側(cè)方入路腰椎間融合術(shù)（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種采用特殊通道或撐開器進(jìn)行操作的脊柱微創(chuàng)術(shù)式，根據(jù)其腰大肌處理方法的不同可分為：經(jīng)腰大肌入路的XLIF/DLIF技術(shù)和經(jīng)腰大肌前方入路的OLIF技術(shù)。

與傳統(tǒng)的后路腰椎開放手術(shù)需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉、騷擾椎管不同，LLIF經(jīng)腹膜后間隙直達(dá)需處理的椎間隙進(jìn)行椎體間融合，并可完成間接減壓以及冠狀面或矢狀面的矯形。

目前LLIF已成為腰椎融合常用的技術(shù)之一，并引起廣大國(guó)內(nèi)脊柱外科同行們的關(guān)注，該項(xiàng)技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證也從最初單純治療盤源性腰痛拓展到目前治療中、重度的退行性腰椎側(cè)后凸畸形及Ⅰ-Ⅱ°腰椎滑脫癥等多種疾病。通過嚴(yán)格的把握適應(yīng)證，最大程度發(fā)揮LLIF的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，臨床療效令人滿意。

但迄今為止仍存在一些問題，總的說來(lái)主要包括手術(shù)入路、融合器和畸形矯正相關(guān)的三大問題。

貓眼側(cè)方入路腰椎椎體間融合術(shù)（crenel lateral interbody fusion，CLIF）是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院脊柱外科陳其昕、李方財(cái)教授團(tuán)隊(duì)在總結(jié)傳統(tǒng)LLIF技術(shù)并針對(duì)上述三個(gè)問題進(jìn)行深入研究基礎(chǔ)上，提出的系列技術(shù)改進(jìn)的解決方案，克服了以往手術(shù)技術(shù)的不足，提高了手術(shù)的安全性、可操作性和手術(shù)療效，降低了手術(shù)的并發(fā)癥?，F(xiàn)就該項(xiàng)技術(shù)作簡(jiǎn)要介紹：

01

CLIF手術(shù)入路改進(jìn)

手術(shù)入路是LLIF技術(shù)主要的障礙因素。既往XLIF技術(shù)經(jīng)腰大肌解剖目標(biāo)椎間隙，采用特殊機(jī)械擴(kuò)張?zhí)坠苓M(jìn)入目標(biāo)椎間，操作無(wú)需其普外科醫(yī)生協(xié)助，較為簡(jiǎn)單、機(jī)械；但該術(shù)式采用剛性的擴(kuò)張通道盲目逐級(jí)的擴(kuò)大腰大肌，存在內(nèi)臟、腰大肌和生殖股神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。OLIF技術(shù)則采用斜前方入路，在腰大肌前方解剖椎間隙，盡管半直視下技術(shù)，一定程度上減少了神經(jīng)相關(guān)的并發(fā)癥，但血管并發(fā)癥、交感神經(jīng)損傷和內(nèi)臟損傷的并發(fā)癥并未明顯減少，且在置入椎間融合器時(shí)需做反向旋轉(zhuǎn)操作，以便植入最佳尺寸的融合器，但同時(shí)增加了不必要的手術(shù)分離和創(chuàng)傷。針對(duì)上述缺陷，CLIF技術(shù)的改進(jìn)措施為：

（1）采用腹壁正側(cè)方單一切口，在不增加切口創(chuàng)傷的前提下，增加手術(shù)視野，避免了不必要的繞道和分離操作，避開了腹腔大血管和腹腔內(nèi)臟等重要結(jié)構(gòu)，增加了可操作性和可視化。

（2）一改既往各術(shù)式單一腰大肌的處理方式（經(jīng)腰大肌的XLIF技術(shù)或經(jīng)腰大肌前方的OLIF技術(shù)），提出需根據(jù)術(shù)前MRI的安全工作區(qū)域和術(shù)中所見，建立最適手術(shù)通道，減少了在建立工作通道過程中的肋下神經(jīng)、髂腹下神、腰大肌和生殖股神經(jīng)等的損傷，并且可以避免嚴(yán)重腹腔臟器和大血管和腰叢損傷等并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)通過一系列的分離技術(shù)、旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大技術(shù)，縱向牽開技術(shù)和地塞米松明膠局部應(yīng)用等技術(shù)，大大降低了對(duì)腰大肌的干擾，增加了手術(shù)的安全性，減少了入路相關(guān)并發(fā)癥。

（3）設(shè)計(jì)了改良的擴(kuò)張通道配套器械，使本技術(shù)的更具備可操作性。由此，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)顯露過程，降低了手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥，并為順利置入最為適宜尺寸的融合器提供了有效的保障，可直視下進(jìn)行目標(biāo)椎間隙處理。

改良牽開器。A.寬1.5cm的“L”型微型彈性拉鉤和直徑2.7 mm的椎體螺釘；B.“L”型微型彈性拉鉤內(nèi)有溝槽，可穿入椎體螺釘將其固定于椎體；C.C-Ring以及組裝完成的改良牽開器

改良牽開器術(shù)中應(yīng)用示意圖。A.微型彈性拉鉤由穿過其內(nèi)溝槽的椎體螺釘固定于椎體上；B.由微型彈性拉鉤、椎體螺釘及固定環(huán)組裝完畢建立工作通道；C.工作通道的術(shù)野放大圖，微型彈性拉鉤縱向拉開腰大肌肌纖維間隙顯露目標(biāo)椎間盤

安全工作區(qū)域。A.根據(jù)術(shù)前椎間隙MRI橫截面確定經(jīng)腰大肌的安全工作區(qū)域；B.克氏針經(jīng)安全工作區(qū)域置入椎間盤，再次定位椎間隙及確認(rèn)安全工作區(qū)域；C.直視下避開生殖股神經(jīng)（●），沿肌纖維方向劈開腰大肌（藍(lán)色箭頭所示）；D.安裝改良牽開器建立工作通道；E.X線透視進(jìn)行顯示椎間隙的處理及融合操作

02

CLIF預(yù)防融合器下沉

骺環(huán)是終板一圈堅(jiān)硬和厚實(shí)的結(jié)構(gòu)，是腰椎終板的主要負(fù)重結(jié)構(gòu)。Codman等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)融合器位于終板骺環(huán)上，發(fā)生融合器沉降所需要的壓力是融合器放置于終板中部時(shí)的3倍。Hou等的研究表明，相較與終板完全接觸的融合器，只放置于骺環(huán)上的融合器發(fā)生沉降所需要的壓力相差無(wú)幾。因此，將融合器放置于終板前部的骺環(huán)之上，可達(dá)到降低融合器沉降的風(fēng)險(xiǎn)。

終板厚度分布示意圖。（等高線圖，顏色越深代表終板越厚）顯示腰椎骨性終板的前方和側(cè)前方有更多的骨性終板較厚的區(qū)域浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)除骺環(huán)結(jié)構(gòu)外，骺環(huán)周緣骨強(qiáng)度具有筒壁樣效應(yīng)，對(duì)防止融合器的沉降更具影響；另外，融合器的放置位置對(duì)融合器發(fā)揮的功能也十分重要，融合器中置可導(dǎo)致中柱撐開，由此更有利于間接減壓；而融合器前置則主要可導(dǎo)致前柱撐開，由此更有助于矢狀面矯形。為此，該團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了與終板完全接觸、放置于骺環(huán)上的融合器，使植骨面積最大化、融合器更加穩(wěn)定，進(jìn)一步提高融合率、降低融合器下沉的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了穩(wěn)定、間接減壓和矯形等手術(shù)效果。

融合器示意圖03

CLIF技術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸

腰椎退變性側(cè)凸癥患者冠狀面及矢狀面失平衡導(dǎo)致的患者腰背部疼痛的主要原因，也是手術(shù)治療的目的之一。腰椎退變性側(cè)凸患者多為50歲以上中老年患者，多數(shù)合并內(nèi)科疾病而全身情況不佳，要求手術(shù)盡量微創(chuàng)安全。鑒于CLIF技術(shù)操作的便利性、可及性和安全性：既能通過左側(cè)入路也能安全通過右側(cè)入路，同時(shí)還能實(shí)現(xiàn)術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行腹側(cè)或背側(cè)的操作互換，使應(yīng)用者能方便地進(jìn)行椎間隙、纖維環(huán)和骨贅的充分松解和撐開，聯(lián)合前柱松解重建技術(shù)（Anterior column realignment，ACR），達(dá)到冠狀面及矢狀面畸形充分矯形的目的。

直視下雙側(cè)松解在此基礎(chǔ)上，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院脊柱外科團(tuán)隊(duì)根據(jù)退變性脊柱側(cè)凸矢狀面矯形的要求，設(shè)計(jì)前凸角為12°的大角度融合器，并提出對(duì)于需要通過手術(shù)糾正腰椎矢狀位力線的患者，推薦將融合器放置于椎間隙前部，進(jìn)一步提高矢狀面的矯形能力。近期該團(tuán)隊(duì)對(duì)退行性脊柱側(cè)凸患者手術(shù)的研究結(jié)果表明：采用CLIF技術(shù)結(jié)合II期再次評(píng)估，能獲得良好的脊柱的矢狀面和冠狀面矯正，并為縮短側(cè)凸患者的固定節(jié)段奠定基礎(chǔ)。初期的臨床結(jié)果顯示，部分患者能有效地減少手術(shù)固定節(jié)段，這為減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥且保留腰椎的活動(dòng)度提供了良好的保障，值得進(jìn)一步的研究。綜上所述，CLIF技術(shù)摒棄了既往XLIF和OLIF技術(shù)的傳統(tǒng)、單一腰大肌處理模式，開創(chuàng)了建立個(gè)體化微創(chuàng)通道模式，使手術(shù)更微創(chuàng)，操作更方便，并發(fā)癥更少，手術(shù)效果更為理想。結(jié)合該團(tuán)隊(duì)II期脊柱力線再評(píng)估，為退行性脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)手術(shù)治療提供了一種新的選擇。

A.手術(shù)前；B.I期CLIF手術(shù)后；C.II期后路固定術(shù)后