純技術(shù)分析：我國如何判定新冠病亡
截止到 2022 年 4 月 25 日，上海這一波疫情總感染人數(shù)超過 52 萬，死亡 190?人，幾乎都是 80 歲以上有基礎(chǔ)疾病的高齡老人。
最近很多人都來問我：一個(gè)人是否死于新冠，到底是怎么定義的？我國和世界上其他國家和地區(qū)有什么不同？
-?分析 -
首先來看香港定義。香港版定義最簡單粗暴：
核酸或者抗原陽性者，在報(bào)告陽性的 28 日之內(nèi)死亡，不論直接死因如何，皆計(jì)入新冠病死數(shù)[1]。
典型案例：根據(jù)香港文匯報(bào)的報(bào)道，香港有一位 14 歲的少年新冠陽性后意外墜樓身亡，也被計(jì)入到新冠病死數(shù)據(jù)中[2]。
再來看美國定義。美國版定義可以簡單概括為一句話：
由該患者的主管醫(yī)生憑自己的經(jīng)驗(yàn)判斷。
在美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的官網(wǎng)上，有一篇專門解釋新冠病死定義的文章《如何統(tǒng)計(jì)新冠病死數(shù)？很復(fù)雜》（How are COVID-19 deaths counted? It’s complicated）[3]。正如標(biāo)題所說“很復(fù)雜”，如果你有興趣詳細(xì)了解，可以閱讀文末所附的信源[3]。
簡單來說是這樣：當(dāng)一個(gè)人死亡時(shí)，由該死者的主管醫(yī)生填寫死亡證明，假如死亡證明上的直接或者間接原因上有“新冠”這一條，那么這個(gè)病例就會(huì)被計(jì)入到新冠死亡數(shù)字中。在美國的死亡證明的死因這一項(xiàng)中，會(huì)分為兩個(gè)問題：
直接死因
引發(fā)直接死亡的條件
主管醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和知識來填寫。無論新冠病毒縮短了該患者 15 年還是 15 分鐘的生命，也無論新冠病毒是直接原因還是誘因，都可以寫入死因這一項(xiàng)。
再來看中國大陸的情況。
首先我需要申明，我國的官方機(jī)構(gòu)，不論是衛(wèi)健委還是疾控中心，都沒有一份明確的文件或者指南來對「新冠病死」做出定義。因此，我下面的分析基于邏輯和公開資料，以及對我國基本國情的理解，僅供大家參考。
我推理的基本邏輯：
首先設(shè)定幾條基于我國國情的死于新冠的“基礎(chǔ)假設(shè)”（既然是假設(shè)，那就無須證明，就看你是否認(rèn)同）：
該病例必須是“新冠確診”患者；
因?yàn)椴《镜膹?fù)制需要一定時(shí)間，每個(gè)死亡病例，必然會(huì)有一個(gè)從輕到重的過程，不會(huì)突然死亡，就好就像水從 0 度燒到 100 度，必然經(jīng)歷過 1 - 99 度；
該病例在核酸檢測陰性之前死亡。
假如你認(rèn)同以上三條基本假設(shè)，可以繼續(xù)往下閱讀。假如有任何一條不認(rèn)同，那我后面的文字你就隨便看看，純當(dāng)娛樂即可。
因?yàn)榧僭O(shè)一，所以，我們可以到《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》[4]中尋找答案（后簡稱「第九版」）。
仔細(xì)閱讀第九版，不難發(fā)現(xiàn)，我國對新冠感染者的類型定義是像走臺階一樣，必須一級一級往上走，是不允許跳過的。也就是說，一個(gè)新冠患者必須先符合“疑似”的條件，才能升級到“確診”。我在以前的文章中曾經(jīng)說過，根據(jù)第九版，一位陽性感染者想要確診需要具備肺炎的影像學(xué)特征。
看過我上篇文章的一些朋友私聊我，他們說第九版中對「臨床輕型」的定義明明是“臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)”，說明未見肺炎表現(xiàn)也可被認(rèn)定為確診。實(shí)際上，如果細(xì)讀的話，用詞是不一樣的。
在第九版原文中，對「確診病例」的定義是“疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者”。
而在「疑似病例」的定義中有“具有肺炎影像學(xué)特征”這一條，說明確診的前置定義中其實(shí)就包含了這一條。
也就是說，沒有「疑似」就沒有「確診」，且“肺炎影像學(xué)特征”是「確診」的前提之一。（其實(shí)還有需要解釋的細(xì)節(jié)，但考慮到和本文主題無關(guān)，不展開）
另外，關(guān)于肺部影像學(xué)資料，「疑似病例」的用語是“肺炎影像學(xué)特征”，「臨床輕型」的用語是“影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)”，兩個(gè)用語也是有細(xì)微差別的，“特征”和“表現(xiàn)”是不同的等級。
我們繼續(xù)細(xì)讀，會(huì)發(fā)現(xiàn)，第九版的“臨床分型”也是一種類似走臺階的邏輯，也就是說，一名「危重型」患者必然經(jīng)過或者包含「輕型」、「普通型」、「重型」的所有條件。
另外，根據(jù)第九版診療方案（注意，對于新冠施治來說，這份文件具有法律屬性，如無特殊情況，必須遵守），重型和危重型應(yīng)當(dāng)（即必須）收入 ICU 中治療。
寫到這里，我想，答案已經(jīng)呼之欲出了，如果有一位不幸病逝的成年病例，想要在我國大陸地區(qū)被納入統(tǒng)計(jì)為新冠病死率分子中的一個(gè)數(shù)字 ，不論他的直接死因是新冠肺炎還是其他并發(fā)癥，都需要具備以下這些條件：
確診為新冠肺炎；
有具體生理指標(biāo)的嚴(yán)重肺炎表現(xiàn)，具體指標(biāo)參見第九版的第六點(diǎn)中的第二和第三項(xiàng)；
在 ICU 中經(jīng)搶救無效死亡，且符合第九版第六點(diǎn)中的第四項(xiàng)的三種情況之一。
一個(gè)被統(tǒng)計(jì)為新冠病死的逝者，最終的直接死因可能是某項(xiàng)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ǚ欠窝祝?，但上面三個(gè)條件依然缺一不可。簡而言之：有嚴(yán)重的肺炎癥狀是「新冠病死」的必要條件。
同時(shí)，我還有另外一些推論——下面這些情況的死亡病例在我國不計(jì)入新冠病死數(shù)據(jù)，但在其他國家和地區(qū)大概率會(huì)計(jì)入：
一位無癥狀感染者死亡；
一位核酸已經(jīng)轉(zhuǎn)陰的患者因其他基礎(chǔ)疾病死亡；
一位沒有死在醫(yī)院 ICU 病房中的無癥狀感染者或者確診患者；
一位沒有被確診為“重型”或者“危重型”的新冠感染者死亡。
最后還有個(gè)總結(jié)：
我國大陸地區(qū)對于新冠病死的定義遠(yuǎn)較其他國家和地區(qū)嚴(yán)格，再加上我們對新冠患者的飽和式救治，因而病死率遠(yuǎn)低于其他國家和地區(qū)并不是難以理解的一件事情。
- 擴(kuò)展閱讀?-
弄清基本概念，對于閱讀理解涉疫情的文章非常重要，如果概念不清，你很可能會(huì)被誤導(dǎo)。
死亡率（Mortality rate / Death rate））
死亡率 = 病死人數(shù) / 總?cè)丝?/p>
死亡率主要對決策管理部門有參考價(jià)值，對普通人考慮自我風(fēng)險(xiǎn)意義不大。
因?yàn)橐粋€(gè)地區(qū)的總?cè)丝谠谝欢〞r(shí)期內(nèi)，在忽略新出生和自然死亡的影響后，大致不變，所以基本可以認(rèn)為分母是不變的，而分子只會(huì)增大不會(huì)減小。那么，對于同一個(gè)統(tǒng)計(jì)對象，時(shí)間越長，死亡率必然越高。這是它的數(shù)學(xué)性質(zhì)。
病死率（Case Fatality Rate / Infection Fatality Rate ）
根據(jù)世衛(wèi)組織做出的釋義，新冠的病死率又分成兩個(gè)不同的概念[5]：
感染病死率（IFR）?= 病死人數(shù) / 總感染人數(shù)
確診病死率（CFR）= 病死人數(shù) / 總確診人數(shù)
在考慮自我風(fēng)險(xiǎn)大小時(shí)，感染病死率（IFR）是最有參考價(jià)值的數(shù)字，它直接反映了如果自己不幸中招后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
但各國官方在統(tǒng)計(jì)病死率的時(shí)候，一般默認(rèn)都是用確診病死率（CFR）來公布數(shù)據(jù)，而且各國的確診人數(shù)都會(huì)明顯低于總感染人數(shù)。因?yàn)閲饣径疾捎米栽干蠄?bào)原則，導(dǎo)致官方統(tǒng)計(jì)不到準(zhǔn)確的確診數(shù)。而我國確診數(shù)低是因?yàn)椤盁o癥狀感染者”不算確診。
在一個(gè)統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，病死率的分子和分母都是只會(huì)增大不會(huì)減小，所以從數(shù)學(xué)上來說，病死率是動(dòng)態(tài)變化的，不同時(shí)間段統(tǒng)計(jì)的病死率有可能增大，也有可能減小。所以，關(guān)注病死率，重點(diǎn)是要關(guān)注統(tǒng)計(jì)的時(shí)間區(qū)間，在比較的時(shí)候，也要盡可能比較基本情況一致的同一個(gè)時(shí)間區(qū)間才有意義。
下表是我統(tǒng)計(jì)的美國、香港、上海、吉林的病死率數(shù)據(jù)（統(tǒng)計(jì)起始日期參見后文）：
數(shù)據(jù)來源說明：
美國的數(shù)據(jù)來自：Our World in Data（OWID，用數(shù)據(jù)看世界）是一家始創(chuàng)于牛津大學(xué)、專注于科學(xué)數(shù)字的學(xué)術(shù)網(wǎng)站。新冠期間的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)被普遍認(rèn)為最詳實(shí)、展現(xiàn)手法最豐富。
網(wǎng)址：
https://ourworldindata.org/coronavirus/
奧密克戎在 2021 年 12 月 31 日至 2022 年 4 月 25 日期間，美國公布的病亡人數(shù)為 166,919 人，公布的確診人數(shù)為 2615 萬。
信源：
https://ourworldindata.org/coronavirus/country/united-states
根據(jù) OWID 推薦的美國華盛頓大學(xué)健康計(jì)量和評估研究所（IHME）的“統(tǒng)計(jì)及易感-暴露-感染-去除(SEIR)混合模型”，美國同周期內(nèi)真實(shí)感染數(shù)約 1.4 億。
信源：
https://ourworldindata.org/grapher/daily-new-estimated-infections-of-covid-19?time=2021-12-31..latest
香港的死亡人數(shù)和確診人數(shù)的數(shù)據(jù)來自香港衛(wèi)生署公布的 2020?年 12 月 31 日至 2022 年 4 月 20日的數(shù)據(jù)，死亡 8,973 人，確診 118.59 萬。
數(shù)據(jù)下載地址：
https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
香港的總感染人數(shù)的估算模型同樣來自 IHME 模型，估算的總感染人數(shù)約 356 萬。
信源：
https://ourworldindata.org/grapher/daily-new-estimated-infections-of-covid-19?time=2021-12-31..latest&country=~hkG
上海的數(shù)據(jù)來自「上海發(fā)布」公眾號每日公布的數(shù)據(jù)匯總，自 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 4 月25 日，上海累計(jì)感染 528,237 人，累計(jì)確診 42,942 人，累計(jì)死亡 190 人。
吉林的數(shù)字來自國家衛(wèi)健委每日公布的數(shù)據(jù)匯總，自 2022 年 3 月 1 日至?2022 年 4 月25 日，吉林累計(jì)感染 75,209 人，累計(jì)確診 39,291 人，累計(jì)死亡? 2 人（盡管這 2 例死亡官宣不屬于新冠致死，但國家衛(wèi)健委并未在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中除去）。
*說出來你別不信，上海和吉林的累計(jì)數(shù)據(jù)并沒有一個(gè)官方權(quán)威平臺在統(tǒng)計(jì)。很多大平臺公布的累計(jì)數(shù)據(jù)都有誤，盡管難以置信，但事實(shí)上我們沒有發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)平臺公布的累計(jì)數(shù)據(jù)與國家衛(wèi)健委公布的每日數(shù)據(jù)的累加值吻合（往往相差極大）。這逼得我們只好自己匯總來自國家衛(wèi)健委[6]以及「上海發(fā)布」公布的每日數(shù)據(jù)，然后編制統(tǒng)計(jì)表格，反復(fù)計(jì)算核對。
- 信源 -
https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
https://www.wenweipo.com/epaper/view/newsDetail/1512483960930832384.html
https://www.aamc.org/news-insights/how-are-covid-19-deaths-counted-it-s-complicated
https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-03/15/5679257/files/49854a49c7004f4ea9e622f3f2c568d8.pdf
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/estimating-mortality-from-covid-19
http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/list_gzbd.shtml
