好啦，今天的內(nèi)容人機協(xié)調(diào)性，開始。

首先，我希望各位理解一個問題，我這里用一個上個世紀(jì)略帶一點紅色味道的話術(shù)說這句話“隨著瓦特改良蒸汽機車的一聲火車響，我們這個世界進入了第一次工業(yè)革命，開始了轟轟烈烈的世界近代化的進程”。開玩笑歸玩笑，但是自從工業(yè)革命以來，社會再近代化，機械的一些功能在逐漸代替人力的一些功能。于是我們有了鐵肺，然后有了呼吸機。

早期的呼吸機是不具有改善人機協(xié)調(diào)性的功能的。這一點，其實如果你周圍有年齡在60歲以上的老年主任，當(dāng)然得是會使用呼吸機的那種老主任，你問問他，如果患者人機對抗了怎么辦？老主任一定會告訴你一句話“把他鎮(zhèn)住?。?！”聽完你會不會有一種毛骨悚然的感覺。說實在的，我其實并不反對ICU的鎮(zhèn)靜治療，因為鎮(zhèn)靜治療往往可以給患者帶來一些意想不到的好處。可是不分青紅皂白的“把他鎮(zhèn)住”，要么是沒用過現(xiàn)代呼吸機的老年人，如果用過現(xiàn)代呼吸機的人那就真的是懶魔作祟。好的ICU醫(yī)生（或者也用呼吸機的普通病房醫(yī)生）應(yīng)當(dāng)是一個老練的司機，哦，我不是要說老司機，算了ICU的醫(yī)生也背不住就成為了老司機了，總之老司機他開車不會一腳油門一腳剎車的，他會用離合保證車子行進的穩(wěn)定。這就是我們駕駛呼吸機這部生命的戰(zhàn)車需要做的，我們不應(yīng)該是患者不聽話了就鎮(zhèn)靜，是需要有其他的手段讓患者在清醒時或者在你鎮(zhèn)靜治療的喚醒階段也能舒適的，這就是我們今天要講的很重要的一個內(nèi)容。

所以給大家一句話，好的ICU醫(yī)生讓機器盡可能的配合患者，中檔的ICU醫(yī)生讓患者盡可能配合機器，差的ICU醫(yī)生讓機器和患者都必須服從于他自己的意志。

曾經(jīng)有個講呼吸機的老師講過一句話，說氧濃度、PEEP和對應(yīng)模式的那一個或者兩個關(guān)鍵參數(shù)主要管生死，時間參數(shù)、同步觸發(fā)的參數(shù)主要管患者舒適度，不影響生死。這點我也是不認(rèn)同的，至少不完全認(rèn)同。沒錯，前半句管生死我認(rèn)可，后半句管舒適度我也認(rèn)可，但是所有舒適度的參數(shù)如果你用不好一樣會影響到生死。

那么我們大致可以把影響到患者人機協(xié)調(diào)性的因素分成兩類：

1、患者本身病情的變化：很多大型會議中的非大咖們喜歡講這個問題，但是患者的問題千千萬，這一點，真正對人機協(xié)調(diào)性有影響的其實是各種原因造成的患者的躁動，其他的問題都是治療原發(fā)病的范疇，可能多多少少對人機協(xié)調(diào)性有一點點影像，但不是主要的。而對于躁動的患者，你該怎么做，你現(xiàn)在給一個癲癇持續(xù)狀態(tài)需要插管上機的患者上機，正巧這哥們還有額葉的癲癇，如果清醒的狀態(tài)時不時給你砸點東西，那你還不鎮(zhèn)靜？現(xiàn)在其實簡單了，力月西推完了一泵，這種病人就按住了，過去沒有力月西時怎么辦？冬眠合劑。干過神經(jīng)內(nèi)科的小伙伴都應(yīng)該聽說過冬眠合劑：氯丙嗪+異丙嗪+杜冷丁。當(dāng)然，現(xiàn)代社會不可能有人這么用了吧？自從八九年前接觸了重癥醫(yī)學(xué)，我還沒見過有哪個患者是力月西鎮(zhèn)不住的。今天重點不是鎮(zhèn)靜藥大比拼，所以這點不贅述了，而且我是講呼吸機，不講那么多原發(fā)病了。原發(fā)病的事情大家的工作中慢慢體會。

2、呼吸機設(shè)置相關(guān)的問題：

（1）第一種人機對抗原因：吸氣時間反生理。近幾年很多的指南都在講吸氣時間（Ti）的生理狀態(tài)是0.8~1.2s，各位我覺得不需要質(zhì)疑指南，你自己找一個節(jié)拍器，2秒響一次，然后你響了一次開始吸氣，下一次響你開始呼氣，你感受一下，如果你維持10~20次的呼吸，你會覺得你整個人都不好了。所以正確的做法是要保證任何情況下0.8~1.2秒的吸氣時間?？赡苣銜f，你的呼吸機上沒有吸氣時間，是吸呼比。那我想說，大哥，算算可以不？你設(shè)置10次呼吸頻率，1:2的吸呼比，那么一次呼吸周期是6秒，那吸氣時間就是2秒，呼氣時間不一定啊，呼氣時間得看觸發(fā)的情況以及患者自主呼吸的情況，還得看你用的什么模式。但是你設(shè)置完的吸氣時間會定下來的。那么2秒自然是過長了，所以你需要通過調(diào)整呼吸頻率和吸呼比，讓吸氣時間落在0.8~1.2s這個范圍內(nèi)。大家理解吧。

（2）第二種人機對抗原因：SIMV的呼吸頻率設(shè)置不當(dāng)。之前SIMV章節(jié)講過了，當(dāng)你使用SIMV時，隨著患者的自主呼吸的改善，各位需要觀察患者，并調(diào)整呼吸頻率，要讓你的控制通氣的呼吸頻率給自主呼吸讓路，這就是我的觀點，所以SIMV這個模式有其好處在，但是如果缺乏觀察，如果懶，那么我真的救不了你了。這點不僅會造成患者需要吸氣時機器給呼氣，需要呼氣時機器給吸氣的這種真對抗，也會由于控制通氣過多，再有自主呼吸出現(xiàn)擠壓正常的呼氣時間，導(dǎo)致呼氣時間過短反比通氣。

（3）第三種人機對抗原因：觸發(fā)靈敏度調(diào)整不當(dāng)。我們昨天講到了觸發(fā)靈敏度的問題，這里就講到了兩個很惡心的事情，就是觸發(fā)靈敏度調(diào)的過大導(dǎo)致不觸發(fā)以及觸發(fā)靈敏度調(diào)整的過小導(dǎo)致誤觸發(fā)。

分析完原因。我依然按照以往的慣例，給你一個遇到人機對抗的思考方式供你參考：

1、首先遇到人機對抗，你先檢查你設(shè)置的吸氣時間是否符合0.8~1.2s的要求，這個還是那句話，如果你沒有直接設(shè)置吸氣時間的功能，那就算，這一項應(yīng)該是最迅速的，能直接設(shè)置的一眼就看到吸氣時間是多少了，需要算的我相信你們不至于要算5分鐘吧？

2、如果你使用的是SIMV，檢查你的呼吸機上監(jiān)測到的呼吸頻率，再看看你設(shè)置的呼吸頻率是否過高了，你嘗試將設(shè)置的呼吸頻率在安全的情況下下調(diào)，如果患者問題改善了，那么是你SIMV呼吸頻率過高導(dǎo)致的，你調(diào)整到一個適合患者的狀態(tài)即可。如果你用的不是SIMV，那么你忽略這一步，當(dāng)然如果你用的是雙水平視同于SIMV的操作，具體雙水平的問題我會在中級課程中講解。

3、如果你用的是控制通氣，有明顯的看到所有的主要的呼吸都是嚴(yán)格按照你呼吸頻率算出來的時間周期給氣的，你又確實看到了患者的難受不適的表情，以及你也看到了很多除了你的呼吸波形上除了主呼吸以外出了很多亂亂的小波形，或者主波形是亂的，那么高度懷疑是你的觸發(fā)靈敏度調(diào)整的過高了，患者不觸發(fā)了難受。

4、如果同樣是控制通氣，你發(fā)現(xiàn)呼吸頻率遠大于你設(shè)置的呼吸頻率，說明患者不停的觸發(fā)，排除患者因為種種原因原發(fā)疾病造成患者真的是在不停的努力吸氣的問題，你應(yīng)當(dāng)考慮是否是你的觸發(fā)靈敏度調(diào)的過小造成大量誤觸發(fā)導(dǎo)致的，這點也包含了我昨天講到的心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓的情況，你設(shè)置多大的觸發(fā)靈敏度也抵不過您那一雙大手的力量，所以如果是大量誤觸發(fā)，要把觸發(fā)靈敏度調(diào)高，如果是您胸外心臟按壓大手的鍋，那么關(guān)閉觸發(fā)（不能關(guān)閉？不能關(guān)閉換能關(guān)閉的設(shè)備，這個我也沒辦法，確實很多品牌的呼吸機無法關(guān)閉觸發(fā)，這里我就想罵街了，你發(fā)明觸發(fā)靈敏度的功能是為了人機同步，你就不知道這個世界是存在不需要觸發(fā)的情況嗎？想不通為什么會有那么多的品牌不能關(guān)閉觸發(fā)功能）。

好的，今天的內(nèi)容并不多，但是今天的內(nèi)容是最考察你是否多用呼吸機的，你多用多看，自然很快就理解我的意思了，如果你不用，這些東西永遠是我的不是你的。我記得某人口大省的某核心婦兒類的醫(yī)院的一個新生兒科的哥們就一直問我怎么提高他們科室醫(yī)生的呼吸機水平？我說，給他們講一遍，讓他們用，用完了帶著疑問問問題，什么時候能提出靠譜的問題了，說明他入門了，什么時候這些問題都解決了，那就算是學(xué)會了。天天還拿著波形扔給你讓你看怎么調(diào)參數(shù)的，那他一輩子都學(xué)不會。

說到這里真的奉勸各位用無創(chuàng)用的比較多的科室的各位同道，可能你們用有創(chuàng)的機會很少，害怕有創(chuàng)，我希望鼓勵你們一句，真的不用怕，而且再給你們潑一盆冷水，就是如果你因為害怕而該上有創(chuàng)的患者上了無創(chuàng)或者只是給了高流量氧療，你是在延誤治療時機。所以判斷一下病人到底現(xiàn)在需要的是有創(chuàng)還是無創(chuàng)，呼吸機是為了幫助患者上的，不是為了看家屬的臉色上的，家屬接受不了有創(chuàng)拒絕可以簽字，但是如果是該上有創(chuàng)而你不告訴他上有創(chuàng)的必要性就是你的問題了。