COVID-19是一種新型冠狀病毒，自2019年底在中國武漢爆發(fā)以來，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)造成了嚴重的公共衛(wèi)生危機。

隨著COVID-19大流行的廣泛傳播，COVID-19造成諸多嚴重的臨床問題牽動著醫(yī)護人員心中那根緊緊繃著的琴弦。來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院感染性疾病科的研究團隊敏銳地關(guān)注到高海拔地區(qū)兒童患者可能會對于COVID-19表現(xiàn)出一些特殊病癥情況。（ps：高海拔地區(qū)是指海拔3000米以上的地區(qū)，這些地區(qū)的氧氣含量較低，氣壓較小，氣候寒冷，環(huán)境惡劣，人們的身體適應(yīng)能力較弱。）“對于生活在高海拔地區(qū)的兒童而言，其呼吸系統(tǒng)本就存在極大的負擔(dān)，如果這一類人群患上了COVID-19，是否會造成更加嚴重的疾病負擔(dān)？” 研究團隊?wèi)阎@樣深深的疑問踏上了西行之路。

SARS-CoV-2 Omicron變異株流行的2022年12月至2023年1月期間，青海省海西州人民醫(yī)院兒科病房共收治7名特殊的COVID-19患兒，其均居住在海拔2999 m地區(qū)，其均以嚴重咳嗽、呼吸急促、發(fā)紺等癥狀入住醫(yī)院。研究團隊觀察到這些特殊的小朋友感染COVID-19后的癥狀似乎與常規(guī)癥狀存在顯著的差異。

高海拔地區(qū)的人們更容易受到呼吸系統(tǒng)疾病的影響，如高海拔肺水腫（HAPE）。然而，關(guān)于COVID-19在高海拔地區(qū)的臨床表現(xiàn)和危害，以及其與HAPE之間的關(guān)系，目前還缺乏足夠的研究。

接下來便和小薇一同探索其中的隱秘之處吧！

這七名患兒均出現(xiàn)了嚴重程度不一的HAPE癥狀。值得注意的是

他們沒有任何潛在的心肺疾病，且在過去一個月中沒有發(fā)生過高原反應(yīng)，但在入院時卻伴有劇烈咳嗽、呼吸急促和發(fā)紺癥狀。

（ps：在收治患者的時候，可以多多留意患者背景的特殊性喔！沒準又是一篇新文章的方向呢！小薇也可以幫你一起思考呢?。┰谘芯繄F隊與家屬溝通了解后，發(fā)現(xiàn)所有患兒在入院前 2-3天內(nèi)均出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、輕度咳嗽和流鼻涕。在發(fā)燒半天到 一天半后，他們的體溫逐漸 恢復(fù)正常，但在接下來的兩天里，他們出現(xiàn)了持續(xù)咳嗽，且咳嗽加劇，并逐漸出現(xiàn)氣短和乏力。只有一名患兒排出少量粉紅色泡沫痰，其他患兒均為干咳癥狀。

研究團隊為這名表現(xiàn)出特殊癥狀的患兒安排了一系列周密的檢查。體格檢查顯示，該患兒面部發(fā)紺，呼吸頻率為每分鐘?40-58 次，心率為每分鐘 150-176 次，呼吸環(huán)境空氣時氧飽和度為 57-72%。吸氣時，胸骨上、鎖骨上和肋間出現(xiàn)凹陷，肺野可聞及濕性啰音。沒有頸靜脈擴張、肝臟或脾臟腫大或下肢水腫的跡象。

在RT-PCR檢測中，所有患兒的咽拭子樣本均對?SARS-CoV-2 病毒檢測呈陽性。

肺部CT顯示出高密度區(qū)、斑片狀陰影、磨玻璃狀不透明以及支氣管血管束和小葉間隔膜增厚。雙側(cè)病變彌漫分布于雙肺，或主要分布于外周、右肺葉或下肺。7名患兒中，6名表現(xiàn)為肥胖，1名表現(xiàn)為超重。所有患兒的白細胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、心肌肌鈣蛋白-I和肌酸激酶-心肌帶的水平均正常。

心臟超聲波檢查發(fā)現(xiàn)，一名9.2歲的女孩患有嚴重的三尖瓣反流和嚴重的肺動脈高壓（經(jīng)三尖瓣壓力梯度（TTPG）為84毫米汞柱）（見圖?2）（ps：特殊病例可以拿出來單獨討論！也可以來找小薇一起討論分析喔！）；其他兒童的肺動脈壓力正常。隨后，兩名患者入住重癥監(jiān)護室，五名患者入住兒科病房。

圖二.?9.2 歲肺動脈高壓女童患者入院后的主要表現(xiàn)和治療過程。P2：肺動脈瓣區(qū)第二心音；TTPG：經(jīng)三尖瓣壓力梯度

在對這些患兒的初步觀察中，嚴重的肺部癥狀讓研究團隊感到困惑，因為這些患兒的癥狀與其他?COVID-19 患兒的癥狀并不相似。

雖然這些兒童都是當(dāng)?shù)鼐用?，近期也沒有經(jīng)歷過海拔高度的變化，但他們都出現(xiàn)了急性呼吸道病毒感染。這種是由于什么原因引起的呢？?SARS-CoV-2 引起的肺部感染或者是由其他未知的原因所引起的？

值得注意的是由于發(fā)熱持續(xù)時間很短，而嚴重的肺部病變在退熱后才開始出現(xiàn)，這種現(xiàn)象與典型的嚴重?COVID-19 的癥狀不一致，因此研究團隊認為這種情況可能不僅僅與?SARS-CoV-2感染有關(guān)。部分患兒的肺部 CT 掃描顯示，多發(fā)性滲出性病變分布于雙肺，尤其是沿支氣管血管束，血管束和小葉間隔膜增厚（見圖?1）。

圖一.?兩個孩子的肺部圖像。1a、1b、1c 和 1d 屬于一名兒童；2a、2b、2c 和 2d 屬于另一名兒童。1a、1b和1c是入院第一天的肺部CT掃描和前胸X光片。1a 和 1b 分別是上葉和下葉的 CT 圖像；不透明顯示雙側(cè)對稱性彌漫性滲出。1d 是入院后第三天的胸部正位片；雙肺病變基本緩解。2a、2b 和 2c 是一名入院第一天患有嚴重肺動脈高壓的女患者的胸部 CT 掃描圖像和前胸 X 光片。2a 和 2b 是上葉和下葉的 CT 圖像，不透明顯示不對稱彌漫性滲出，主要在胸膜下和右下葉。2c 是前胸X光片，顯示肺動脈段突出。2d 是入院后第五天的前胸片；兩肺的病變基本吸收，肺動脈段顯示恢復(fù)

經(jīng)過謹慎的診斷，最后判斷這些患兒的癥狀表現(xiàn)與高原居民肺水腫(HARPE)的臨床表現(xiàn)一致。

因此，基于這一診斷，研究團隊開始對患者進行治療(見表1)。

6名兒童接受面罩以5L/min的速率供氧治療。一名14.4歲的女孩通過鼻管以10lL/min的速率供氧。

所有患兒均以半臥位放置。 靜脈給藥:速尿劑0.5 mg/kg，最大劑量為20mg/kg，共2-3次;酚妥拉明0.2 mg/kg，最大劑量為10mg/kg，分1-2次逐漸輸注;甲基強的松龍1-2mg /kg劑量，最大劑量為80mg/kg，每日兩次。重度肺動脈高壓患兒同時給予口服西地那非，劑量為20mg，每日3次，連續(xù)使用5天。 治療12 小時后，患兒癥狀均有明顯改善;呼吸困難癥狀消退，血氧飽和度和心率逐漸恢復(fù)正常。治療48小時后，7名患兒的胸片顯示肺部病變幾乎全部或大部分消失。第6天，重度肺動脈高壓患兒超聲心動圖顯示只有輕度三尖瓣反流，TTPG正常。所有患兒的恢復(fù)階段都非?？臁?/p>

這一結(jié)果支持了這些患兒最終是由SARS-CoV-2誘導(dǎo)而導(dǎo)致的HARPE診斷，而不是單純的COVID-19診斷。

表一.?7例HARPE患兒的特征分析。HARPE，高原常住肺水腫;BMI，身體質(zhì)量指數(shù);EF，噴射分數(shù);SpO2，外周動脈血氧飽和度;TTPG，跨瓣膜壓力梯度 經(jīng)過研究團隊的精心治療，所有患兒均平安出院。研究團隊仔細復(fù)盤了本次事件，根據(jù)以往的研究，兒童HAPE的主要危險因素有高海拔、低壓缺氧、寒冷等環(huán)境因素和呼吸道感染、呼吸道基礎(chǔ)疾病等自身因素以及遺傳因素。

除環(huán)境因素和急性上呼吸道感染外，在本次病例報告中，所有兒童無潛在的心肺疾病;但多數(shù)為肥胖(1名兒童超重，其余6名兒童BMI標(biāo)準為肥胖)。

對成人HAPE的研究表明，肥胖也是HAPE的主要危險因素之一。

因此認為兒童HAPE可能與肥胖相關(guān)。然而，到目前為止，還沒有研究專門研究這種關(guān)系。因此，需要進一步的病例數(shù)據(jù)來驗證這一假設(shè)。

肺部影像學(xué)顯示HAPE患者常出現(xiàn)雙側(cè)彌漫性病變。然而，由SARS-CoV-2感染引起的嚴重肺炎也可表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變。

在本研究中，所有7名兒童的肺部CT均顯示雙肺彌漫性病變和胸膜下磨玻璃樣改變，這與SARS-CoV-2感染發(fā)病期間嚴重肺炎中觀察到的變化難以區(qū)分。

肺CT表現(xiàn)為支氣管維管束和小葉間隔增厚，部分肺動脈增寬。HAPE發(fā)生急性且進展迅速，如果不及時有效治療，很容易導(dǎo)致患者死亡。 研究團隊認為在高原地區(qū)，根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)難以確診HAPE或重癥肺炎，可給予高流量吸氧、利尿劑、低劑量類固醇等診斷治療;如果臨床癥狀在12 h內(nèi)得到緩解，可以準確判斷臨床病情，避免用藥過量，錯過合適的治療窗口期。 ??在本次事件后，研究團隊呼吁各位同行多多關(guān)注兒童HAPE相關(guān)的病情發(fā)展。

在中國，超過1500萬人居住在海拔2500米以上的地區(qū)。HAPE是一種危及生命的嚴重疾病。然而,?缺乏關(guān)于兒童HAPE的大規(guī)模流行病學(xué)研究。

因此，未來需要開展多中心、大樣本量的研究，對HAPE發(fā)生的高危因素和機制進行更深入的研究。 文獻詳情

l?題目：兒童SARS-CoV-2感染致高原居民肺水腫病例系列

l?雜志：Int J Infect Dis.

l?影響因子：IF=8.4

l?發(fā)表時間：2023年8月15日

文章小結(jié)

該研究描述了生活在中國高海拔地區(qū)的七名兒童因?COVID-19 引發(fā)肺水腫的臨床特征、可能原因和治療方案。該研究采用了病例系列設(shè)計，即對具有相似特征的小樣本量患者進行分析。本研究為了解 COVID-19 在高海拔地區(qū)的臨床表現(xiàn)和風(fēng)險提供了有價值的見解，并強調(diào)了在該領(lǐng)域開展進一步研究的必要性。

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