要發(fā)表一篇高質(zhì)量的SCI臨床論文，研究設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵。編者在閱讀了數(shù)千篇中國醫(yī)生的臨床論文，再對比在國際上成功發(fā)表的SCI臨床研究論文，發(fā)現(xiàn)很多中國醫(yī)生的論文，在研究設(shè)計(jì)這方面都存在較為嚴(yán)重的缺陷。比如說，該有對照的文章缺乏對照、需要大樣本的時(shí)候樣本量很小、診斷不嚴(yán)格、有一些較為嚴(yán)重的影響因素沒有考慮清楚，等等。

對這類有設(shè)計(jì)缺陷的文章，即使寫作功底再強(qiáng)，要將文章發(fā)表到SCI期刊上，也會心有余而力不足。像這類文章，要么從設(shè)計(jì)開始重新進(jìn)行研究，要么就是調(diào)整研究方向，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)補(bǔ)充，而后才有機(jī)會發(fā)表。但無論是重新研究還是補(bǔ)充數(shù)據(jù)，都需要投入更多的時(shí)間和人力。

在此，編者將一些臨床研究設(shè)計(jì)的基本概念和要素做了整理和合并。希望這些內(nèi)容可以讓讀者對臨床研究設(shè)計(jì)有一個(gè)基本的概念，并為他們的研究工作帶來便利。?

第一節(jié)　臨床研究類型?

臨床研究總的可以分為兩大類：觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究。?

一、觀察性研究（observational study）?

是非隨機(jī)化的研究，在自然狀態(tài)下對研究對象的特征進(jìn)行觀察、記錄，并對結(jié)果進(jìn)行描述和對比分析。該研究進(jìn)一步可以細(xì)分為描述性研究和分析性研究。在觀察性研究中一般只有研究對象和研究因素兩個(gè)基本要素。在描述性研究中，研究因素是影響因素；在分析性研究中，研究因素稱為危險(xiǎn)因素或暴露因素。?

觀察性研究主要包括3大類：?

（一）描述性研究（descriptive study）?

描述性研究（descriptive study）是指利用常規(guī)檢測記錄或通過專門調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)資料（包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），按不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特征進(jìn)行分組，描述人群中有關(guān)疾病或健康狀態(tài)以及有關(guān)特征和暴露因素的分布狀況，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行比較分析，獲得疾病人群、地區(qū)、時(shí)間分布的特征，進(jìn)而獲得病因線索，提出病因假設(shè)和線索。?

描述性研究的常見類型主要有：?

1.橫斷面研究/現(xiàn)狀研究（cross-sectional study/prevalence study）?

（1）普查：?

在一定的時(shí)間內(nèi)，對特定范圍人群的每一個(gè)成員進(jìn)行調(diào)查，可以實(shí)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷或者可以確定一個(gè)人群某種疾病的全部病例。?

（2）抽樣調(diào)查：?

從總體中用一定方法抽出一部分研究對象作為樣本，對樣本人群進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)樣本的結(jié)果來估計(jì)總體人群的特征。?

2.生態(tài)學(xué)研究（ecological study）?

在群體的水平上研究某種因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析的單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。?

3.病例報(bào)告（case report）?

對臨床上某種罕見病的單個(gè)病例或少數(shù)病例的詳細(xì)介紹，通過對個(gè)案特征的把握得出結(jié)論，無需描述事物的集中趨勢或離散程度，重點(diǎn)探索其背后的產(chǎn)生原因，為研究者提供分析和決策的線索。?

4.個(gè)案調(diào)查（case survey）?

是指運(yùn)用流行病學(xué)的原理和方法，到發(fā)病現(xiàn)場對新發(fā)病例的接觸史、家屬及周圍人群的發(fā)病或健康狀況以及與發(fā)病可能有關(guān)的環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)查，以達(dá)到查明所研究病例的發(fā)病原因和條件，防止再發(fā)生類似疾病，控制疫情擴(kuò)散及消滅疫源地的目的。?

5.隨訪研究（follow-up study）/縱向研究?

通過定期隨訪，觀察疾病、健康狀況及某衛(wèi)生事件在一個(gè)固定人群中隨著時(shí)間推移的動態(tài)變化情況。?

（二）病例對照研究?

是一種回顧性的，由結(jié)果探索病因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素的方法。其基本原理是以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過詢問，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為該因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。?

（三）隊(duì)列研究?

隊(duì)列研究（cohort study）是將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。?

根據(jù)研究對象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間及終止觀察的時(shí)間不同，可分為：?

1.前瞻性隊(duì)列研究?

研究對象的分組是根據(jù)研究對象現(xiàn)時(shí)的暴露狀況而定的，此時(shí)研究的結(jié)局還沒有出現(xiàn)，需前瞻觀察一段時(shí)間才能得到。?

2.歷史性隊(duì)列研究?

研究對象的分組是根據(jù)研究開始時(shí)研究者已掌握的有關(guān)研究對象在過去某個(gè)時(shí)點(diǎn)的暴露狀況的歷史資料做出的。?

3.混合性隊(duì)列研究?

在歷史性隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)前瞻性觀察一段時(shí)間，它是將前瞻性隊(duì)列研究與歷史性隊(duì)列研究結(jié)合起來的一種模式。?

二、實(shí)驗(yàn)性研究?

實(shí)驗(yàn)性研究（clinical trial）是按照隨機(jī)分配的原則將研究對象分為研究組和對照組，以檢驗(yàn)各種類型的假設(shè)。其特點(diǎn)包括：①必須設(shè)立對照組；②研究對象必須采用隨機(jī)分組的方法；③干預(yù)措施是人為施加的；④研究方向是前瞻性的，即是從“因”到“果”的研究；⑤多采用盲法收集資料。實(shí)驗(yàn)性研究主要包括現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)兩大類。?

1.現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)?

又稱人群實(shí)驗(yàn)或干預(yù)實(shí)驗(yàn)，以社區(qū)人群為主要的研究對象，按照設(shè)計(jì)原理可分為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)兩種。其基本原理是在一個(gè)社區(qū)人群中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的人群作為研究對象，按照隨機(jī)分配的原則，將研究對象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組?，F(xiàn)場實(shí)驗(yàn)具備4個(gè)特點(diǎn)：對照、隨機(jī)分組、人為干預(yù)、前瞻追蹤。如果缺乏這其中的任何一個(gè)，只能稱為類實(shí)驗(yàn)。?

現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)需要注意以下這些要點(diǎn)：?

（1）研究對象的選擇：?

①干預(yù)可能有效的人群；②預(yù)期發(fā)病率較高的人群；③干預(yù)措施可能對其有害的人群不能作為研究對象；④高依從性的人群。?

（2）隨機(jī)的概念：?

隨機(jī)抽樣，每個(gè)個(gè)體都有同等的機(jī)會被抽取作為研究對象；隨機(jī)分組，所有研究對象都有同等的概率被分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M。?

（3）盲法：?

基于研究對象或者研究者對研究分組的了解情況，可以分為4個(gè)層次：①公開實(shí)驗(yàn)，研究者和研究對象均知道分組情況；②單盲，研究者或研究對象有一方不知道研究的分組情況；③雙盲，研究者和研究對象均不知道每個(gè)研究對象的分組情況；④三盲，研究者、研究對象以及資料分析人員均不了解研究的分組情況。?

（4）對照組安慰劑的使用：?

①消極安慰劑，外表形狀與所試藥物相似，但不對研究有影響的安慰劑；②積極安慰劑，具有明確的，公認(rèn)的療效而且最常使用的一種處理或干預(yù)措施。?

（5）倫理要求：?

符合Declaration of Helsinki；獲得倫理委員會批準(zhǔn)；獲得參與者或者其監(jiān)護(hù)人的書面或口頭知情同意。?

（6）標(biāo)準(zhǔn)化：?

①檢測方法和問卷都必須標(biāo)準(zhǔn)化，最好是國際通用的方法；②診斷標(biāo)準(zhǔn)最好國際通用。?

2.藥物臨床試驗(yàn)?

（1）Ⅰ期臨床試驗(yàn)：?

觀察人體對于新藥的耐受程度和藥物代謝動力學(xué)，為制定給藥方案提供依據(jù)。開放實(shí)驗(yàn)：20～30例樣本。?

（2）Ⅱ期臨床試驗(yàn)：?

摸索藥物對目標(biāo)適應(yīng)證患者的治療作用和安全性。盲法實(shí)驗(yàn)：100對樣本。?

（3）Ⅲ期臨床試驗(yàn)：?

進(jìn)一步驗(yàn)證藥物對預(yù)期適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，并為利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的評估提供依據(jù)。>300對樣本。?

（4）Ⅳ期臨床試驗(yàn)：?

考察在廣泛使用條件下藥物治療和不良反應(yīng)，評價(jià)在普通或特殊人群中使用的利益和風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。開放實(shí)驗(yàn)>2000例樣本。?

隨機(jī)原則，盲法，倫理，標(biāo)準(zhǔn)化等方面的設(shè)計(jì)要點(diǎn)都與現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)相同。但是根據(jù)不同分期或者不同的實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，對照?shí)驗(yàn)的類型可以分為以下幾類：?

（1）平行對照：病情同類的病人隨機(jī)區(qū)分為2組或以上；實(shí)驗(yàn)藥1組，其他都是對照藥組；或者對照藥1組，其他為不同劑量的實(shí)驗(yàn)藥組。?

（2）交叉對照實(shí)驗(yàn)：同一受試者，先后使用2種或以上的藥物；病人等分，分為A藥B藥，B藥A藥組。?

（3）空白對照組：對照組不用藥。?

（4）綜合對照組：已知有效的藥物基礎(chǔ)上加上實(shí)驗(yàn)藥。?