【觸診】

1.觸診方法

1）患者體位：雙腿屈曲，仰臥位

2）觸診法：

3）程序與方式：健側(cè)→患側(cè)，左→右，下→上，G字形或S字形。

2.觸診內(nèi)容：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、臟器觸診、腹部腫塊、液波震顫、振水音

1）腹壁緊張度：

（1）腹壁緊張度增加：不受意志控制的肌衛(wèi)，為腹膜受到刺激引起的腹壁硬度增加，不能自行消除。

（2）增加或減弱：

2）壓痛與反跳痛

（1）壓痛：判斷病變來自腹壁而不是腹腔的方法：

a.捏起腹壁，壓痛更明顯；

b.仰臥位抬起頭頸，腹肌收縮，壓痛更明顯。

（2）反跳痛：壓痛后迅速抬手，腹痛加劇

a.機(jī)制：迅速抬手時(shí)，壁層腹膜受到牽拉，出現(xiàn)反跳痛一位置病變已經(jīng)蔓延至壁層腹膜。僅有壓痛無反跳痛，說明未累及腹膜壁層。

b.腹膜刺激征：腹壁肌緊張、壓痛、反跳痛

（3）兩個(gè)關(guān)鍵壓痛點(diǎn)：

a. 膽囊觸痛：檢查者左手平放于患者右胸下部，拇指鉤壓膽囊點(diǎn)（右肋弓下緣與右腹直肌外側(cè)緣交界點(diǎn)），其他四指在肋上與肋骨垂直?；颊呔徛钗鼩?，膽囊會(huì)下移而碰到鉤壓的拇指，引起疼痛。

b. Murphy征：膽囊觸痛時(shí)，如果因?yàn)樘弁炊K止吸氣，為Murphy征陽性。

c.闌尾壓痛：臍于右髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)（有壓痛并不能確診闌尾炎）

（4）腹部觸診特殊手法：

3）臟器觸診

---肝觸診---

（1）觸診方法：

（2）識(shí)別非肝組織：

（3）觸診內(nèi)容描述：

（4）常見肝臟疾病觸診特點(diǎn)

---脾觸診---

（1）觸診方法：唯一采取兩種體位觸診的臟器

（2）脾臟腫大測(cè)量法：

（3）脾大：

（4）鑒別診斷：

---膽囊觸診---

（1）膽囊點(diǎn)：右肋弓和腹直肌外緣的交點(diǎn)

（2）病理情況：

---腎觸診---

（1）觸診方法：雙手合診

（2）病理

（3）輸尿管壓痛點(diǎn)：

---膀胱觸診---

（1）觸診方法：單手滑行觸診（仰臥位屈膝，從臍開始向下觸摸，包塊為充盈的膀胱）

（2）觸診條件：未充盈的膀胱不可觸及，充盈的膀胱，超出恥骨上緣，

（3）鑒別點(diǎn)：不能用手推移，按壓有尿意，排尿后消失，與子宮、卵巢囊腫等鑒別。

（4）膀胱結(jié)石和腫瘤的觸診方法：雙手合診（右手插入直腸向腹側(cè)方向推，左手在恥骨聯(lián)合上方向下施壓）

---胰腺觸診---

（1）正常位置：上腹部L1、L2，胰頭在中線右，胰體、胰尾在中線左。

（2）病理：

1）胰腺炎癥：左上腹橫行條帶狀肌緊張、壓痛

2）重癥急性胰腺炎：起病急+Grey-Tuner征（腰部皮下淤血）+Cullen征（臍部皮下淤血）

3）慢性胰腺炎：上腹部質(zhì)硬、固定橫行條索腫物

4）胰腺癌：表面不光滑、堅(jiān)硬塊狀

5）Courvoisier征：胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽汁淤積性黃疸，膽囊腫大+無膽囊點(diǎn)壓痛

---腹部其他組織臟器---

（1）腹直肌腱劃、肌腹：1）雙側(cè)對(duì)稱；2）抬頭抬頸，腹肌收縮明顯

（2）腰椎椎體：誤認(rèn)為腹部腫瘤

（3）腹主動(dòng)脈：臍下腹中線深觸診；寬徑>4cm者考慮腹主動(dòng)脈瘤；搏動(dòng)感是膨脹性和分散性的，而非上下起落性質(zhì)的

（4）乙狀結(jié)腸：糞便充盈時(shí)無壓痛，長(zhǎng)條狀，可移動(dòng)，變換體位可移動(dòng)，排便后消失

（5）妊娠子宮

4）腹部腫塊：

5）液波震顫：腹腔大量游離液體

（1）方法：患者取仰臥位，檢查者一手掌面貼于腹壁，在對(duì)側(cè)腹壁相對(duì)應(yīng)的部位用另一只手四指并攏屈曲，沖擊式觸診腹壁，如果貼于腹壁的手有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，則說明液波震顫陽性。

（2）確證：另一人手尺側(cè)放置于腹中線，波動(dòng)感可被阻斷；

（3）條件：至少有3000-4000ml的腹水，方可查出。

6）振水音：胃腸內(nèi)大量液體或氣體

（1）定義：胃腸大量液氣體，震動(dòng)腹部時(shí)會(huì)發(fā)出撞擊后的聲響。

（2）檢查方法：仰臥，四指沖擊中上腹部，引出振水音。

（3）情況：

a.正常人：餐后、進(jìn)食大量液體——上腹振水音；餐后6h消失。

b.幽門梗阻、腸系膜上動(dòng)脈綜合征：空腹、進(jìn)食后6-8h仍有——胃十二指腸排空障礙。

參考：

物理診斷學(xué)（第四版）-北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

診斷學(xué)（第九版）-人民衛(wèi)生出版社