『凝血功能紊亂』是麻醉醫(yī)生在臨床上經(jīng)常遇到的問題，它是由多種因素引起的血液凝固異常，可表現(xiàn)為高凝血癥相關(guān)的血栓性疾病及低凝血癥相關(guān)的出血性疾病。

而與凝血功能紊亂有些微差異的是『凝血功能障礙』，它的定義是因血液凝固能力下降導(dǎo)致的、具有出血傾向的病理生理狀態(tài)。

凝血功能紊亂容易導(dǎo)致患者失血，圍術(shù)期出血最嚴重的并發(fā)癥是『低血容量性休克』，而休克患者也常發(fā)生凝血功能衰竭。

凝血功能紊亂是維系正常凝血功能的血管、血流、血液三要素共同失衡的狀態(tài)，同時具有血管內(nèi)皮損傷、凝血因子、血小板、纖溶系統(tǒng)功能的嚴重障礙，合并氧代謝障礙及組織低灌注等，臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、黏膜出血、肢體發(fā)紺，甚至末端壞疽……

因此為預(yù)防和處理圍術(shù)期凝血問題，了解圍術(shù)期凝血相關(guān)檢查及其臨床意義就顯得尤為重要，趕緊收藏起來學(xué)習(xí)吧！

外源性凝血系統(tǒng)

• 凝血酶原時間(PT)及國際標準化比值(?INR)。

PT是指暴露于組織因子時血漿凝固所需的時間，大多數(shù)實驗室PT的正常范圍為11～13s，INR根據(jù)凝血酶原時間（PT）和測定試劑的國際敏感指數(shù)（ISI）推算而來，正常參考值約0.8-1.5，PT或INR延長提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)。

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

• 活化部分凝血活酶時間(APTT)

APTT是指血漿暴露于激活接觸因子的物質(zhì)后發(fā)生凝固所需的時間，APTT正常范圍為25～35s，APTT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT縮短提示血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，且可用于肝素劑量的監(jiān)測。

PT、APTT延長提示出血風(fēng)險較高，PT、APTT縮短提示診斷為高凝狀態(tài)的敏感度較低。當懷疑有遺傳性因素或獲得性因素致凝血功能異常時應(yīng)進一步行PT、APTT混合血漿糾正試驗。

凝血共同途徑

• 凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原。

血漿中纖維蛋白原的濃度，正常范圍為200～400mg/dL。TT 延長而纖維蛋白原水平正常，提示血中存在抗凝物質(zhì);TT延長且纖維蛋白原水平降低，則提示低纖維蛋白原血癥。

纖溶系統(tǒng)

• D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物(?FDP)

FDP是纖溶酶作用于纖維蛋白原或纖維蛋白后生成的降解產(chǎn)物，其水平反映纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)。D-二聚體是纖維蛋白凝塊的降解產(chǎn)物，能夠特異性地反映交聯(lián)纖維蛋白的纖溶情況，更準確地提示血栓形成風(fēng)險 ,臨床上通常采用血漿D-二聚體水平<500ng/mL作為排除血栓的界值。

D-二聚體及FDP升高，提示存在纖溶活動。如果FDP升高明顯，D-二聚體升高不明顯，可考慮原發(fā)性纖溶亢進；如果二者均明顯升高，可考慮繼發(fā)性纖溶亢進。

血小板計數(shù)

血小板數(shù)量減少，出血風(fēng)險增加；血小板數(shù)量增多，則血小板易發(fā)生黏附、聚集及釋放反應(yīng)，可能形成血小板性血栓。當血小板進行性下降時，除了考慮免疫介導(dǎo)的血小板減少和骨髓抑制，還要警惕DIC的發(fā)生。

抗凝血酶III(ATIII)

ATIII能與凝血酶結(jié)合形成凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，從而滅活凝血酶。肝素與ATIII結(jié)合后可顯著加速凝血酶滅活反應(yīng)達千倍以上。

血涂片

外周血形態(tài)學(xué)檢查輔助診斷重癥患者凝血功能障礙(推薦強度A，證據(jù)等級IV)，初步判斷白細胞、紅細胞及血小板的數(shù)量、大小及形態(tài)異常。紅細胞是外周血涂片中數(shù)量最多的細胞，破碎紅細胞指紅細胞碎片或不完整的紅細胞，正常外周血中破碎紅細胞小于1%。破碎紅細胞增多常見于血栓性微血管病以及心臟植入瓣膜或裝置故障（具體如下圖）。

黏彈力凝血試驗

主要包括血栓彈力圖(TEG)及凝血與血小板功能分析儀(Centuryclot@或Sonoclot@)檢測。

血栓彈力圖(TEG)記錄血栓形成的全過程，包括血凝塊形成和發(fā)展、血凝塊回縮和溶解，提供血栓形成速度、強度和穩(wěn)定性等信息。二者均能準確評估患者的整體凝血狀態(tài)，且與重癥患者的凝血因子、纖維蛋白原及血小板功能評估具有良好的相關(guān)性。

兩者區(qū)別是凝血與血小板功能分析儀對凝血因子及血小板功能監(jiān)測更敏感，而TEG對纖溶功能監(jiān)測具有量化優(yōu)勢。

新型凝血分子標志物

主要用于判斷重癥患者凝血功能障礙的類型及預(yù)后。

血栓調(diào)節(jié)蛋白
01

血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 為內(nèi)皮細胞表面的凝血酶受體，血漿TM正常值為3.8～13TU/mL。當內(nèi)皮細胞受損或功能障礙時，TM表達降低。而TM升高提示血管內(nèi)皮損傷，可見于膿毒癥、腎功能受損、急性肺損傷等。

凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物
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體內(nèi)凝血酶形成后，部分迅速與抗凝血酶(AT)結(jié)合形成凝酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)，該指標是反映凝血酶生成的分子標志物，可靈敏地反映凝血系統(tǒng)的激活程度。TAT的血漿半衰期為3～15min，血漿正常值<4ng/mL，如>4ng/mL提示凝血酶合成增多。TAT升高可早期預(yù)測血栓形成、復(fù)發(fā)及DIC風(fēng)險。

纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物
03

纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物(PIC)是纖溶酶與抑制因子α2抗纖溶酶以1:1結(jié)合形成的復(fù)合物，是直接反映纖溶系統(tǒng)激活程度的生物標志物。血漿半衰期約6h，血漿正常值為<0.8μg/mL，如>0.8μg/mL常提示纖溶系統(tǒng)激活?？捎糜谠缙陬A(yù)測高凝狀態(tài)，也可用于溶栓治療監(jiān)測。

組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物
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血管內(nèi)皮細胞損傷時，組織型纖溶酶原激活物及纖溶酶原激活抑制物-1同時釋放到血液中，1:1結(jié)合形成組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物(tPAIC)，能夠反映內(nèi)皮細胞的損傷，是纖溶系統(tǒng)激活的分子標志物，男性血漿正常值<17.0ng/mL，女性<10.5 ng/mL。是靜脈血栓栓塞癥 (VTE)及心梗的風(fēng)險指標，可用于DIC診斷，血漿水平升高提示DIC、血管內(nèi)皮細胞損傷、血栓形成等。

常規(guī)凝血試驗聯(lián)合TEG可快速提供凝血功能障礙的證據(jù)（如圖），最大化發(fā)揮TEG的『優(yōu)點』：準確判斷凝血因子活性、肝素殘留或抗凝效果、纖維蛋白原水平、診斷血小板功能（見重癥患者凝血功能障礙標準化評估中國專家共識2022）。

如果懷疑有凝血障礙，應(yīng)進行粘彈性測定（如TEG）及血小板計數(shù)。如果粘彈性測定不可用，則進行標準凝血試驗（如INR、APTT、纖維蛋白原濃度測定等）及血小板計數(shù)。