經(jīng)動脈介入治療是原發(fā)性肝細胞癌中應用最廣泛的治療方式之一，隨著介入技術的進步和新興藥物的使用，在原發(fā)性肝細胞癌的治療上取得了較好的療效，已成為中晚期肝癌首選的非手術治療方法。但不同治療中心有不同的治療經(jīng)驗，有必要對整體治療標準進行規(guī)范。

——快 訊——

2023年8月12日，《原發(fā)性肝細胞癌經(jīng)動脈內用藥與聯(lián)合用藥中國專家共識》（以下簡稱《共識》）媒體發(fā)布會在浙江省嘉興市召開，該《共識》已在核心期刊上發(fā)表。此次發(fā)布會特邀中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院邵國良教授、復旦大學中山醫(yī)院王建華教授、中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院郭立文教授共話原發(fā)性肝細胞癌介入治療用藥的共識性建議，分享其對于推動中國肝癌介入治療領域發(fā)展的突破性意義。

《原發(fā)性肝細胞癌經(jīng)動脈內用藥與聯(lián)合用藥中國專家共識》媒體發(fā)布會現(xiàn)場

HCC經(jīng)動脈介入治療主要可分為經(jīng)動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）、經(jīng)動脈化療栓塞術（transcatheter arterial?chemoembolization，TACE）、經(jīng)肝動脈灌注化療術（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）以及選擇性內放射治療（selective internal radiation?therapy，SIRT），其中TACE是目前無法手術切除的HCC患者最常用的治療方法。肝癌介入治療領域的發(fā)展也深刻影響著整個肝癌的治療格局。從最新的巴塞羅那分期以及中國肝癌分期中都有所體現(xiàn)。

2022年的BCLC分期和治療策略

肝癌的五期分期（極早期，早期，中期，進展期和終末期）沒有變化,最大的變化在于BCLC B期病人治療方案的推薦上。更新前，BCLC B期推薦方案僅為TACE治療，也是飽受爭議的一點。2022版指南將B期細化為三個亞組。

• B1，邊界清楚的肝細胞癌患者，考慮肝移植；
  

• B2，無法進行肝移植患者若其門靜脈血流良好、腫瘤界限清晰、選擇性進入腫瘤供血動脈有可行性，對這部分患者建議進行TACE；

• B3，彌漫、浸潤性、肝臟廣泛受累肝癌患者，施行TACE不能獲益，應該要考慮系統(tǒng)治療。

《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》也有一定程度的更新。增加了采用“推薦分級的評估、制定和評價（grade of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE） ”系統(tǒng)，GRADE系統(tǒng)包括兩部分：第一部分為證據(jù)評價，分為高、中、低和極低4個水平；第二部分為推薦意見分級，其結合了美國臨床腫瘤學會指南的分級方案，分為強、中等和弱推薦3個等級。GRADE分級是目前使用最廣泛的證據(jù)評價和推薦意見分級系統(tǒng)。

?中國肝癌臨床分期與治療路線圖

相較于BCLC 分期推薦的治療策略，CNLC也對介入治療的指南推薦地位進行了明確。

——《共識》解讀——

近年來，HAIC的研究成果發(fā)布較多，有必要對HAIC的治療進行相應的指導和規(guī)范。

推薦意見1：HAIC的化療方案以FOLFOX4方案為主，也可采用蒽環(huán)類和鉑類等，具有較好的療效和安全性（推薦等級：1；證據(jù)等級：A）。

根據(jù)栓塞劑不同，TACE 分為傳統(tǒng)TACE（conventional TACE，cTACE）和藥物洗脫微球TACE，又稱載藥微球TACE （drug eluting beads?TACE，DEB?TACE）。關于DEB?TACE與cTACE比較是否更具有優(yōu)勢存在不同的研究結果。

推薦意見2：TACE 技術主要分為cTACE 和DEB?TACE，目前沒有確切的臨床證據(jù)顯示兩者在生存時間上存在顯著差異，可以根據(jù)臨床具體情況進行選擇（推薦等級：1；證據(jù)等級：A）。

推薦意見3：表柔比星等蒽環(huán)類藥物單獨或聯(lián)合其他藥物經(jīng)TACE 治療HCC 均具有較好的療效。建議優(yōu)先選用表柔比星和伊達比星，伊達比星作為TACE 治療的選擇用藥，腫瘤緩解率高，心臟毒性更低（推薦等級：1；證據(jù)等級：A）。

推薦意見4：單藥絲裂霉素TACE 治療HCC具有一定臨床療效，推薦與其他藥物（如伊立替康、蒽環(huán)類、鉑類和5?FU 等）聯(lián)合應用（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見5：在TACE 中，鉑類單藥或聯(lián)合其他抗腫瘤藥物治療HCC 均具有較好的療效和安全性。建議優(yōu)先選用奧沙利鉑，對于存在腎功能不良或存在神經(jīng)損害的患者，推薦使用卡鉑或洛鉑。含奧沙利鉑的FOLFOX4方案是治療晚期HCC 患者首選的系統(tǒng)治療方案，在我國被批準用于治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌（推薦等級：1；證據(jù)等級：A）。

雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，與5?FU相比，雷替曲塞是特異性胸苷酸合成酶抑制劑?？蛇m用于對基于5?FU和亞葉酸治療方案不耐受或不適合的患者。對于伴心血管風險因素的轉移性結直腸癌，雷替曲塞可能是有效選擇。

推薦意見6：在TACE 治療中，抗代謝類藥物常與其他多種抗癌藥物聯(lián)合，療效和安全性良好。與包含5?FU 的TACE 方案相比，基于雷替曲塞的TACE 方案治療HCC 的PFS 更高。同時，雷替曲塞可適用于對含5?FU 治療方案不耐受或不適合的患者（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見7：伊立替康和羥喜樹堿均可作為原發(fā)性肝細胞癌TACE 的治療用藥，但伊立替康主要用于結直腸癌肝轉移，通常聯(lián)合蒽環(huán)類和細胞毒抗生素類藥物使用（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見8：三氧化二砷可以作為TACE 術中或聯(lián)合用藥，常與其他化療藥物聯(lián)合應用，具有較好的療效（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見9：TACE 術中推薦聯(lián)合化療方案，2 藥方案建議采用蒽環(huán)類聯(lián)合鉑類藥物。3 藥方案建議采用蒽環(huán)類、鉑類和抗腫瘤代謝藥物（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見10：白芨具有一定的抗癌效果，可聯(lián)合其他化療藥物作為TACE 術中用藥，安全性較好，療效有待進一步研究（推薦等級：3；證據(jù)等級：B）。

推薦意見11：在靶向藥物聯(lián)合TACE 治療中，靶向藥物可在TACE 術前或術后使用。術前使用靶向藥物患者須在介入治療前1~2 天停用靶向藥物。術后聯(lián)合使用靶向藥物或恢復使用患者須在肝功能允許的情況下，同時介入治療不良反應明顯好轉或消除后才應用，以維護器官功能（推薦等級：1；證據(jù)等級：A）。

推薦意見12：TACE 聯(lián)合靶向藥物可增加療效，尤其對于合并門靜脈癌栓的患者。一線推薦使用侖伐替尼、索拉非尼、多納非尼，二線可以選擇瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼或者雷莫蘆單抗，聯(lián)合靶向治療時，會增加相關不良反應，如手足綜合征、高血壓和乏力等。出現(xiàn)不良反應時可減量或給予對癥治療，發(fā)生嚴重不良反應時應停藥（推薦等級：1；證據(jù)等級：A）。

推薦意見13：PD?1/L1 抑制劑聯(lián)合TACE 是一種有前景的治療方案，目前證據(jù)顯示聯(lián)合治療可改善HCC 治療療效。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗，以及度伐利尤單抗聯(lián)合替西木單抗均已被BCLC、CSCO 等肝癌指南推薦為HCC 系統(tǒng)治療中的一線推薦，帕博利珠單抗推薦為HCC 的二線系統(tǒng)治療藥物，免疫抑制劑可發(fā)生皮膚毒性、內分泌毒性、肝臟毒性和胃腸毒性等不良反應。當出現(xiàn)嚴重不良反應時需要停藥，并給予糖皮質激素或相應免疫抑制劑，及對癥治療等措施（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見14：TACE 聯(lián)合PD?1/PD?L1 抑制劑和靶向藥物治療HCC 顯示了較好的臨床療效，推薦用于中晚期HCC 的治療（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見15：以槐耳顆粒為代表的中藥制劑，對原發(fā)性肝細胞癌有一定的治療效果，可與TACE聯(lián)合治療（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見16：對于HBsAg 陽性的患者，需要積極抗病毒治療。HCC 介入治療圍手術期不建議常規(guī)使用抗生素。對肝功能不佳患者可給予保肝、降黃疸、補充白蛋白等治療。對于存在出血風險的門脈高壓、靜脈曲張患者可使用降門脈壓藥物預防，存在消化道出血患者，同時要用止血藥物等處理（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

推薦意見17：對于合并HIV 陽性的HCC 患者，具有與HIV 陰性患者相同的介入治療機會和療效，但不能聯(lián)合免疫治療。對于既往接受過肝移植手術的患者，接受介入治療時應注意保護肝功能，且不能聯(lián)合免疫治療（推薦等級：1；證據(jù)等級：B）。

參考文獻

中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會介入藥物專業(yè)組. 原發(fā)性肝細胞癌經(jīng)動脈內用藥與聯(lián)合用藥中國專家共識 [J] . 中華內科雜志, 2023, 62(7) : 785-801. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230202-00049.