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文章來(lái)源：甘草學(xué)園

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作者：夏耀飛

小柴胡加桔梗湯加減治療中耳炎

聶某某，女，66歲，2022年11月20日初診。

主訴：左耳流膿7天?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左耳流膿色黃質(zhì)稠，耳中瘙癢疼痛，舌尖略紅，呃逆，胃脹，喜冷飲，尿黃，口苦咽干頭暈，太陽(yáng)穴不適，納可，多夢(mèng)，往來(lái)寒熱。

方證辨證：此為小柴胡加桔梗湯證，宜此方加減，其方如下：

黃芩10柴胡15黨參10半夏12

生姜5片大棗4枚生甘草10桔梗10

炒枳殼10白芍10厚樸10蘇梗10

茯苓12浙貝母10薏苡仁60白芷10

結(jié)果：2022年11月23日電話隨訪，服用上方3付后，諸癥已！

按語(yǔ)：筆者喜讀《傷寒論》，臨證時(shí)多用經(jīng)方，故常把四診合參得來(lái)的癥和征轉(zhuǎn)化為傷寒語(yǔ)言，如本案中患者說(shuō)夜間足部灼熱，常常伸出被子，涼了又放回被子，如此反復(fù)，筆者將之理解為往來(lái)寒熱，這樣做的好處是很容易切換為經(jīng)方，很容易實(shí)現(xiàn)方證辨證。

經(jīng)方大師胡希恕曾說(shuō)過(guò)，五官孔竅的疾病可以從少陽(yáng)論治，所以當(dāng)筆者聽(tīng)到患者訴說(shuō)耳疾時(shí)，便考慮有使用柴胡劑的機(jī)會(huì)，然而柴胡劑很多，具體使用哪一種柴胡劑呢？還要“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，這就是方證辨證，隨著疾病所顯示出的方證論治，那么本案患者顯示出什么方證呢？主要看現(xiàn)癥，從“膿色黃質(zhì)稠、舌尖略紅、喜冷飲，尿黃”可知此為熱證，屬三陽(yáng)??；然而陽(yáng)病有太陽(yáng)病、陽(yáng)明病和少陽(yáng)病三種，接下來(lái)還要細(xì)辨到底是哪一種？從“口苦咽干頭暈耳流膿”可知此為少陽(yáng)病，符合《傷寒論》第263條“少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩也”的提綱證；辨完少陽(yáng)病，接著再辨少陽(yáng)病隸屬的方證，這就是胡希恕提倡的“先辨病后辨方證”，故常言“方證是辨證論治的尖端”，尖端就是末端，無(wú)論何種辨證方法，最后都要落實(shí)到具體的方證；從“太陽(yáng)穴不適，往來(lái)寒熱，尿黃，胃脹，呃逆”這一系列癥狀可知中耳炎這一病在現(xiàn)階段顯示出的方證是“小柴胡湯證”，宜小柴胡湯主之。

小柴胡湯證的病機(jī)是少陽(yáng)半表半里之熱兼有胃虛飲沖，它的四大癥是“胸脅苦滿、往來(lái)寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲食”，本案雖然沒(méi)有胸脅苦滿，但是耳朵和太陽(yáng)穴均屬少陽(yáng)之地，和胸脅一樣均在身體兩側(cè)，可以看作是胸脅苦滿的延伸；雖然沒(méi)有“喜嘔和不欲飲食”，但是有“胃脹、呃逆”，均屬胃虛飲沖，兩者的病機(jī)是一致的，胃脹而沒(méi)有心下按之滿痛，可見(jiàn)胃不實(shí)而虛，寒飲上湊于胃則胃脹；胃虛容易停水，再受到少陽(yáng)半表半里之熱的激動(dòng)，水飲從上面走則嘔逆，甚者則不欲飲食，當(dāng)然本案胃氣也虛，但是不嚴(yán)重，只是胃脹呃逆而已，飲食尚可，還沒(méi)有發(fā)展到“不欲飲食”的程度，可以看作是“喜嘔和不欲飲食”的輕證。雖然本案不是典型的柴胡四大癥，但是就病機(jī)而言，用小柴胡湯是毫無(wú)問(wèn)題的，由此可知按照方證的病機(jī)用方較之按照方證的條文用方，顯然前者要比后者層次更高，而且也擴(kuò)大了方證的適用范圍，這才是真正需要挖掘的地方，猶如冰山之一角的水下部分。

“胃脹，呃逆”是“半夏厚樸湯證”，雖然本案沒(méi)有“婦人咽中如有炙臠”，但是依然可用半夏厚樸湯主之。以方測(cè)證，半夏和生姜即小半夏湯，可以治療嘔逆；厚樸和蘇梗是理氣之中兼有降氣的藥物，可以治療胃脹；茯苓健脾滲濕，滲濕可以減少炎性滲出，于中耳炎有利；當(dāng)飲氣上沖時(shí)，法當(dāng)降氣滲濕止逆，厚樸和蘇梗降氣，茯苓滲濕，半夏和生姜止逆，所以準(zhǔn)確的說(shuō)本案顯示出的方證是“小柴胡湯與半夏厚樸湯合方證”，簡(jiǎn)稱為“小柴樸湯證”，日本漢方家尤其喜用此方治療慢性咳嗽病，而本案用之治療慢性中耳炎其效亦佳。

為了加強(qiáng)膿液的排出，本案合用排膿散及湯，故加桔梗、枳殼和白芍，桔梗、生姜、大棗和甘草即排膿湯，桔梗、枳殼和白芍則有排膿散之義，無(wú)論是排膿湯中的姜棗草，還是排膿散中的雞子黃，其目的都是通過(guò)健胃來(lái)扶正，桔梗是祛邪排膿的，后面的浙貝母、薏苡仁和白芷都是幫助桔梗排膿的，其中的桔梗和貝母取自桔梗白散，薏苡仁取自薏苡附子敗醬散，前者治療肺癰，后者治療腸癰，本案用來(lái)治療耳癰，雖然發(fā)病部位不同，但是性質(zhì)都是里面化了膿，這個(gè)排膿的方法都是一致的，所謂“他山之石可攻玉”，就本案來(lái)說(shuō)，這個(gè)“石”指的是桔梗、貝母、薏苡仁和白芷，同理也可以加赤小豆、蘆根、冬瓜仁、皂角刺和魚(yú)腥草，而這個(gè)“玉”指的是膿液。

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