五、綜合分析（12分）

某患者女性23歲，突然發(fā)生上腹部疼痛，10小時(shí)后局限于右下腹，伴有嘔吐、發(fā)熱和白細(xì)胞增高，右下腹部壓痛明顯。診斷：急性闌尾炎。問：

（1）觸診何部位有明顯壓痛和反跳痛，為什么？（3分）

（2）需立即手術(shù)，行右下腹部麥?zhǔn)锨锌谶M(jìn)人腹腔，需經(jīng)過哪些層次結(jié)構(gòu)？（3分）

（3）打開腹腔后，尋找闌尾最可靠的標(biāo)志是什么？（2分）

（4）在手術(shù)中，必須結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，敘述其動(dòng)脈來源？（2分）

（5）闌尾炎腹痛部位需與哪些器官的病變及疾患的牽涉痛相鑒別？ （2分）

三、名詞（12分，每題3分）

1．翼點(diǎn)：位于顴弓中點(diǎn)上方約二橫指處，（1分）額、頂、顳、蝶四骨在此相接，多呈“H”形的縫。（1分）此處骨質(zhì)薄弱，內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支通過，此處受暴力打擊時(shí)，易發(fā)生骨折，損傷腦膜中動(dòng)脈前支，形成硬膜外血腫。（1分）

2．斜角肌間隙：由前、中斜角肌和第一肋構(gòu)成，（1分）內(nèi)有臂叢和鎖骨下動(dòng)脈通過。（1分）臂叢鎖骨上麻醉時(shí)可注射麻藥至此間隙。

3．Calot三角：又稱膽囊三角，由膽囊管、肝總管和肝下面組成，（1分）是手術(shù)中尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。（2分）

4．腕管：由屈肌支持帶和腕骨溝共同圍成，（1分）管內(nèi)有指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、拇指屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過。（1分）正中神經(jīng)在腕管內(nèi)變扁平，緊貼屈肌支持帶橈側(cè)端的深面，腕骨骨折時(shí)可壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致腕管綜合征。（1分）

四、簡答（30分，每題5分）

1．腮腺和面神經(jīng)的關(guān)系？

面神經(jīng)穿經(jīng)腮腺分為三段：第一段為面神經(jīng)干從莖乳孔穿出至進(jìn)入腮腺以前的一段，此段長1～1.5cm，在腮腺覆蓋下，向前經(jīng)過莖突根部的淺面進(jìn)入腮腺。（1分）第二段為腮腺內(nèi)段，面神經(jīng)進(jìn)入腮腺內(nèi)分為顳面干和頸面干，自干再發(fā)出9～12條分支，彼此交織成叢，（1分）最后形成顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支五組分支。（2分）第三段為面神經(jīng)穿出腮腺以后的部分，面神經(jīng)的五組分支，分別由腮腺淺部的上緣、前緣和下端穿出，呈扇形分布，至各相應(yīng)區(qū)域，支配面肌。（1分）

2．甲狀腺的位置﹑形態(tài)及毗鄰關(guān)系？

甲狀腺呈“H”形，分為左、右兩側(cè)葉及其相連的甲狀腺峽。（1分）兩側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上端達(dá)甲狀軟骨中部，下端至第6氣管軟骨；（1分）峽位于第2～4氣管軟骨的前方。（1分）甲狀腺前面舌骨下肌群及氣管前筋膜覆蓋，兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰近喉和氣管、咽和食管以及喉返神經(jīng)；（1分）側(cè)葉的后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及交感神經(jīng)干相鄰。（1分）

3．乳房的淋巴回流途徑有哪些？

乳房的淋巴主要注入也腋淋巴結(jié)，引流方向主要有：①乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴結(jié)；（1分）②上部的淋巴管注入尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)；（1分）③內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)或與對側(cè)的淋巴管相吻合；（1分）④下內(nèi)側(cè)部的淋巴管與肝淋巴管交通。（1分）⑤深部淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié)。（1分）

4．腹股溝管的構(gòu)成、內(nèi)容及其臨床意義?

由淺、深環(huán)（1分）和前、后、上、下壁構(gòu)成，（1分）內(nèi)容男性為精索，（1分）女性為子宮圓韌帶。（1分）此處薄弱可出現(xiàn)腹股溝斜疝。（1分）

5．腋窩的構(gòu)成、其內(nèi)容相互位置關(guān)系？

由頂、底（1分）和四壁（1分）構(gòu)成，內(nèi)容有腋動(dòng)脈及其分支（1分），腋靜脈及其屬支（1分），臂叢及其分支（1分）。

6．股三角的位置、構(gòu)成及其內(nèi)容？

????位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)上1/3部（1分），由上界、外下界、內(nèi)下界和前、后壁構(gòu)成（1分），內(nèi)容有股神經(jīng)（1分）、股鞘及其包含的股動(dòng)、靜脈（1分），股管（1分）及股深淋巴結(jié)和脂肪。

五、綜合分析（12分）

（1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛和反跳痛（2分），因炎癥刺激支配壁腹膜的肋間神經(jīng)（1分）。（2）皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、（1分）腹橫筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜（1分）。（3）三條結(jié)腸帶匯集點(diǎn)（2分）（4）回結(jié)腸動(dòng)脈（2分）（5）宮外孕，附件炎，右側(cè)輸尿管結(jié)石（1分），右側(cè)大葉性肺炎及胸膜炎，胃及十二指腸穿孔（1分），腸系膜淋巴結(jié)炎。

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六.綜合分析(16分)

一位50歲的婦女，20年來在頸部中線右方長了一個(gè)小的不對稱的包塊，包塊在吞咽時(shí)可向上活動(dòng)，隨著包塊的增大，在頸根部發(fā)現(xiàn)了若干結(jié)節(jié)狀物，并出現(xiàn)了吞咽﹑發(fā)音困難和喘鳴。問：

1. 這包塊可能與什么結(jié)構(gòu)相連？為什么它能隨吞咽向上活動(dòng)？

2. 這包塊在氣管前筋膜的淺面還是深面？

3. 什么原因引起吞咽困難？

4. 為什么出現(xiàn)喘鳴？

5. 如果切除此包塊，在頸靜脈切跡上方兩橫指處，順皮紋橫向呈弧形切口，需經(jīng)過哪些層次結(jié)構(gòu)？

6. 手術(shù)中需要注意勿傷及哪些結(jié)構(gòu)？

7. 若術(shù)后出現(xiàn)聲音低調(diào)或飲水嗆咳，是何原因？應(yīng)如何預(yù)防？

8. 若術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞損傷了什么神經(jīng)？應(yīng)如何避免？

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局部解剖學(xué)試題答案（2）

三、名詞（18分，每題3分）

1、面部"危險(xiǎn)三角"：由鼻根至兩側(cè)口角連成的三角形區(qū)域（1分），有面靜脈經(jīng)過（1分），此處感染可蔓延至海綿竇引起海綿竇綜合征（1分）。

2、斜角肌間隙：由前、中斜角肌和第一肋構(gòu)成（1分），有臂叢（1分）和鎖骨下動(dòng)脈（1分）經(jīng)過。

3、神經(jīng)點(diǎn)：在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)（1分），頸叢皮支淺出深筋膜的集中點(diǎn)（1分），頸部局麻常在此處注藥（1分）。

4、動(dòng)脈導(dǎo)管三角：由左膈神經(jīng)、左迷走神經(jīng)和左肺動(dòng)脈圍成（1分），內(nèi)有動(dòng)脈韌帶（1分）、左喉返神經(jīng)（1分）和心淺叢。

5、腹股溝三角（Hesselbach三角）：由腹壁下動(dòng)脈、腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半和腹直肌外側(cè)緣圍成（2分），此處薄弱，可出現(xiàn)腹股溝直疝（1分）。

6、肱骨肌管：由肱骨橈神經(jīng)溝和肱三頭肌構(gòu)成（1分），有肱深血管（1分）和橈神經(jīng)（1分）通過。

四、簡答（20分，每題5分）

1．腮腺和面神經(jīng)的關(guān)系？

面神經(jīng)穿經(jīng)腮腺分為三段：第一段為面神經(jīng)干從莖乳孔穿出至進(jìn)入腮腺以前的一段，此段長1～1.5cm，在腮腺覆蓋下，向前經(jīng)過莖突根部的淺面進(jìn)入腮腺。（1分）第二段為腮腺內(nèi)段，面神經(jīng)進(jìn)入腮腺內(nèi)分為顳面干和頸面干，自干再發(fā)出9～12條分支，彼此交織成叢，（1分）最后形成顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支五組分支。（2分）第三段為面神經(jīng)穿出腮腺以后的部分，面神經(jīng)的五組分支，分別由腮腺淺部的上緣、前緣、和下端穿出，呈扇形分布，至各相應(yīng)區(qū)域，支配面肌。（1分）

2．胃的位置、毗鄰、固定結(jié)構(gòu)及其血供來源？

胃大部分在左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)；前鄰肝和膈，后鄰脾、左腎、左腎上腺、胰和橫結(jié)腸及其系膜（1分）；有胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸和胃胰韌帶（2分）；血供來源有胃左、右動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈，胃短動(dòng)脈和胃后動(dòng)脈（2分）。

3．腋腔的構(gòu)成及其內(nèi)容？

由頂、底（1分）和四壁（1分）構(gòu)成，內(nèi)容有腋動(dòng)脈及其分支（1分），腋靜脈及其屬支（1分），臂叢及其分支（1分）。

4．腘窩的位置、構(gòu)成及其內(nèi)容？

有頂、底（1分）和上、下界（1分）構(gòu)成，內(nèi)容有脛神經(jīng)（1分）、腓總神經(jīng)（1分）和腘血管（1分）。

六、綜合分析(16分，每題2分)

1．與甲狀腺相連（1分），因?yàn)橛屑谞钕賾翼g帶連于喉軟骨和氣管軟骨上（1分）。

2．深面。（2分）

3．壓迫食管。（2分）

4．壓迫氣管。（2分）

5．皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層（1分）、舌骨下肌群、頸深筋膜中層（1分）。

6．喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、（1分）頸袢、甲狀旁腺（1分）。

7．損傷了喉上神經(jīng)（1分）；應(yīng)該靠近上極結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈（1分）。

8．損傷了喉返神經(jīng)（1分）；應(yīng)該遠(yuǎn)離下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈（1分）。

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四、問答和敘述題（共20分）

1．行氣管切開術(shù)應(yīng)依次切開哪些層次？（4分）

2．試述乳房的淋巴回流途徑。（6分）

3．甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)的操作要點(diǎn)是什么，各要防止損傷的是哪根神經(jīng)？（2分）

4．穿經(jīng)梨狀肌下孔的結(jié)構(gòu)有哪些？（4分）

5．腕管內(nèi)走行那些結(jié)構(gòu)？（2分）

6. 股環(huán)的4個(gè)邊界各是由什么結(jié)構(gòu)構(gòu)成？（2分）

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二、解釋名詞術(shù)語（每題2分，共20分）

1.?踝管：屈肌支持帶與跟骨內(nèi)側(cè)面、內(nèi)踝共同圍成

2.?第二肝門：在肝膈面腔靜脈溝上部，肝左、中、右靜脈出肝處

3.?胃床：胃后壁隔網(wǎng)膜囊與胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相毗鄰，這些器官共同構(gòu)成胃床

4.?肌腱袖：岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞在肩關(guān)節(jié)周圍，并與肩關(guān)節(jié)囊愈著而成

5.?脊肋角：在腹后壁12肋下緣與豎脊肌外緣的交角處

6.?膽囊三角：由膽囊管、肝總管和肝的下面共同構(gòu)成

7.?系膜三角：由系膜緣處的腸壁與兩層腹膜共同圍成

8.?腎蒂：由出入腎門的腎血管、腎盂、神經(jīng)和淋巴管等結(jié)構(gòu)組成

9.?腮腺床：由位于腮腺深面的莖突及莖突諸肌，頸內(nèi)動(dòng)、靜脈以及后4對腦神經(jīng)共同形成

10.?腹股溝三角：由腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶和腹壁下動(dòng)脈圍成

四、問答和敘述題（共20分）

1．需依次切開皮膚（0.5分）、淺筋膜（0.5分）、頸深筋膜淺層（0.5分）、胸骨上間隙及其內(nèi)的靜脈弓（1分）、舌骨下肌群（0.5分）、氣管前筋膜（0.5分）和氣管前間隙（0.5分）

2．1）乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴結(jié)（1分）

???2）上部的淋巴管注入尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)（1分）

???3）內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)（1分）

???4）深部的淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié)（1分）

???5）內(nèi)側(cè)部的淺淋巴管與對側(cè)乳房淋巴管交通（1分）

???6）內(nèi)下部的淋巴管通過腹壁和膈下的淋巴管與肝的淋巴管交通（1分）

3．結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極（0.5分），以免損傷喉上神經(jīng)外支（0.5分）；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極（0.5分），以免損傷喉返神經(jīng)（0.5分）

4．坐骨神經(jīng)（0.5分），股后皮神經(jīng)（0.5分），臀下神經(jīng)（0.5分），臀下動(dòng)脈（0.5分），臀下靜脈（0.5分），陰部內(nèi)動(dòng)脈（0.5分），陰部內(nèi)靜脈（0.5分）和陰部神經(jīng)（0.5分）

5．正中神經(jīng)（0.5分），指淺屈肌腱（0.5分），指深屈肌腱（0.5分），拇長屈肌腱（0.5分）

6．前界為腹股溝韌帶（0.5分），后界為恥骨梳韌帶（0.5分），內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶（或陷窩韌帶）（0.5分），外側(cè)界為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔（0.5分）

四、問答和論述題（共20分）

1．甲狀腺腫大時(shí)，可能會(huì)壓迫哪些結(jié)構(gòu)，有什么臨床表現(xiàn)？（3分）

2．何謂動(dòng)脈導(dǎo)管三角？內(nèi)有哪些結(jié)構(gòu)？（3分）

3．簡述乳房的淋巴回流途徑。（6分）

4．簡述收肌管的構(gòu)成及其走行結(jié)構(gòu)。（5分）

5．胃的供血?jiǎng)用}有哪些？（3分）

二、解釋名詞術(shù)語（每題2分，共20分）

1．?腮腺床：由位于腮腺深面的莖突及莖突諸肌，頸內(nèi)動(dòng)、靜脈以及后4對腦神經(jīng)共同形成

2．?胃床：胃后壁隔網(wǎng)膜囊與胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相毗鄰，這些器官共同構(gòu)成胃床

3．?腹股溝三角：由腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶和腹壁下動(dòng)脈圍成

4．?腕管：由屈肌支持帶與腕骨溝共同圍成

5．?膽囊三角：由膽囊管、肝總管和肝的下面共同構(gòu)成

6．?頭皮：顱頂?shù)念~頂枕區(qū)皮膚、淺筋膜、枕額肌及帽狀腱膜緊密結(jié)合而成

7．?第一肝門：肝臟面左、右縱溝之間的橫溝

8．?氣管前間隙：位于氣管前筋膜與氣管頸部之間

9．?踝管：屈肌支持帶與跟骨內(nèi)側(cè)面、內(nèi)踝共同圍成

10.肱骨肌管：由肱三頭肌與肱骨橈神經(jīng)溝圍成

四、簡答和論述題（共20分）

1．甲狀腺腫大時(shí)，如向后內(nèi)側(cè)壓迫喉與氣管（0.5分），可出現(xiàn)呼吸困難（0.5分）、吞咽困難（0.5分）及聲音嘶啞（0.5分）；如向后外側(cè)壓迫頸交感干（0.5分），可出現(xiàn)Horner綜合征（0.5分）

2．左膈神經(jīng)（0.5分）、左迷走神經(jīng)（0.5分）和左肺動(dòng)脈（0.5分）圍成動(dòng)脈導(dǎo)管三角，內(nèi)有動(dòng)脈韌帶（0.5分）、左喉返神經(jīng)（0.5分）和心淺叢（0.5分）

3．1）乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴結(jié)（1分）

???2）上部的淋巴管注入尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)（1分）

???3）內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)（1分）

???4）深部的淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié)（1分）

???5）內(nèi)側(cè)部的淺淋巴管與對側(cè)乳房淋巴管交通（1分）

???6）內(nèi)下部的淋巴管通過腹壁和膈下的淋巴管與肝的淋巴管交通（1分）

4．由前方的縫匠?。?.5分）、收肌腱板（0.5分），外側(cè)的股內(nèi)側(cè)?。?.5分）和后內(nèi)側(cè)的長收?。?.5分）、大收?。?.5分）共同構(gòu)成。內(nèi)有股神經(jīng)內(nèi)側(cè)肌支（0.5分）、隱神經(jīng)（0.5分）、股動(dòng)脈（0.5分）、股靜脈（0.5分）以及淋巴管和疏松結(jié)締組織（0.5分）

5．胃左動(dòng)脈（0.5分），胃右動(dòng)脈（0.5分），胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈（0.5分），胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（0.5分），胃短動(dòng)脈（0.5分），胃后動(dòng)脈（0.5分）

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