1984年4月22日,美國山地標(biāo)準(zhǔn)時間凌晨4:56左右,東行的伯靈頓北方鐵路公司Extra 7843次貨物列車運(yùn)行至懷俄明州佩德羅的紐卡斯?fàn)枙r與東行的伯靈頓北方鐵路公司ATSF 8112次貨物列車發(fā)生在碰撞.在隨后的脫軌過程中,Extra 5533次貨物列車的幾輛貨車也被撞倒脫軌,這些車廂站在佩德羅經(jīng)過的軌道上無人看管.事故造成5臺機(jī)車,1輛守車和21輛貨車脫軌,2名乘務(wù)員死亡,2人受傷.直接經(jīng)濟(jì)損失1,358,993美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過(威金斯)

1984年4月13日凌晨2:23,BN鐵路公司Extra 7820次貨物列車離開科羅拉多州丹佛站開往阿克倫站,此時列車由5臺機(jī)車,77輛貨車和1輛守車組成.機(jī)車乘務(wù)員,副司機(jī)和前制動員在本務(wù)機(jī)車上,列車長和后制動員員在守車.一名下班的BN列車調(diào)度員作為添乘人員坐在重聯(lián)機(jī)車上,從列車離開丹佛的那一刻起,那名副司機(jī)就一直在操作列車,他是一名被提拔的合格機(jī)車乘務(wù)員.在離開丹佛大約1h后,機(jī)車上的工作人員注意到列車一側(cè)有火花,于是停車調(diào)查起火原因.列車的頭部停在MP 483-484間,距離科羅拉多州維金斯的經(jīng)過路線以西約4.5mile.前制動員回去調(diào)查火花的來源,發(fā)現(xiàn)前13輛車的系帶松動,前24輛貨車的金屬帶松動,一直在拖曳并引起火花

制動員回到機(jī)車上后,列車恢復(fù)了向東行駛.機(jī)組人員明白,他們將在維金斯的通行軌道上與一列西行的BN貨物列車會車.在停車糾正拖拽材料期間,調(diào)度員已經(jīng)聯(lián)系了Extra 7820次貨車的列車長并確認(rèn)了這次會車

此時,向西行駛的Extra 6714次貨物列車由5臺機(jī)車,72輛貨車和1輛守車組成,大約于1月1日從阿克倫開往丹佛;與Extra 7820次貨車運(yùn)行方向剛好相反

4月13日凌晨2:55,機(jī)車乘務(wù)員,列車長,制動員被定位在機(jī)車上;無法確定這些人每個人的確切位置也無法確定他們中誰在駕駛機(jī)車列車長和后制閘員位于車尾

在Extra 6714次到達(dá)科羅拉多州的布拉什前,在阿克倫以西23mile,維金斯以東25mile處,機(jī)車乘務(wù)員用他的無線電與他的指揮員和調(diào)度員交談.機(jī)車再沒有任何無線電通訊;事故發(fā)生前,列車發(fā)出的最后一條無線電信息記錄在調(diào)停員的通訊磁帶上.“我們兩邊都有一個163號的高球.”這是列車長在他的車尾經(jīng)過停在維金斯以東約10mile的比尤的一列向東行駛的列車的本務(wù)機(jī)車后發(fā)出的.這通電話無人應(yīng)答,磁帶上還記錄了隨后的兩次傳輸.你好頭端163號”,這兩次傳輸顯然都是在事故發(fā)生后進(jìn)行的

在比尤側(cè)線以西約2.5mile,威金斯以東約8mile,Extra 6714次經(jīng)過了一個路邊故障設(shè)備指示器.該指示器通過間歇性無線電信號提醒機(jī)組人員列車上有故障設(shè)備,列車時刻表上有一條特別的指示:要求當(dāng)列車接近這種探測器時列車長通知乘務(wù)員,雖然列車長和后制閘員說探測器的無線電信號完全可以聽到但機(jī)組人員沒有按要求通知他們.這次事故發(fā)生后列車長沒有試圖聯(lián)系機(jī)車上的任何人

Extra 7820次貨車上的機(jī)組人員看到維金斯向東接近的信號,在MP 481.44顯示黃色“接近”方向.這是他們預(yù)料中的信號因?yàn)樗麄冎浪麄円诰S金斯經(jīng)過的鐵軌上迎接一列西行的列車.在與過往線路以西2mile的地方,Extra 7820次進(jìn)入了一段3.7mile長的直線軌道,這段直線延伸到剛剛超過過往線路東端的一點(diǎn).在維金斯西端的東行進(jìn)路信號上,月白燈上方顯示出紅色的“限制信號允許列車在信號之外以限制速度進(jìn)入經(jīng)過的軌道.當(dāng)他們的列車?yán)^續(xù)向道岔行駛時,工作人員看到迎面而來的西行列車的前燈穿過一個彎道,接近了通過的軌道的東端.盡管按照慣例當(dāng)接近對面列車時,車長會將頭燈調(diào)暗.但這列西行列車的車頭燈卻從未調(diào)暗

當(dāng)前方的主信號燈由月紅轉(zhuǎn)為紅燈即“停止”方向時,東行列車上的機(jī)組人員意識到西行列車已通過西行道岔,即將發(fā)生正面沖突.在兩列車在道岔以西1027ft處相撞前,機(jī)車乘務(wù)員和制動員疏散了機(jī)組人員.相撞時大約是凌晨3:58,Extra 7820 次貨車正以15mph的速度行駛;Extra 6714次以55mph的速度行駛.據(jù)東行列車的機(jī)車乘務(wù)員說,碰撞發(fā)生時西行列車的機(jī)車機(jī)組正在供電狀態(tài)下運(yùn)行.事故發(fā)生時天空黑暗而清晰,沒有大氣對能見度的限制,溫度約為38℉

人員傷亡

Extra 6714次貨車的機(jī)車乘務(wù)員,副司機(jī)和制動員以及Extra 7820次貨車的副司機(jī)以及調(diào)度員在事故中死亡.事故發(fā)生前Extra 7820次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和制動員在逃生時受傷

損毀情況

Extra 6714次貨車的2臺機(jī)車和Extra 7820次的2臺機(jī)車脫軌并在碰撞中被摧毀,隨后由破裂的油箱泄漏出的柴油引起火災(zāi).兩列車的本務(wù)機(jī)車只剩下主車架完好無損.另外還有40輛貨車脫軌,其中37輛在西行列車上,3輛在東行列車上.所有列車都受到不同程度的損壞.Extra 6714次有26輛貨車報(bào)廢,約436ft的線路被毀,信號,通訊和供電線路也有輕微損壞.維金斯通過軌道西端的道岔在與通過軌道對準(zhǔn)時被Extra 6714次軋穿造成大面積損壞

人員信息(威金斯事故)

列車長約翰·G·艾恩斯

列車長艾恩斯,32歲,于1970年6月8日入路伯靈頓北方鐵路(BN)的工務(wù)段成為助手,1973年8月29日被調(diào)任內(nèi)布拉斯加州林肯的制動員/扳道工.1977年12月14日他被提升為列車長.1978年9月20日他被轉(zhuǎn)移到科羅拉多州丹佛.艾恩斯先生最后一次通過公司體檢是在1983年8月9日,他在1984年1月21日通過了兩年一次的規(guī)則檢查

機(jī)車乘務(wù)員拉里·迪恩·李德

機(jī)車乘務(wù)員李德(Larry Dean Reed)現(xiàn)年34歲,于1974年8月7日入路伯靈頓北方鐵路成為一名調(diào)度員.1976年3月24日被調(diào)至機(jī)務(wù)段擔(dān)當(dāng)副司機(jī).1977年1月1日他進(jìn)入了BN的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)項(xiàng)目.作為該項(xiàng)目的一部分他在圣保羅完成了3周的正式培訓(xùn).1977年9月2日通過晉升考試正式晉升為機(jī)車乘務(wù)員.李德先生最后一次通過公司體檢是在1982年6月22日,最近一次通過伯靈頓北方公司規(guī)則檢查是在1984年1月16日

副司機(jī)拉里·文森特·阿利西奧

副司機(jī)阿利西奧(Larry Vincent Alishio)現(xiàn)年31歲,于1977年7月5日入路伯靈頓北方鐵路成為制動員.1977年12月21日他轉(zhuǎn)至科羅拉多州丹佛.1979年1月10日他轉(zhuǎn)學(xué)到機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)項(xiàng)目成為一名副司機(jī).1979年3月3日開始了必要的培訓(xùn),1979年4月20日在明尼蘇達(dá)州圣保羅完成了3周的正式課堂培訓(xùn).1979年7月26日通過期末考試晉升為機(jī)車乘務(wù)員.根據(jù)他的服務(wù)記錄,上一次通過公司體檢是在1977年6月24日,當(dāng)時他最初受雇于BN.在1979年1月他進(jìn)入BN機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計(jì)劃時體格檢查被免除因?yàn)闆]有必要.他最后一次通過BN規(guī)則考試是在1982年3月13日,聯(lián)合太平洋規(guī)則考試是在1984年2月17日

后制動員布魯斯D韋恩菲爾斯坦

1976年4月13日,27歲的制動員布魯斯·D·韋恩·菲爾斯坦被伯靈頓北方鐵路公司聘為一名扳道工,隨后在黑斯廷斯,梅庫克和內(nèi)布拉斯加州的其他地方擔(dān)任剎車工或扳道工.1984年4月1日他調(diào)到科羅拉多州的丹佛市工作,菲爾斯坦沒有得到提升.根據(jù)他的服役記錄:他最后一次通過公司體檢是在他第一次入職的時候,他最后一次通過BN規(guī)則考試是在1983年3月2日

前制動員詹姆斯約瑟夫約克

制動員詹姆斯約瑟夫約克于1976年12月2日入路伯靈頓北方鐵路公司成為一名扳道工.1978年3月6日他轉(zhuǎn)到BN的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)項(xiàng)目成為一名副司機(jī).隨后完成了先決條件的培訓(xùn)但隨后由于聽力問題從1978年8月29日開始被給予120天的休假.1979年1月10日他的身體狀況不允許他完成機(jī)車乘務(wù)員訓(xùn)練計(jì)劃并重新回到原崗位上擔(dān)任制動員.1979年5月2日約克先生被提升為列車長.他最后一次通過公司體檢是在1982年8月2日,他在1984年2月16日通過了BN規(guī)則的復(fù)檢

列車信息

Extra 7820次貨車由5臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD40-2 7820,重聯(lián)機(jī)車SD40-2 8043+SD40-2 7234+SD40編組78輛(59載貨18空車1守車)總重4504噸,計(jì)長185.7;最高限速50mph

Extra 6714 West由5臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD40-2 6714,重聯(lián)機(jī)車SD40 6319+SD40-2 6800編組73輛(59載貨13空車1守車)總重為5251噸,計(jì)長164.7;最大授權(quán)速度為60mph.列尾是一個標(biāo)準(zhǔn)的BN型與沖天爐,其側(cè)面與機(jī)車齊平

兩列車上的機(jī)車均為6軸通用汽車SD40-2型機(jī)車,車身較低且車頭前部較短.兩列車的本務(wù)機(jī)車都有巴可速度指示器/記錄儀,司機(jī)室頂部安裝旋轉(zhuǎn)式琥珀警示燈,雙密封光束大燈,超速控制設(shè)置在76mph.機(jī)車都沒有配備腳踏式警惕裝置,警報(bào)裝置或任何其他類型的自動備份安全控制裝置

兩列火車的車頭和車尾都安裝了永久性的無線電設(shè)備,用于BN頻道1和2.除了Extra 7820次東車組本務(wù)機(jī)車的無線電只能在2頻道上工作,Extra 6714次車組車尾排天艙的無線電不能有效傳輸外,其余都是可操作的;位于車尾的另一臺收音機(jī)位于列車長的辦公桌上可以有效地在兩個頻道進(jìn)行發(fā)射和接收.當(dāng)列車離開丹佛站時,Extra 7820次的機(jī)組人員和丹佛的一名當(dāng)值的火車站長意識到只有2頻道在其領(lǐng)導(dǎo)單元上.東行的乘務(wù)員也有一臺便攜式收音機(jī),在1頻道發(fā)射和接收但它位于車尾.由于沒有一個實(shí)用的1號頻道,即公路列車通信中使用的頻率,Extra 7820次的本務(wù)機(jī)車上的乘務(wù)員無法監(jiān)控調(diào)度員,其他列車和本列車后部間的無線電傳輸.然而他們可以并且確實(shí)通過2頻道與自己列車后部進(jìn)行通信

操作方法

事故發(fā)生在內(nèi)布拉斯加州MeCook和科羅拉多州丹佛第31街貨場間的BN科羅拉多分部主線上距離253mile.科羅拉多州的阿克倫是一個機(jī)組換班和中轉(zhuǎn)站,距離麥庫克以西約143mile.距離31街貨場以東110mile.列車通過路邊自動閉塞信號在單線上運(yùn)行.在阿克倫和丹佛間有14條經(jīng)過的軌道或稱側(cè)線,間隔5-10mile,長度從4000-8000ft不等.維金斯的穿越軌道長7291ft;下一條向東通行的軌道是比尤(Bijou)它向東約10mile長,長7925ft(約合925m)

作業(yè)是通過使用由MeCook調(diào)度員控制的集中交通控制(CTC)系統(tǒng)進(jìn)行的,威金斯和比茹都在CTC系統(tǒng)下控制通過的軌道并在其出入口安裝遠(yuǎn)程控制開關(guān).控制點(diǎn)的家庭信號是帶有旋轉(zhuǎn)彩色圓盤的單面探照燈型

控制點(diǎn)間的中間塊信號是接近燈,三面彩色燈類型.中間和主場信號都安裝在一個高桅桿上;威金斯通過軌道兩端的主軌道回家信號位于其控制的運(yùn)動方向的軌道的右邊.維金斯西邊的進(jìn)近信號,中間信號4816號也位于一列東行列車的右側(cè).然而4749號中間信號即維金斯東端的西行進(jìn)場信號位于主軌道的左或南側(cè)

麥庫克的調(diào)度員在列車到達(dá)和通過管制站時監(jiān)控列車的運(yùn)行.這些控制點(diǎn)由他的CTC控制臺面板上的燈代表,通過控制控制點(diǎn)的電源開關(guān),調(diào)度員重新建立了進(jìn)路,供控制點(diǎn)的列車使用.一旦線路確定控制信號就會自動鎖定

由于維金斯西端的路線是為額外的7820向東建立的以采取分流路線進(jìn)入通過軌道,控制列車的信號將顯示以下方面:

BN《技規(guī)》中禁止員工在工作期間使用酒精飲料,麻醉劑,麻醉品,大麻或其他受管制藥品或使用或持有.BN操作規(guī)則34和804(B)要求列車乘務(wù)人員與列車操作員溝通,如果他沒有按照信號方面的指示停止或降低列車速度.如果溝通沒有帶來所需的行動,機(jī)組人員有義務(wù)使用緊急制動閥來停車.據(jù)BN科羅拉多分部的負(fù)責(zé)人和負(fù)責(zé)阿克倫和丹佛間列車運(yùn)行的站長說,這些規(guī)定適用于eaboose和列車頭部和尾部的乘務(wù)員.據(jù)這位列車長說。這一解釋在1983年7月對該師進(jìn)行的規(guī)則考試中得到了強(qiáng)調(diào):雖然車輛段的領(lǐng)班也把這些規(guī)則解釋為適用于車尾車廂的乘員但他不記得在規(guī)則考試中聽到過這樣的解釋Extra?7820次的列車長表示,即使他知道他的工程師沒有遵守“進(jìn)場”信號方面的規(guī)定,他也可能不會采取任何行動.他的一名制車員說,他在檢查規(guī)則時從未聽到過對34號規(guī)則的解釋.另一名制閘員也給出了類似的回答并表示他不知道“…要從車尾撞頭."據(jù)Extra 7820 East的列車長說,他要求車頭端把所有限制性信號方面都傳達(dá)給后端.Extra 6714 次的列車長表示,這是該班次上的慣例.然而他也表示當(dāng)他的列車接近維金斯時,他沒有收到這樣的通信.Extra 6714次的列車長和后制閘員表示:在列車車頭超過他們前無法看到接近事故地點(diǎn)的信號

醫(yī)療和病理學(xué)信息

事故發(fā)生后Extra 6714次的車長和后制動員手接受了血液測試.結(jié)果顯示酒精和毒品均呈陰性.美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)的法醫(yī)毒理學(xué)研究部門對機(jī)車乘務(wù)員,副司機(jī)和前制動員的血液和組織樣本進(jìn)行了尸檢.從該機(jī)車乘務(wù)員的遺體中提取的凝血樣本顯示酒精的存在但該樣本不足以進(jìn)行定量分析.沒有證據(jù)表明他體內(nèi)含有酸性,中性或堿性藥物也沒有一氧化碳的痕跡

從消防員身上獲得的血液和尿液樣本分析顯示:血液中酒精含量為0.056%,尿液中酒精含量為0.091%.沒有中性,酸性或堿性藥物的證據(jù).血液中也沒有一氧化碳的證據(jù),經(jīng)過24h的培養(yǎng),副司機(jī)的血液產(chǎn)生了適度增長的大腸桿菌和0.061%的酒精

對頭閘員血液樣本的毒理學(xué)分析顯示:血液中沒有酒精的證據(jù),一氧化碳飽和度低于1%,血紅蛋白濃度為14g

從Extra 7820次的乘務(wù)員身上采集的血液樣本毒理學(xué)分析顯示血液酒精呈陰性并沒有發(fā)現(xiàn)中性,酸性或堿性藥物以及一氧化碳的證據(jù)

生存方面

Extra T820 East列車的工程師和主閘人為避免碰撞而從車頭上跳車時受輕傷.兩列車中其他幸存的乘務(wù)員沒有受傷

碰撞的力量導(dǎo)致本務(wù)機(jī)車被壓倒;二者的車體都與主車架分離并被拆除.在碰撞過程中4名乘務(wù)員和Extra 7820次的調(diào)度員的遺體明顯被甩出了機(jī)車.Extra 6714 West列車的工程師和消防員的遺體被發(fā)現(xiàn)在主軌道以北大約20ft處或碰撞點(diǎn)附近.其他兩具遺體則是在干線以南靠近碰撞點(diǎn)的地方被發(fā)現(xiàn)的.這些遺體相隔20到30ft,Extra 6714 West的頭閘在最東邊.另外Extra 7820次的副司機(jī)在中間,調(diào)度員在西邊最遠(yuǎn)

測試與研究

Extra 6714次起源于伊利諾伊州芝加哥,在那里它接受了符合BN空氣制動規(guī)則和聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)法規(guī)的初始終端空氣制動測試.在途中該列車還在伊利諾伊州的蓋爾斯堡接受了所需的1000mile空氣制動測試并在內(nèi)布拉斯加州的林肯更換機(jī)車后進(jìn)行了中間空氣制動測試.在調(diào)查中所能確定的是,這些測試沒有發(fā)現(xiàn)列車的空氣制動系統(tǒng)有任何缺陷

事故發(fā)生后對兩列列車的制動設(shè)備進(jìn)行了測試,發(fā)現(xiàn)其功能正常.在Extra 6714 West的列車中有一輛未受損的汽車被發(fā)現(xiàn)其制動缸活塞行程為103 /4in.比FRA規(guī)定的初始末端空氣制動測試所允許的最大行程高出1/4in.碰撞點(diǎn)東側(cè)的主軌道經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)沒有沙子或其他證據(jù)表明Extra 6714次在碰撞前進(jìn)行了緊急制動.維金斯通過軌道西端的開關(guān)損壞表明:一列西行列車在與通過軌道對齊時穿過了它

在兩列車的機(jī)車上都找到了巴可速度記錄儀的磁帶.Extra 6714次的磁帶顯示:在碰撞點(diǎn)前速度保持在55mph.產(chǎn)生磁帶的速度記錄儀在事故發(fā)生后經(jīng)過校準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)記錄的實(shí)際速度在40-60mph間.Extra 7820次的磁帶顯示:列車的速度保持在15mph時到碰撞點(diǎn).記錄儀的校準(zhǔn)顯示:記錄儀的速度在10-30mph間比實(shí)際速度大1mph

所有的信號和相關(guān)系統(tǒng)在1984年4月14日進(jìn)行了檢查和測試.檢查和測試由BN信號監(jiān)督員和維護(hù)人員在合格的FRA檢查員在場的情況下進(jìn)行.繼電器和電路被發(fā)現(xiàn)沒有缺陷,所有信號在測試中都顯示出了正確的方面.調(diào)查還確定:1984年4月11日接受了要求的年度測試,期間沒有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的缺陷

1984年5月16日,一名NTSB調(diào)查員和一名聯(lián)邦鐵路局操作主管在一列西行BN貨運(yùn)列車的車尾進(jìn)行了一次測試以確定在列車頭部通過前能否從該位置看到4749,58L和54L信號.為了測試的目的,調(diào)度員將維金斯通過軌道西端的開關(guān)與通過軌道對齊以便三個西行信號將顯示與Extra 6714 west顯示的相同的方面

測試列車長6217ft.比Extra 6714 West長約72ft.測試在夜間進(jìn)行;能見度受到偶爾夾雜著雪的雨的限制,雖然測試列車的車尾有一個延伸到車廂兩側(cè)的改進(jìn)的天井但視線測試只使用了右側(cè)或北側(cè)的前方天井窗戶,這與Extra 6714次的車尾相同.接近維金斯的測試列車的速度為35mph與顯示的信號方向一致.在這個速度下,4749號信號機(jī)的黃色“接近”面可以看到大約1.5min:58L號信號機(jī)的黃色“接近”面可以清楚地看到:盡管信號后面的軌道彎曲和州際高速公路交匯處的燈光遮蔽了能見度;在列車后部進(jìn)入維金斯通過軌道東端的直線軌道后,54L信號顯示的紅色“停止”標(biāo)志清晰可見.在整個測試過程中,玻璃表面上的雨滴扭曲了前窗的視野

其他信息

科羅拉多州的阿克倫市長期以來一直是BN公司芝加哥至丹佛干線的分割點(diǎn).因此它是在丹佛和內(nèi)布拉斯加州MeCook工作的工作人員的離家中途停留的終點(diǎn)站.直到1983年3月1日BN在阿克倫為機(jī)組人員保留了宿舍,這個宿舍被鐵路職工親切地稱為“狗屋”.里面有一些娛樂設(shè)施,由BN的員工管理.經(jīng)常有多達(dá)35名鐵路職工在阿克倫過夜.由于這超出了宿舍的容量所以多余的人被安置在BN車站和宿舍隔壁的一家酒店

阿克倫有1個小型商業(yè)區(qū),1個圖書館,1個高爾夫球場,1個射擊場和1個小港口.鎮(zhèn)上唯一的劇院關(guān)門了,有4個公共休息室或餐廳包括車站汽車旅館旁邊的一個,提供白酒,葡萄酒和啤酒.這些餐廳一直開到凌晨2:00里面有臺球桌和電子游戲等娛樂設(shè)備.還有一家私人俱樂部供應(yīng)飲料,還有2家打包商店按瓶出售麻醉藥品.外賣店白天營業(yè),晚上22:00打烊

阿克倫中學(xué)體育館定期向公眾開放供人們打籃球和排球.在夏天有一個活躍的壘球聯(lián)盟.其他季節(jié)性戶外活動包括打網(wǎng)球和園藝,由于鐵路工人的工作不規(guī)律,他們發(fā)現(xiàn)參加鎮(zhèn)上安排好的集體運(yùn)動是不現(xiàn)實(shí)的.然而他們中的一些人在體育館里打籃球還有一些人在夏天打理花園.Extra 7820次的機(jī)車乘務(wù)員作證說他偶爾會在機(jī)場租一架飛機(jī)而Extra 6714次的一位汽車旅館老板說他曾在阿克倫參加過服務(wù)

離阿克倫最近的三個較大的城鎮(zhèn)是布拉什(22mile)摩根堡(32mile)和斯特林(34mile)斯特林人口超過1萬,是這些城市中最大的,提供了最廣泛的娛樂機(jī)會.這座城市也是國陣的一個分局;BN繼續(xù)在這里經(jīng)營一個宿舍為機(jī)組人員提供娛樂設(shè)施.多達(dá)15名BN列車的機(jī)組人員(包括Extra 6714次t的副司機(jī))在阿克倫保留了汽車或皮卡以便繞過阿克倫前往斯特林和其他附近的城市

當(dāng)BN關(guān)閉阿克倫宿舍時它開始將其培訓(xùn)人員安置在私人商人為此目的建造的汽車旅館.該汽車旅館專為BN員工運(yùn)營,BN員工保證每天有35個房間的入住.汽車旅館同意運(yùn)送BN訓(xùn)練人員往返車站并打電話給機(jī)組人員報(bào)到.這使得BN取消了在車站的勤雜員工作以及員工在宿舍的工作

汽車旅館的業(yè)主張貼了一份房規(guī)清單.其中包括禁止在房內(nèi)使用酒精飲料以及一條規(guī)定,不得體的行為可能會被永久驅(qū)逐不得入住.雇員們向工會代表抗議房規(guī).據(jù)老板說,他們希望可以在自己的房間里喝啤酒.在工會代表的壓力下負(fù)責(zé)丹佛-阿克羅爾列車工作人員的列車長希望汽車旅館取消所有的規(guī)定.最終在列車長的堅(jiān)持下“不得體的儀軌”規(guī)定被取消了但“禁止酒精飲料”的規(guī)定仍然有效

事故發(fā)生經(jīng)過(紐卡斯?fàn)柺鹿?

這起事故涉及三輛向東行駛的伯靈頓北方(BN)煤龍列車,它們從懷俄明州吉列或附近出發(fā)前往南達(dá)科他州的埃格蒙特.其中第一列火車是“東號5533”于1984年4月22日凌晨1:00左右從吉列北部的生皮煤礦出發(fā).列車向前行駛了71.1mile,到達(dá)西沃明紐卡斯?fàn)栆晕?.3mile的佩德羅并在那里進(jìn)入了通行軌道,在那里當(dāng)4名機(jī)組人員登上后面的ATSF 8112次貨車的本務(wù)機(jī)車時,該列車處于無人看管狀態(tài)

ATSF 8112次貨車由5臺機(jī)車,111輛貨車和1輛守車組成,已于凌晨1:15從吉列出發(fā).列車向前行駛了69.2mile到達(dá)佩德羅側(cè)線,在那里停了下來.搭載了向東5533號列車的機(jī)組人員.乘務(wù)員一上車列車就恢復(fù)了向東行駛.機(jī)車乘務(wù)員在本務(wù)機(jī)車上操作列車,引線機(jī)車單元也由總閘員占據(jù)。列車長和后制閘員在車尾.Extra 5533次的乘務(wù)員在第二,第三臺機(jī)車上

由5臺機(jī)車,115輛貨車和1輛守車組成的Extra 7843次貨車于凌晨1:50左右從吉列以北的鷹比特煤礦出發(fā),跟隨Extra 5533和ATSF 8112次出發(fā).列車已經(jīng)行駛了73.9mile到達(dá)佩德羅并沿著唯一的主軌道向東行駛.機(jī)車乘務(wù)員從本務(wù)機(jī)車操作列車,副司機(jī)也在本務(wù)機(jī)車上,列車長和后制動員在列尾守車上

1984年4月22日凌晨4:00-4:58在懷俄明州的桑頓和紐卡斯?fàn)柛浇呐宓铝_通道間的29mile路段上有9趟貨物列車,另一列東行的煤龍列車在經(jīng)過5列西行的貨物列車時被移開.4個西線的人在桑頓和厄普頓等著東線的人通過;那里被迂回到路過的軌道上,這延誤了Extra 5533次貨車.該列車不得不停車等待大約10min直到西行列車到達(dá)并駛?cè)電W色治路過的軌道,在這個過程中3列列車間的距離大大縮短.ATSF 8112次在前一段東線到達(dá)壓緊軌道東端約5.5min后到達(dá)奧薩奇西端,現(xiàn)在比7843次快約9min

由于在《服務(wù)時間法》規(guī)定的最大允許值班時間到期之前，額外5533次東線列車的機(jī)組人員是否能夠到達(dá)目的地埃格蒙特(Edgemont)存在疑問,調(diào)度員將列車駛?cè)肱宓铝_(Pedro)經(jīng)過的軌道并通過無線電指示額外ATSP 8112次貨車在那里停下來接機(jī)組人員.下午16:395533次貨車駛離佩德羅西端的干線大約8min后,后面一列列車的機(jī)車停在了其車尾對面的干線上.在列車長和后制動員登上第一列機(jī)車后,ATSP?8112次貨車向東行駛到經(jīng)過軌道的機(jī)車旁接住了它的機(jī)車乘務(wù)員和制動員.在這個過程中ATSF 8112次列尾車廂清除了佩德羅西端的道岔

Extra 7843次的機(jī)車乘務(wù)員表示:他知道有向東行駛的列車在他的列車前面行駛,在離開厄普頓后他只遇到了一個限制性信號——黃色“接近”和閃爍的黃色“接近中”信號,這兩個信號都要求將速度降至35mph.在到達(dá)奧薩奇前機(jī)車乘務(wù)員聽到了前面東行列車上的機(jī)組人員之間的無線電傳輸,他們在佩德羅接了Extra 5533東行列車的機(jī)組人員.在東奧色治公路前10mile,Extra 7843次以15-32mph的速度運(yùn)行

這位機(jī)車乘務(wù)員回憶說,他在西奧薩奇看到了一個閃爍的黃色信號,一列西行的火車停靠在奧色治經(jīng)過的鐵軌上.列車上的一名工作人員站在地上檢查他的列車.在那之后他說:他一定是“睡著了”,他不記得在東奧色治看到過信號也不記得在東奧色治和佩德羅過路間有兩個中間信號.頭閘員回憶起在奧薩奇經(jīng)過西行列車,但他不記得在西奧薩奇或東奧薩奇看到過信號也不記得在東奧薩奇看到過信號也不記得在東奧薩奇看到過中間信號

Extra 7843次的列車長說,在正常情況下他預(yù)計(jì)一輛向東行駛的煤龍列車的車尾會出現(xiàn)松動,當(dāng)時列尾位于Y.T. Hill以西約1.5mile處,坡度為8‰.他說這是由于列車開始下坡后,機(jī)車乘務(wù)員啟動發(fā)電機(jī)制動以控制速度造成的.在緩慢的磨合之后不久他預(yù)計(jì)列車會制動

在MP 536附近,Extra 7843次開始從大約21mph的速度加速接近西奧色治聯(lián)鎖.工程師讓機(jī)車全速行駛,列車以26.4mph的平均速度通過了東奧色治聯(lián)鎖(MP 534.1)在東奧色治聯(lián)鎖以東約1.3mile處.列車開始向Y.T山下降.當(dāng)機(jī)車到達(dá)MP?530.4附近時也就是東奧色治以東略高于3.5mile處,列車的速度約為65mph

列車在Y.T.山上急速加速,這引起了列車員的警覺,他開始通過無線電呼叫機(jī)車乘務(wù)員這驚醒了他.他看到速度指示器上顯示的速度是60-62mph.機(jī)車乘務(wù)員說他對MP 530.3或530.4的反應(yīng)是:先后全面應(yīng)用列車制動將功率手柄降低到惰轉(zhuǎn).同時改為電阻制動并在緊急情況下制動.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說法,他是出于習(xí)慣才將動力制動改為動態(tài)制動的并且他將全面使用和緊急制動之間的時間描述為“只是暫?！?他承認(rèn)他顯然是睡著了,當(dāng)他醒來并開始采取行動時他已經(jīng)通過了佩德羅過境軌道西端的進(jìn)場信號

最初啟動空氣制動的聲音引起了前制動員的注意,他回憶說當(dāng)時他看到機(jī)車乘務(wù)員站起來“他說當(dāng)時處于恐慌狀態(tài)”.機(jī)車乘務(wù)員問他是否看到了最后一個信號,在得到否定的回答后他說他們正在以60mph的速度行駛.“太快了,無法停下來等待下一個信號”然后他在緊急情況下制動.據(jù)那位制動員說大約30s后,MP 528.9號信號顯示的”停止”佩德羅西端的進(jìn)路信號進(jìn)入了視野.然后機(jī)車乘務(wù)員在無線電里大聲叫了兩聲:“從你的貨車上下來!”他說他也反復(fù)地吹鳴笛盡管前制動員不記得他這樣做過.當(dāng)機(jī)車到達(dá)MP 528.9號信號以西約500ft處時機(jī)車乘務(wù)員和前制動員跳到了地上.據(jù)機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)時列車速度約為40mph

當(dāng)Extra 7843次貨車接近佩德羅超車軌道西端時,ATSF 8112次貨車開始在干線上恢復(fù)向東行駛.機(jī)車上的工作人員回憶說,他們只聽到了一聲含糊不清的無線電廣播,他們也只知道“waycar”這個詞.他們不知道有超車的列車.他們的列車長和后制動員顯然沒有聽到警告,而是留在了車尾.Extra 7843次在凌晨4:56撞上車尾時正以35mph的速度移動.地點(diǎn)是MP 528.5,在信號528.9以東約2251ft

事故發(fā)生時天剛破曉且天氣晴朗,沒有大氣對能見度的限制.當(dāng)時的溫度約為35℉

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表

損毀情況

Extra 7843次貨車的5臺機(jī)車和6輛貨車在碰撞中脫軌;機(jī)車機(jī)組及6輛貨車中的5輛損壞嚴(yán)重,ATSF 8112次的車守車被毀,12輛貨車中有7輛因碰撞而脫軌.在碰撞/脫軌過程中Extra 5533次列停靠在過往軌道上的三節(jié)后部車廂被撞并脫軌,這些車廂因此受到了中等到嚴(yán)重的損壞.大約720英ft的鋼軌被毀

人員信息

紐卡斯?fàn)柺鹿?/p>

Extra 7843次

列車員布萊恩·尤金·羅利

列車員布萊恩·尤金·羅利(Bryan Eugene Lolley)歿年37歲,于1971年5月1日入路伯靈頓北方鐵路公司(Burlington Northern Railroad)成為一名制動員,1973年12月18日晉升為列車長.他最后一次通過公司體檢是在1983年3月22日,最后一次通過BN規(guī)定的體檢是在1984年2月8日

機(jī)車乘務(wù)員杰爾姆·邁克爾·門提爾

1978年9月1日,27歲的機(jī)車乘務(wù)員杰爾姆·邁克爾·門提爾被伯靈頓北方鐵路公司聘為一名制動員.1979年3月30日調(diào)任機(jī)務(wù)段副司機(jī).1979年5月7日參加BN機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn).1979年9月11日完成培訓(xùn)升任機(jī)車乘務(wù)員.門提爾先生最后一次通過公司的體格檢查是在1983年6月27日,當(dāng)時他被要求在值班時一直戴矯正眼鏡并隨身攜帶至少一副額外的眼鏡.在1982年2月8日l公司一次體檢報(bào)告的評論中寫道:“患者有糖尿病病史,將檢查葡萄糖耐量.”1983年的體檢報(bào)告中沒有提到這種情況.門提爾先生上一次通過BN規(guī)則考試是在1983年6月20日

制動員沃倫·基思·楊

制動員沃倫·基思·楊歿年29歲,于1978年9月1日入路伯靈頓北方鐵路公司成為一名制動員,他沒有得到晉升.楊先生最后一次體檢是在1983年3月16日,當(dāng)時公司要求他“永遠(yuǎn)”戴眼鏡,上班時至少要多帶一副眼鏡.他上一次通過BN規(guī)則考試是在1984年2月7日

列車信息

事故發(fā)生時,Extra 7843次貨車由3臺SD40-2型六軸機(jī)車和2臺通用電氣C30-7型六軸機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD40-2 7843,編組116輛,其中機(jī)后1-115位為裝載原煤的重敞車,最后列尾為1輛聯(lián)合太平洋灣窗式守車;總重14656噸,計(jì)長170.1限速45mph

ATSF 8112次由5臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車C30-7 8112;列車編組112輛(機(jī)后1-110位為裝載原煤的重敞車,111位為空敞車,112位為列尾守車)總重14138噸

Extra 5533次由5臺機(jī)車,93輛敞車和1輛守車組成,本務(wù)機(jī)車C30-7 5533

Extra 7843次的本務(wù)機(jī)車采用了低調(diào)的短車蓋向前并配備了一個正常工作的芝加哥氣動磁帶式速度指示器/記錄儀,一個旋轉(zhuǎn)的警示燈安裝在司機(jī)室頂部,一個雙密封光束前燈,超速控制設(shè)置在大約69.5mph.該單位沒有配備腳踏式警惕裝置和警惕按鈕也沒有任何其他類型的自動備份安全控制裝置

Extra 7843和ATSF 8112次貨車的本務(wù)機(jī)車和列尾安裝了可在BN頻道1和2操作的永久性無線電,ATSF 8112次和Extra 5533次的列尾都是標(biāo)準(zhǔn)BNl圓頂型車尾,配備了安裝在后方平臺上的電動紅色標(biāo)記燈.這些燈和無線電從電池中獲取電力,當(dāng)汽車通過皮帶驅(qū)動的交流發(fā)電機(jī)移動時電池就會充電.ATSF 8112次列尾上的電池不能充電,無線電只有在列尾運(yùn)動時才能工作.Extra 7843 次的機(jī)車乘務(wù)員說他的車燈照亮了2個車尾,他在過往的軌道上看到了車尾上的紅色標(biāo)記燈.他說在他跳車前他在主干道上沒有看到車尾上顯示的燈光

操作方法

事故發(fā)生在BN的聯(lián)盟鐵路分局干線上,從內(nèi)布拉斯加州的拉文納延伸到懷俄明州的吉列,全長469mile.位于埃格蒙特,南達(dá)科塔和吉列間的部分有121.1mile長

據(jù)報(bào)道這條線是海拔最高的年運(yùn)輸噸位超過了美國任何一條單線鐵路,也可能是整個世界.它主要由來自懷俄明州的煤龍列車組成,預(yù)計(jì)在1984年超過1.2億噸.20年前這條線路是一條次要干線,年運(yùn)輸總量約為700萬至800萬噸

運(yùn)營通過中央交通控制(CTC)系統(tǒng)進(jìn)行,該系統(tǒng)由內(nèi)布拉斯加州聯(lián)盟的調(diào)度員控制.機(jī)組人員也由調(diào)度員通過無線電發(fā)送指令指揮他們的工作.佩德羅是一個8146ft的側(cè)線軌道,在轉(zhuǎn)場處有遠(yuǎn)程控制的電動道岔.側(cè)線兩端的進(jìn)路信號是色燈型信號機(jī),有兩組三個燈單元.佩德羅以西的第一個受控通道奧薩奇(Osage)也有類似的信號.在奧薩奇和佩德羅間有兩個中間自動閉塞信號,分別是三燈控制東行列車的運(yùn)行.這2個信號是530.6號信號,位于佩德羅通行軌道西端東行進(jìn)路信號以西9,622ft以及S32.4號信號機(jī),位于530.6號信號以西8,892ft,534.1號信號東行進(jìn)路信號,位于奧薩奇通行軌道東行進(jìn)路信號9268ft

另外的5533號向東占據(jù)了佩德羅的通行軌道.以及額外的ATSP 8112次占據(jù)中間信號530.6和東行home信號528.9間的區(qū)域,控制Extra T843次的移動的信號被設(shè)計(jì)用于顯示以下方面:

生存方面

事故發(fā)生前Extra 7843次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和制動員從機(jī)車上跳車,兩人都沒有受重傷.Extra ATSP 8112次的列尾在碰撞序列中完全被揉皺撕裂,最大的殘骸被發(fā)現(xiàn)壓在前面裝載煤炭的重敞車上,一個較小的殘骸被刺穿在Extra 7843次的機(jī)車前端,該機(jī)車在撞到車尾后轉(zhuǎn)向北方.據(jù)Extra 5533次的后部的制動員說,他在較大的列尾殘骸的沖天爐中發(fā)現(xiàn)了列車長的遺體.他說:“在我看來…列車長從來沒有離開過他的椅子,”TSP 8112次的后制動員遺體在較大的列尾殘骸下被發(fā)現(xiàn),幾乎完全埋在碰撞/脫軌過程中移位的泥土和道床下面

醫(yī)學(xué)和病理信息

衣阿華州法醫(yī)對ATSF 8112次的列車長和后制動器進(jìn)行了尸檢.根據(jù)尸檢報(bào)告,列車長死于碰撞序列中受到的多處急性鈍器傷,后制動員死于窒息.從死亡機(jī)組人員身上提取的血液和組織樣本被送往俄克拉何馬城的FAA民用航空醫(yī)學(xué)研究所(CAMD)進(jìn)行毒理學(xué)測試,剩余的血液樣本被送往猶他大學(xué)人類毒理學(xué)中心進(jìn)行大麻素(大麻)的定量分析.對血液中酒精,一氧化碳和大麻素以外的非法藥物進(jìn)行了檢測結(jié)果均為陰性

從10名幸存的火車乘務(wù)員身上提取血液和尿液樣本,在BN方向進(jìn)行毒理學(xué)篩查.所有樣本都是在事故發(fā)生后3h45min至4h54min內(nèi)在紐韋斯特爾的韋斯頓縣紀(jì)念醫(yī)院獲得的

應(yīng)NTSB的要求,部分樣本從W.O.布朗送到華盛頓特區(qū)的武裝病理學(xué)研究所(Armed Forees Institute of Pathology,AFIP)以核實(shí)篩查結(jié)果并送到人類毒理學(xué)中心(Center for human Toxicology)以定量分析大麻素的存在.對所有人的血液酒精和大麻素以外的非法藥物的檢測均為陰性,檢測結(jié)果如下表所示

AFIP對是否存在其他有毒物質(zhì)進(jìn)行的測試產(chǎn)生了以下結(jié)果:

測試和研究

據(jù)BN報(bào)道,Extra 7843次貨車在1984年4月21日接受了初步的終端空氣制動測試和檢查沒有發(fā)現(xiàn)列車有任何缺陷.這是在內(nèi)布拉斯加州聯(lián)盟站進(jìn)行的,當(dāng)時列車正在前往礦場進(jìn)行完整的重新裝載.這次重裝是在“Extra 7843次貨車的機(jī)組人員在礦上登上列車后進(jìn)行的.目前可以確定的是列車的編組沒有變化

據(jù)機(jī)車乘務(wù)員說,列車自由運(yùn)行在鷹Butte礦場和事故現(xiàn)場之間沒有停車.他說他在必要時通過油門操縱和使用電阻制動來控制速度,他說這種方法特別有效.該機(jī)車乘務(wù)員表示直到他意識到佩德羅附近存在緊急情況,他才使用自動空氣制動

事故后對Extra 7843次的本務(wù)機(jī)車進(jìn)行的檢查顯示:功率手柄處于8檔并處于電阻制動狀態(tài).發(fā)現(xiàn)自閥處于緊急制動位置,單閥處于緩解位置,換向手柄處于正向位置,機(jī)車乘務(wù)員側(cè)的加熱器開關(guān)設(shè)置在“中”位.頭燈開關(guān)處于“亮”位.據(jù)其他乘務(wù)員介紹:事故發(fā)生后他們觀察到該機(jī)組的大燈亮著,該車既沒有警惕踏板也沒有乘員報(bào)警裝置

事故發(fā)生約7h后對后105車及Extra 7843次的制動設(shè)備進(jìn)行了檢查和測試,發(fā)現(xiàn)制動管泄漏量為1psi/min除一輛車外其余車的制動都使用正常.空氣制動設(shè)備未發(fā)現(xiàn)其他缺陷

1984年5月16日,在內(nèi)布拉斯加州林肯的BN實(shí)驗(yàn)室從Extra 7843次本務(wù)機(jī)車上拆下的26-L型自動制動閥和獨(dú)立制動閥進(jìn)行了臺架測試.自動制動閥在測試的每個階段都能正常工作.獨(dú)立制動閥在釋放位置有一個低于可測量刻度的最小泄漏但它在應(yīng)用的所有階段都正常工作

Extra 7843次本務(wù)機(jī)車的速度記錄儀錄下了一段清晰的磁帶,顯示車速從奧色治附近的約21英里每小時加速到事故現(xiàn)場以西1mile多一點(diǎn)的約63mph.此后磁帶顯示在碰撞點(diǎn),速度降至約35mph.1984年4月30日,BN在聯(lián)邦鐵路局(PRA)機(jī)車檢查員在場的情況下對從Extra 7843次機(jī)車上拆下的速度指示器/記錄儀進(jìn)行了校準(zhǔn).校準(zhǔn)顯示指示和記錄的速度都在校準(zhǔn)或?qū)嶋H速度的1mph內(nèi)在10到40mph的范圍內(nèi)比實(shí)際速度50mph慢2mph指示速度比實(shí)際速度慢2.5mph記錄速度比實(shí)際速度慢3mph

無線電從Extra ATSF 8112次的列尾回收并進(jìn)行了臺架測試.在13V的正常輸入下無線電在1英里的范圍內(nèi)正常發(fā)射和接收.當(dāng)電壓為7V時揚(yáng)聲器各終端的音頻輸出顯著降低.然而該測試并沒有得到任何有關(guān)這是如何影響接收范圍的數(shù)據(jù).由于車尾電池在事故中被毀,因此不可能確定其功率輸出水平,從Extra 7843 East的鉛裝置中回收的放射性醇也進(jìn)行了測試;它在正常電壓供應(yīng)下功能正常

1984年4月22日在NTSB調(diào)查人員在場的情況下由合格的BN信號監(jiān)督員和聯(lián)邦鐵路局信號檢查員檢查和測試了涉及這次事故的所有信號.在測試過程中發(fā)現(xiàn)繼電器和線路沒有故障,信號顯示正常.NTSB的調(diào)查人員還進(jìn)行了視力距離測試,表明528.9號信號可以首先從向東行駛的火車的頭部末端觀察到在信號以西約2489ft事故現(xiàn)場以西約4740ft根據(jù)BN的數(shù)據(jù),530.6,532.4和534.1號信號可以首先從向東行駛的火車上觀察到,分別在3380,4700和3120ft的距離

一般信息

一線監(jiān)督

總部都在丹佛的一名站長和一名機(jī)務(wù)段領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督BN在丹佛和阿克倫之間的列車運(yùn)營,BN丹佛站的運(yùn)營受到了24h的監(jiān)督.NTSB的調(diào)查證實(shí)31街貨場的辦公室?guī)缀蹩偸怯幸粋€運(yùn)輸管理員值班,道路售票員和剎車員在那里報(bào)告然后下班.在維金斯事故發(fā)生時在機(jī)務(wù)段機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)報(bào)告值班的地方?jīng)]有主管值班.事故發(fā)生后乘務(wù)員被要求和其余的乘務(wù)員一起到車場辦公室報(bào)到,BN在阿克倫沒有總部

列車長和道路領(lǐng)班都在白天值班,通常是周一到周五的早上7:00到下午16:00或17:00.他們在周末交替工作.但是如果有緊急情況他們可以隨時出勤,而且他們還得在晚上進(jìn)行周期性高效的檢查.通常他們一起做這些檢查

據(jù)這位管理員說,事故發(fā)生時BN每月在他的領(lǐng)土上運(yùn)營約1000趟列車.他估計(jì)在過去10年里運(yùn)營的列車數(shù)量增加了2倍并表示在此期間,監(jiān)管力量沒有懈怠.增加的客流量大部分來自懷俄明州新開的煤礦

列車長和領(lǐng)班都說,他們的大部分值班時間都花在了調(diào)整列車長的額外板,舉行和參加紀(jì)律聽證會,處理人身傷害,提交報(bào)告與勞工代表和市縣官員打交道,減少加班以及其他行政職責(zé)上.這名領(lǐng)班說他認(rèn)為每天花8-12h在行政職能上然后到生產(chǎn)線上進(jìn)行高效檢查或參加安全會議是“不現(xiàn)實(shí)的”他說,當(dāng)他第一次在丹佛擔(dān)任他的職務(wù)時他被指示出去見見你的人.據(jù)工長說,他被要求每月至少乘坐4趟直達(dá)貨物列車,1列區(qū)段貨物列車和1列Amtrak旅客列車.他估計(jì)在事故發(fā)生前的3個半月里他乘坐了大約20趟列車.包括6列進(jìn)入阿克倫.他說這些乘坐都不是在午夜到早上6:00間.管理員說他經(jīng)常乘坐火車經(jīng)過丹佛-阿克倫干線西側(cè)1/3的地方.他說他的效率檢查主要是雷達(dá)速度檢查和風(fēng)笛檢查并表示他喜歡在某些地點(diǎn)進(jìn)行這些檢查

據(jù)列車長說,他的習(xí)慣是每月在阿克羅進(jìn)行1或2次突擊檢查.然而汽車旅館老板回憶說,平均每21個月見他一次.而汽車旅館的初級老板回憶說在事故發(fā)生前的3個半月里他見過這位領(lǐng)班4-5次.當(dāng)他在阿克倫的時候他從來沒有檢查過喝酒的場所,阿克倫一個休息室的老板說,據(jù)他所知他從未在他的機(jī)構(gòu)中遇到過任何BN主管.然而他說他對Extra 6714次的機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)足夠熟悉.可以肯定地說他在事故發(fā)生的晚上為他們的住宿提供服務(wù)

公路領(lǐng)班記得他的前任在丹佛告訴他,Extra 6714次的機(jī)車乘務(wù)員是一個”問題員工”但他說他沒有不熟悉他的服務(wù)記錄.領(lǐng)班和站長都不承認(rèn)知道那位機(jī)車乘務(wù)員可能有酗酒問題,他們也不知道Extra 6714次的機(jī)班二人在事故發(fā)生前1個月曾在Amtrak旅客列車上工作過

紐卡斯?fàn)柺鹿屎?EAP顧問被重新分配到整個BN系統(tǒng)的一個新的預(yù)防和轉(zhuǎn)診項(xiàng)目中.該計(jì)劃利用同行委員會查明有酗酒或其他與毒品有關(guān)問題的雇員并鼓勵他們在不危及其工作地位的情況下成為EAP客戶,據(jù)咨詢師介紹該項(xiàng)目將與美國聯(lián)合運(yùn)輸工會,機(jī)車乘務(wù)員兄弟會和聯(lián)邦鐵路管理局聯(lián)合實(shí)施.這個所謂的“規(guī)則G”項(xiàng)目與聯(lián)合太平洋鐵路上正在運(yùn)行的項(xiàng)目類似,是由勞工組織提出的.作為要求強(qiáng)制戒酒和事故后毒理學(xué)測試的擬議聯(lián)邦法規(guī)的替代方案

報(bào)警器裝置

據(jù)BN官員稱他們的機(jī)車以前配備的是警惕踏板,有些機(jī)車還裝有警報(bào)裝置.他們說拆除這些設(shè)備的原因是機(jī)組人員很容易破壞它們的用途,而且維護(hù)這些設(shè)備的成本很高,經(jīng)常發(fā)生故障.這些接受質(zhì)詢的BN官員表示他們不知道丹佛&里約熱內(nèi)盧格蘭德西部鐵路和其他鐵路的機(jī)車正在使用脈沖電子”火車哨兵”警報(bào)裝置.他們還表示他們不熟悉聯(lián)合太平洋鐵路(Union Pacific Railroad)機(jī)車上使用的帶有機(jī)車信號的列車自動控制系統(tǒng),該公司運(yùn)營著一條橫跨懷俄明州和內(nèi)布拉斯加州的雙軌和3軌干線

根據(jù)警報(bào)器的制造商的說法,該設(shè)備的工作間隔是可變的.通常在給定的速度下以60s的周期運(yùn)行,盡管時間可以根據(jù)鐵路的選擇而變化.運(yùn)行周期隨著列車速度的減慢而變短.機(jī)車乘務(wù)員的任何一個動作:警報(bào),改變功率手柄位置和啟動制動動作——都會使警示器循環(huán),否則機(jī)車乘務(wù)員必須在循環(huán)結(jié)束前按下按鈕

如果他沒有按下按鈕,司機(jī)室里的燈和喇叭就會開始斷斷續(xù)續(xù)地工作,5s后燈和喇叭繼續(xù)連續(xù)工作5s.如果機(jī)車乘務(wù)員對這些警告沒有反應(yīng)則啟動自動空氣制動系統(tǒng)的全面服務(wù)應(yīng)用.在機(jī)車乘務(wù)員按下按鈕后,按鈕必須重置;如果按鈕一直按下設(shè)備將無法回收

諾?？四戏借F路公司和諾福克西方鐵路公司都是諾?？四戏降淖庸疽彩窍冗M(jìn)機(jī)組警報(bào)設(shè)備的先驅(qū)用戶,在他們的機(jī)車上使用該警惕系統(tǒng).除了丹佛&里約格蘭德西部.其他目前的用戶包括加拿大國家鐵路總公司以及美國的圣塔菲,切西系統(tǒng)鐵路公司和海岸系統(tǒng)鐵路公司還建議:自從事故發(fā)生以來BN已經(jīng)為56個新的機(jī)車訂購了警惕裝置.據(jù)報(bào)道正在考慮在其現(xiàn)有機(jī)車車隊(duì)的800個單位安裝該設(shè)備

原因分析

事故的常見因素

除了這兩起事故都發(fā)生在BN系統(tǒng)的同一區(qū)域,相隔不到10天之外維金斯和紐卡斯?fàn)柺鹿蔬€有許多共同的因素:兩起事故都發(fā)生在午夜至凌晨6:00間,這段時間通常是人類在正常情況下的表現(xiàn)最低的時候.這兩起事故都發(fā)生在繁忙的單線非電氣化線路上,列車是由CTC系統(tǒng)的自動信號指示操作的.在這兩起事故中其中一列列車沒有遵守限制性信號方面的操作,因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員和控制機(jī)車單元的另一名工作人員睡著了,或因其他原因受損或二者兼有.這些人在事故發(fā)生前都沒有長時間臥床休息過.此外調(diào)查還顯示,這些列車的機(jī)車乘務(wù)員都受到酒精或藥物的影響.在維金斯事故中Extra 6714次的機(jī)班二人在報(bào)告dutv之前已經(jīng)喝了6-7h的啤酒:紐卡斯?fàn)柺鹿手蠩xtra 7843次的機(jī)車乘務(wù)員是大麻使用者并承認(rèn)他在上班前抽了一支大麻煙.他拒絕透露他下班后是否抽過大麻但有證據(jù)表明他抽過

雖然由這些機(jī)車乘務(wù)員操作的列車的列車長位于列車尾部的車尾但兩者都清楚地表明機(jī)車上的一切都不太好.他們采取的行動本可以避免事故的發(fā)生.此外Extra 6714次貨車的列車長應(yīng)該在列車到達(dá)威金斯前就觀察到這些限制性信號.因?yàn)楫?dāng)時天氣晴朗地形和視線距離都適合觀察.NTSB的調(diào)查確定:對BN規(guī)則34和804(B)缺乏統(tǒng)一的理解,這些規(guī)則涉及當(dāng)工程師未能遵守限制性信號方面時機(jī)組人員采取行動的責(zé)任.高級分區(qū),區(qū)域和系統(tǒng)官員包括安全和規(guī)則部門的負(fù)責(zé)人表示:這些規(guī)則適用于車尾車廂的機(jī)組人員也適用于機(jī)車上的機(jī)組人員,然而在這些事故中只有一名列車工作人員是這樣解釋規(guī)則的.在紐卡斯?fàn)柺鹿手兄苯颖O(jiān)督列車乘員的列車長表示:這一規(guī)定不適用于車尾車廂的乘員,類似的二分法似乎也存在于規(guī)則G中“義務(wù)的約束”的解釋

盡管在這兩起事故中列車運(yùn)行都是每天24h,每周7天但在維金斯和紐卡斯?fàn)柺鹿手兄苯迂?fù)責(zé)列車工作人員的主管工作時間很短.他們的行政工作負(fù)擔(dān)沉重,很少乘車也很少與各自的列車工作人員接觸.除了緊急情況外他們在午夜到凌晨6:00間都不工作,他們也沒有理由指望在這段時間會遇到值班員

如果在維金斯的Extra 7820次的控制單元有足夠的無線電能力,如果在紐卡斯?fàn)柕腁TSF 5112 次的列尾有足夠的電池電量,可能會有更少的機(jī)組人員死亡.最后如果在維金斯的Extra 6714次貨車和在紐卡斯?fàn)柕腅xtra 7843次貨車的控制裝置上安裝了列車自動控制裝置或其他形式的精密機(jī)組警報(bào)裝置,這些裝置的功能不能在行駛中被故意覆蓋,那么這兩起事故就不會發(fā)生

如果在維金斯的Extra 7820次的控制裝置有足夠的無線電能力,在紐卡斯?fàn)柕腅xtra ATSF 5112 次的車列尾有足夠的電池供電,可能會有更少的乘務(wù)員死亡.最后如果維金斯的Extra 6714次和紐卡斯?fàn)柕腅xtra 7843次貨車的控制單元配備了列車自動控制裝置或其他形式的復(fù)雜的警報(bào)裝置,這些裝置的功能不會在途中被故意破壞,這兩起事故都不會發(fā)生

本次事故中列車的運(yùn)行

在離開丹佛后Extra 7820次的乘務(wù)員注意到第24號車廂的皮帶拖拽從他們的列車車頭引起火花,他們迅速停車按要求糾正了問題并通過無線電向調(diào)度員報(bào)告了這一事件.調(diào)度員之前已經(jīng)對CTC機(jī)器進(jìn)行了設(shè)置,因此Extra 7820次將被安排進(jìn)入維金斯通行軌道從而允許Extra 6714次通過.由于在維金斯和Extra 7820次停靠的地方之間沒有通行的軌道而且很明顯,對面的兩列車將幾乎同時到達(dá).因此調(diào)度員沒有改變他最初為這次會面設(shè)定的路線.然而現(xiàn)在是當(dāng)務(wù)之急是Extra 6714次的乘務(wù)員必須遵守接近會合點(diǎn)的信號.如果不這樣做兩車相撞就不可避免了

Extra 7820次沿直行軌道接近交匯點(diǎn),當(dāng)兩列車仍相距約3mile時東行列車的首尾工作人員觀察到Extra 6714次貨車的頭燈亮著且正在靠近.由于按照慣例列車在接近時都會將車頭燈調(diào)暗,而西行列車卻沒有這樣做.東行列車的車組應(yīng)該已經(jīng)懷疑出了什么問題,由于軌道在兩列車間西行列車的前燈使東行列車的工作人員看不見了,他們不可能判斷列車的速度也不可能判斷列車是否會在維金斯過路軌道西端的道岔處停車.如果東行列車控制單元的無線電在公路頻道上正常工作或者機(jī)組人員想到把他們的工作正常的便攜式無線電給了其中一個頭部機(jī)組人員,機(jī)組人員可能已經(jīng)用無線電向西行列車發(fā)送了信號.即使他們沒能喚醒Extra 6714次貨車的乘務(wù)員,他們的反應(yīng)遲鈍也可能使他們及時意識到危險(xiǎn)以便所有人在相撞前撤離機(jī)車.事實(shí)是機(jī)車乘務(wù)員和制動員勉強(qiáng)逃過一劫;而正在駕駛機(jī)車的副司機(jī)沒有足夠的時間來做這件事

當(dāng)Extra 6714次到達(dá)阿克倫23mile外的布拉什時機(jī)組人員已經(jīng)登上了列車,機(jī)車上的機(jī)組人員已經(jīng)停止使用無線電也不再回應(yīng).列車長通過無線電通知機(jī)車,當(dāng)要求該機(jī)車乘務(wù)員與列車長溝通時他卻未能及時與列車員溝通,這表明他當(dāng)時正在睡覺或受影響.此外機(jī)車乘務(wù)員的失職本應(yīng)提醒列車長,只有列車的機(jī)車可能存在嚴(yán)重的問題.他應(yīng)該反復(fù)嘗試聯(lián)系他的機(jī)車乘務(wù)員無論如何他都應(yīng)該保持敏銳的觀察力.努力觀察在列車到達(dá)前顯示的信號,盡管他沒有已知的視力限制但他說他無法在列車到達(dá)前看到信號.然而事故后的測試確定,即使在下雪和下雨的情況下從車尾的圓頂上也能清楚地看到接近事故地點(diǎn)的連續(xù)信號而且前方的圓頂窗戶上也有雨滴.如果列車長觀察到限制性信號而沒有按照要求減速,他本可以從車尾啟動緊急制動,在列車超過道岔并與Extra 7820次相撞前停車.這樣的行動顯然在列車長的責(zé)任范圍內(nèi)

紐卡斯?fàn)柺鹿手械牧羞\(yùn)行

意外但信息豐富的事件也發(fā)生在紐卡斯?fàn)枡C(jī)場事故前的情景中.3列東行的煤龍列車正快速地從撞到過往軌道上的對面火車旁經(jīng)過,東行列車離開吉列地區(qū)后在一段時間內(nèi)保持了適當(dāng)?shù)拈g距.這些列車的最高速度都被限制在45mph.而且它們在噸位和機(jī)車動力方面都相對相似.這種情況在鐵路線上是很常見的,通常情況下列車會有非常多的雙向流動.然而當(dāng)?shù)谝涣袞|行列車Extra 5533次停在奧薩奇等待最后一列西行車隊(duì)的到來時它與后面兩列列車之間的距離縮小了,ATSF 8112和7843次開始遇到限制性進(jìn)近和進(jìn)近中頻信號,需要將速度降至35mph.這些信號也告訴他們的車長:他們已經(jīng)接近前面的列車,最終他們可能不得不在他后面停車.這種情況要求他們遵守信號規(guī)則并恪盡職守

由于Extra 5533次的機(jī)組人員即將耗盡他們允許的連續(xù)值班時間,調(diào)度員決定讓他們把火車停在步行線上讓他們乘坐ATSF 8112次貨車.在這個過程中那列車不得不停了2次,進(jìn)一步縮短了它與后面的Extra 7843次貨車間的距離.Extra 7843次貨車的機(jī)車乘務(wù)員無意中聽到了前面列車乘務(wù)人員間的無線電通信,他明白了佩德羅正在發(fā)生的事情.然而他和他的首席制動員都沒有對佩德羅以西的信號做出反應(yīng),所有這些都顯示出限制的方面,要求降低列車的允許速度.他們通過的最后兩個信號顯示了“接近”方面,這進(jìn)一步要求機(jī)車乘務(wù)員準(zhǔn)備在下一個信號前停車,在每一個案例中ATSF 8112次都占據(jù)了由該信號控制的街區(qū)的一部分.然而這名機(jī)車乘務(wù)員要么是因?yàn)榇蝾鴽]有看到這些信號,要么是看到了信號卻因?yàn)槭軗p而沒有做出反應(yīng).首席制閘員睡著了,沒有看到信號無法向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出警告也無法采取其他措施阻止列車行駛

在東奧薩奇和西佩德羅間.滿載煤炭的火車將不得不從3mile高,海拔0.80%的Y.T.山下.山上的重力下降需要明智地使用動態(tài)制動和自動空氣制動來防止加速,即使只遇到“清晰”的信號列車也可以以授權(quán)的45mph的速度行駛.為了控制速度以符合限制性信號方面的要求,在操縱列車及其制動系統(tǒng)時需要更加小心

列車長知道他在跟蹤其他列車,他可能也聽到機(jī)車乘務(wù)員關(guān)于在佩德羅接上Extra 5533次車組的談話.他乘坐的列車從東奧薩奇向東行駛,他可能看不到信號因?yàn)樗能囄彩峭勾暗?接近信號的視線距離比他的列車短得多.然而可以合理預(yù)期,至少這些信號方面的一些可能是限制性的.他本可以打電話去確認(rèn)一下但沒有這樣做

以往的經(jīng)驗(yàn)告訴列車長,當(dāng)他的車尾在Y.T.山頂部以西約065mile處啟動電阻制動時,即使他的列車是在“示警”信號下運(yùn)行也要預(yù)料到從正常啟動電阻制動開始的松弛磨合期.隨著越來越多的列車處于下坡狀態(tài).很快就會使用列車剎車來進(jìn)一步防止加速,當(dāng)既沒有發(fā)生合閘也沒有使用列車制動裝置時列車長應(yīng)該立即開始嘗試聯(lián)系工程師.在緩慢的碰撞發(fā)生的時候列車的頭部正在接近MP 532,在被列車員的無線電呼叫喚醒并開始采取行動的點(diǎn)以西約13 /4mile處

車長未能立即對發(fā)生的情況作出反應(yīng)導(dǎo)致在啟動制動前至少延誤了1.5min.整列列車現(xiàn)在只有降級了,每損失一秒就會導(dǎo)致7843號東線動量的慣性并縮短了該列車與ATSF 8112號東線之間的距離.此外在后者啟動后一旦Extra 7843次完全處于制動模式,關(guān)閉率會降低,如果列車長及時采取行動很可能就不會發(fā)生碰撞.即使Extra 7843次趕上了前面的列車,撞擊時的速度差可能也不會是災(zāi)難性的.無論如何Extra 7843次的機(jī)車乘務(wù)員會有更多的時間鳴笛,而列尾里的乘務(wù)員也會有更多的時間去了解發(fā)生了什么并撤離

安全備份設(shè)備

在維金斯和紐卡斯?fàn)杻善鹗鹿手姓鏝TSB調(diào)查的許多其他火車事故一樣,列車長或列車尾部的其他工作人員未能及時采取必要的措施以防止事故發(fā)生或減輕事故后果.盡管所有鐵路上的列車長都負(fù)責(zé)自己的列車,對自己的安全負(fù)責(zé),而且?guī)缀醵紦碛卸说蕉藷o線電通信的優(yōu)勢但事實(shí)總是如此.在維金斯和紐韋斯?fàn)柺鹿手行掖嫦聛淼拇蠖鄶?shù)列車員和制車工的態(tài)度似乎是,他們不應(yīng)該干涉工程師對列車的管理

一位經(jīng)驗(yàn)豐富的列車員甚至強(qiáng)調(diào)說,他不會從尾部駕駛列車.維金斯東站Extra 7820的資深列車長說,即使他意識到他的工程師沒有遵守限制性信號要求,他可能也不會打電話給他,更不用說從車尾設(shè)置空氣制動了

鑒于NTSB調(diào)查人員在調(diào)查災(zāi)難性鐵路事故時反復(fù)遇到的這種態(tài)度從列車安全的角度來看為機(jī)車配備現(xiàn)代的,相對安全的備用安全裝置的價(jià)值應(yīng)該是毫無疑問的,多年來NTSB一直建議各鐵路公司和美國鐵路協(xié)會(AAR)使用這種設(shè)備.NTSB還多次呼吁聯(lián)邦鐵路管理局頒布法規(guī).要求在機(jī)車上安裝,使用和土地維護(hù)安全備份裝置.NTSB關(guān)注的特定領(lǐng)域有:(1)對故障安全警報(bào)裝置的普遍需求,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員在操作機(jī)車時喪失工作能力,睡著或受到其他損害時該裝置將使列車停車(2)對后備裝置的需求.如帶有機(jī)車信號的列車自動控制裝置,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員未能按照信號方面的要求控制列車時,該裝置將使列車停車

1972年,在賓夕法尼亞州赫恩登,一列車的機(jī)車乘務(wù)員和主制動器明顯睡著后,兩列賓夕法尼亞中央貨物列車發(fā)生正面沖突.在調(diào)查之后NTSB于1973年5月3日建議聯(lián)邦鐵路局:

與美國鐵路協(xié)會合作,開發(fā)一種故障安全裝置在機(jī)車乘務(wù)員因疾病或死亡而喪失工作能力或睡著的情況下使列車停止運(yùn)行.應(yīng)頒布規(guī)定要求安裝,使用和維護(hù)這種裝置

NTSB在對1973年加利福尼亞州印第奧事故,1976年俄亥俄州佩蒂斯維爾事故,1978年阿肯色州劉易斯維爾事故進(jìn)行調(diào)查后重申了這一建議.1979年,賓夕法尼亞州的穆尼;加州千棕櫚.1980年西弗吉尼亞州奧爾良;以及1983年衣阿華州的太平洋樞紐

聯(lián)邦鐵路局于1973年首次響應(yīng)了這一建議.據(jù)報(bào)道,運(yùn)輸安全中心(TSC)正在對現(xiàn)有的機(jī)組警報(bào)器和潛在的新設(shè)備或技術(shù)進(jìn)行研究以保持警覺性.1977年聯(lián)邦鐵鐵局報(bào)告說,正在審查這些研究.1980年它被告知希望在1982年有一個研究機(jī)車和列車處理評估器運(yùn)行“進(jìn)行與這一關(guān)注領(lǐng)域相關(guān)的研究.”1984年4月30日聯(lián)邦鐵路局要求安全委員會撤銷這一建議,理由是警報(bào)系統(tǒng)能夠防止的事故數(shù)量“非常少”改進(jìn)的培訓(xùn)和效率測試項(xiàng)目以及聯(lián)邦鐵路局對安全記錄不佳的鐵路的系統(tǒng)評估,將“從根本上解決問題(人為錯誤)

1984年6月18日,NTSB終止了該建議并在1983年9月14日對印第安納州沙利文市兩列海岸鐵路列車追尾事故進(jìn)行調(diào)查后,發(fā)布了一項(xiàng)新的建議.NTSB得出的結(jié)論是,這起事故是由于一列列車的頭部工作人員“由于執(zhí)勤時使用酒精而未能保持警惕"制定并頒布一項(xiàng)規(guī)定要求在干線軌道上運(yùn)行的機(jī)車必須配備警報(bào)裝置,當(dāng)警報(bào)顯示機(jī)車乘務(wù)員已睡著或喪失工作能力時,警報(bào)裝置將立即使列車停車

1984年10月11日聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)了這一最新建議,報(bào)告說它正在進(jìn)行安全調(diào)查以徹底探索“與操作或乘坐機(jī)車有關(guān)的安全方面”以及警報(bào)裝置的問題.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局有足夠的證據(jù)了解機(jī)組人員警覺性問題,而不需要進(jìn)行額外的調(diào)查和研究.商用的乘務(wù)員警示器功能齊全,可靠性高而且?guī)缀醴来鄹?在過去10年里已經(jīng)上市,在此期間美國和加拿大的一些大型鐵路公司已經(jīng)在機(jī)車上安裝了這種警示器.聯(lián)邦鐵路局應(yīng)立即采取行動實(shí)施R-84-31號建議

NTSB關(guān)注在信號線上運(yùn)行的機(jī)車需要一個備用安全裝置以確保機(jī)車乘務(wù)員遵守信號方面的規(guī)定,其歷史幾乎與警示器控制一樣久遠(yuǎn).繼1975年德克薩斯州和太平洋鐵路貨物列車在路易斯安那州米克爾發(fā)生追尾事故后NTSB斷定事故是由于一名機(jī)車乘務(wù)員未能遵守限制信號方面的規(guī)定并于1976年1月25日建議聯(lián)邦鐵路局:

頒布法規(guī)要求為干線貨物列車配備足夠的后備系統(tǒng)以確保在機(jī)車乘務(wù)員未能按要求控制列車時,列車仍能按信號控制

1976年俄亥俄州佩蒂斯維爾事故調(diào)查后NTSB重申了這一建議;1979年賓夕法尼亞州芒西;1979年賓夕法尼亞州的羅伊斯福德;1980年西弗吉尼亞州奧爾良路;1980年西弗吉尼亞州韋爾奇;以及1980年懷俄明州的赫莫薩

這些最新的事故強(qiáng)化了NTSB的信念,即改進(jìn)的培訓(xùn),定期的再培訓(xùn)和監(jiān)督測試.盡管不可否認(rèn)可能是寶貴和必要的但它們本身不足以消除由于機(jī)車乘務(wù)員未能遵守信號方面的規(guī)定而導(dǎo)致的災(zāi)難性鐵路事故周期性復(fù)發(fā)的單調(diào)單調(diào).同樣NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局了解問題的嚴(yán)重性,需要及時采取監(jiān)管行動

警惕踏板和一些早期設(shè)計(jì)的警報(bào)裝置的維護(hù)成本很高而且在很大程度上是無效的,因?yàn)樗鼈兊哪康目赡芏医?jīng)常容易被機(jī)車乘務(wù)員們挫敗.這種說法有不可否認(rèn)的道理,BN提出了拆除以前安裝在其機(jī)車機(jī)組上的踏板和警報(bào)裝置的這些理由.然而在維金斯和紐卡斯?fàn)柺鹿是帮@然沒有人認(rèn)真研究過列車自動控制系統(tǒng)的使用也沒有認(rèn)真研究過其他主要鐵路系統(tǒng)廣泛使用的更新和改進(jìn)的警報(bào)裝置,維金斯和紐卡斯?fàn)柺鹿士赡芙oBN在這方面的政策帶來了重大變化,因?yàn)锽N已經(jīng)為其新的機(jī)車單位訂購了警報(bào)裝置并正在考慮對其現(xiàn)有的大量機(jī)車單位進(jìn)行類似的改造.NTSB贊揚(yáng)BN管理層的這一行動并敦促BN在現(xiàn)有車隊(duì)和未來機(jī)車采購方面朝著這一方向采取積極和及時的行動,此外NTSB敦促美國所有線路運(yùn)輸鐵路在其尚未配備的機(jī)車上安裝最先進(jìn)的安全后備設(shè)備

BN列車運(yùn)營的監(jiān)督

科羅拉多州的阿克倫是一個幾乎沒有商業(yè)往來的鄉(xiāng)村,這些新生的娛樂活動是有限的而且是季節(jié)性的.然而考慮到小鎮(zhèn)的規(guī)模,有相當(dāng)數(shù)量的小酒館,在那里可以玩電子游戲和臺球并提供酒精飲料.NTSB認(rèn)為,只有大力支持鐵路公司員工才能支持這么多這樣的機(jī)構(gòu)而考慮到鐵路公司缺乏替代方案,BN的監(jiān)管人員幾乎沒有理由抱有其他期望.除了幾家酒吧外該鎮(zhèn)還有幾家外賣商店,這使得鐵路職工很容易獲得酒精飲料并在自己的房間里消費(fèi)

與大多數(shù)鐵路乘務(wù)員換崗點(diǎn)不同,阿克倫不是列車管理員,公路領(lǐng)班或其他BN運(yùn)營部門主管的總部.在BN關(guān)閉宿舍并與汽車旅館簽訂合同后唯一的當(dāng)?shù)貑T工是代理,他的工作是白班.工作人員接到值班電話并由汽車旅館老板在必要時運(yùn)送,負(fù)責(zé)監(jiān)督阿克倫兩側(cè)機(jī)組人員的火車管理員和公路領(lǐng)航員的總部設(shè)在機(jī)組人員的大本營丹佛和麥庫克.在丹佛和阿克倫之間工作的機(jī)組人員在一名管理員和一名領(lǐng)班手下工作,兩人名義上都是白天值班.沒有主管被分配到夜間工作的地區(qū).列車管理員和公路領(lǐng)班有許多行政工作要做,占用了他們很多時間使他們保持在離丹佛相對較近的地方.盡管這位公路工長接到指示,要出去見他的下屬但在維金斯事故發(fā)生前的三個半月里,他只趕了大約20趟車而且沒有一趟是在午夜到凌晨6:00間,領(lǐng)班只坐過6次車進(jìn)入阿克倫,汽車旅館的老板回憶說在3個半月的時間里他只離開了4或5次.盡管他的前任警告說,Extra 6714次的機(jī)車乘務(wù)員可能是一個問題但領(lǐng)班還沒有聯(lián)系他,他不知道Amtrak丹佛和阿克倫間的旅客列車上有時使用機(jī)車乘務(wù)員.NTSB認(rèn)為這是線路工長需要確定優(yōu)先事項(xiàng)的結(jié)果,而不是他個人的疏忽或忽視

列車長很少乘車經(jīng)過阿克倫這端,他也從不去阿克倫的酒館看看他的乘務(wù)員是否在那里喝酒.雖然他說他每個月都會在阿克倫進(jìn)行一兩次突擊檢查但汽車旅館老板說他們平均每兩個月才會見到他一次,在事故發(fā)生前列車長和領(lǐng)班通常一起進(jìn)行有效的檢查而且習(xí)慣性地在同一地點(diǎn)進(jìn)行.如果列車員知道他們的主管最有可能在何時何地進(jìn)行“出其不意”的高效檢查,那么就沒有什么出其不意的成分,檢查的目的也就無效了.如果監(jiān)工們不出所料地在丹佛那頭乘坐列車,那么他們在阿克倫遇到的機(jī)會就不大了.Extra 6714次的機(jī)組人員沒有理由擔(dān)心所有主管可能會在阿克倫觀察他們的下班活動或者在他們報(bào)告工作時檢查他們的健康狀況.NTSB認(rèn)為這是相對確定的,它導(dǎo)致了機(jī)組人員不負(fù)責(zé)任的行為

缺乏足夠的監(jiān)督也是紐卡斯?fàn)柺鹿实囊粋€關(guān)鍵因素.就像維金斯的場景一樣,Extra 7843次的機(jī)組人員與埃格蒙特和吉列之間的主管幾乎沒有聯(lián)系——晚上幾乎沒有聯(lián)系.他們沒有理由認(rèn)為他們會在晚上遇到他們的列車長,因?yàn)樗麄兛梢院侠淼卮_定,在任何一個正常的夜晚,他都躺在家里的床上

埃格蒙特的列車長還承擔(dān)著許多行政職能,在紐卡斯?fàn)柺鹿拾l(fā)生前的兩個多月里,他是唯一的主管負(fù)責(zé)監(jiān)督160mile長的鐵路上的機(jī)車乘務(wù)員,這條鐵路是世界上最繁忙的單線非電氣化線路之一,全長116mile.在此期間他沒有休息日,名義上每天工作12個小時,從早上6:00到下午18:00在沒有緊急情況的情況下,夜間在他的領(lǐng)土上行駛的列車沒有受到監(jiān)督.列車長能夠滿足他每月乘坐兩趟列車的要求而他通常是在白天值勤

埃奇蒙特的列車長意識到他與員工的接觸太少了但他也無能為力.他在規(guī)則方面接受的培訓(xùn)也太少——從上級管理層對規(guī)則G,34和804(b)的解釋來看,他對規(guī)則G,34和804(b)的解釋是不恰當(dāng)?shù)?這很不幸,因?yàn)樵诹熊囬L手下工作的大多數(shù)員工都很年輕,經(jīng)驗(yàn)相對不足.而且在事故發(fā)生前的關(guān)鍵幾個月里,列車長在為員工舉行安全會議和規(guī)則檢查方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用,傳統(tǒng)上列車長既是老師又是執(zhí)行者.如果他想為他的員工正確地解釋這些規(guī)則,他必須了解這些規(guī)則

考慮到聯(lián)盟分部糟糕的安全記錄和對該分部毒品問題的擔(dān)憂,NTSB質(zhì)疑BN未能在E埃格蒙特領(lǐng)班生病無法工作時為埃格蒙特列車長提供另一名主管的協(xié)助.吉列的助理主管和聯(lián)盟的主管都應(yīng)該做出必要的規(guī)定來做到這一點(diǎn),NTSB認(rèn)為,他們沒有這樣做表明他們更關(guān)心監(jiān)督經(jīng)濟(jì)而不是操作安全.如果他們對EAP顧問關(guān)于該部門毒品濫用問題的警告印象深刻,他們顯然沒有意識到更大的監(jiān)督主動性可能會緩解這一問題.在事故發(fā)生前的5年里交通至少翻了一番,這一事實(shí)更強(qiáng)化了這種感覺,但在此期間埃格蒙特增加的兩個管理職位已被取消.即使在道路領(lǐng)班生病前,交通水平只有事故發(fā)生時的一半時也沒有更多的監(jiān)督員.由于業(yè)務(wù)量的增長,數(shù)百名年輕且缺乏經(jīng)驗(yàn)的員工不得不被雇傭或轉(zhuǎn)移到該部門這使情況更加惡化

丹佛-阿克倫地區(qū)的交通也大大增加了但監(jiān)管人員的數(shù)量沒有任何減少.這些未能保持交通監(jiān)管水平的失敗似乎是BN管理政策的直接結(jié)果。負(fù)責(zé)區(qū)域運(yùn)營的高級副總裁表示,他認(rèn)為BN應(yīng)該更多地依賴列車員和工程師來管理其列車運(yùn)營從而避免過度管理員工.另一方面他表示,監(jiān)督鐵路運(yùn)營比監(jiān)督一個固定的工作運(yùn)營,如工廠要困難得多.根據(jù)他在安全委員會公開聽證會上提供的數(shù)據(jù),BN線運(yùn)營官(不包括分配給碼頭的運(yùn)營官)平均每天24h監(jiān)管220mile的鐵路.在維金斯和紐卡斯?fàn)柺鹿仕婕暗馁悹柕貐^(qū),白天和夜間監(jiān)管間的不平衡很可能存在于BN系統(tǒng)的其他地方.雖然高級副總裁表示,BN正在”研究”這種不平衡可能存在的可能性,但NTSB相信BN在這一領(lǐng)域確實(shí)存在嚴(yán)重不足

NTSB認(rèn)為,BN管理層把培訓(xùn)和測試員工以使他們更遵守其規(guī)則的責(zé)任推給它的主管，然后以員工應(yīng)該能夠監(jiān)督自己為前提為減少監(jiān)督力量辯護(hù),這是荒謬的

由于NTSB對之前提到的阿肯色州格萊澤樞紐事故的調(diào)查向美國鐵路協(xié)會的所有成員鐵路提出了以下建議:

在換班終點(diǎn)站建立監(jiān)督程序以確保所有運(yùn)營部門員工在一天中的任何時間都是身體健康的并能夠遵守所有相關(guān)的運(yùn)營規(guī)則

1983年7月27日BN回應(yīng)說.它最近增加了效率測試項(xiàng)目,包括在員工乘坐列車出發(fā)前對他們進(jìn)行檢查以及在途中停車檢查車上的工作人員.然而BN回答說,在機(jī)組人員更換的所有地點(diǎn)或機(jī)組人員值班的所有偏遠(yuǎn)碼頭建立監(jiān)督程序?qū)⒈蛔C明是極其困難的……而且還需要更多的監(jiān)管人員.”然而BN表示它將繼續(xù)在監(jiān)督人員不值班的地方更頻繁地進(jìn)行檢查

對這些事故的調(diào)查表明:與BN對R-83-60建議的反應(yīng)相反,在阿克倫進(jìn)行的檢查并沒有增加，事實(shí)上進(jìn)行的檢查更少而不是更多.在埃格蒙特以及在埃格蒙特和吉列間的線路上,監(jiān)管人員保持夜間活動的能力由于未能在埃格蒙特公路領(lǐng)班無法工作時更換領(lǐng)班而大大降低.NTSB認(rèn)為:面對日益增加的交通,BN減少其監(jiān)管力量的政策是自欺欺人和不切實(shí)際的.這種傾向加上沒有做好足夠的夜間監(jiān)督特別是在偏遠(yuǎn)地點(diǎn),可能是維金斯和紐卡斯?fàn)柺鹿实囊蛩?/p>

BN的員工援助計(jì)劃(EAP)

調(diào)查表明:BN員工康復(fù)計(jì)劃(EAP)的丹佛顧問非?；钴S,客戶占員工總數(shù)的百分比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于該計(jì)劃在整個系統(tǒng)的百分比.許多自我推薦的EAP員工客戶因違反G規(guī)則而被解雇,只有進(jìn)入該項(xiàng)目并提交評估和治療后才能恢復(fù)工作.然而這可能表明丹佛地區(qū)有問題的員工人數(shù)高于其他地方.沒有可靠的方法可以準(zhǔn)確地確定該計(jì)劃的實(shí)際效果,無論如何就涉及酗酒和吸毒問題的員工而言,該計(jì)劃的推廣顯然是不夠的.該地區(qū)酒精和藥物使用者的總體利用率僅占雇員總數(shù)的3.7%左右而EAP顧問認(rèn)為根據(jù)雇員年齡中位數(shù)較低和整個人口中的使用情況,多達(dá)50%的雇員可能是使用者.此外許多BN員工的不定期工作分配可能導(dǎo)致用戶在員工人口中的比例更高

很明顯在事故發(fā)生前EAP的宣傳力度不夠,很多員工都不知道.造成這種情況的原因之一可能是人員配備不足,雖然丹佛的顧問被告知Extra 6714次的副司機(jī)喜歡在離家時喝酒但他從來沒有跟進(jìn)過.這一因素可能有助于解釋該項(xiàng)目相對較差的外展表現(xiàn),自事故發(fā)生以來BN已將丹佛的工作人員增加到兩名顧問

這是一個值得稱贊的積極反應(yīng),可能表明BN認(rèn)識到需要加強(qiáng)該地區(qū)的EAP.在這方面如果一線主管需要更徹底地參與計(jì)劃,EAP可能會更加有效,鑒于安全委員會認(rèn)為BN減少線路主管力量的政策導(dǎo)致的關(guān)鍵情況以及主管現(xiàn)在承擔(dān)的負(fù)擔(dān),在目前的監(jiān)督人員配置水平上.將這種額外的責(zé)任加在他們身上是不現(xiàn)實(shí)的

丹佛EAP外展表現(xiàn)的一個重要方面是,沒有任何員工客戶被其他員工介紹到該項(xiàng)目.自事故發(fā)生以來BN在丹佛地區(qū)建立了一個新的預(yù)防和轉(zhuǎn)診方案,利用同行委員會識別那些有酗酒和吸毒問題的員工并鼓勵他們成為EAP客戶,這個所謂的“G規(guī)則旁路”計(jì)劃受到勞工組織的高度支持被認(rèn)為是解決酒精和毒品問題的最終辦法.然而這將是一個自愿的項(xiàng)目,就像EAP本身一樣只能幫助那些認(rèn)識到自己需要幫助并接受幫助的人,當(dāng)然NTSB強(qiáng)烈支持任何能最終緩解BN和其他鐵路上酒精和毒品問題的項(xiàng)目

然而G規(guī)則旁路能否克服鐵路員工忽視同事傷害的歷史性,全行業(yè)傾向,仍有待觀察即使他可能危及自己的生命.NTSB強(qiáng)烈支持EAP計(jì)劃的意圖和G規(guī)則旁路計(jì)劃的設(shè)想意圖;然而兩者都不應(yīng)單獨(dú)考慮,也不應(yīng)結(jié)合考慮.作為具體強(qiáng)制戒斷使用,強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)督和強(qiáng)制事故后毒理學(xué)檢查的替代方案.NTSB敦促采取多方面方法解決鐵路運(yùn)營中的酒精和毒品問題

調(diào)查結(jié)果

威金斯事故

1.重要的是Extra 6714和Extra 7820次必須按照信號系統(tǒng)在街道上運(yùn)行;無線電指令,能見度,列車的機(jī)械狀況以及信號系統(tǒng)的正常運(yùn)行都不是事故的原因

2.Extra 7820次的工作人員高度警惕,對影響列車安全的信號和其他情況作出了適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)

3.Extra 6714次的工作人員未能遵守限制性信號方面的規(guī)定,在事故發(fā)生前他們沒有采取任何行動停車

4.Extra 6714次的前端機(jī)組人員沒有觀察到信號也沒有看到Extra 7820次因?yàn)樗麄兯?/p>

5.Extra 6714次的機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)睡著了,因?yàn)樗麄儧]有利用任何休息時間睡覺而且他們喝了酒

6.在工程師和消防員在他們報(bào)到前吃早餐的餐館被看到前,證人汽車旅館的老板認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員喝醉了;2名餐廳員工則認(rèn)為他們都喝醉了

7.列車長和機(jī)車乘務(wù)員,一起向列車走去.他要么沒有意識到他們的受損狀況,要么選擇忽視這一點(diǎn),不采取任何行動阻止他們上車和操作

8.列車長在下班時間沒有充分休息;雖然看起來他很可能保持清醒但他并不警覺,當(dāng)前部機(jī)組人員未能回應(yīng)他的無線電呼叫時他沒有采取行動

9.BN規(guī)則34和804(b)規(guī)定,如果工程師未能對信號作出適當(dāng)反應(yīng),列車長和坐在列車車廂的其他乘員應(yīng)采取行動包括使用緊急制動閥.雖然Extra 6714 West的列車員應(yīng)該在維金斯看到了限制信號但在機(jī)車乘務(wù)員沒有回應(yīng)的情況下他沒有采取行動

紐卡斯?fàn)柺鹿?/strong>

10.Extra 7843次的機(jī)組人員知道他們在跟蹤其他列車并無意中聽到無線電信號,顯示其中一列列車在佩德羅?？恳越恿硪涣辛熊嚨臋C(jī)組人員.正因?yàn)槿绱怂麄儜?yīng)該預(yù)料到會遇到限制性信號方面應(yīng)該保持警惕并注意它們

11.Extra 7843次必須從Y.T.山(Y.T. Hill)下降,這是一段位于奧薩奇(Osage)和佩德羅(Pedro)間的下坡,即使沒有遇到限制信號也需要使用動態(tài)制動和自動空氣制動來控制速度

Extra 7843次的機(jī)車乘務(wù)員未能響應(yīng)東奧西治的主信號534.11和東奧薩奇與佩德羅間的中間信號532.4和530.6所顯示的限制方面.結(jié)果他沒有啟動控制列車速度所需的制動.列車在Y.T.山上迅速加速

13.在列車通過西奧薩奇后Extra 7843次貨車的制動員睡著了,沒有采取BN規(guī)則所要求的行動,將限制性信號方面提請機(jī)車乘務(wù)員注意,這可能會導(dǎo)致他做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)或者如果沒有,則由制動員采取行動使用緊急制動閥停車

14.Extra 7843次的機(jī)車乘務(wù)員和制動員報(bào)告說,由于在吉列公司提供的設(shè)施和時間無法入睡以及之前在埃格蒙特的下班時間,他們遭受了嚴(yán)重的睡眠不足和疲勞.他們的疲勞可能會因一天中的時間,機(jī)車噪音和振動而加劇,特別是在頭閘的情況下由于不斷變化的工作/休息循環(huán)

15.這名工程師在從鷹丘礦到佩德羅的Extra 7843東部作業(yè)期間使用大麻;這可能影響了他的表現(xiàn)，是事故的原因之一

16.Extra 7843次的列車長預(yù)計(jì),在列尾到達(dá)Y.T.山前就會感受到制動的影響,沒有制動的跡象;相反列車在下山時開始加速.如果在制動失靈時列車長與機(jī)車乘務(wù)員取得聯(lián),那么就有足夠的時間和距離讓列車在佩德羅通過前停車

17.當(dāng)列車長采取行動叫醒機(jī)車乘務(wù)員時,整個列車正在下降.速度約為65mph.現(xiàn)在7843次和ATSP 8112次間只有大約2mile的距離,要阻止它們相撞已經(jīng)太晚了

18.ATSF 8112次貨車車尾的機(jī)組人員沒有得到足夠的事故預(yù)警來逃生,因?yàn)镋xtra 7843次貨車的機(jī)車乘務(wù)員顯然沒有鳴笛而Extra ATSF 8112東號列車車尾的電池也沒有提供足夠的能量讓他們的無線電接收到工程師在無線電上發(fā)出的警告

19.測試表明Extra 7843次的列車長沒有使用大麻.盡管測試表明Extra 7843次的后制動員在事故發(fā)生前的一段時間使用了大麻但他沒有受到大麻的影響,他的使用不是事故的一個因素

20.測試顯示兩名ATSF 8112次的機(jī)組成員和2名ATSF 5533東號機(jī)組成員吸食大麻但他們的使用與事故或之前的事件無關(guān)

21.在埃格蒙特和吉列間運(yùn)行的列車乘務(wù)員受到不規(guī)律和相對不可預(yù)測的工作時間表的影響,主要是由于交通量大,交通擁堵以及與煤礦作業(yè)相關(guān)的因素,而BN對這些因素幾乎沒有控制.因此不可能在公布的時刻表或可預(yù)測的基礎(chǔ)上運(yùn)行列車

22.泳池工作人員被允許在合理自由的基礎(chǔ)上休假;分配到額外董事會的年輕員工有望填補(bǔ)泳池工作人員的臨時空缺.這種類型的員工利用是鐵路行業(yè)中傳統(tǒng)而常見的元素

23.盡管聯(lián)盟分部是BN系統(tǒng)中安全記錄最差的部門之一,丹佛EAP顧問曾警告該部門的官員他們員工中的毒品問題很嚴(yán)重.但在事故發(fā)生前的2個月里,主管和助理主管未能臨時填補(bǔ)艾格蒙特的道路領(lǐng)班或機(jī)車乘務(wù)員職位空缺

24.作為埃奇蒙特唯一的主管,列車長每天必須監(jiān)督40至50趟列車的運(yùn)行并監(jiān)督250多名乘務(wù)員的活動.這意味著他在這些地區(qū)的職責(zé)和責(zé)任比兩年前的水平減輕了4倍多,當(dāng)時他的領(lǐng)土上車輛較少.這使得他有必要“讓一些事情順其自然”包括與員工的私人接觸,這是紐卡斯?fàn)柺鹿实囊粋€原因

一般的發(fā)現(xiàn)

25.列車上的工作人員至少享有聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定的最短休息時間,當(dāng)他們離開家時,還提供休息設(shè)施.員工有責(zé)任利用時間和設(shè)施獲得適當(dāng)?shù)呐P床休息并報(bào)到上班

26.從對這些事故的調(diào)查可以看出,BN的列車長和制閘員不愿意干涉工程師對列車的操作.這表明國陣并沒有根據(jù)第34條和第804(B)條強(qiáng)調(diào)他們的責(zé)任.國陣不能指望其員工在沒有經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的情況下就能對公司的要求形成統(tǒng)一而準(zhǔn)確的理解

27.事故中涉及的雇員和他們的主管對國陣規(guī)則G中“受責(zé)任”條款的解釋有很多公開沖突

28.雖然BN有一個安全和規(guī)則部門,由具有運(yùn)營部門背景的主管組成.但很明顯在丹佛地區(qū),他們沒有定期與列車乘務(wù)員一起乘坐也沒有與線路主管一起觀察和監(jiān)督列車乘務(wù)員的表現(xiàn)和健康狀況.安全主管,生產(chǎn)線主管和員工間的溝通似乎也出現(xiàn)了問題,無法確保所有人都對關(guān)鍵操作規(guī)則有統(tǒng)一的理解

29.除了在終點(diǎn)站晚上很少有監(jiān)督活動,因?yàn)楸O(jiān)督員名義上都在白天工作,晚上沒有對應(yīng)人員.這種晝夜監(jiān)督之間的不平衡可能是BN作為一個整體的特點(diǎn)

30.這些事故發(fā)生在午夜至凌晨6:00間,當(dāng)時人類的表現(xiàn)通常處于最低點(diǎn)而乘務(wù)員幾乎可以肯定,他們在途中或在阿克倫和埃奇蒙特等偏遠(yuǎn)地點(diǎn)不會遇到監(jiān)管人員

31.雖然安全委員會曾建議國航提供監(jiān)督,檢查機(jī)組人員在所有報(bào)到地點(diǎn)的健康狀況但在阿克倫或埃奇蒙特卻沒有這樣做.事實(shí)上這些地點(diǎn)的偶爾或兼職監(jiān)督的水平已經(jīng)降低

32.國陣宣稱的政策是將列車安全運(yùn)行的更大責(zé)任交給工程師和列車員而不是監(jiān)督,這是不現(xiàn)實(shí)的也是弄巧成拙的.乘務(wù)員需要知道他們的表現(xiàn)將受到常規(guī)監(jiān)測,他們可能會在上班地點(diǎn)和列車途中隨時接受健康檢查

33.如果在維金斯的Extra 6714和在紐卡斯?fàn)柕腅xtra 7843次的機(jī)車都配備了功能強(qiáng)大的自動列車控制和/或警報(bào)裝置,事故就不會發(fā)生

34.聯(lián)邦鐵路管理局關(guān)于控制鐵路運(yùn)營中酒精和毒品使用的擬議規(guī)則尚未公布.這些事故表明仍然迫切需要制定聯(lián)邦條例,禁止值班員使用酒精和毒品,規(guī)定在報(bào)告前必須有特定的禁酒期并要求對機(jī)組人員進(jìn)行事故后毒理學(xué)測試

35.國陣的EAP計(jì)劃由于宣傳不足和人手有限,推廣范圍很小而且嚴(yán)重依賴自我推薦.由于酗酒和吸毒的人很少認(rèn)識到他們的問題.如果沒有BN主管和EAP員工的更多參與,這樣的項(xiàng)目在這一群體的員工中不會有很高的使用率

可能的原因

威金斯事故

NTSB認(rèn)定,維金斯事故可能的原因是Extra 6714次貨車的機(jī)車乘務(wù)員睡著了,沒有遵守限制性信號方面的規(guī)定.導(dǎo)致事故的根本原因是他們在下班時間自愿缺乏睡眠而導(dǎo)致的飲酒和疲勞,而不規(guī)律的工作/休息周期又加劇了這一情況

紐卡斯?fàn)柺鹿?/p>

NTSB認(rèn)定,紐卡斯?fàn)柺鹿士赡艿脑蚴?由于Extra 7843次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和制動員睡著了或者機(jī)車乘務(wù)員在其他方面受到了損害,他們未能按照限制性信號方面的要求操作列車.導(dǎo)致事故根本原因是機(jī)車乘務(wù)員吸食大麻以及和前制動員由于自愿缺乏睡眠和不可預(yù)測的工作時間而造成疲勞

整改措施

在事故調(diào)查后,NTSB提出了下列建議:

致伯靈頓北方鐵路公司:

加強(qiáng)對列車運(yùn)行的夜間監(jiān)督

定義規(guī)則G的“subjeet to duty”條款并為所有列車服務(wù)員工提供其要求的統(tǒng)一解釋

提高其能力以提供準(zhǔn)確和及時的信息,何時躺在吉列,懷俄明州和其他偏遠(yuǎn)點(diǎn)的培訓(xùn)生可能會被召喚到任務(wù)

改進(jìn)其培訓(xùn)計(jì)劃,使一線主管對BN操作規(guī)則的含義和應(yīng)用有統(tǒng)一的理解

修改其列車服務(wù)員工的定期培訓(xùn)計(jì)劃，包括根據(jù)49 CFR第217.11部分要求的關(guān)于操作規(guī)則的含義和應(yīng)用的指導(dǎo)

為其機(jī)車單元配備乘員警示器或其他后備裝置,在機(jī)車乘務(wù)員喪失工作能力或受損時使列車停止運(yùn)行

致美國鐵路協(xié)會:

鼓勵其成員鐵路公司在其規(guī)則G中定義“受職責(zé)約束”條款,規(guī)定機(jī)車乘務(wù)員在接受任務(wù)出勤前必須戒除酒精和其他物質(zhì)的特定時期

除了這些建議外,NTSB重申并再次強(qiáng)調(diào)以下建議的重要性,這些建議是在調(diào)查其他鐵路事故時向聯(lián)邦鐵路管理局提出的:

頒布規(guī)定,要求為干線貨物列車配備足夠的后備系統(tǒng),以確保在工程師未能脫軌的情況下列車能按照信號系統(tǒng)的要求進(jìn)行控制

立即頒布一項(xiàng)具體的規(guī)定,規(guī)定適當(dāng)?shù)膽土P措施,禁止雇員在上班前和上班時在規(guī)定的時間內(nèi)飲酒和吸毒

在美國鐵路協(xié)會和鐵路勞動行政人員協(xié)會的協(xié)助下,制定和頒布有效的程序以確保在涉及人員死亡的鐵路事故,?；沸孤?人員傷亡或重大財(cái)產(chǎn)損失后對所有負(fù)責(zé)列車運(yùn)行的員工及時進(jìn)行毒理學(xué)測試

制定并頒布一項(xiàng)規(guī)定,要求在主要軌道服務(wù)中運(yùn)行的機(jī)車配備警報(bào)裝置.如果機(jī)車乘務(wù)員沒有對表明他/她已經(jīng)睡著或喪失工作能力的警報(bào)作出反應(yīng),該警報(bào)裝置將使列車停止運(yùn)行

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1985年4月1日

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