葉狀腫瘤 【

定義

】 葉狀腫瘤是一種局限性的纖維上皮性腫瘤，表現(xiàn)為明顯的腔內(nèi)葉狀結(jié)構(gòu)，由管腔上皮和肌上皮細(xì)胞層覆蓋，并伴有間質(zhì)細(xì)胞大量增生。

【ICD-O編碼】

9020/1葉狀腫瘤 NOS 9020/0葉狀腫瘤，良性 9020/1葉狀腫瘤，交界性 9020/3葉狀腫瘤，惡性 亞型：導(dǎo)管周圍間質(zhì)瘤

【流行病學(xué)】

在歐洲血統(tǒng)的人群中，葉狀腫瘤占乳腺原發(fā)腫瘤的0.3-1%，占纖維上皮腫瘤的2.5%；亞洲女性的發(fā)病率更高。 葉狀腫瘤主要發(fā)生在老年婦女(平均年齡：40-50歲)，比纖維腺瘤晚15-20年；惡性葉狀腫瘤發(fā)生的平均時間比良性腫瘤晚2-5年。

【部位】

乳腺任何部位，包括乳頭及異位乳腺組織。

【臨床表現(xiàn)】

-常表現(xiàn)為單側(cè)的、實性的、無痛的、可移動的腫塊。超過10cm大小的腫瘤，可以使乳腺變形，皮膚潰爛（不一定意味著惡性）。 -良性或交界性葉狀腫瘤可能導(dǎo)致皮膚缺血和繼發(fā)性糜爛；腫瘤如果以息肉樣的形式穿透皮膚生長，則無一例外都是惡性的。 -血性乳頭溢液可能與自發(fā)性腫瘤梗死或?qū)Ч軆?nèi)生長有關(guān)；副腫瘤綜合征，如低血糖癥和肥大性骨關(guān)節(jié)病已被報告。 -腫瘤平均大小為4-5cm，乳腺X線可篩查出為2-3cm腫瘤。 -由于腫瘤壞死或感染引起的反應(yīng)性腋窩淋巴結(jié)腫大是常見的，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是罕見的。

〖大體檢查〗

為局限性、堅硬、隆起的腫塊；許多良性腫瘤由于其邊緣清楚，可通過手術(shù)切除。 切面棕褐色或粉紅色至灰色，可呈黏液樣，魚肉樣伴囊性變。 具有類似葉芽的彎曲裂隙的特征性輪紋模式多見于大腫瘤，但較小的可能具有均勻的外觀；大的病變可能出現(xiàn)出血或壞死。

〖組織病理學(xué)〗

良性葉狀腫瘤

-表現(xiàn)出典型的管內(nèi)生長模式，葉狀突起延伸到各種擴(kuò)張的狹小腔內(nèi)；還可以看到管周型。 -上皮組織由管腔上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞組成，覆蓋在分葉狀結(jié)構(gòu)上。 -大汗腺化生或鱗狀上皮化生和普通型增生可以出現(xiàn)。 -非典型導(dǎo)管增生/導(dǎo)管原位癌、小葉腫瘤和浸潤性癌在葉狀腫瘤中少見。 -間質(zhì)通常比纖維腺瘤具有更富于細(xì)胞，在緊鄰上皮的區(qū)域較高，通常被稱為上皮周圍或上皮下間質(zhì)細(xì)胞增多特征。 -間質(zhì)細(xì)胞稀疏、透明或粘液樣改變的區(qū)域并不少見，這反映間質(zhì)異質(zhì)性。 -間質(zhì)細(xì)胞核是單形的，核分裂很少，通常＜2.5個/mm2(對應(yīng)于每10個直徑為0.5毫米、面積為0.2mm2的高倍視野＜5個核分裂)；偶有奇異或多核間質(zhì)巨細(xì)胞的存在不應(yīng)被認(rèn)為識惡性的標(biāo)志。 -已經(jīng)報道了壞死和良性脂肪、軟骨和骨化生。 -邊緣呈邊界清楚、推擠性，腫瘤可進(jìn)入正常組織，如果手術(shù)切緣不凈，可能是局部復(fù)發(fā)的根源。

惡性葉狀腫瘤

-當(dāng)存在以下所有特征時，可診斷出惡性葉狀腫瘤： ①明顯的間質(zhì)核多形性。 ②間質(zhì)過度生長：是指一個低倍鏡視野（4×10）中不存在上皮成分。 ③核分裂增加（≥5個核分裂/mm2；每10個直徑為0.5mm、面積為0.2mm2的核分裂≥10個）。 ④彌漫性間質(zhì)增多和浸潤邊界。 -由于肉瘤的過度生長，上皮成分只能在對腫瘤充分取材才能找到；即使在沒有其他特征的情況下，如果存在惡性異源成分，也可以診斷出惡性葉狀腫瘤。 -當(dāng)高分化脂肪肉瘤作為葉狀腫瘤中唯一存在的異源成分發(fā)生時，轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低。與乳腺外高分化脂肪肉瘤不同，這些葉狀腫瘤中的異常脂肪細(xì)胞缺乏MDM2或CDK4擴(kuò)增；建議基于其他間質(zhì)特征來診斷。 -葉狀腫瘤中罕見的多形性脂肪肉瘤顯示高度惡性。

交界性惡性腫瘤

-交界性葉狀腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)難以掌握。 -當(dāng)看到部分惡性診斷特征時，診斷為交界性葉狀腫瘤。 -邊緣尚清楚，常有局部浸潤,通常無間質(zhì)過度增生或非常局限,間質(zhì)中度富于細(xì)胞,其密度常不一致(部分區(qū)域較纖維腺瘤稀疏),間質(zhì)細(xì)胞輕-中度異型性,核分裂常見(5-9個/10HPF),無惡性異源性間質(zhì)成分,出血和壞死不明顯。

導(dǎo)管周圍間質(zhì)瘤

-顯示梭形間質(zhì)和良性導(dǎo)管成分的雙相模式，梭形細(xì)胞顯示不同程度的非典型性和核分裂計數(shù)。 -缺乏典型葉狀腫瘤的結(jié)構(gòu)，但在復(fù)發(fā)病例中發(fā)現(xiàn)局灶葉狀特征、以及在一些葉狀腫瘤中與導(dǎo)管周圍間質(zhì)腫瘤的形態(tài)共存。

良性葉狀腫瘤。A良性葉狀腫瘤的抽吸物，顯示大的基質(zhì)碎片與大的上皮聚集物。細(xì)胞成分形成大片狀，但由溫和的上皮細(xì)胞組成，散布有散在的肌上皮細(xì)胞。B 細(xì)胞性纖維上皮病變的粗針活檢，隨后切除后證實為良性葉狀腫瘤。C 良性葉狀腫瘤顯示間質(zhì)擴(kuò)張為葉樣結(jié)構(gòu)（葉狀）。間質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在變異性，但一般是低細(xì)胞。

??交界性葉狀腫瘤 間質(zhì)增生，上皮組織保持良性，有完整的肌上皮細(xì)胞（左）。惡性葉狀腫瘤 惡性葉狀腫瘤的浸潤性邊緣，特征是異型的間質(zhì)細(xì)胞浸潤腫瘤周圍的脂肪細(xì)胞（右）。

??惡性葉狀腫瘤 間質(zhì)過度生長，在低倍鏡下僅顯示間質(zhì)成分。

惡性葉狀腫瘤 間質(zhì)細(xì)胞異型性，間質(zhì)細(xì)胞核顯示中度異型及顯著的核多形性。

惡性葉狀腫瘤 表現(xiàn)為多形性間質(zhì)細(xì)胞，核分裂活躍。

惡性葉狀腫瘤伴有惡性異源性軟骨成分 存在一個真正的惡性異源成分（除了高分化脂肪肉瘤）就可診斷惡性葉狀腫瘤（左）。導(dǎo)管周圍間質(zhì)腫瘤 表現(xiàn)為上皮成分周圍的間質(zhì)細(xì)胞增生（右）。

〖免疫組化〗

間質(zhì)細(xì)胞SMA、CD34、bcl2及CD10不同程度陽性。惡性葉狀腫瘤的間質(zhì)細(xì)胞p63/p40及CK可有陽性,但常為局灶性，良性及交界性一般陰性。

〖鑒別診斷〗

纖維腺瘤：良性葉狀腫瘤并伴有明顯的管內(nèi)生長時鑒別，葉狀腫瘤傾向于有更多的間質(zhì)細(xì)胞和發(fā)達(dá)的葉狀結(jié)構(gòu)；在缺乏明顯葉狀間質(zhì)的情況下，細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)細(xì)長狹窄的、分支的和裂隙樣的導(dǎo)管可作為診斷葉狀腫瘤的組織學(xué)線索；其常是 最常見在上皮周或鄰近上皮的間質(zhì)細(xì)胞增多。 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肉瘤：惡性葉狀腫瘤易與之混淆，需要在腫瘤周圍查找典型葉狀腫瘤形態(tài)。原發(fā)性乳腺肉瘤和惡性葉狀腫瘤的臨床處理結(jié)果是相似的。了解臨床病史有助于區(qū)分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肉瘤。 化生性癌： 可彌漫性上皮分化和明顯遺傳改變，免疫組織化學(xué)可有助于確診。在有限的組織中出現(xiàn)CK、P63陽性時必須謹(jǐn)慎，因為在葉狀腫瘤(特別是惡性腫瘤)中已經(jīng)報道了可以陽性。

【預(yù)后】

大多數(shù)葉狀腫瘤是良性的。 局部復(fù)發(fā)通常在診斷后的2–3年內(nèi)發(fā)生，總發(fā)生率為21％，對于良性、交界性和惡性腫瘤分別為10–17％，14–25％和23–30％。復(fù)發(fā)級別可能與原始腫瘤相似或更高。 切除時切緣狀態(tài)是復(fù)發(fā)的最可靠的預(yù)測指標(biāo)；良性腫瘤外對切緣無要求；間質(zhì)增生，間質(zhì)非典型性和核分裂對評估復(fù)發(fā)也是重要指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：WHO