴隨空洞、纖維化、胸膜增厚等特征[1]。此外，18F氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（18F FDG PET/CT）成像可用于區(qū)分活動性和非活動性結(jié)核?；顒有越Y(jié)核病變通常顯示較高的18F FDG攝取值（SUVmax）。動態(tài)增強(qiáng)CT掃描也可以用于活動性結(jié)核瘤的診斷，活動性炎癥變化的肉芽腫通常增強(qiáng)程度高[4]。

值得注意的是，在確診肺結(jié)節(jié)為活動性或非活動性結(jié)核之前，臨床醫(yī)師需要綜合考慮臨床癥狀、病理學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)和分子生物學(xué)檢查等多方面的信息進(jìn)行綜合判斷。

總結(jié)：要區(qū)分肺結(jié)節(jié)的活動性和非活動性結(jié)核，可以通過影像學(xué)檢查如胸部X線和CT掃描，以及18F FDG PET/CT和動態(tài)增強(qiáng)CT等檢查來獲得更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果[1]。但在確定診斷之前，還需綜合考慮其他相關(guān)因素。

2.5 有哪些新型結(jié)核病診斷技術(shù)，其在結(jié)核篩查方面有哪些應(yīng)用前景？

新型結(jié)核病診斷技術(shù)包括實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)、核酸雜交技術(shù)、MTB-RNA實(shí)時熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測及mNGS等。這些技術(shù)具有快速、準(zhǔn)確、高通量等特點(diǎn)，能夠不依賴于痰樣本進(jìn)行檢測。其中，實(shí)時熒光定量PCR技術(shù)可以在PCR反應(yīng)中添加熒光標(biāo)記，通過熒光信號監(jiān)測整個PCR過程，檢測病理標(biāo)本中的結(jié)核菌。核酸雜交技術(shù)利用標(biāo)記的寡聚核苷酸探針與核酸按照堿基互補(bǔ)配對原則進(jìn)行雜交，通過熒光檢測體系對待檢測DNA進(jìn)行定性、定量或相對定位分析。MTB-RNA實(shí)時熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測技術(shù)是一種快速、準(zhǔn)確的診斷方法。mNGS是一種檢測微生物的新技術(shù)，通過對DNA片段進(jìn)行獨(dú)立測序，具有快速、準(zhǔn)確、高通量的特點(diǎn)。

在結(jié)核篩查方面，這些新型診斷技術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景。例如，Xpert MTB HR Prototype試劑盒在檢測血液中3個基因表達(dá)水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)核病篩查，其敏感度為87%，特異度為94%。這些技術(shù)可以提高診斷的準(zhǔn)確性和快速性，有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病，從而有效控制結(jié)核病的傳播。

03. 未來可以深入研究的方向?

(1)?術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)治療策略的優(yōu)化：我們可以進(jìn)一步研究不同治療方法在術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)患者中的療效比較，包括藥物治療和手術(shù)治療等，以確定最佳的治療方案。

(2)?結(jié)核結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征和診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究：深入研究術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)在不同影像學(xué)檢查中的表現(xiàn)和特征，以確定更準(zhǔn)確的結(jié)核結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(3)?術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的免疫學(xué)研究：可以進(jìn)一步研究術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的免疫學(xué)特征和潛伏期的變化，以及術(shù)后患者的免疫監(jiān)測方法和指標(biāo)，提高對術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的免疫學(xué)診斷和治療監(jiān)測能力。

(4)?術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的預(yù)防和控制策略研究：深入研究術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制和傳播途徑，制定更有效的預(yù)防和控制策略，以減少術(shù)后患者結(jié)核結(jié)節(jié)的發(fā)生率和傳播風(fēng)險。

04. 總結(jié)

(1)?綜合專家意見：本文集結(jié)了感染、胸外、影像學(xué)和病理學(xué)等多學(xué)科專家的意見，系統(tǒng)闡述了術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的管理經(jīng)驗(yàn)，為規(guī)范術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的診治行為提供了參考[1]。

(2)?診斷方法的討論：本文詳細(xì)探討了術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的診斷方法，包括分子生物學(xué)、免疫組織化學(xué)和核酸雜交技術(shù)等。還介紹了新一代超敏MTB和利福平耐藥基因檢測技術(shù)的應(yīng)用，以提高結(jié)核病的檢測敏感度和準(zhǔn)確性。

(3)?治療原則的規(guī)范：本文規(guī)范了術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的化學(xué)治療方法，并針對非活動性結(jié)核病灶和結(jié)核發(fā)病高風(fēng)險人群提出了相應(yīng)的治療建議。此外，對藥物劑量的個體化調(diào)整也進(jìn)行了討論。

05. 見解和感想?

本文是一篇關(guān)于術(shù)后診斷為結(jié)核的肺部結(jié)節(jié)處理專家共識的文獻(xiàn)綜述。該文章通過匯集多學(xué)科專家的意見，系統(tǒng)闡述了術(shù)后結(jié)核結(jié)節(jié)的診斷和治療原則，包括診斷方法的討論和與其他肉芽腫疾病的鑒別診斷等。此外，還介紹了化學(xué)治療的方法以及治療過程中的監(jiān)測與隨訪。

根據(jù)這篇文章的內(nèi)容，小編對術(shù)后診斷為結(jié)核的肺部結(jié)節(jié)處理有以下幾點(diǎn)見解和感想：

(1)?術(shù)后確診為結(jié)核的肺部結(jié)節(jié)是一種常見的良性病變，但對其進(jìn)行規(guī)范診治非常重要，以避免延誤診斷和治療。

(2)?在診斷方面，結(jié)核結(jié)節(jié)可以通過各種方法進(jìn)行診斷，包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查以及分子生物學(xué)和免疫組織化學(xué)等檢測方法。

(3)?其中，實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)和核酸雜交技術(shù)是常用的檢測方法，具有較高的敏感度和特異度。

(4)?在治療方面，化學(xué)治療是主要的治療方法，根據(jù)患者的情況和耐藥性評估選擇適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核藥物進(jìn)行治療。

(5)?對于非活動性結(jié)核病灶，可以考慮定期隨訪觀察，而對于高風(fēng)險人群則建議采用預(yù)防性抗結(jié)核治療。

(6)?文章還強(qiáng)調(diào)了診斷性抗結(jié)核治療的重要性，當(dāng)存在難以區(qū)分病灶是否活動的情況時，可以啟動診斷性抗結(jié)核治療。

總的來說，本文提供了術(shù)后診斷為結(jié)核的肺部結(jié)節(jié)處理方面的專家共識和綜述信息。這些見解和措施將有助于醫(yī)生在臨床實(shí)踐中更好地診斷和治療這種疾病，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Bai.C,.Choi.CM,.Chu.CM,.et.al..Evaluation.of.pulmonary.nodules:.Clinical.practice.consensus.guidelines.for.Asia[J].Chest,2016,150(4):877-893.DOI:10.1016/j.chest.2016.02.650.[2]Xia.Z,.Qiao.K,.He.J..Recent.advances.in.the.management.of.pulmonary.tuberculoma.with.focus.on.the.use.of.tubeless.video.assisted.thoracoscopic..surgery[J].J.Thorac.Dis,2017,9(9):3307-3312.DOI:10.21037/jtd.2017.08.44.[3]張升雄,時國朝.手術(shù)后病理證實(shí)為良性肺結(jié)節(jié)288例臨床病例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,44(5):456-461.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200516-00602.[8]Zou.X,.Zhu.Y,.Hu.Q.,.et.al..Diagnostic.value.of.ultrasound.guided.transbronchial.lung.biopsy.in.peripheral.tuberculous.pulmonary.lesions[J].Diagn.Cytopathol, 2022, 50(12): 572578. DOI: 10.1002/dc.25041.[9]Lin.CK,.Fan.HJ,.Yu.KL,.et.al..Effectiveness.of.endobronchial.ultrasound.guided.transbronchial.biopsy.combined.with.tissue.culture.for.the.diagnosis.of.sputum.smearnegative.pulmonary.tuberculosis[J].FrontMicrobiol,2022,13:847479.DOI:10.3389/fmicb.2022.847479.[10]Nazarullah.A,.Nilson.R,.Maselli.DJ,.et.al..Incidence.and.aetiologies.of.pulmonary.granulomatous.inflammation:.A.decade.of.experience[J].Respirology,2015,20(1):115.121.DOI:10.1111/resp.12410.? [11]Babafemi.EO,.Cherian.BP,.Banting.L,.et.al..Effectiveness.of.real.time.polymerase.chain.reaction.assay.for.the.detection.of.Mycobacterium.tuberculosis.in.pathological.samples:A.systematic.review.and.metaanalysis[J].Syst.Rev,2017,6(1):215.DOI:10.1186/s13643-017-0608-2.[12]吳海燕,張建平.CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢與病原學(xué)診斷技術(shù)聯(lián)用對疑難菌陰肺結(jié)核患者的診斷價值及其安全性評估[J].抗感染藥學(xué).2022,19(12):1717-.1721.DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2022.12-025.[13]García.Basteiro.AL,.Ismail.MR,.Carrilho.C,.et.al..The.role.of.Xpert.MTB/RIF.in.diagnosing.pulmonary.tuberculosisinpostmortemtissues[J].SciRep,2016,6:20703.DOI:10.1038/srep20703.[21] 中國防癆協(xié)會,中國防癆協(xié)會學(xué)校與兒童結(jié)核病防治專業(yè)分會,《中國防癆雜志》編輯委員會.重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)臨床應(yīng)用專家共識[J].中國防癆雜志,2020,42(8):761-768.DOI:10.3969/i.issn.1000-6621.2020.08.001.[22] 倪曉鳳,刁莎,何思頤,等.重組結(jié)核桿菌融合蛋白的臨床綜合評價[J].中國藥房,2023,34(4):391396.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.

責(zé)編丨張朝祥

審核丨羅仁龍 朱志北

推文用于傳遞知識，如因版權(quán)等有疑問，請于本文刊發(fā)30日內(nèi)聯(lián)系昀絡(luò)健康平臺。

原創(chuàng)內(nèi)容未經(jīng)授權(quán)，禁止轉(zhuǎn)載至其他平臺。

?2023 昀絡(luò)健康平臺 保留所有權(quán)利