事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2011年6月24日星期五,美國太平洋夏令時上午11:19左右,一輛2008年的彼得比爾特重型半掛牽引車牽引車行駛至內(nèi)華達州米里亞姆附近的美國95號公路上.牽引車拖掛2輛2007年的側(cè)卸式掛車.當(dāng)它駛近一個鐵路道口時沒有停車,直接撞上了美鐵1次旅客客車的左側(cè).撞擊中列車沒有脫軌但引發(fā)了爆炸,2輛客車被大火吞沒,事故造成牽引車司機,列車長和4名乘客共6人死亡;15名乘客和1名乘務(wù)員受傷;客車報廢1輛,大破2輛,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2011年6月24日星期五,美國太平洋夏令時上午11:19左右,一輛2008年的彼得比爾特重型半掛牽引車拉著兩輛2007年的側(cè)卸掛車由內(nèi)華達州霍桑附近的埃斯梅拉達運送煤炭返回內(nèi)華達州戈爾康達的約翰·戴維斯運輸公司,事故牽引車司機凌晨2:30開始值班,他一共開了大約372mile,連續(xù)駕駛了近9h

大約在同一時間,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)1次客車從東北方向駛來,安裝在列車前部的攝像機顯示:在到達位于80號州際公路(I-80)以南3mile處的道口前,列車一直在按喇叭而道口的欄桿已經(jīng)完全下降,欄住了公路來往車輛.列車運行監(jiān)控記錄(EDR)顯示:碰撞發(fā)生時列車以77mph的速度行駛.事故現(xiàn)場的輪胎印從道口以南349ft處開始,表明牽引車司機在撞上列車前進行了緊急制動.肇事牽引車撞到了道口欄桿后又撞到了39013號雙層臥鋪車的左側(cè),地點在列車前方大約222ft處.牽引車的發(fā)動機艙鉆了進去,卡在臥鋪車的下層.第一輛掛車隨后脫離牽引車并撞上了第一輛34033號客車.事故牽引車在撞擊后爆炸起火,火勢蔓延到2輛客車上;列車沒有脫軌.機車在道口西南約3117ft處停了下來.列車上有14名Amtrak鐵路公司的鐵路職工和195名旅客;事故造成牽引車司機,列車長和4名乘客死亡;15名乘客和1名乘務(wù)員受傷

事故發(fā)生時天空晴朗,風(fēng)小,能見度10mile.溫度82℉,在過去的24h里沒有降水的報告.太陽在地平線上方63.7°

一名跟在事故貨車后面行駛了大約45mile的另一名貨車司機說,在事故發(fā)生前那輛貨車沒有表現(xiàn)出轉(zhuǎn)彎或加速等不尋常的動作.目擊者稱他在距立交橋0.25-0.5mile處看到了駛來的列車.于是開始減速,他注意到肇事貨車并沒有減速,于是他看了看信號是否正常.他看見道口的燈在閃爍,欄桿放下來了.目擊者說事故發(fā)生時他在事故貨車后面約300ft處.在事故發(fā)生前他看到事故貨車的制動抱死并看到“冒出黑煙”.他沒有看到任何其他跡象表明司機試圖減速或轉(zhuǎn)向.在撞擊現(xiàn)場目擊者看到了爆炸和火災(zāi),他看到“小火柱”沿著軌道一直延伸到火車停下來的地方,當(dāng)他到達十字路口時,事故牽引車“不見了”

人員傷亡

事故造成貨車司機,宿營車內(nèi)的列車長和1號車廂的4名乘客當(dāng)場死亡.據(jù)瓦肖縣法醫(yī)稱,6人均死于鈍器創(chuàng)傷.列車上的5名乘客(4名乘客和1名乘務(wù)員)重傷.包括骨折,撕裂傷和燒傷.11名乘客受輕傷,比如擦傷,挫傷,吸入煙霧和一氧化碳中毒

應(yīng)急響應(yīng)

事故發(fā)生在米里亞姆附近,這是內(nèi)華達州丘吉爾縣的一個未合并地區(qū).最近的人口密集區(qū)是洛夫洛克市,位于東北部25mile處,法倫市位于南部31mile處

根據(jù)列車數(shù)據(jù)通信系統(tǒng),事故發(fā)生在美國太平洋時間上午11:19:28.事故發(fā)生后的采訪顯示:列車一旦停下,接受過應(yīng)急準備和反應(yīng)訓(xùn)練的Amtrak 列車機組人員就迅速開始疏散乘客列車工作人員在一些乘客的協(xié)助下也試圖撲滅正在燃燒的客運列車車廂內(nèi)的大火.為了防止進一步的損壞,機車后來與車輛分離

邱吉爾縣警長辦公室(CCSO)調(diào)度在上午11點21分接到報警電話。

并在上午11:22通知了內(nèi)華達高速公路巡警(NHP)和法倫/丘吉爾志愿消防隊(FCVFD).上午11:24駐扎在法倫的FCVFD消防和巡邏部隊被派出;最近派出的NHP騎兵在上午11:43到達并建立了指揮所.FCVFD負責(zé)人于上午11:47抵達并要求2架直升機.上午11:53一名CCSO隊長抵達并擔(dān)任事故指揮官,丘吉爾縣緊急行動中心(EOC)啟動.EOC承擔(dān)了各種協(xié)調(diào)和后勤職責(zé)包括與紅十字會,Amtrak運營中心,國家運輸安全委員會(NTSB)和瓦肖縣應(yīng)急管理/法醫(yī)辦公室聯(lián)系

事故指揮官指出:列車車廂在距離路面約0.25mile處起火“大多數(shù)乘客在上午11:50前撤離了列車”第一輛救護車于上午11:47抵達,2架護理飛行直升機中的第一架于中午12:20抵達.在列車上的209名乘客中有10人被救護車或直升機送往醫(yī)院,52人被大客車送往位于當(dāng)?shù)匾凰鶎W(xué)校的場外分診和援助中心

第一輛消防車在上午11:53抵達,但由于被吞沒的列車車廂位于公路外滅火工作受到阻礙.對越野消防設(shè)備的需求很快得到了認可并在上午11:52向法倫海軍航空站提出了正式請求.中午12:46四輪驅(qū)動的泡沫泵車開始抵達以撲滅軌道車廂的大火.列車上乘客的照片證據(jù)顯示:大火在下午13:26被基本撲滅.消防隊長在下午13:41取消了額外的消防設(shè)備.公路在下午14:40重新開放

生存因素

Amtrak列車車廂殘骸

39013號雙層宿營車:在事故發(fā)生的過程中牽引車的左前輪在其前輪組件中點附近撞上了雙層宿營車.修復(fù)后的檢查顯示:軌道車車頂呈波浪狀,與高溫引起的變形一致.所有的電車窗戶都融化了,不銹鋼側(cè)板的外表面有明顯的熱變色,從藍色和稻草色的色調(diào)可以看出在有軌電車的前端圍繞著車廂門開口的橡膠隔膜完好無損.在有軌電車的尾部,大火燒毀了通往拖車有軌電車的車廂門上的橡膠隔板.低層的內(nèi)部隔間被破壞使其基本上成為一個連續(xù)的開放空間,大火燒毀了下層的所有可燃材料燒毀了上層車廂

34033號客車:宿營車后面的客車車廂也受到了沖擊,隨后發(fā)生了火災(zāi).如下圖所示,這輛雙層客車的乘客座位在上層,廁所和一個較小的乘客車廂在下層.在事故發(fā)生過程中事故車的第一輛拖車穿透了軌道車上部的側(cè)壁板,撞擊損傷向尾部縱向持續(xù).這一損壞導(dǎo)致左側(cè)側(cè)壁板出現(xiàn)一個缺口從上層乘客車廂的前角柱水平延伸,向尾部延伸約33ft(約為有軌電車長度的40%)上層客艙前部的座位區(qū)也有撞擊損壞的跡象

大火燒毀了1號車廂下層的客艙,只留下燒焦的小碎片.大火還燒毀了上層的客艙,這輛長途列車的所有窗戶都融化了或不見了,只有右下方的兩扇窗戶被燒焦了但仍然完好無損.大火燒毀了客車前部車廂門周圍的橡膠隔板,發(fā)現(xiàn)外門模式控制開關(guān)在正常位置;內(nèi)門模式控制開關(guān)被大火燒毀.尾部車廂門周圍橡膠隔板的上部.這扇門的內(nèi)模和外?？刂崎_關(guān)都在正常位置,車頂表現(xiàn)出與熱致變形一致的波浪狀.不銹鋼側(cè)板的外表面有熱變色和燒焦的油漆,上面貼著商標和條紋,主要是在上層的側(cè)壁和下層的周圍窗戶上

2號車廂35006:第2輛雙層硬座車車廂有一個上層的乘客艙,和一個由小吃店和廁所組成的下層.這輛客車只遭受了火災(zāi)的輕微損壞,煤煙覆蓋了客車的外部.左邊較低的窗戶由于熱暴露而變得不透明.在右邊下層的窗戶被煤煙覆蓋但并沒有變得不透明

從客車的前部到中間部分觀察到車頂結(jié)構(gòu)的熱屈曲.大火燒毀了前車車門的橡膠隔板,右側(cè)的損壞比左側(cè)更嚴重.車廂門的窗戶已經(jīng)融化了,除了煤煙外客車的下層沒有遭受火災(zāi)破壞.上層的客艙里布滿了煙灰,在客艙前部天花板和行李架的材料都被燒焦了.這種燒焦的感覺一直延伸到從前排開始的第7排座位

客車耐撞性和耐火性

宿營車和8輛客運車均為超級班輪客運列車如果有軌電車是雙層的.包括上下兩層的乘客車廂并有環(huán)境控制,服務(wù)照明,自來水,廁所(餐車除外)和緊急使用的安全設(shè)施,車輛的結(jié)構(gòu)部件被設(shè)計成在沖擊載荷下阻止車體側(cè)壁侵入.包括側(cè)柱,側(cè)窗臺構(gòu)件和護套.Superliner客車符合美國鐵路協(xié)會(AAR)標準S-034-69.16

對Amtrak鐵路公司1990年的文件的審查表明:在這起事故中,3輛受損的軌道車廂中沒有一輛在之前的事故中遭受過嚴重損壞也沒有進行過可能會影響其耐撞性能的結(jié)構(gòu)修改

事故牽引車殘骸

事故車由一1臺2008年的彼得比爾特重型半掛牽引車和2輛2007年的SmithCo側(cè)翻式掛車組成.事故造成了掛車部件的碎片區(qū)——第一個在道口處,另一個在軌道上,被損壞的列車停了下來.事故車的框架軌道,發(fā)動機,變速器和前橋被發(fā)現(xiàn)嵌入了宿營車車廂內(nèi).牽引車司機室部件——包括司機座,司機側(cè)和乘客側(cè)的門,內(nèi)飾和儀表盤的碎片——被發(fā)現(xiàn)散落在鐵路南側(cè)道口附近的廢墟中.牽引車的三3個后軸也分別位于道口附近.位于靠近道口和距離列車?？康攸c較遠的牽引車部件主要受到撞擊損壞,而位于旅客列車和距離列車停靠地點較近的部件則同時受到撞擊和火災(zāi)的損壞

組合單元的第1輛拖車停在了道口西南角附近.第2輛拖車停在了立交橋南部,穿過了95號國道的2條車道.1輛拖車的左前角的液壓側(cè)傾馬達和配件區(qū)域以及前底面的第5個輪子附件區(qū)域受到?jīng)_擊損壞卡車上的第5個輪子仍然附著在第一輛拖車的底部,但從牽引車的框架軌道上脫落了.從事故車的左上角(內(nèi)部和外部屋頂)的材料被發(fā)現(xiàn)嵌入在第一輛拖車的左前角,第1輛掛車的左側(cè)出現(xiàn)了火災(zāi)損壞和黑煙.第2輛掛車的正面也被損壞,第1輛掛車的牽引桿連接軌道被扯掉.第2輛掛車沒有火災(zāi)損壞

人員信息

肇事牽引車司機勞倫斯·瓦利(Lawrence Valli,歿年43歲)持有內(nèi)華達州現(xiàn)行的A類商用車駕駛證(CDL)并有罐車和雙/三掛車的許可,他的CDL有效期到2013年10月.他的醫(yī)療證明有效期為兩年,將于2011年8月8日到期.該司機于2011年2月14日受雇于約翰·戴維斯貨運公司,他通常從周一工作到周五每天往返472mile.從戈爾康達的約翰·戴維斯工廠到霍桑附近的埃斯梅拉達礦.他的輪班時間為11-12h.大約從凌晨2:30開始在戈爾康達和霍桑之間的常規(guī)行駛中,這位司機通常要開10-11h的車,在輪班開始和結(jié)束的時候以及有礦的時候,有很短的值班/不開車的時間間隔

這一周該司機住在報告地點街對面的一輛房車里;周末,他開車或坐火車去他未婚妻家中.據(jù)這位司機的未婚妻說,他在工作日晚上的正常睡眠模式是下午17:00睡覺,凌晨2:00醒來,她說她會在每天凌晨2:00打電話叫醒他.司機的手機記錄顯示:在事故發(fā)生前的3天里從大約下午18:00到凌晨2:00他沒有使用過手機,司機的未婚妻說,星期六他通常晚上21:00左右睡覺,早上10:00醒來.周日晚上他會盡量不遲于下午18:00上床睡覺,這樣他就可以休息一周了

在事故發(fā)生前的兩周內(nèi)該司機工作了6天(6月13日至18日)隨后休息了2天,事故發(fā)生的那天——6月24日星期五是他當(dāng)班的第4天

21日,22日,23日該司機從凌晨2:30開始上班,下午13:45分至2時45分結(jié)束上班.據(jù)一位同事說,事故發(fā)生當(dāng)天司機在凌晨2:30到達公司

司機最近的工作/活動記錄被重構(gòu)了,這些信息來自事故發(fā)生前幾天他的日志,礦井日志,手機通話記錄以及與他的上司和未婚妻的面談.下圖總結(jié)了司機在事故發(fā)生當(dāng)天及前3天的活動情況

事故前司機活動

司機有兩部手機,從6月21日到24日的手機記錄顯示:這名司機經(jīng)常在他的日志記錄顯示他在開車的時候使用手機,除了在開車期間撥打和接聽語音電話外該司機還用手機發(fā)送短信和上網(wǎng),在事故發(fā)生的當(dāng)天早上手機記錄顯示:司機最后一次使用手機是在上午10:32打出去的電話,11:17:28也就是事故發(fā)生前2min有一通打到司機手機上的電話被轉(zhuǎn)到了語音信箱"調(diào)查人員聯(lián)系了打這個電話的人,了解到這是另一個約翰·戴維斯貨運公司的司機.他的班從凌晨2:15開始就在事故司機的班前他打電話時在路線的前面.據(jù)這位司機說他當(dāng)時正在I-80號公路上向東行駛,大約在I-80-95號公路十字路口以東5mile處,此時他注意到一列西行的Amtrak旅客列車,決定通知他的同事火車來了.他說在轉(zhuǎn)到語音信箱前電話響了四五次,事故司機不接電話是很不尋常的

毒理學(xué)測試

事故司機的死后血液,大腦,腎臟,肝臟,肺,肌肉和玻璃標本被送往美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)民用航空醫(yī)學(xué)研究所法醫(yī)毒理學(xué)實驗室進行分析,這些標本于2011年6月29日在那里收到

玻璃樣品被檢測出含有酒精,肝臟被檢測出含有九類藥物,所有檢測結(jié)果均為陰性

司機健身

事故司機瓦利在2009年8月6日接受了一名醫(yī)生的商業(yè)司機健康檢查.在體檢時他身高68ft(1.72m)體重216磅(97.98kg)身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為32.8.2.在該司機2009年體檢報告的健康史部分除“過去5年內(nèi)任何疾病或傷害”外,所有列出的情況都被勾選了“否”.而“是”和“否”都被勾選了,評論欄里寫著:“最近左手骨折,恢復(fù)良好.”藥物使用的部分是空白的,該司機的右眼矯正視力為20/25.他的右眼和左眼水平視野均記錄為90°.表格顯示司機可以區(qū)分紅色,綠色和琥珀色;他沒有單眼視力;只有在戴上矯正鏡后他才達到了視力要求.法醫(yī)簽署的醫(yī)療證明表明:只要他佩戴矯正鏡片就有資格駕駛商用機動車

法醫(yī)沒有記錄到任何異常.除了司機的眼睛他注意到弱視——由于兩只眼睛的視力和視野一致,法醫(yī)似乎不太重視這種情況.該司機獲得了為期2年的證書,將于2011年8月到期.據(jù)這位司機的未婚妻說,他開車時經(jīng)常戴眼鏡.現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)司機的眼鏡;然而一名同事報告說,在事故發(fā)生的早上看到司機戴著他的眼鏡

司機的醫(yī)療記錄表明:在他收到2009年的醫(yī)療證明約2個月后他因在西部快遞工作期間發(fā)生的工作場所背部受傷到一家診所就診.從2009年10月至2011年1月司機至少又因背部受傷去看了16次醫(yī)生,他做了兩次背部手術(shù)(2010年4月和11月)和兩次選擇性神經(jīng)根阻滯手術(shù)(2010年8月和9月)在這17個月期間除了短暫執(zhí)行不涉及駕駛的受限任務(wù)外,他因受傷沒有工作

2011年2月,田納西工人補償計劃(Tennessee Workers’Compensation Program)認為這名司機取得了“最大程度的醫(yī)療改善”他本人也接受了“功能能力評估”(FCE)這是一套旨在評估他重返司機崗位能力的身體測試.FCE的結(jié)果表明:由于他的舉重能力和姿勢受到限制,他“無法在充分的職責(zé)范圍內(nèi)履行必要的工作職能”2011年2月11日由于達不到公司對司機的身體標準,他被西部快遞公司解雇.截至2011年2月他的醫(yī)療記錄顯示:他在移動或舉重時感到疼痛

違章和事故歷史

約翰·戴維斯貨運公司在2011年2月雇傭了一名承包商對事故司機進行背景調(diào)查.該承包商的報告列出了2008年至2009年期間的三起超速駕駛和兩起未使用安全帶的案件,NHP提供的內(nèi)華達州車管所記錄顯示:自1992年以來該司機有10次超速罰單,2次未使用安全帶,4次未維護責(zé)任保險,2次粗心駕駛,1次駕照被吊銷,1次不按規(guī)定車道行駛.此外自1995年以來,該司機的駕駛證已被吊銷或吊銷14次

根據(jù)汽車運輸管理信息系統(tǒng)(MCMIS)的報告,該司機在2007年7月20日駕駛半掛車時發(fā)生事故導(dǎo)致3人受傷并被報告給了NHP.此外NHP提供的DMV記錄顯示:該司機在2006年7月25日發(fā)生了事故.在前任雇主的工作申請中該司機自稱在2006年2月參與了一起交通事故,另外一名前雇主在背景調(diào)查中稱,2005年4月該名司機在駕車時倒車撞上了一個靜止的物體

商業(yè)駕駛證和監(jiān)管

根據(jù)美國聯(lián)邦法規(guī)第49號391.21條的要求,司機申請人在向未來的汽車承運人提交申請時，必須包括以下具體信息:

所有過去3年的雇主

過去10年的汽車運輸工作,根據(jù)49 CFR 383.35的一份簽署的棄權(quán)書,允許未來雇主查看申請人的駕駛和工作歷史

司機申請人必須在申請表上簽字說明信息真實,完整.汽車承運人可能會要求提供額外的信息并被要求對司機申請人以前的記錄進行某些查詢,包括最近3年的駕駛歷史.如49 CFR 391.23所規(guī)定49 CFR 383.51中規(guī)定的司機取消資格標準包括CDL持有者的私家車或CMV操作中發(fā)生的交通違規(guī)

有3個全國性的司機記錄來源——2個是針對持有CDL的司機,1個是針對持有非商業(yè)執(zhí)照的司機.商業(yè)駕照信息系統(tǒng)(CDLIS)是聯(lián)邦汽車運輸安全管理局(FMCSA)為持有CDL的駕駛員提供的系統(tǒng).它是一個中心站點,保存關(guān)于每個商業(yè)司機的基本身份信息如出生日期,社會安全號碼,州駕照號碼,別名信息和當(dāng)前記錄狀態(tài).CDLIS是一個記錄檢索系統(tǒng)并不是一個完整的歷史記錄數(shù)據(jù)庫,當(dāng)進行查詢時它“指向”記錄狀態(tài)并獲得駕駛員歷史記錄然后將其轉(zhuǎn)發(fā)給進行查詢的人

訪問僅限于授權(quán)的聯(lián)邦和州實體.在司機的書面許可下運營商也可以通過許可的狀態(tài)訪問這些信息.2010年4月,FMCSA啟動了雇傭前篩選計劃(PSP)允許汽車運營商訪問MCMIS數(shù)據(jù)以評估單個司機的碰撞和嚴重安全違規(guī)檢查歷史;然而該計劃的使用是自愿的,只用于司機申請人的入職前評估.可獲得的數(shù)據(jù)(在承運人向FMCSA注冊并獲得申請人書面同意后)包括最近5年的碰撞數(shù)據(jù)和最近3年的路邊檢查數(shù)據(jù)(交通違例記錄除外)PSP只包含由FMCSA工作人員和國家合作伙伴收集的MCMIS路邊檢查和碰撞信息;它不提供來自州車管所的司機記錄或與安全無關(guān)的州禁賽記錄

美國國家公路交通安全管理局(NHTSA)的國家駕駛員登記(NDR)是一個全國性的記錄檢索系統(tǒng),包含了由州車管所提供的關(guān)于被吊銷或暫停駕照的非商業(yè)司機的信息或被判犯有嚴重交通違章行為的信息如吸毒或醉酒駕駛.對于任何非商業(yè)駕照的申請,州會檢查此人是否已通過問題駕駛員指示系統(tǒng)(problem driver Pointer System)作為問題駕駛員報告給NDR.如果是這種情況,個人的執(zhí)照可能會被拒絕.汽車承運人或其他潛在雇主要求NDR記錄必須通過當(dāng)?shù)谼MV發(fā)起.該表格必須提交到雇員或司機申請人持有執(zhí)照的州.根據(jù)各邦發(fā)布信息的規(guī)定《國家發(fā)展報告》披露了各邦在過去3年內(nèi)報告的任何信息

商業(yè)駕駛證持有者記錄的保留

州DMV是司機記錄的主要存儲庫.交通違法,定罪,暫停,撤銷和事故都要報告給執(zhí)照發(fā)放的州.《司機隱私保護法》(18美國法典[U.S.C.) 2721-2725)和每個州都控制著車管所保留這些信息的時間以及這些信息可能向誰發(fā)布,盡管州車管所可能有過去15-20年的記錄但被公布的司機歷史通常僅限于一個更狹窄的時間段.各州保留商業(yè)司機記錄的時間長短各不相同:重大罪名55年,嚴重違章4年,越軌4年,其他罪名3年

運輸公司信息

約翰戴維斯貨運公司是一家州內(nèi)商業(yè)運輸公司,為位于內(nèi)華達州北部和中部的礦山和加工廠提供運輸服務(wù).約翰·戴維斯貨運公司以前是州際經(jīng)營,現(xiàn)在仍然保留著州際經(jīng)營權(quán)限和美國交通部(USDOT)的編號.然而作為一個州內(nèi)承運人,它受內(nèi)華達州的法規(guī)管轄而不是聯(lián)邦法規(guī)該公司的主要辦公室位于內(nèi)華達州的巴特山并在戈爾康達和卡林設(shè)有衛(wèi)星終端

據(jù)約翰·戴維斯的官員稱,該公司雇傭了140名全職司機,30名機械師和30名支持人員.該公司擁有75臺牽引車和175輛掛車,每天24h,每周7天用于采礦作業(yè)的車輛包括1臺牽引車和2輛掛車.這種配置的結(jié)果是車輛大約105ft長.據(jù)公司管理人員說,當(dāng)裝載產(chǎn)品時車輛的重量通常在12.9萬磅左右.由于車輛滿載時的長度和總重量超過了州最大限制70ft和8萬磅,每輛車都需要特別許可證.許可證由內(nèi)華達州車管所的汽車運輸單位簽發(fā),該公司獲得了53個這樣的許可證,車輛間可以互換.車輛沒有配備GPS設(shè)備,電子信息系統(tǒng)或車載記錄設(shè)備來監(jiān)控司機的服務(wù)時間

卡車運輸業(yè)務(wù)分為黃金礦石和重晶石的運輸,大約45輛車用于“黃金礦石部門”25輛車用于“重晶石部門”.肇事司機被分配到Golconda碼頭,該碼頭只運輸黃金礦石

手機策略

約翰戴維斯運輸公司為每位司機提供了員工政策和程序(解釋公司政策)和安全程序手冊(詳細說明安全要求)。約翰·戴維斯貨運公司的手機政策如下:

當(dāng)您值班時可能會發(fā)現(xiàn)有必要使用不同的通訊系統(tǒng).最常見的將是CB或移動電話,我們只要求您在必要時使用這些設(shè)備并且僅用于JDT/3D業(yè)務(wù)除非有緊急情況.關(guān)于手機最好是停車打電話但這并不總是可能的,因此保持簡短的談話只討論那些與您在JDT/3D的職責(zé)有關(guān)的項目.以上適用于JDT/3D手機或您自己的私人手機,當(dāng)駕駛一輛100ft長的貨車時,你的全部注意力都在路上而不是在打電話

肇事司機的主管報告說,司機經(jīng)常隨身攜帶手機并向調(diào)查人員顯示:他的兩個手機號碼都存在他自己的手機里.該主管說他使用手機和民用無線電作為與司機溝通的手段

2012年1月,FMCSA發(fā)布了新的規(guī)定:禁止州際商業(yè)司機在開車時不安全地拿著,拿著或按下手機的多個按鈕”此外,從2012年1月1日起,內(nèi)華達州的任何司機在開車時發(fā)短信,上網(wǎng)或使用手持手機都是違法的.使用免提耳機打電話或觸摸手機“激活,禁用或啟動設(shè)備上的某個功能或功能”仍然是合法的

檢查和維護程序

根據(jù)從運輸公司獲得的文件:該公司有一個總體維護計劃,每1.5萬mile進行一次車輛維護.此外預(yù)防性維護服務(wù)每7-14天完成一次,包括對所有操作系統(tǒng)的檢查.包括燈,轉(zhuǎn)向,輪胎,氣壓和制動

NTSB要求提供事故牽引車和附屬掛車的年度和經(jīng)常性檢查和維護記錄.在內(nèi)華達州埃爾科的肯沃斯銷售設(shè)施進行了年度檢查.記錄顯示事故車和2輛掛車最后一次檢查并通過檢查是在2010年6月9日,就在事故發(fā)生前一年多,在表格上的“需要修理”一欄中沒有檢查項目.這也表明檢查符合《快速MCSR》第396.19條的資格要求,這些檢查在事故發(fā)生時有效將于2011年6月30日到期.由于運輸公司保留了其美國交通部的編號,盡管它是一個州內(nèi)運營商,承運人的路邊檢查和安全審查信息被記錄在MCMIS數(shù)據(jù)庫中.這些數(shù)據(jù)通過FMCSA安全測量進行評

車輛因素

事故卡車由一輛2008年的彼得比爾特牽引車和兩輛2007年的SmithCo側(cè)傾倒拖車組成.牽引車裝有1臺康明斯ISX柴油發(fā)動機和1臺富勒手動變速器.由于碰撞造成的損壞程度無法確定事故卡車的重量,根據(jù)制造商的記錄:在制造時牽引車重19,822磅,第1和第2掛車分別重15,828磅和11,868磅.這些值表明:組合單元重47518磅.1輛帶有幾乎相同拖車的貨車重達49550磅,長104ft8in.康明斯ISX柴油機具有捕獲和存儲發(fā)動機控制模塊(ECM)車輛速度,轉(zhuǎn)速,制動電路狀態(tài),油門百分比和其他相關(guān)數(shù)據(jù)的能力以防止突然減速或硬制動事件發(fā)生.ECM明顯被燒毀向內(nèi)壓碎且沿一側(cè)邊緣開裂

車輛組件

根據(jù)維修記錄:事故車上的空調(diào)系統(tǒng)在事故發(fā)生前幾天就被報告無法工作等待維修,供暖和空調(diào)控制面板被發(fā)現(xiàn)空氣流量和方向刻度盤被折斷.第3個表盤是用來選擇空氣溫度的,發(fā)現(xiàn)它轉(zhuǎn)到了左邊表示冷空氣.駕駛座側(cè)門上幾乎沒有留下玻璃來確定窗戶的位置,乘客側(cè)門似乎有一段玻璃位于后邊緣的窗戶密封接近門的底部

事故卡車配備了兩個側(cè)面安裝的柴油燃料箱,每個油箱的容量為110加侖.左邊的油箱被發(fā)現(xiàn)被撕開并壓碎但仍然連接在懸掛在乘務(wù)員宿營車廂外的框架軌道上,右邊燃料箱熔化的殘骸在軌道車廂內(nèi),沿著框架軌道靠在事故卡車進入的遠處的墻上.在殘骸中還發(fā)現(xiàn)了部分燃料箱

事故發(fā)生的那天早上這輛半掛車在離開內(nèi)華達州戈爾康達之前加油,車開了大約240mile到達埃斯梅拉達礦,又開了132mile到事故地點.事故車以每加侖3.17mile的耗油率行駛了372mile.在事故發(fā)生前的行駛過程中消耗了約117加侖柴油,在事故發(fā)生時剩余的燃料約為100加侖,接近卡車總?cè)剂先萘康囊话?/p>

方向盤在殘骸中嚴重變形但仍然通過萬向節(jié)連接到轉(zhuǎn)向柱的頂部.TRW制造的舵機和附加的皮桿臂被運送到TRW進行內(nèi)部檢查,根據(jù)TRW準備的報告和舵機的損壞表明:碰撞發(fā)生時前輪的位置幾乎是正前方,撞擊的方向是右前方,迫使前輪向左傾斜

所有的輪胎和輪子都找到了.未被火災(zāi)燒毀的輪胎胎面深度在商用車輛輪胎最低胎面深度規(guī)定范圍內(nèi),此外所有保持充氣的輪胎都有一個令人滿意的充氣水平,基于商業(yè)車輛安全聯(lián)盟(CVSA) OOS標準

車輛制動

事故卡車和兩輛拖車都裝有空氣制動器.所有9個軸都配備了16.5in鼓式制動器和5.5in自動松弛調(diào)節(jié)器.牽引車的第二個軸是升降機軸,在事故發(fā)生時它是豎起來的.沒有使用事故車上的空氣制動系統(tǒng)儲罐和軟管遍布在殘骸中,一些部件被事故后的大火燒毀.這種情況禁止完全測試空氣制動系統(tǒng)的低空氣警告或閥門操作

NHP的商用車輛安全檢查員試圖從一輛掛車上獲取每平方英寸(psi)約120磅的壓縮空氣以獲得可用制動器的推桿行程測量值,第一和第二軸制動損壞無法測量.當(dāng)NHP檢查員試圖在第二輛拖車的第8軸上供氣并啟動制動時沒有觀察到推桿的移動,在車軸的區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致剎車失靈的損壞.這個車軸沒有安裝駐車彈簧制動器,不需要先提供空氣來緩解駐車制動;然而幾次嘗試包括管道直接進入服務(wù)制動室,沒有推桿行程被觀察到.NHP把這個車軸上的剎車列為失效的

在剩下的12個可以測量的制動中有7個被發(fā)現(xiàn)有0.25in或更多的偏差,需要注意的是,推桿行程的測量是在大約120 psi的壓縮空氣中進行的.而CVSA檢查指南規(guī)定測量值在90 - 100 psi間.NTSB調(diào)查人員的做法是在嚴格遵守現(xiàn)行準則的情況下進行自己的測量;然而這一行動是不可能的,因為在NHP進行測量后現(xiàn)場的拖車公司“后退”了所有車軸上的松弛調(diào)節(jié)器結(jié)果,松弛調(diào)節(jié)器的位置被改變,排除了進一步測量推桿行程長度.由于第8軸沒有制動作用,根據(jù)CVSA OOS標準總共有9個制動器被認為是有缺陷的,占事故發(fā)生時該組合裝置上16個使用中的制動器的56%.遠遠超過了因制動缺陷而使車輛停止使用的允許的20%;在第一輛拖車上發(fā)現(xiàn)了不匹配和尺寸不正確的制動室,這是組合車輛的第五到第七軸所在的位置.根據(jù)制造商的規(guī)格這輛拖車應(yīng)該已經(jīng)配備了所有的24型制動室,然而第5軸上的左制動室和第7軸上的右制動室被發(fā)現(xiàn)是30型.根據(jù)fmcsr在49 CFR 393.47(b)車軸兩端的制動室必須是相同的尺寸.然而不匹配的制動腔尺寸不會被認為失效,因為CVSA OOS標準只將這種情況指定為前軸制動器的OOS項目

作為碰撞后檢查的一部分,所有的制動鼓和制動蹄都被定位,識別和檢查.所有的制動片都在聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定的最低厚度范圍內(nèi)測量了所有制動鼓的內(nèi)徑,發(fā)現(xiàn)16個在用的制動鼓中有11個磨損超過了制動鼓制造商49 CFR 393.47(g)規(guī)定的極限,CVSA OOS標準不包括制動鼓磨損

第49篇CFR 393.55(c)要求1997年3月以后生產(chǎn)的所有空氣制動牽引車和1998年3月以后生產(chǎn)的所有其他商用車(如掛車)都必須安裝防抱死制動系統(tǒng)(ABS)由于事故車的損壞程度和分離程度,在殘骸和碎片中沒有找到工廠裝備的ABS單元也無法進行測試或評估

在對拖車ABS進行檢查時NTSB調(diào)查人員注意到,第8軸左側(cè)和第9軸兩側(cè)的輪速傳感器都不見了連接失蹤傳感器的電線被發(fā)現(xiàn)被切斷并被綁在各自的車軸上.此外連接兩輛拖車左后角所需的琥珀色ABS故障燈的電線被發(fā)現(xiàn)是斷開的ABS組件丟失或斷開連接屬于違規(guī)但不包括在CVSA OOS標準中,許多ABS缺陷也發(fā)現(xiàn)了其他約翰戴維斯卡車運輸車輛在事故后的樣本車隊檢查.由于牽引車的儀表盤被毀,調(diào)查人員無法確定ABS故障指示燈是否正常工作

總而言之,NHP確認事故車上16個制動中有9個失靈或失效.NTSB發(fā)現(xiàn)兩輛車的制動腔不匹配且尺寸不正確,11個制動鼓磨損超過規(guī)定的限度,第8和第9軸上的ABS傳感器缺失或斷開,2輛掛車左后方的ABS故障指示燈斷開.下圖說明了事故車上確定的特定制動問題

車輛維修

根據(jù)49 CFR 396.11和396.13,司機被要求對其車輛進行旅行前和旅行后檢查并完成一份司機車輛檢查報告(DVIR)記錄缺陷被發(fā)現(xiàn)或修復(fù)的時間.當(dāng)發(fā)現(xiàn)缺陷時,司機會通知終端的機械師表示:小修立即完成;被確定為不安全的車輛不使用并提供替代車輛,該公司為發(fā)生事故的卡車和兩輛拖車提供了6個月的維修記錄.事故卡車和拖車的dvir也獲得了2個月的事故

這些記錄顯示了事故卡車司機注意到的各種機械問題.例如司機座椅破損;缺少空調(diào);發(fā)動機風(fēng)扇,散熱器,啟動問.題;發(fā)動機油溫度高;和非功能性照明.2011年5月31日司機座椅的破損首次被發(fā)現(xiàn)一份日期為2011年6月9日的工作單顯示:座椅已經(jīng)更換.2011年6月12日DVIRs首次提到空調(diào)系統(tǒng)無法工作,沒有相應(yīng)的維修記錄和維修工單表明空調(diào)系統(tǒng)被維修過

根據(jù)維修記錄,事故車上一次調(diào)整制動是在2011年6月18日.在6個月的記錄中制動被調(diào)整的記錄出現(xiàn)了22次.事故車配備了自動松弛調(diào)節(jié)器,通常不需要手動調(diào)整.除非基礎(chǔ)剎車存在其他問題,手動調(diào)節(jié)可能會使剎車恢復(fù)正常,改善其操作方式.但只是暫時的;記錄顯示事故掛車的制動是例行手動調(diào)整的.2006年NTSB就自動松馳調(diào)節(jié)器的手動調(diào)整發(fā)布了幾項建議,原因是發(fā)生在賓夕法尼亞州格倫羅克的一場自卸車事故,造成2人死亡,3人受傷

車輛測試

利用樣車和掛車進行了空氣制動正時和減速試驗.空氣制動測試的目的是測量一旦踩下制動踏板,制動系統(tǒng)的壓縮空氣到達組合裝置的每個軸并在制動腔內(nèi)達到60psi所需的時間.這個時間也被稱為“剎車響應(yīng)時間”.在不同的剎車調(diào)整條件下進行的六項測試得出的平均剎車響應(yīng)時間為0.462-0.564s。在事故現(xiàn)場進行了典型組合裝置的減速試驗以測量緊急制動時的減速速率.在第一次減速測試前檢查了事故車和掛車的制動所有的制動都在調(diào)整范圍內(nèi).ABS是可操作的.該組合單元在29.7nph,41.5mph43.0mph的速度下進行了3次測試,試驗得出的平均減速率為0.456和0.4.55

培訓(xùn)操作

發(fā)生事故的列車是一列西行的城際客運列車.其運行代號為“加州西風(fēng)號”該列車于2011年6月22日從伊利諾伊州的芝加哥出發(fā).計劃于6月24日抵達加利福尼亞州的埃默里維爾(靠近舊金山)列車上的工作人員從早上7:10開始值班,在距事故現(xiàn)場東北約100英里的內(nèi)華達州溫尼穆卡接替之前的工作人員

根據(jù)聯(lián)合太平洋鐵路公司(Union Pacific Railroad)的數(shù)據(jù):24h內(nèi)經(jīng)過這個路口的列車通常有18列,其中包括一列東行列車和一列西行列車.這條鐵路在道口有1條軌道.列車在軌道上雙向運行,由信號指示控制和授權(quán).內(nèi)布拉斯加州奧馬哈市的一名調(diào)度員通過控制信號和開關(guān)來指揮列車駛?cè)牒婉偝鰝?cè)線.發(fā)生事故的列車在綠燈信號方向行駛,這意味著它被授權(quán)以軌道速度前進到下一個閉塞區(qū)間的信號.在事故發(fā)生地點,MP 55.9處，旅客列車的軌道速度為79mph.貨物列車為70mph.EDR顯示碰撞發(fā)生時列車的時速為77mph.這位51歲的機車乘務(wù)員是目擊事故的唯一一名鐵路職工.他報告說當(dāng)他接近道口時,他按響了喇叭鳴笛示警,他看到道口北面有一名聯(lián)合太平洋公司的員工就向他招手.這位機車乘務(wù)員說,喇叭響到一半的時候他注意到牽引車正從十字路口的南邊靠近.他估計他第一次注意到那輛車是在距離十字路口225到300ft的地方“以很高的速度行駛,輪胎冒著煙”該機車乘務(wù)員表示:當(dāng)他意識到列車將被卡車撞到時他啟動了全制動以努力保持列車“拉伸”,減少側(cè)面撞擊造成的脫軌幾率.他還說在貨車撞上列車后他采取了緊急制動使列車停車

信號操作

道口信號系統(tǒng)有兩個鋁/玻璃纖維臂的欄桿,每個欄桿長約18.5ft.如下圖所示,有13條交替的紅白條紋,根據(jù)統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊(MUTCD)每條條紋測量16in寬.每個欄桿有三個燈安裝在頂部,第三盞燈也就是尖端燈一直亮著;當(dāng)?shù)揽谛盘栂到y(tǒng)啟動時,前兩盞燈交替閃爍

每個欄桿都安裝在1根桅桿上,每根桅桿上都有1個警鈴.還有2個懸臂信號桅桿,每個桅桿上有4個12in發(fā)光二極管(LED)警示燈,安裝在公路上方的4個12inLED閃光燈——這樣接近道口的司機會看到總共8個12inLED閃光燈.包括懸臂安裝的閃光燈超過了MUTCD的最低要求,交叉閘門臂連接在水平彈簧上,因此車輛接觸到降低的閘門臂會使其水平旋轉(zhuǎn)從而最大限度地減少對閘門的損壞.接觸后閘門臂回到原來的位置并鎖定到位

列車檢測系統(tǒng)包括一個基于Safetran微處理器的道口預(yù)測器(GCP-3000)58和1個道口分析儀(HCA) 59單元,安裝在一間平房中.位于道路中心線西南約108ft處與道口相交.GCP-3000分流終端位于距離立交橋4,636ft的每個方向上,GCP-3000監(jiān)控鐵路交通和控制喚醒裝置的激活.該系統(tǒng)的配置為，在接近的列車以最高允許速度占領(lǐng)道口前提供恒定的最小30s警告時間

一般來說,當(dāng)列車接近道口時,會發(fā)生以下一系列的事件:

?一旦列車進入終點站分流道,系統(tǒng)就會檢測列車的進路

在考慮速度因素后GCP-3000決定何時激活道口信號系統(tǒng)以達到30s的預(yù)警時間

在1-2s內(nèi)燈和鈴開始激活

3-4s后欄桿開始下降到水平位置;欄桿完全下降還需要4 - 6s

在系統(tǒng)啟動后不少于30s后列車進入道口

一旦整個列車通過道口,欄桿開始移動到垂直位置(大約5-8s)

一旦欄桿恢復(fù)到完全垂直的位置,警示燈和警鈴就會關(guān)閉

道口信號系統(tǒng)平房在事故中被毀;然而,在事故發(fā)生前約2h,該道口進行了每月一次的信號測試.聯(lián)合太平洋公司的信號維護人員報告系統(tǒng)沒有問題,NTSB檢查了道口的維護記錄.發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生前的6個月里(2011年1月1日至6月24日)有兩份“故障通知單”,第1份報告是在2011年1月12日提交的.報告說門臂上掛著一盞沒有固定的燈,燈光被固定在大門上.第2份是在2011年2月24日提交的,報告說電源故障導(dǎo)致閃光燈一直處于激活狀態(tài).這兩個問題都在報告后的一天內(nèi)得到了糾正

事故發(fā)生后對道口信號系統(tǒng)設(shè)備和接線盒進行的檢查沒有發(fā)現(xiàn)干擾系統(tǒng)運作的篡改或破壞行為,由于信號平房嚴重受損,調(diào)查人員無法從GCP-3000機組或HCA機組檢索到任何信號數(shù)據(jù).NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)在95號公路向北行駛的車道上,道口欄桿的尖端受到了損壞;門臂的水平休息位置被發(fā)現(xiàn)從其正常位置順時針旋轉(zhuǎn)約8°;此外安裝在門臂頂部的三個燈的中間被發(fā)現(xiàn)脫落,由電源線懸掛

NTSB調(diào)查人員從車頭前部攝像頭拍攝到的視頻中提取了一幅靜止圖像.下圖顯示的是在上午11:19:24拍攝的圖像,在美國95號公路的南向和北向車道上,大約在本務(wù)機車到達前1s左右,道口欄桿處于下降位置.目擊者的證詞也表明95號公路北側(cè)的警示燈閃燈是正常運行的

線路信息

事故發(fā)生在95號州際公路上,位于55.9路標處的聯(lián)合太平洋等級道口(美國交通部道口編號為740765S),該地區(qū)向北行駛的95號美國公路的限速為70mph

US 95是2車道的州際公路.車道寬12ft,兩邊是2ft寬的路肩.行車線行人路標志包括分隔南北向行車線的中心線以及分隔行車線與路肩的6in寬邊線.溝槽隆隆聲帶沿美國95號公路的中心線立即北部和南部的立交橋,隆隆帶大約7in寬,12in長,有12in的間隙.在美國95號公路向北的道路上,在立交橋預(yù)警標志前的水平曲率半徑為3000ft并在行駛方向上向左轉(zhuǎn)彎

下圖描繪的是水平曲線和Amtrak旅客列車的最后部分.在撞擊區(qū)域以西約2140ft處道口和95號公路形成了大約139°的斜角.美國95號公路北上的垂直坡度在立交橋前為+0.35(%)道口的垂直坡度是水平的

跨級行動計劃

自1994年以來,運輸部已經(jīng)制定了2個道口行動計劃:1994年計劃的目標是將道口的事故和死亡人數(shù)減少50%.該計劃描述了55項舉措,其中72項是加強執(zhí)法;評估基于車輛和基礎(chǔ)設(shè)施的新技術(shù);繼續(xù)使用教育媒介;評價和執(zhí)行以工程為基礎(chǔ)的改進,職等劃分和結(jié)案;以及持續(xù)的數(shù)據(jù)收集和評估.從1994年到2002年,道口的死亡人數(shù)下降了42%.2004年交通部發(fā)布了一項行動計劃,特別著重于在1994年計劃成功的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展.2004年計劃的目標是逐步減少車輛和列車相撞的次數(shù)。聯(lián)邦鐵路局數(shù)據(jù)分析辦公室網(wǎng)站上的數(shù)據(jù)顯示,在公共道口發(fā)生的機動車和列車事故從2004年的2537起下降到2011年的1579起

作為安全,負責(zé),靈活,高效的交通公平法案:用戶的遺產(chǎn)(SAFETEA-LU)的一部分,公路安全改進計劃(HSIP)要求各州提交一份年度報告.描述公路安全改進項目的進展包括與公共道口安全相關(guān)的項目,該報告將包括有關(guān)這些項目在減少與道路有關(guān)的死亡,傷害和撞車事故方面的成本和有效性的數(shù)據(jù).2011財年SAFETEA-LU向各州撥款2.2億美元用于消除道口的危險《21世紀法案向前推進》(MAP-21) 4繼續(xù)保持相同的年度撥款分配和報告要求.HSIP公共道口項目的總體目的是通過一個有秩序的過程來消除道口的危險(23 U.S.C. 130[a])其中需要的改進被確定,優(yōu)先,資助和評估.該計劃沒有提供詳細的政策和程序的例子,可用于評估和系統(tǒng)地改善道口的安全,各州有責(zé)任確定哪些公共過境點需要改善以及如何實施.為方便報告公眾道口改善情況,聯(lián)邦公路及工程局開發(fā)了一個網(wǎng)站描述年度報告所包括的資料類型,例如改善的范圍和費用,改善的類型(例如設(shè)備安裝,能見度和消除道口)改善的地點以及以前升級的效果(根據(jù)碰撞數(shù)據(jù))本網(wǎng)站于2006年5月開發(fā)至今未更新

2010年6月根據(jù)《2008年鐵路安全改進法案》的要求,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一項最終規(guī)定,要求2006年至2008年期間發(fā)生平交道口碰撞事件最多的10個州制定5年道口行動計劃,每個方案都要在2011年8月前提交聯(lián)邦鐵路局批準.最終規(guī)則指示各州確定具體的解決方案以提高道口安全,包括立交橋和關(guān)閉并重點關(guān)注發(fā)生過多次碰撞或發(fā)生此類事故風(fēng)險高的鐵路道口

額外信息

2011年10月,NTSB調(diào)查人員在事故現(xiàn)場對1輛貨車和列車的環(huán)境噪聲進行了現(xiàn)場聽覺測試,這些測試是用來測量的

(1) 彼得比爾特牽引車與兩輛SmithCo側(cè)翻掛車結(jié)合使用時的環(huán)境車輛聲音水平

(2)在事故司機最有機會聽到機車喇叭聲并對喇叭聲作出反應(yīng)

(3)開窗和閉窗時卡車駕駛室的減音效果

機車喇叭安裝在機車的車頂上,大約是車頭長度的三分之一.最近的一次喇叭測試是在2010年9月20日進行的,當(dāng)時測量到喇叭在100ft處的平均聲級讀數(shù)為104.4分貝(dB)這在都在聯(lián)邦法規(guī)的要求之內(nèi)

由于不知道在事故發(fā)生時牽引車司機室的窗戶是打開的還是放下的,因此測量了牽引車在不同條件下的環(huán)境噪聲水平.在57mph的速度下列車運行監(jiān)控顯示這是事故車可能接近的速度——測得的環(huán)境噪音在雙駕駛室窗戶關(guān)閉時為76.8dB.在側(cè)窗打開時為80.5dB.在雙窗打開時為82.2dB.為了從事故卡車的視角確定一輛西行的美鐵(Amtrak)列車的喇叭聲水平,窗戶打開的樣板車被放置在距離道口約550ft的地方,這代表了事故列車第3次喇叭聲爆炸的估計中點.在這個距離上測量到第4個喇叭聲為70.3dB.這比樣品車在開著一扇或兩扇窗戶以57mph的速度行駛時估計的環(huán)境車輛噪音低約10-13dB

原因分析

介紹

NTSB進行的視線測試表明:在2430ft外就能看到道口信號,而當(dāng)司機接近距離道口900ft外的預(yù)警標志時.道口信號就在他的正前方,一名跟在司機后面的目擊者稱在大約0.25-0.5mile處看到了活躍的道口信號和正在駛來的列車.事故列車運行監(jiān)控顯示:在列車到達道口前,道口的欄桿已經(jīng)完全下降.閃爍的車燈和放下的閘臂本應(yīng)促使肇事司機及時剎車;然而他直到超過預(yù)警標志6s后才開始制動.調(diào)查人員評估了許多因素可以解釋司機對前方視覺線索的制動反應(yīng)延遲,在下一節(jié)中討論了其中的幾個因素:包括疲勞,使用手機和醫(yī)療問題引起的注意力分散

NTSB發(fā)現(xiàn):該司機有長期的違規(guī)和停牌記錄,這表明他有不安全駕駛行為的歷史,其中很多是他的雇主不知道的

NTSB調(diào)查人員還確定:該司機提交的工作申請中經(jīng)常沒有完整的工作經(jīng)歷,遺漏了以終止工作和解雇行動告終的工作

通過檢查事故車輪胎痕跡,維護記錄和NHP所做的推桿行程測量,NTSB確定制動安裝和維護存在幾個問題.在這些問題中2輛掛車上的ABS都失效了,2個軸上的制動不匹配.一個軸上的制動失效了,還有證據(jù)表明約翰戴維斯運輸公司的機械師在手動調(diào)整自動松弛調(diào)節(jié)器

牽引車撞穿了乘務(wù)員宿營車,第一輛掛車撞穿了車廂后闖入這2輛車廂間,導(dǎo)致1名機組人員和4名乘客受到致命的鈍器和擠壓傷死亡.鐵路客車的設(shè)計通常不能承受大型高速公路車輛(如事故卡車)的側(cè)面撞擊,此外隨后發(fā)生在宿營車的火災(zāi)和煙霧擴散到第1和第2輛車廂,可能是通過車廂間的門擴散的

調(diào)查確定主動道口報警系統(tǒng)按設(shè)計執(zhí)行;然而目前各州用于識別和處理危險道口的方法可以改進.NTSB研究了當(dāng)前旨在減少目標州的道口事故的舉措是否也能在其他州產(chǎn)生效益,這將在后面中討論

肇事司機有執(zhí)照并持有有效的醫(yī)療證明.他熟悉這條道路和道口,在同一條路線上行駛了大約4個月,事故后的毒理學(xué)測試酒精和毒品呈陰性,事故發(fā)生時天氣晴朗而干燥,能見度10mile

根據(jù)這些證據(jù)NTSB得出結(jié)論,以下因素不是這次事故的原因:(1)故障或缺乏道口警告裝置(2)酗酒或吸毒(3)天氣

目擊者撥打的911電話提供了事故發(fā)生的準確地點,緊急調(diào)度員最初處理打進的電話.然后設(shè)立了一個緊急操作中心,在處理緊急呼叫時這兩個資源都沒有遇到問題并快速有效地調(diào)度和管理了緊急響應(yīng),應(yīng)急小組還根據(jù)事故現(xiàn)場的情況作出適當(dāng)調(diào)整.因此鑒于事故發(fā)生在農(nóng)村地區(qū),NTSB的結(jié)論是,應(yīng)急反應(yīng)是充分的

其余的分析討論了導(dǎo)致或促成事故的因素和在調(diào)查過程中確定的主要問題領(lǐng)域如下:商業(yè)司機疲勞和注意力分散

商用車輛制動維護

客運車輛耐撞性和道口行動計劃,作為詳細討論這些問題的前奏,本文在分析Amtrak監(jiān)控視頻和事故重建的基礎(chǔ)上,介紹了確定事故車接近道口時的速度的方法

視頻分析

一臺攝像機安裝在美國鐵路公司(Amtrak)列車的車頭左前窗,直到撞擊發(fā)生前約9s視頻中還能看到出事的貨車.在距離撞擊點653ft的地方離開了攝像頭的視野.而列車在距離撞擊點772ft的地方.NTSB能夠利用事故卡車離開攝像頭前5秒的視頻來確定貨車接近道口時的速度,該分析確定牽引車在5s內(nèi)以57.8mph的恒定速度移動.直到撞擊前9s.分析還估計列車在撞擊前9s的速度是78mph.這與EDR記錄的列車撞擊時77mph的速度非常一致

事故重建

利用列車運行監(jiān)控和EDR數(shù)據(jù),現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的輪胎痕跡以及類似道口系統(tǒng)的典型信號激活序列,NTSB重建了導(dǎo)致米里亞姆事故的事件序列

安裝在道口的信號系統(tǒng)的配置是在一輛駛近的列車占領(lǐng)道口前至少30s提供警告.在終點站的分流器感應(yīng)到有列車接近后大約2s左右道口的燈和警鈴就啟動了,事故車以57.8mph的恒定速度行駛,在距離撞擊點約2400ft(約448m)時道口信號啟動.NTSB進行的視線測試確定:如果司機在這個距離上看向道口的方向,就可以看到道口警示燈閃爍的燈光

在終端分流器感知到列車駛近后約3 - 4s欄桿開始下降到水平位置.又過了4-6s欄桿才完全下降,當(dāng)時事故車距離撞擊點超過1500ft.在距離道口90ft的地方,在95號公路拉直的地方放置了一個預(yù)警標志,這樣向下的門和閃爍的信號就直接進入了司機的前方視野

沒有證據(jù)表明司機在駛過預(yù)警標志556-607ft(6.6-7.2s)后才開始減速。

第5軸或第9軸的車輪上的輪胎印第一次出現(xiàn)在距離撞擊點約349ft的地方.這表明當(dāng)緊急制動啟動時,事故車的前部距離撞擊點約247-299ft,據(jù)估計在出現(xiàn)輪胎印時速度至少為1.5mph.輪胎痕跡表明:當(dāng)牽引車制動時它開始離開車道,跨越中線繼續(xù)向撞擊點駛?cè)?在緊急制動開始后的4s多一點撞上了道口欄桿的末端,然后以26-30mph的速度與列車相撞.對這一系列事件的分析表明:牽引車司機應(yīng)該在經(jīng)過預(yù)警標志前后開始逐漸剎車.相反當(dāng)牽引車行駛超過550ft時他進行了緊急制動操作.如果他提前119ft啟動緊急制動(相當(dāng)于提前1.4s)他就能在撞上列車前停車,盡管牽引車的制動狀況不佳

在減速試驗中一個帶調(diào)整制動的樣板組合裝置以0.456 g的速度減速,視頻分析和事故重建確定:事故車以0.26-0.34 g的速度減速,表明57% - 75%的制動效率.如果事故車能夠像模范車輛一樣有效地減速,它可能會在大約232英尺的地方從56.3mph的初始速度完全停下來.因此事故卡可能會在距離道口15-67ft的地方停下,如果制動保養(yǎng)得當(dāng)它就不會撞上列車.因此NTSB得出的結(jié)論是,如果司機對他所能獲得的視覺線索更加注意和反應(yīng)更及時或者牽引車上的制動處于調(diào)整狀態(tài)并正常工作,事故是可以避免的

牽引車司機

NTSB檢查了可能導(dǎo)致司機延遲剎車的因素,包括他看到或聽到機車喇叭的能力,他可能的疲勞,使用手機的注意力分散或與醫(yī)療疾病相關(guān)的疼痛的注意力分散

司機對列車的視聽能力

2009年為該司機進行商業(yè)駕駛健康檢查的醫(yī)生為他頒發(fā)了駕駛證.前提是他必須佩戴矯正眼鏡,據(jù)這位司機的未婚妻說,他開車時經(jīng)常戴眼鏡.雖然在現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)司機的眼鏡但一名同事報告說,在車禍發(fā)生的早上看到他戴著眼鏡.然而即使司機沒有戴眼鏡,他的視力障礙也不會妨礙他在過道口前很早就察覺到視覺警告.NTSB的結(jié)論是司機能夠看到閃燈和道口的欄桿

NTSB在事故現(xiàn)場進行的聽覺測試確定.機車喇叭的聲音比周圍的車輛噪音低約10-13dB.研究表明在理想的聽覺條件下,機車喇叭的聲音可以在低于車內(nèi)噪音10dB的閾值下被檢測到”聯(lián)邦鐵路局1999年的一份報告指出,喇叭探測閾值可能在-1到+9dB間.這取決于駕車者是否預(yù)期在道口遇到列車.根據(jù)國際標準化組織標準7731:1986(E)為了確保在不利條件下的可聽性,建議聽覺信號水平超過屏蔽閾值水平13 dB.因此NTSB得出結(jié)論:牽引車司機室的環(huán)境噪音很可能掩蓋了機車喇叭聲

司機注意力分散和疲勞

從列車運行監(jiān)控,目擊者陳述或調(diào)查人員對事故現(xiàn)場的審查來看,沒有任何證據(jù)表明車輛外部的任何因素會分散司機的注意力

疲勞是導(dǎo)致司機制動反應(yīng)延遲的一個因素.在確定疲勞的作用時NTSB檢查了睡眠時間,睡眠障礙,晝夜節(jié)律中斷,清醒時間,醫(yī)療問題和任務(wù)因素.NTSB調(diào)查人員還考慮了司機在事故發(fā)生時的表現(xiàn),行為和外表是否與疲勞的影響相一致.這起事故似乎涉及對即將發(fā)生碰撞的明確信號反應(yīng)遲緩,這種延遲反應(yīng)或失誤是駕駛員疲勞的特征.司機一般每天工作11-12h,在有司機記錄的2個月時間里他的輪班大約在凌晨2:30開始.事故發(fā)生前一周他工作了6天(6月13日星期一,6月18日星期六)休息了2天.事故發(fā)生的那天6月24日星期五是他當(dāng)班的第4天,司機住在他工作地點對面的一輛露營車里.據(jù)司機的未婚妻說,他通常在17:00睡覺,她在凌晨2:00打電話叫醒他

手機記錄顯示在事故發(fā)生前的3天里,從大約下午18:30到凌晨2:00,司機沒有使用手機.如果司機在這段時間躺在床上他每天將有機會睡大約7.5h.這是在被認為是“正常”的人類睡眠范圍內(nèi),該司機沒有睡眠障礙的風(fēng)險因素;然而幾個關(guān)鍵因素可能會影響他的睡眠數(shù)量和質(zhì)量:

在傍晚早些時候入睡或保持睡眠困難,這與晝夜周期中的夜間高峰時段一致

跟腱炎引起的疼痛

他休息日的睡眠/醒來模式有變化

在他的休息日司機通常晚上21:00睡覺,早上10:00起床.這種變化雖然不是極端的但可能會導(dǎo)致一種被稱為晝夜節(jié)律失調(diào)的情況,在這種情況下司機的晝夜節(jié)律需要不斷調(diào)整以適應(yīng)新的睡眠/覺醒時間表.這種變化的效果可能在一周的開始而不是結(jié)束時最為明顯;但是司機從下午17:00到凌晨2:00,從晚上21:00到上午10:00的睡眠周期有可能進一步影響了他的睡眠質(zhì)量

該司機在休息日每晚睡13h,而在工作日每晚睡不到7.5h.這一事實進一步證明他可能經(jīng)常積累“睡眠債”并利用休息日獲得額外睡眠來恢復(fù).“睡眠債”是指連續(xù)多天睡眠不足造成的累加效應(yīng).研究表明即使是睡眠時間的輕微減少也會在數(shù)天內(nèi)對嗜睡,警覺性和表現(xiàn)產(chǎn)生負面影響

事故司機在沙漠環(huán)境中幾乎每天都在同一條路線上行駛很長時間,這樣的駕駛條件與警惕性和警覺性的降低有關(guān).他車里的空調(diào)顯然壞了,而且天氣很熱.這可能造成了一種狀況加劇了之前的疲勞程度

至于車內(nèi)的干擾,有證據(jù)表明事故司機在開車時經(jīng)常使用手持手機打電話,發(fā)短信和上網(wǎng).在事故發(fā)生當(dāng)天在他大約8h的駕駛時間里打了30個語音電話,接了1個來電,發(fā)了1條短信,查看了4次語音信箱,用了3次互聯(lián)網(wǎng).司機有時會允許來電轉(zhuǎn)到語音信箱,他經(jīng)常在接到電話的幾分鐘內(nèi)查看語音信箱.司機最后一次打出去的電話是上午10:32大約在事故發(fā)生前47min.打了一個16s的電話.事發(fā)前2min也就是上午11:17:28,司機接到一通電話但無人接聽,后轉(zhuǎn)入了語音信箱.手機記錄不會記錄試圖檢索語音郵件或撥打另一個電話,事故司機可能在事故發(fā)生時正在經(jīng)歷疼痛,這可能是分散注意力的一個來源.直到2011年2月他的醫(yī)療記錄顯示:由于背部問題.他在移動或舉重時感到疼痛,大約在事故發(fā)生前一個月司機被診斷出患有跟腱炎.他被要求一星期不要工作但他的駕駛記錄顯示他繼續(xù)工作,手機記錄顯示司機在事故發(fā)生前三小時內(nèi)給四家整形外科診所打過電話.其中一家診所報告說在事故發(fā)生的那天早上接到了他的電話

一些實驗室研究已經(jīng)將慢性疼痛和某些認知能力的下降聯(lián)系起來如注意能力,處理速度和精神運動速度,盡管其他實驗室研究沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)系的支持一項研究將患有慢性疼痛的患者與在高速公路駕駛條件下進行道路駕駛測試的健康參與者進行了比較,發(fā)現(xiàn)那些患有疼痛的人在車道偏離方面表現(xiàn)出明顯更高的變異性

總而言之,盡管該司機可能在事故發(fā)生的3天內(nèi)每天睡7.5h但他的睡眠時間,作息時間表的工作日/周末輪班以及與他的醫(yī)療問題有關(guān)的疼痛很可能降低了他的睡眠數(shù)量和質(zhì)量.NTSB得出的結(jié)論是:司機剎車延遲的可能原因包括疲勞,使用手持手機分心以及因病痛引起的疼痛分心

駕駛記錄

當(dāng)雇傭商業(yè)司機時,運輸公司需要核實申請人的資格并完成背景調(diào)查.申請人必須向汽車承運人提供過去3年雇主的名稱和地址,受雇日期和離開每個職位的原因.詳見49 CFR 391.21(10)(i)-(iii)此外如果司機在過去10年為任何雇主駕駛過CMV,這些雇主也必須被列出.然而49 CFR 391.23(d)要求租用汽車承運人只查詢前3年的CMV雇主,在招聘過程中最好將有高事故風(fēng)險的司機排除在外.但司機申請人可能不愿意提供可能危及就業(yè)機會或?qū)е陆夤偷男畔?在NTSB最近的三起事故調(diào)查中商業(yè)司機的工作和駕照歷史都是問題所在

在米里亞姆事故中,NTSB發(fā)現(xiàn)司機在約翰·戴維斯貨運公司的工作申請中有許多不符之處,其中他遺漏了某些信息.在某些情況下他的雇傭關(guān)系最近已被終止,他選擇不包括該雇主.NTSB的結(jié)論是由于事故司機沒有在他的工作申請中披露所有以前的雇主,他未能向約翰·戴維斯運輸公司提供完整的記錄.從而使公司能夠做出明智的雇用決定而且目前沒有辦法讓公司核實司機申請人提供的信息的完整性

NTSB已經(jīng)解決了各種運輸方式法規(guī)在評估商業(yè)經(jīng)營者的經(jīng)驗,技能,能力和身體資格方面的不足.例如在對1994年12月13日美國鷹航3379航班事故的調(diào)查中NTSB發(fā)現(xiàn),在飛行員入職前評估飛行員經(jīng)驗,技能和能力的規(guī)定中存在缺陷并向FAA提出了建議

這些建議呼吁聯(lián)邦航空局建立一個信息交換所,存儲和檢索飛行員的標準化信息以及所有前雇主的名字.該建議指出航空公司應(yīng)從該系統(tǒng)獲取信息,以評估飛行員職位的申請人并應(yīng)向FAA提供有關(guān)飛行員的數(shù)據(jù).部分由于美國鷹的調(diào)查,國會頒布了1996年飛行員記錄改進法案(PRIA)?49 U.S.C. 44703.美國聯(lián)邦航空局采用的飛行員記錄系統(tǒng),依法建立了記錄保存制度;規(guī)定承運人的責(zé)任限制;并提供一種機制來評估與飛行員資格培訓(xùn)和安全就業(yè)記錄有關(guān)的所有信息

事故車輛檢查

牽引車制動系統(tǒng)

在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)了事故車和掛車的幾個制動維護問題.根據(jù)CVSA OOS標準NHP發(fā)現(xiàn)16個制動器中有9個存在缺陷,其中2個制動器失效,7個發(fā)生失靈

人們采取了各種方法來啟動第8軸制動器但都沒有成功.目前還不清楚制動失靈的原因;然而根據(jù)維護記錄,最近的制動工作已經(jīng)在第8軸上完成.在NTSB調(diào)查人員到達前NHP使用大約120 psi的壓縮空氣測量推桿行程,然而CVSA OOS標準規(guī)定,這些測量必須在90-100 psi的氣壓下進行.應(yīng)用壓力和推桿行程之間的關(guān)系說明了在推薦氣壓范圍內(nèi)進行這些測量的重要性,推桿行程隨著應(yīng)用壓力的增加而增加.一些研究表明每增加10 psi的壓力,推桿行程就會增加0.1in;然而還需要進一步的研究來驗證這一發(fā)現(xiàn)并描述某些制動設(shè)計特性如何影響這種關(guān)系

在導(dǎo)向壓力下重復(fù)測量是有益的;然而在NHP進行推桿行程測量后,現(xiàn)場的一家掛車公司“后退”了松弛調(diào)節(jié)器從而改變了證據(jù),阻止NTSB按照CVSA協(xié)議進行測量.因此這是不可能確定實際數(shù)量的制動是調(diào)整不到位,NTSB的結(jié)論是由于NHP沒有遵循CVSA OOS標準中所描述的推桿行程測量程序.因此不可能就事故車上未調(diào)整的剎車數(shù)量做出明確聲明.NTSB進一步得出結(jié)論,在事故現(xiàn)場做出反應(yīng)的一家拖車公司在車輛回收作業(yè)中“關(guān)閉”了剎車從而破壞了證據(jù),阻止了進一步的制動測量

NTSB建議FMCSA,NHP和CVSA通知商用車檢驗員(1)在規(guī)定的壓力范圍內(nèi)進行推桿行程測量的重要性(2)推桿行程與特定氣壓之間的關(guān)系(3)在此范圍外進行測量的后果

NTSB還建議CVSA和美國拖曳與回收協(xié)會通知其成員,在車輛發(fā)生事故后要避免收回空氣制動松弛調(diào)節(jié)器

在對拖車ABS進行檢查時出現(xiàn)了第2個車輛制動問題.第二輛掛車第8軸左側(cè)和第9軸兩側(cè)的輪速傳感器缺失,連接失蹤傳感器的電線被發(fā)現(xiàn)被剪斷并被綁在車軸上.丟失的傳感器和切斷的電線會導(dǎo)致第二輛拖車上的ABS失效.此外在2輛掛車上連接位于左后角的琥珀色ABS故障燈的電線被發(fā)現(xiàn)斷開,如果第1輛掛車上的ABS處于正常工作狀態(tài)就沒有理由斷開它的故障指示燈

除了剎車失靈和失靈以及2輛掛車的ABS失靈外,事故車還被發(fā)現(xiàn)有2個車軸配備了不匹配和尺寸不正確的制動室.聯(lián)邦法規(guī)要求車軸兩端的制動室大小相同;然而CVSA認為這是一個OOS項目,只有當(dāng)不匹配的腔室發(fā)生在前軸制動器上.事故車上使用的16個制動鼓中有11個磨損超過了制造商的規(guī)格.制動鼓磨損不包括在CVSA OOS標準中,因為很難在路邊檢查或車輪仍然安裝在車輛上時測量這種磨損.據(jù)約翰戴維斯卡車運輸公司的代表說情況惡化很可能是由于礦山的地形和作業(yè)環(huán)境惡劣,這可能會導(dǎo)致制動部件迅速磨損.雖然粗糙的礦山地形可能導(dǎo)致調(diào)查期間記錄的一些制動部件磨損但發(fā)現(xiàn)的制動系統(tǒng)問題的數(shù)量反映出事故卡車和拖車的維護質(zhì)量差.對維護記錄的回顧和與約翰戴維斯運輸公司的討論表明:盡管制動維護頻繁但有些工作做得不正確.這種情況與不匹配和不正確的大小的制動室以及切割所需的ABS接線-這都可能對車輛的制動性能有害.剪斷電線把它綁在一邊,斷開2輛掛車后部的ABS故障指示燈都是故意的行為

除了在事故組合單元中發(fā)現(xiàn)的ABS缺陷外,在NHP對該公司的事故后合規(guī)審查中還在其他約翰戴維斯卡車運輸車輛中發(fā)現(xiàn)了大量ABS缺陷。這次檢查發(fā)現(xiàn)了14個獨立車輪位置,ABS線路被切斷,損壞或丟失.此外2輛掛車被發(fā)現(xiàn)ABS故障指示燈失效,就像兩輛發(fā)生事故的掛車一樣

維修記錄記錄了事故車和拖車的自動松弛調(diào)節(jié)器的例行和頻繁的手動調(diào)整,NTSB此前曾發(fā)布過建議不要手動調(diào)整自動松弛調(diào)節(jié)器.雖然手動調(diào)整可能會暫時使制動符合要求但它很快就會退出調(diào)整,導(dǎo)致制動能力下降,直到問題的根源得到解決.NTSB的結(jié)論是:約翰戴維斯運輸公司使用了不當(dāng)?shù)膭x車維護程序,手動調(diào)整自動松弛調(diào)節(jié)器使拖車上的ABS失效,在調(diào)整時未能維護制動.為2個車軸配備了不匹配和大小不正確的制動室,16個制動鼓中有11個磨損超過規(guī)定的限度,因此NTSB建議運輸公司修改其車輛維護以遵循建議的做法特別是在自動松弛調(diào)節(jié)器

旅客列車安全

事故傷害

機車EDR顯示列車在被事故卡車撞擊后并沒有明顯的速度下降.相應(yīng)地,在牽引車橫向撞擊的過程中列車沒有脫軌但它減速了44s,距離(最后一節(jié)車廂)2140ft.發(fā)生事故的卡車對兩輛客運列車造成了嚴重的損壞,牽引車的一部分穿透并卡在乘員臥鋪軌道車廂(39013)中,對內(nèi)部部件造成了災(zāi)難性的破壞.牽引車司機室的其余部分落在了撞擊點附近的地面上,第一輛掛車在向前移動時與牽引車司機室接觸并越過司機室與1號車廂(34033)相撞.當(dāng)時列車繼續(xù)沿軌道向西行駛.這一運動也對軌道車的內(nèi)部部件造成了災(zāi)難性的破壞,此前NTSB對軌道車事故的調(diào)查顯示:在嚴重碰撞中涉及結(jié)構(gòu)侵入,位于侵入?yún)^(qū)或侵入?yún)^(qū)附近的居住者不太可能存活

在這起事故中,牽引車和第一輛掛車的侵入導(dǎo)致這些地點的乘員和乘客受到致命的鈍器傷害,隨后牽引車立即向后移動穿過軌道車廂(當(dāng)列車繼續(xù)向西行駛時)導(dǎo)致相鄰區(qū)域的乘員失去生存空間并造成更多致命和嚴重的鈍器傷害.這些地點以外的乘客受了輕傷甚至沒有受傷

旅客列車車廂的耐撞性

對聯(lián)邦客運列車側(cè)面沖擊強度法規(guī)49 CFR 238.217的歷史回顧表明:它們是基于AAR在1984.109.110年發(fā)布的客運列車設(shè)計標準.根據(jù)1997年的NPRM,聯(lián)邦鐵路局意識到簡單地將AAR標準納入聯(lián)邦法規(guī)可能是不夠的,聯(lián)邦鐵路局保留了在一些領(lǐng)域制定額外規(guī)則的可能性,包括提高客運軌道車體的側(cè)沖擊強度要求《新戰(zhàn)略》特別提到了雙層客運列車:

在設(shè)計乘用車的側(cè)面沖擊強度要求時…聯(lián)邦鐵路局認為,目前的設(shè)計實踐可能不足以滿足這一目標.聯(lián)邦鐵路局還認為,雙層設(shè)備等地板較低的汽車在側(cè)面受到撞擊時特別容易被穿透.更有意義的側(cè)面沖擊強度要求是必要的,這將是規(guī)則制定第二階段的優(yōu)先事項,因為研究決定了成本和重量方面的可行性.因此擬議的規(guī)定是一項臨時措施,以防止引進或使用不符合此基本強度要求的設(shè)備.NTSB將49號CFR 238.217中的現(xiàn)行聯(lián)邦法規(guī)與美鐵超級列車I號和超級列車II號的耐撞性設(shè)計規(guī)范進行了比較,發(fā)現(xiàn)它們在技術(shù)上是相同的——考慮到兩者都是基于1984年的AAR標準,這并不令人驚訝.然而對AAR標準中的側(cè)沖擊強度要求的審查顯示,它們沒有反映當(dāng)代碰撞能量管理的概念或原則(如碰撞區(qū),車輛動力學(xué)或乘員生物力學(xué))

在這起事故中大部分旅客列車的內(nèi)部部件(例如座位和桌子)都被直接撞擊或碎片掃過車廂,從其安裝的位置上脫落,導(dǎo)致入侵區(qū)域內(nèi)的乘員完全失去生存空間,1名鐵路職工和4名旅客當(dāng)場死亡.這些位于侵入?yún)^(qū)外圍的乘客和機組人員受到嚴重傷害.這是由于側(cè)壁破裂和侵入以及與內(nèi)部物體的碰撞造成的,位于入侵區(qū)和外圍區(qū)域以外的乘客和機組人員受輕傷或無傷

NTSB認為,旅客列車的側(cè)面碰撞耐撞性標準必須修改以確保乘客在高速公路車輛碰撞中存活.人們認識到,軌道車的耐撞性必須在導(dǎo)致乘員生存空間損失的風(fēng)險與影響碰撞情況嚴重程度的風(fēng)險(例如加強軌道車側(cè)壁可能增加脫軌的機會)之間取得平衡.在之前的事故調(diào)查中NTSB發(fā)布了安全建議R-06-6,以制定最低耐撞性標準以防止伸縮(向前或向后的平行方向力事故)本建議目前歸類為“開放可接受響應(yīng)”

NTSB堅持認為,旅客列車的側(cè)沖擊強度標準應(yīng)該修訂,同時制定一個合理的時間表,強制拆除無法修改以滿足新標準的舊設(shè)備.聯(lián)邦鐵路局承認有必要重新審視客運軌道車側(cè)沖擊強度的規(guī)定但尚未在這一領(lǐng)域進行研究.因此NTSB得出結(jié)論,由于側(cè)面沖擊強度要求不充分,旅客列車很容易因側(cè)面沖擊而失去乘員生存空間.NTSB建議聯(lián)邦鐵路局為客運軌道車制定側(cè)面碰撞耐撞性標準(包括性能驗證)與當(dāng)前法規(guī)相比,該標準應(yīng)提供可衡量的改進以最大限度地減少對軌道車乘員生存空間的侵占和損失.此外NTSB建議一旦側(cè)面碰撞耐撞性標準制定出來,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)修訂49 CFR 238.217“側(cè)面結(jié)構(gòu)”要求新的客運列車必須按照這些標準建造

消防因素

當(dāng)事故車撞上Amtrak旅客列車的宿營車時,其油箱破裂泄漏出約100加侖柴油并立即引發(fā)大火.盡管機車乘務(wù)員和其他員工試圖用滅火器撲滅火勢,但火勢最終還是蔓延到上層軌道車廂和下面的長途軌道車廂.除了在碰撞中喪生的乘客外,所有乘客和機組人員都在大火吞噬長途列車車廂之前被疏散.1名乘客嚴重受傷

燒傷和吸入煙霧,一些乘客因吸入煙霧和一氧化碳而受輕傷

因為在疏散過程中有些軌道車廂的門似乎是開著的,所以火災(zāi)可能通過這些門傳播到相鄰的軌道車廂,鐵路客運設(shè)備安全標準(見CFR 49第238部分)不要求客運軌道車端門是防火門.防火門可以延緩熱量,火焰和煙霧的傳播,在緊急情況下可以在不妨礙乘客的情況下幫助防止嚴重或致命傷害.NTSB的結(jié)論是:防火門可以幫助限制火災(zāi)從1輛軌道車廂向另1輛軌道車廂的傳播.NTSB建議聯(lián)邦鐵路局要求客運軌道車廂的車門設(shè)計能夠防止火災(zāi)和煙霧在軌道車廂之間傳播

95號公路

公路標志和標志一般都達到或超過了綜合公路發(fā)展計劃的標準

盡管在95號國道北行車道上,預(yù)警標志和路面標志之間有140ft的偏移但這種偏離聯(lián)邦政府對信號和標志放置的指導(dǎo)是輕微的.目視距離測試顯示:在公路預(yù)警標志和路面標記前就可以很好地探測到這個道口,道口被安裝在道路上方的兩個門和閃光燈保護得很好.然而盡管道口的能見度很高而且主動道口提供了額外的警告但司機沒有及時啟動制動以避免與列車相撞

當(dāng)列車駛近時AAWS會向司機提供實時警報,此外正在開發(fā)的V2技術(shù)將在車內(nèi)放置實時警報.還有其他減少事故發(fā)生的選擇,包括降低接近道口的速度限制,以增加感知和決策時間以及在道路上安裝碾磨隆隆聲條以提供聽覺和觸覺警報.雖然這些選項不會提供活躍的立交橋的實時狀態(tài)信息但它們會為司機提供更多的時間或線索來觀察警告.在任何情況下在實施安全措施之前,最好先評估該道口的所有方面例如有關(guān)的事故數(shù)據(jù),交通密度和交通模式

正如SAFETEA-LU所述,各州被要求對所有公路進行并系統(tǒng)地進行調(diào)查以確定那些可能需要隔離,遷移或保護裝置并為此目的建立和實施項目時間表.但是沒有要求他們制定規(guī)劃文件,概述他們將如何有條不紊地和系統(tǒng)地減少道口事故,各州被要求報告任何改進的有效性.有關(guān)選擇及實施改善措施的指引可參閱FHWA鐵路道口手冊.和其他州一樣,內(nèi)華達州使用危險指數(shù)公式優(yōu)先考慮道口的改善

調(diào)查結(jié)果

1.以下因素不是本次事故的原因:(1)故障或缺乏道口報警裝置(2)酗酒或吸毒(3)天氣

2. 鑒于事故發(fā)生在農(nóng)村,應(yīng)急反應(yīng)是足夠的

3.如果牽引車司機對他所能獲得的視覺線索更加注意和反應(yīng)更及時或者車上的制動處于調(diào)整狀態(tài)并正常工作,事故是可以避免的

4. 司機能夠看到閃燈和道口的欄桿

5. 牽引車司機室里的噪音很可能掩蓋了機車喇叭鳴笛聲

6. 司機剎車延遲的可能原因包括疲勞,使用手持手機分心以及因病痛引起的疼痛分心

7. 由于事故司機沒有在他的工作申請中披露所有以前的雇主,他沒有向約翰·戴維斯運輸公司提供完整的記錄,因此公司無法做出明智的雇傭決定.目前公司沒有辦法核實司機申請人提供的信息的完整性

8. 要求汽車運輸公司查閱商業(yè)駕照信息系統(tǒng)和全國機動車駕駛?cè)说怯泝灾兴d的綜合駕駛歷史將有助于它們更好地評估申請人

9. 由于內(nèi)華達公路巡警沒有遵循商業(yè)車輛安全聯(lián)盟停用標準中所描述的推桿行程測量程序,因此不可能就事故車上失靈的剎車數(shù)量做出明確聲明

10. 在事故現(xiàn)場進行車輛回收作業(yè)時,一家拖車公司“關(guān)閉”了制動從而破壞了證據(jù),阻止了進一步的剎車測量

11. 約翰戴維斯運輸公司使用了不恰當(dāng)?shù)膭x車維護程序,手動調(diào)整自動松弛調(diào)節(jié)器使拖車上的防抱死制動系統(tǒng)失效,未能在調(diào)整中維護制動.為兩個軸配備了不匹配和尺寸不正確的制動腔并在使用蝸桿時使用16個制動鼓中的11個超過規(guī)定的限制

12. 如果事故牽引車配備了車載制動行程監(jiān)測系統(tǒng),司機就會掌握制動失靈和失效的信息

13. 軌道客車側(cè)沖擊強度要求不高,易造成乘員生存空間損失

14. 防火門可以幫助限制火勢從一節(jié)車廂向另一節(jié)車廂的傳播

15. 聯(lián)邦高速公路管理局和聯(lián)邦鐵路管理局聯(lián)合對10個高架道口事故最多的州制定的行動計劃進行評估,對這些州和其他有興趣制定自己行動計劃的州將是有價值的

16. 一個標新立異的道口行動計劃和更新的指導(dǎo)方針將有助于每個州把重點放在道口安全問題上并針對其公路系統(tǒng)制定改進措施

17. 將這10個州的行動計劃公布在聯(lián)邦公路管理局的網(wǎng)站上,將為所有州提供可使用的資源文件,直到制定出一個標準的道口行動計劃

可能的原因

NTSB認為:內(nèi)華達州米里亞姆市事故的可能原因是貨車司機制動延遲以及約翰·戴維斯卡車公司未能充分維護事故卡車的剎車.造成死亡人數(shù)和加重事故嚴重程度的原因是旅客列車側(cè)沖擊強度不足

整改措施

根據(jù)事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致聯(lián)邦汽車運輸安全局:

建立機制,收集和記錄所有持有商業(yè)駕駛執(zhí)照的司機與商業(yè)駕駛相關(guān)的就業(yè)歷史信息并將這些信息提供給所有潛在的汽車運輸公司雇主

使用安全建議所制定的機制,要求汽車承運商對未來司機在申請日期前10年的工作記錄進行調(diào)查并記錄在案

要求汽車運輸公司從商業(yè)駕照信息系統(tǒng)和全國駕照登記中檢索所有駕照申請人的記錄以便他們能夠獲得未來駕照申請人的完整駕駛和駕照歷史

告知商用車檢驗員:

(1)攜帶推桿的重要性,在規(guī)定壓力范圍內(nèi)的行程測量

(2)推桿行程與比氣壓的關(guān)系

(3)結(jié)果在這個范圍之外進行測量

致美國國家公路交通安全管理局:

為所有空氣制動商用車輛制定車載制動行程監(jiān)測系統(tǒng)的最低性能標準

一旦安全建議中的性能標準制定出來，就要求所有新制造的氣制動商用車輛都要配備車載制動行程監(jiān)測系統(tǒng)

致聯(lián)邦高速公路管理局:

與聯(lián)邦鐵路局合作,制定一個可被所有州用作資源文件的標范性道口行動計劃.至少這樣的文件應(yīng)該包括來自美國交通部出版物,行業(yè)研究和美國州公路和運輸官員協(xié)會的信息以及根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49號法典234.11“州鐵路道口行動計劃”制定的5年道口行動計劃的最佳實踐和經(jīng)驗教訓(xùn).與聯(lián)邦鐵路局合作,更新你們的網(wǎng)站關(guān)于鐵路-公路道口的年度報告要求.包括各州根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49號法典234.11“州鐵路道口行動計劃”制定的個別等級道口行動計劃的全面信息

致美國聯(lián)邦鐵路局:

制定客運車輛的側(cè)面碰撞耐撞性標準(包括性能驗證)與當(dāng)前法規(guī)相比該標準可提供可衡量的改進,以最大限度地減少對軌道車乘員生存空間的侵占和損失

一旦側(cè)面碰撞的耐撞性標準在安全中制定出來,建議修訂49聯(lián)邦法規(guī)238.217“側(cè)面要求新的旅客列車必須按照這些標準建造

要求客運列車車門的設(shè)計應(yīng)能防止火災(zāi)和煙霧在列車車廂之間傳播

與聯(lián)邦高速公路管理局合作制定一個可被所有州用作資源文件的標范性立交橋行動計劃.至少,這樣的文件應(yīng)該包括來自美國交通部出版物,行業(yè)研究和美國州公路和運輸官員協(xié)會的信息以及根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49號法典234.11“州公路-鐵路道口行動計劃”制定的5年道口行動計劃的最佳實踐和經(jīng)驗教訓(xùn)

與聯(lián)邦公路管理局合作,更新其網(wǎng)站關(guān)于鐵路-公路道口的年度報告要求,包括各州根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49號法典234.11“州鐵路道口行動計劃”制定的個別道口行動計劃的全面信息

致內(nèi)華達州公路巡警:

告知商用車檢驗員

(1)在規(guī)定的壓力范圍內(nèi)進行推桿行程測量的重要性

(2)推桿行程與特定氣壓之間的關(guān)系

(3)在此范圍外進行測量的后果

致商業(yè)車輛安全聯(lián)盟:

告知商用車檢驗員

(1)在規(guī)定的壓力范圍內(nèi)進行推桿行程測量的重要性

(2)推桿行程與特定氣壓之間的關(guān)系

(3)在此范圍外進行測量的后果

通知您的成員在車輛發(fā)生事故后,避免后退空氣制動松弛調(diào)節(jié)器

致美國卡車運輸協(xié)會和業(yè)主-經(jīng)營者獨立司機協(xié)會:

通知會員有關(guān)事故的情況并鼓勵他們妥善保養(yǎng)帶有自動松弛調(diào)整器的制動系統(tǒng)并在商業(yè)機動車輛上安裝車載制動行程監(jiān)測系統(tǒng)

致美國拖曳與回收協(xié)會:

通知您的成員在車輛發(fā)生事故后,避免后退空氣制動松弛調(diào)節(jié)器

致美國公交車協(xié)會和聯(lián)合汽車協(xié)會:

通知您的成員本次事故的情況并鼓勵他們在他們的商業(yè)機動車輛上安裝車載制動行程監(jiān)測系統(tǒng)

致約翰·戴維斯貨運公司:

修改您的車輛維護以遵循建議的做法,特別是關(guān)于自動松弛調(diào)整器和防抱死制動系統(tǒng)

事故調(diào)查人員

通過日期:2012年12月11日??