本文作者：無奶樹 | 公眾號(hào)：biokiwi

本文關(guān)鍵詞?新型冠狀病毒 尸檢 病理學(xué) 遺體捐獻(xiàn)

2月16日凌晨，全國(guó)首批新冠肺炎患者的遺體解剖工作在武漢金銀潭醫(yī)院完成，兩具解剖病例目前已被送檢。

遺體解剖，總感覺這是只會(huì)在推理小說和電視劇里出現(xiàn)的場(chǎng)景——法醫(yī)通過尸體解剖，探尋被害者的死因等等。為什么這幕場(chǎng)景會(huì)發(fā)生在這次新冠肺炎疫情中呢？

其實(shí)通過尸體解剖和檢查，專家們也在“破案”：“兇手”病毒對(duì)患者做了什么，它是怎么殺害患者的，用了什么方法，還有可能會(huì)再犯案嗎？

相信通過這個(gè)比喻，你大致知道了標(biāo)題問題的答案，下面就來具體講解這個(gè)問題。

為什么要進(jìn)行尸檢？

開始前，我們先把時(shí)間線往前倒，看看尸檢的歷史，這有助于我們對(duì)這個(gè)行業(yè)有更充分的認(rèn)識(shí)。

最早的“尸檢”可能要數(shù)三千年前的古埃及木乃伊：尸體器官被拆開后又被重新組裝做成木乃伊。不過這可能更多的是一種宗教儀式。

大約在公元前150年，古羅馬就有對(duì)尸檢進(jìn)行的法律規(guī)定；凱撒大帝被刺殺后，也經(jīng)歷過尸檢；而中國(guó)宋代《洗冤集錄》的作者宋慈，則算得上是中國(guó)法醫(yī)學(xué)的奠基人了。

直到文藝復(fù)興前后，隨著科學(xué)的發(fā)展，解剖學(xué)被重視，病理相關(guān)的問題也與之相結(jié)合。

隨后尸檢在病理學(xué)研究上逐漸推廣，因?yàn)樗芊浅?zhǔn)確地反饋患者的死因，也可以被稱為“最后診斷”方法。

但是伴隨著法律程序的設(shè)置和民眾自身的意愿的改變，在大多數(shù)國(guó)家，尸體解剖進(jìn)行的越來越少。

中國(guó)也不例外。

2007年的新聞報(bào)道就提到，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部下達(dá)的15%的尸檢指標(biāo)大部分醫(yī)院都無法完成，且病理科在醫(yī)院也逐漸得不到重視。

難道現(xiàn)在的醫(yī)療診斷用不到尸檢了嗎？答案顯然是否定的。

2004年，法國(guó)的一項(xiàng)匯集了621例尸檢報(bào)告的分析顯示，醫(yī)生可能漏檢或者誤檢了大約三分之一的病例（204例）。2005年還有一項(xiàng)分析整理了當(dāng)時(shí)已發(fā)表的尸檢相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于病情的判斷可能超過三分之一是不正確的。

尸檢檢查出死亡原因，除了確認(rèn)患者的死因，更是吸取經(jīng)驗(yàn)的方式，能幫助醫(yī)院進(jìn)行更好的診斷。

而在傳染病研究中，尸檢也能提供很多有用的信息。

在2003年的非典中，不同國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者和科學(xué)家們就進(jìn)行了不少的尸檢。借用這些例子，我們可以試著探討尸檢后能夠獲得哪些信息。

Covid-19逝者的尸檢我們能知道什么？

在尸檢這個(gè)“破案”過程中，我們要揪出：兇手是誰(shuí)？從哪來的？他又是做了什么導(dǎo)致患者死亡？我們需要調(diào)整什么樣的策略與他對(duì)抗？

值得高興的是，“兇手是誰(shuí)“這個(gè)問題很早就已被揭曉了。生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使我們很快分離出病原體、并對(duì)其基因進(jìn)行測(cè)序，查出了兇手——我們現(xiàn)在熟知的新型冠狀病毒。

但這也可能是遲遲一個(gè)多月后才有開展尸檢工作的原因之一。

那其他幾個(gè)問題呢？我們先看看十七年前SARS的尸檢結(jié)果能不能給出答案。

解剖尸體可以直接看到器官的顏色、黏液、出血部位等等特點(diǎn)，從而對(duì)疾病做一個(gè)大致上的判斷，但是這些還不夠，還需要更細(xì)節(jié)上的觀察我們才能“破案”。

研究者設(shè)計(jì)了可以特異結(jié)合病毒蛋白的抗體，再進(jìn)行免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)來看不同的器官部位有沒有感染病毒。

這個(gè)原理就好像設(shè)計(jì)了一個(gè)能專門跟蹤病毒的定位器（特異性抗體），之后把染料結(jié)合到這個(gè)定位器上，讓病毒帶上明顯的顏色。再到顯微鏡下觀察，就能找到病毒的蹤跡：它在哪些組織出現(xiàn)，和什么細(xì)胞接觸過，它在哪里出現(xiàn)得比較多……

這樣的標(biāo)記就找到了SARS病毒出現(xiàn)在了肺部、皮膚汗腺、腎小管上皮細(xì)胞、胃腸道上皮細(xì)胞等等區(qū)域，也提示了當(dāng)時(shí)的SARS病毒可能會(huì)有的新的傳播途徑。

除此之外，通過直接取樣觀察組織細(xì)胞的形態(tài)和正常狀態(tài)下的有什么區(qū)別，還能找到病毒會(huì)導(dǎo)致什么樣的癥狀，那么醫(yī)護(hù)人員也可以進(jìn)一步對(duì)癥下藥，或者對(duì)現(xiàn)有的治療方案進(jìn)行改善。

比如當(dāng)時(shí)大部分報(bào)告都會(huì)提及觀察到肺泡區(qū)域上皮細(xì)胞脫落、水腫、形成透明膜等等，還包括肺部細(xì)胞的脫水、細(xì)胞增生導(dǎo)致的肺部形成了堵塞。

直接的觀察往往能得到疾病的主要病因，也是大多數(shù)尸檢常用到的方法。

除此之外還有新加坡、加拿大等國(guó)家也進(jìn)行過SARS患者的尸檢，雖然采取的方法類似，但是更多的樣本和數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)療專家得到更具有普遍性的癥狀，并能提供更好的診療方案和預(yù)防建議。

再回到2020年，面對(duì)Covid-19我們開始尸檢了，有什么進(jìn)展嗎？

2月18日鐘南山在發(fā)布會(huì)上就提到關(guān)于尸體解剖發(fā)現(xiàn)肺部黏液較多，會(huì)影響呼吸機(jī)通氣的使用。相信之后具體的結(jié)果能幫助專家進(jìn)一步改進(jìn)診療方案。

而在2月16日這兩例尸檢前后，病理學(xué)專家們也已經(jīng)進(jìn)行過其他的病理學(xué)研究嘗試。

2月17日在《柳葉刀》子刊有篇報(bào)道，使用了微創(chuàng)病理檢查的方法（即不打開尸體只是收集特定組織，可以避免直接接觸病原體），觀察了死者的肺、肝和心臟組織，發(fā)現(xiàn)病理上和SARS、MERS有一定的相似，并建議采取相似的診療方法；

并且利用流式細(xì)胞術(shù)的方法，從血液中分離出淋巴細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)了淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，但卻被高度激活，這和我們之前文章提過的“免疫風(fēng)暴”的情況也相吻合。

另外還有一篇文獻(xiàn)報(bào)道則是利用感染患者早期因?yàn)榘┌Y手術(shù)切除的腫瘤，通過顯微鏡觀察找到了一些組織學(xué)上的病理特征。這樣的數(shù)據(jù)對(duì)于早期診斷想必也很有幫助。

那為何拖了這么久才尸檢？

這個(gè)問題影響的因素有很多，往往不是一句簡(jiǎn)單的指責(zé)就能說明一切的。

首先前文提到，尸檢的一個(gè)重要目的就是找到“兇手”病原體，而得益于現(xiàn)在的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)，病毒被快速分離、測(cè)序，這個(gè)問題也就得以解決。再加上病毒和SARS病毒相似，在治療上的問題自然也能較好的緩解。

但如果只是因?yàn)檫@個(gè)就沒有尸檢顯然不應(yīng)該，畢竟新冠病毒的感染速度、導(dǎo)致的肺部損傷和SARS病毒還是有一些差異的。

另外一個(gè)可能的因素則是湖北省醫(yī)護(hù)人員繁忙。醫(yī)院基本不同的科室都要投入醫(yī)療支援，而且早期國(guó)內(nèi)其他省份支援都顯得不太夠，更何況病理科的醫(yī)生。

現(xiàn)階段醫(yī)療人員壓力相對(duì)減輕一些，相信相關(guān)的病理學(xué)檢查應(yīng)該能繼續(xù)進(jìn)行。

而尸檢工作的進(jìn)行不僅需要足夠的個(gè)人防護(hù)，還需要一定安全等級(jí)的尸檢室，才能確保尸檢過程能有序進(jìn)行，比如需要有負(fù)壓系統(tǒng)進(jìn)行空氣凈化，并且具有一定的病理檢測(cè)設(shè)備。

而因?yàn)槿缃癫±砜葡鄬?duì)不被重視，而且遺體解剖越來越少 ，即使在大型醫(yī)療、研究機(jī)構(gòu)或者高校也難以配備高標(biāo)準(zhǔn)的尸檢室。比如，首批在金銀潭醫(yī)院的患者遺體解剖是在“相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)室”完成的，而不是正規(guī)的尸檢室（但負(fù)責(zé)的劉良教授也有顧及，比如及時(shí)吸去血水避免污染土壤等等問題）。

一則對(duì)病理學(xué)專家卞修武院士的采訪提到，這個(gè)問題已經(jīng)正在解決，會(huì)盡快改建、新建符合標(biāo)準(zhǔn)的尸檢室投入使用。

還有一個(gè)原因則是中國(guó)的遺體捐獻(xiàn)意識(shí)還比較薄弱，既是因?yàn)?strong>傳統(tǒng)上對(duì)遺體完整性的追求，也有相關(guān)立法上不全面的問題。而關(guān)于遺體捐獻(xiàn)也很少有相關(guān)的引導(dǎo)和普及。

2004年一項(xiàng)針對(duì)武漢市民的調(diào)查問卷顯示只有30%左右的人會(huì)愿意遺體捐獻(xiàn)（知網(wǎng)暫時(shí)只找到這一篇關(guān)于遺體捐獻(xiàn)調(diào)查的報(bào)告，而并非針對(duì)武漢）。2018年國(guó)家衛(wèi)健委披露，我國(guó)每百萬(wàn)人口年器官捐獻(xiàn)率已經(jīng)從2010年的0.03%上升至2017年的3.72%。

顯然這個(gè)意識(shí)正在轉(zhuǎn)變，但是還需要時(shí)間。

再回到這場(chǎng)疫情中，尸檢的進(jìn)行是對(duì)Covid-19病理探究的重要手段之一，而顯然不管是專家還是社會(huì)都對(duì)這個(gè)方法提高了重視。

希望病理專家們?cè)谇熬€能找到更多“兇手”的蛛絲馬跡，這樣一來這次疫情想必也會(huì)更快地結(jié)束吧。

參考資料：

• Autopsy -Wikipedia,?https://en.wikipedia.org/wiki/Autopsy

• 卜葉, 張思瑋. 病理學(xué)院士：依法規(guī)范開展新冠肺炎尸檢病理診斷. 中國(guó)科學(xué)報(bào).?http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2020/2/435826.shtm

• 徐丹. 中國(guó)醫(yī)院為何冷遇尸檢？. 北京科技報(bào).?http://scitech.people.com.cn/GB/5326746.html

• Combes A, Mokhtari M, Couvelard A, et al. Clinical and autopsy diagnoses in the intensive care unit: a prospective study[J]. Archives of Internal Medicine, 2004, 164(4): 389-392.

• Roulson J, Benbow E W, Hasleton P S. Discrepancies between clinical and autopsy diagnosis and the value of post mortem histology; a meta‐analysis and review[J]. Histopathology, 2005, 47(6): 551-559.

• 從首例新冠死亡到首例尸檢開展，為什么間隔超過 1 個(gè)月？. 丁香園

• 賀莉, 丁彥青, 車小燕, 等. SARS 冠狀病毒 N 蛋白單克隆抗體在 SARS 尸檢組織中的表達(dá)[D]. 第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2003.

• Nicholls J M, Poon L L M, Lee K C, et al. Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome[J]. The Lancet, 2003, 361(9371): 1773-1778.

• 賴日權(quán), 馮曉冬, 王卓才, 等. SARS 尸檢組織的病理變化和超微結(jié)構(gòu)觀察[D]. 中華病理學(xué)雜志, 2003.

• 鐘南山：逝世患者遺體解剖發(fā)現(xiàn)炎癥和黏液特別多. 環(huán)球網(wǎng)

• Zhe X, Lei S, Yijin W, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med, 2020

• Sufang T, Weidong H, Li N, et.al. Pulmonary pathology of early phase SARS-COV-2 pneumonia. preprint, 2020.?https://www.preprints.org/manuscript/202002.0220/v1

• Li L, Gu J, Shi X, et al. Biosafety level 3 laboratory for autopsies of patients with severe acute respiratory syndrome: principles, practices, and prospects[J]. Clinical infectious diseases, 2005, 41(6): 815-821.

• 郭佳, 戴雙武, 楊建兵. 武漢市民遺體捐贈(zèng)意愿因素的問卷調(diào)查與分析[D]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2004.