基本概念：

感染-指機(jī)體內(nèi)病原微生物的存在及其侵入正常組織引起的炎癥反應(yīng)；

菌血癥(bacteremia)-指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)而無(wú)明顯毒血癥表現(xiàn)，健康人可經(jīng)常出現(xiàn)暫時(shí)菌血癥，如拔牙后；

敗血癥(septicemia癥狀+血培養(yǎng))-指病原菌及其毒素侵入血流引起的臨床征候群。病程中常有炎癥介質(zhì)的激活和釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹和神志改變等臨床癥狀，嚴(yán)重者可引起休克、DIC和多器官功能衰竭；血培養(yǎng)必須陽(yáng)性才能診斷為敗血癥；

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)-機(jī)體對(duì)各種損害因素引起的全身炎癥反應(yīng)，如感染、燒傷、創(chuàng)傷、胰腺炎；診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足2條就可診斷

1體溫>38℃或<36℃

2呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg

3心率>90次/min

4WBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%

膿毒血癥(sepsis)-由于微生物感染導(dǎo)致的SIRS就是膿毒血癥，可以有敗血癥的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)可以陰性；膿毒血癥范圍包括敗血癥；

感染性休克(septic shock)-微生物及其產(chǎn)物引起的急性微循環(huán)灌注不足，屬于分布性休克，雖然心輸出量正常或增高但仍處于休克狀態(tài)；診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確感染灶、有SIRS、收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg、有組織灌注不良的表現(xiàn)；

病原學(xué)：

G+球菌-葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌，金葡是引起院內(nèi)敗血癥的最常見(jiàn)原因，皮膚、骨髓、上呼吸道感染多見(jiàn)；

G-桿菌-大腸埃希菌、肺炎克雷伯、綠膿、不動(dòng)桿菌、變形桿菌，泌尿道、膽道、胃腸道感染多見(jiàn)；

厭氧菌-脆弱擬桿菌

真菌-白色念珠菌多見(jiàn)，曲霉菌；

復(fù)數(shù)菌敗血癥-同一血培養(yǎng)標(biāo)本中檢測(cè)出>1種病原體，或72h內(nèi)在不同血培養(yǎng)標(biāo)本中檢測(cè)出>1種病原體；

危險(xiǎn)因素：

機(jī)體免疫機(jī)能缺陷是敗血癥發(fā)生的重要誘因；

粒細(xì)胞缺乏(<0.5×109/L)或粒細(xì)胞減少(<2.0×109/L)；

皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒藥物、放化療；

氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)使用、靜脈留置導(dǎo)管；

嚴(yán)重的原發(fā)病-肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥等；

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發(fā)病機(jī)制：

感染性休克又稱中毒性休克，主要由細(xì)菌或其毒素直接、間接地引起機(jī)體微循環(huán)灌注不足所導(dǎo)致的全身反應(yīng)性綜合征；

侵襲性-細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體內(nèi)形成菌血癥或敗血癥 ???????????????????????????????????????????

非侵襲性-是細(xì)菌在局部繁殖其毒素進(jìn)入血液引起休克(月經(jīng)栓)；

多臟器病變或功能衰竭：

??? 常見(jiàn)衰竭順序是肺、肝、消化道出血、腎；

肺：

小肺泡表面活性物質(zhì)多，大肺泡表面活性物質(zhì)少，保證大小肺泡內(nèi)壓力相同，缺血時(shí)表面活性物質(zhì)分泌減少，可導(dǎo)致肺泡萎陷或不張；P=2T(表面張力)/R；可能出現(xiàn)ARDS、呼吸衰竭；

心：

中毒性心肌炎+缺血+酸中毒對(duì)心肌的抑制；

腎：

早期可出現(xiàn)少尿，嚴(yán)重持續(xù)休克導(dǎo)致腎小管壞死；

腎衰竭時(shí)Scr>2mg/dl或比原來(lái)提高1倍；

腦：

輕度缺氧出現(xiàn)煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)腦水腫出現(xiàn)昏迷抽搐；

消化道：

細(xì)菌毒素可導(dǎo)致中毒性肝炎；應(yīng)激性潰瘍；

肝衰時(shí)BIL>2mg/dl，LDH升高2倍；

臨床表現(xiàn)：

感染表現(xiàn)：

毒血癥癥狀-起病急驟，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、納差、呼吸和脈搏加快；

皮疹-以淤點(diǎn)常見(jiàn)；

關(guān)節(jié)癥狀-大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限；

肝脾腫大；

遷徙性損害-細(xì)菌栓子播散到身體其他部位引起的；皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎、心包炎、急性心內(nèi)膜炎等；

休克表現(xiàn)：

早期-高熱、寒顫，血壓正常但脈壓降低，面色蒼白、皮膚濕冷、輕度發(fā)紺、呼吸深快、尿少、煩躁；

中期-低血壓、酸中毒，心率快、呼吸淺快、皮膚花斑、出現(xiàn)嗜睡、高凝；

晚期-血壓持續(xù)低，皮膚粘膜大片淤斑或紫癜，針刺后出血不止，多臟器功能衰竭；

不同病原體的特點(diǎn)：

金葡菌敗血癥-多見(jiàn)于男性青年，原發(fā)病灶多為皮膚感染，起病急，高熱、寒戰(zhàn)、皮膚淤點(diǎn)、大關(guān)節(jié)紅腫痛、遷徙性損害是特征（多發(fā)肺浸潤(rùn)、可侵犯正常心臟瓣膜導(dǎo)致急性IE）

G-桿菌敗血癥-患者病前一般狀況差，院內(nèi)感染多見(jiàn)，尿路、膽道、腹腔感染；雙峰熱、相對(duì)緩脈、40%發(fā)生感染性休克、嚴(yán)重的發(fā)生MODS或DIC

厭氧菌敗血癥-多為脆弱擬桿菌，易發(fā)生高膽紅素血癥，并發(fā)血栓性靜脈炎或遷徙性膿腫；

真菌敗血癥-基本為院內(nèi)感染，易感因素是使用糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、化療藥物、靜脈插管等；白色念珠菌最多見(jiàn)；

輔助檢查：

血常規(guī)-WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加2-3萬(wàn)，有時(shí)總數(shù)正常或偏低但中性粒多，嚴(yán)重金葡感染可能<1000；嗜酸性粒細(xì)胞減少；晚期PLT減少、BT延長(zhǎng)提示DIC可能；

ABG-早期為呼堿、后期為代酸；

病原體檢測(cè)-病因未明的中高度發(fā)熱都要抽血培養(yǎng)，寒顫時(shí)抽陽(yáng)性率高，未使用抗生素或停用48h，取血3次間隔>1h；骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率更高；

診斷：

急性起病的發(fā)熱患者，WBC和中性粒細(xì)胞增加，無(wú)局限于一個(gè)系統(tǒng)的急性感染時(shí)要考慮敗血癥；皮疹、肝脾大、遷徙性膿腫出現(xiàn)后可臨床診斷；確診需要血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)(+)；

治療：

清除原發(fā)灶：

清除感染灶（化膿性病灶不論原發(fā)、繼發(fā)都要切開(kāi)引流）；

拔除置入體內(nèi)的導(dǎo)管

抗生素：

采血培養(yǎng)后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療，聯(lián)合治療兼顧G+球菌和G-桿菌，靜脈給藥，劑量要足，選用殺菌藥物，總療程3w或體溫正常后10天；

4代青霉素（哌拉西林、替卡西林）/3代頭孢+氨基糖甙類；

綠膿桿菌-頭孢他啶+氨基糖苷類

留置靜脈導(dǎo)管或金葡菌：萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素

腹腔來(lái)源-三代頭孢+甲硝唑，碳青酶烯類

中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)熱者-Beta-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類。

休克的治療：

擴(kuò)容：

由于血管床容量擴(kuò)大+通透性提高，往往需要超量補(bǔ)液才能恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)；低分子右旋糖酐，電解質(zhì)，血漿和白蛋白（已經(jīng)入液1500-2000ml）而血容量仍然不足的使用；

糾酸：

改善心肌收縮和微循環(huán)淤血，碳酸氫鈉（pH<7.2時(shí)開(kāi)始用），乳酸鈉需要在肝內(nèi)代謝；

血管活性藥物：

多巴胺-可升高血壓、增強(qiáng)心肌收縮力，小劑量時(shí)收縮皮膚和骨骼肌血管而擴(kuò)張內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，大量時(shí)也收縮內(nèi)臟血管；

阿拉明-促進(jìn)神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素釋放，作用慢而持久平穩(wěn)，對(duì)于長(zhǎng)期使用此藥或利血平者效果差（儲(chǔ)存的不多了）；

去甲腎上腺素-收縮血管作用強(qiáng)于強(qiáng)心作用，只用于心臟復(fù)蘇；

異丙腎上腺素-只能興奮B受體，強(qiáng)心+擴(kuò)張外周血管；

酚妥拉明-a受體阻滯劑，可擴(kuò)張微循環(huán)；

阿托品/東莨菪堿-對(duì)全身痙攣的血管有解痙作用；

腎上腺皮質(zhì)激素：

直接的抗休克作用，氫考1000mg/d；