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國外主要的分級法

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House-Brackmann分級法?

(House—Brackmann grading system，HBGs)

是由House于1983年提出的一種主觀綜合分級法，后經(jīng)Brackmann的修改，于1985年正式發(fā)表了House—Brackmann分級法。該分級法在第五屆國際面神經(jīng)外科專題研討會上被推薦，亦被美國耳鼻咽喉頭頸外科學會面神經(jīng)疾病委員會采納為分級標準，得到了國際上多數(shù)人的認同。

該分級法分為I一Ⅵ六個級別，I代表功能正常，Ⅱ為輕度功能障礙，Ⅲ為中度功能障礙，Ⅳ為中重度功能障礙，V為功能嚴重障礙，Ⅵ代表完全麻痹。對各級別有明確的定義，包括了對靜態(tài)、動態(tài)功能以及繼發(fā)性損害的全面評估，并且設(shè)定了相應的量化標準。

此方法的主要目的是對患者進行綜合分級，而對面部功能的特殊細節(jié)不予分級說明。從臨床應用的角度上說，該分級法相對簡單易行。表面上看，該分級法對各級別的定義是明確的，各級別之間的區(qū)別似乎很明顯，但仔細分析并非如此。雖然I級和Ⅵ級的定義十分明確，但其它各級別之間的區(qū)別有時是很難評估的。因為患者面部各區(qū)域的功能損害程度并非完全平行，例如，用力時眼能完全閉攏(Ⅲ級)和用力時口部運動不對稱(Ⅳ級)可以同時存在。再者，對繼發(fā)性損害的各種嚴重程度亦無準確的定義。此外，對Ⅱ～V級定義的記憶并非容易，而且容易混淆。?

2Fisch法

又稱面部對稱性細則評估(the detailed evaluation of facial symmetry，DEFS)，由Pillsbury和Fisch提出。

包括5項觀測內(nèi)容，每項內(nèi)容有4個評估結(jié)果選項：0％=完全麻痹，30％=相比之下面部運動功能更接近于完全麻痹，70％=相比之下面部運動功能更接近于正常，100％=正常。這些百分比再按照不同的比例轉(zhuǎn)換成相應的分數(shù)，將各項分數(shù)相加后以百分比表示即為最終評分。

該方法的優(yōu)點是相對簡單易行，包括了靜態(tài)和動態(tài)評分，并且根據(jù)面部不同部位功能的重要性區(qū)分了各自在評分中的比重，評分結(jié)果量化，便于比較。缺點是評分不夠精細，量化結(jié)果是建立在主觀判斷結(jié)果之上的，這種主觀判斷有時會產(chǎn)生很大的誤差，特別是對于中等程度的面癱，有時很難判斷是更接近于完全麻痹還是更接近于正常。另外，該方法沒有考慮繼發(fā)性損害。此法現(xiàn)已很少被采用。

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3Burres—Fisch法

Burres和Fisch共同研究于1986年提出一種客觀的面部功能測量方法，稱線性測量指數(shù)(1inear measurement index，LMI)，因此，又簡稱為B—F LMl分級法。

該方法是根據(jù)面部功能特點在面部設(shè)定9個點，經(jīng)過7個步驟的測量和計算得出最終評分(百分比)。其最突出的優(yōu)點是客觀、量化，測量方法準確，從而使其有較高的可靠性，評分結(jié)果也便于比較。不足之處是復雜、費時，而且需要煩瑣的計算，不同實驗、不同時間的測量結(jié)果可以有很大的差別，面部運動的線性位移不能說明聯(lián)帶運動所帶來的復雜性，這種位移可以與聯(lián)帶運動的方向相反，聯(lián)帶運動也可以成為其協(xié)同運動。

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4面神經(jīng)功能指數(shù)(facialnerve function index，F(xiàn)NFI)由Fields等于1990年提出。方法是在病人安靜、正常咬合、閉口狀態(tài)下測量以下參數(shù)：D1=靜態(tài)時健側(cè)外眥至口角的距離；D2=最大裂嘴笑時健側(cè)外眥至口角的距離；dl=靜態(tài)時患側(cè)外眥至口角的距離；d2=最大裂嘴笑時患側(cè)外眥至口角的距離。FNFI=[(d1-d2)／(D1-D2)]×100。該方法的特點是客觀，簡單易行，可重復性好，有連續(xù)的評價結(jié)果。缺點是僅評估了面部某一區(qū)域，不能反映面部功能全貌，未考慮繼發(fā)性損害的影響。因此，應用上有其局限性。

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5諾丁漢分級系統(tǒng) ( Nottinghamsystem )由Murty等于1994年提出。該方法借鑒面神經(jīng)功能指數(shù)法將Burres—Fisch法的測量內(nèi)容大大簡化，僅選眶上、眶下、外眥和口角四個點，測量每側(cè)靜態(tài)、最大用力抬眉、閉眼、微笑時的眶上點至眶下點的距離和外眥至口角的距離，將每側(cè)靜態(tài)和最大用力時的距離差相加，患側(cè)距離差和與健側(cè)距離差和之比乘以百分之百即為評分；半面痙攣、攣縮、聯(lián)帶運動的有無以A(無)和P(有)表示，鱷魚淚、眼干、味覺障礙的有無以N(無)和Y(有)表示。最終綜合評價結(jié)果以“百分數(shù)-A(或P)-N(或Y)”表示，類似腫瘤的分期。Murty等稱用該方法可在3分鐘內(nèi)完成對面癱患者的面神經(jīng)功能的評價，簡單易行，與HBGS有很好的相關(guān)性，而且其組內(nèi)變易性較HBGS低。

• B—F LMl分級法和諾丁漢分級系統(tǒng)均屬客觀測量法，最大的優(yōu)勢是客觀性，但其共同的缺陷是無法評價雙側(cè)面癱者。

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6多倫多分級法 ( Torontofacial gmaing system，TFGS )

該方法由加拿大多倫多的Ross等于1996年提出，是最新的分級法。他們通過文獻復習，臨床醫(yī)師的評判和臨床驗證，確定出該方法的3個組成部分：靜態(tài)對稱性、自主運動對稱性和聯(lián)帶運動，每一部分又有各自的觀測項目和評分標準。經(jīng)過在各種程度急、慢性面神經(jīng)麻痹患者身上的試用，從患者、臨床醫(yī)師和理療師那里收集有關(guān)資料，最終制定出如表所示的評分表。

靜態(tài)對稱性評分包括對瞼裂、鼻唇溝和口角的評估，將這3個單項的總分乘以5即為靜態(tài)對稱性評分。自主運動對稱性和聯(lián)帶運動評分是通過對5個標準表情動作的評估得出的，這5個表情動作相應地反映面神經(jīng)的5個周圍支的運動功能。將自主運動對稱性的5個單項評分相加后乘以4即為自主運動對稱性評分。聯(lián)帶運動評分只是將其5個單項的評分相加即可。最后，自主運動對稱性評分減去靜態(tài)對稱性評分和聯(lián)帶運動評分就得出患者面神經(jīng)功能的最終綜合評分(composite seore)。

0分為完全麻痹，100分為功能正常。作者在其方法中之所以將靜態(tài)對稱性3個單項的總分乘以5作為其評分，自主運動對稱性5個單項的總分乘以4作為該項目的評分，主要是為了使最終結(jié)果能以連續(xù)的0-100分表示。作者經(jīng)過統(tǒng)計實驗分析，證實這種處理不影響綜合評分結(jié)果。

從TFGS的設(shè)計上看，這是一種綜合性的評分法，考慮到了面部功能的幾乎所有主要方面及其在評分中的作用。它以動態(tài)功能評分為主，而且反映了面神經(jīng)5個周圍支的功能，設(shè)其正?？傇u分為100分，將靜態(tài)功能評分和繼發(fā)性損害評分作為對它的負面影響，這在理論上是合理的，可以糾正這兩方面因素對動態(tài)功能評分造成的過高或過低評分。將統(tǒng)一印制的這種評分表附在病歷中，使用起來比較方便。從表中不但能得到病人的綜合評分，還可以了解到病人較詳細的面部功能狀況。0～100分的連續(xù)評分，加之Ross等以及Kayhan等的研究證明該方法的高靈敏性，可靠性和有效性，使其便于對病人隨訪對照。這些學者認為TFGS在綜合性、易行性、準確性、靈敏性、可靠性和有效性方面優(yōu)于其它方法，是目前評估面神經(jīng)功能的最佳選擇。

以上國外文獻報道所見的分級法中，較多被采用的是House—Brackmann分級法、Burres—Fisch法和多倫多分級法。Evans等學者的研究認為House-Brackmann分級法簡單、可靠。但是，由于觀察者少，其研究結(jié)果缺乏說服力。Smith等學者的研究亦認為House—Brackmarm分級法最簡單易行。該研究的最大弊病在于所選擇的參考標準本身就缺乏有效性。Yen等的研究表明，用House—Brackmann分級法對一側(cè)面癱進行總體評估得出的級別與用該法分別對額部、眼、鼻、口等局部進行評估得出的級別的符合率并不高，除眼部的符合率為61％外，其它部位的符合率均在40％以下，說明僅用總體的評估不足以充分描述面部功能，而主要反映眼部功能。Croxson等學者對House—Brackman分級法和Burres-Fisch法進行比較研究，發(fā)現(xiàn)兩者的分級結(jié)果之間有極好的一致性，并發(fā)現(xiàn)House—Brackmann分級法的可靠性并不高。作者建議，在沒有完善的分級法之前，同時采用主觀、定性的House．Brackmann分級法和客觀、量化的Burres—Fisch法分級來評估面神經(jīng)功能。很顯然，這樣做更增加了在臨床上普遍應用的難度。Burres和Fiseh也對這兩種方法的分級結(jié)果從主觀和客觀因素上分析、比較，得出結(jié)論認為：所有分級法之間都有相關(guān)性，但也存在重大差別，特別是對靜態(tài)肌張力的評分是主要變量；線性測量指數(shù)是一種有效的臨床分級法，可作為主觀分級法的替換方法；大多數(shù)主觀分級法的觀察者問變異在28％至40％間(由于受其觀察者數(shù)量的限制，這一結(jié)論本身并不一定可靠，因為只有對大量觀察者的分級結(jié)果進行比較才能得出可靠的結(jié)論)。

Ross等學者對其所提出的TFGS做了統(tǒng)計學檢驗，結(jié)果顯示3個組成部分之間彼此相對獨立，任何兩個部分評分之間沒有顯著的相關(guān)性，但每一部分的評分與綜合評分之間有同等顯著的相關(guān)性，從而證明了該方法本身內(nèi)在的有效性。另外，作者用這一方法的評分結(jié)果與線性測量法、視覺評估和Home—Brackmann分級法的評分結(jié)果進行比較研究，發(fā)現(xiàn)TFGS比其它方法更靈敏，對干預措施引起的面部功能變化有高度的靈敏性，其中的每一個組成部分對這種變化都是靈敏的，并且分別可以引起綜合評分的相應變化。Kayhan等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TFGS的總評分有很高的評分者間可靠性；除一項前額聯(lián)帶運動的評分外，其評分者間的次評分也近于完全一致。

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國內(nèi)現(xiàn)狀

劉世勛等于1988年提出面神經(jīng)功能評分標準。該方法簡單易行，但評價結(jié)果連續(xù)性差，不能反映面神經(jīng)功能的實際程度，未考慮繼發(fā)性損害。蔡志剛等于1994年提出量化面神經(jīng)功能評價指數(shù)系統(tǒng)(quantitative facialnerve estimate system，QVES)。該方法是將B—F LMI的定點法與面神經(jīng)功能指數(shù)(FNFI)的測定方法相結(jié)合，看似簡化了B—F LMI的復雜計算，擴展了FNFI的應用范圍，但其所包含的10個步驟的測量和計算實際上是較煩瑣而費時的，應用上并不簡單，也影響了它的可靠性。國內(nèi)這兩種方法未得到廣泛推廣使用，在此不予詳述。

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其它方法

除上述方法外，近年來還有學者將攝像和計算機系統(tǒng)應用于面神經(jīng)功能分級，試圖開發(fā)出一種面癱評估軟件系統(tǒng)，這將有助于使分級精確簡便，易于操作和資料的保留分析。雖然這方面的工作尚處于研究階段，暫時難以應用于臨床，但這方面的研究無疑將對建立統(tǒng)一的面神經(jīng)功能分級法有很大的幫助，是具有時代意義和應用前景的新的研究方向。目前的關(guān)鍵問題是選擇、確定科學、合理、統(tǒng)一的觀測點、觀測內(nèi)容和觀測方法，使其標準化。

小結(jié)?

目前面神經(jīng)功能分級尚無統(tǒng)一標準，文獻報道所見的方法頗多，較多被采用的是House-Brackmann分級法、ButTes．Fisch法和多倫多分級法，其它方法由于各自存在的明顯缺陷或不足而很少被采用。但是，如上所述，House—Braekmann分級法雖然相對全面，簡單易行，但過于主觀，缺乏精確可靠的量化標準，中間級別的定義不易記憶，容易混淆，個別級別的定義間還存在著矛盾，使其可靠性不高；Burres—Fisch法雖說是近于完全意義上的客觀、量化方法，而且有較高的精確性和可靠性，但卻過于復雜費時，而且沒有考慮聯(lián)帶運動等繼發(fā)性損害的影響；多倫多分級法是目前最新的綜合性方法，有較精確的量化評分，較好的易行性、準確性、靈敏性、可靠性和有效性，但是對該方法尚缺乏大量評分者對大宗病例評分結(jié)果的研究來檢驗其有關(guān)參數(shù)，而且，在其動態(tài)功能評分中，將所選的5個表情動作在評分中的作用視為均等的是否合理尚有待研究。

此外，由于沒有統(tǒng)一的標準，難以比較各種分級法之間的有效性。面神經(jīng)功能分級或評分結(jié)果與面神經(jīng)實際變性程度之間是何種關(guān)系，相關(guān)性如何，目前尚無與神經(jīng)電圖等電生理檢查結(jié)果的對照研究。這些方面的研究將有助于檢驗分級法的有效性。

綜上所述，現(xiàn)有的面神經(jīng)功能分級法由于各自都存在著各種不同程度的缺陷或不足，均難以在臨床上被普遍采用，在建立統(tǒng)一的面神經(jīng)功能分級法問題上尚有待于深入研究。