以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1984年9月27日上午6:55左右,一輛向北行駛的佛羅里達(dá)東海岸鐵路公司貨物列車(chē)撞上了一輛向西行駛的印度河學(xué)院校車(chē),這輛校車(chē)停在佛羅里達(dá)圣露西港沃爾頓路的一個(gè)鐵路道口.這條鐵路道口是一條雙車(chē)道,瀝青柏油路面的縣道,與一條帶有自動(dòng)閃光信號(hào)和欄桿的道口相交.事故造成2名學(xué)生在撞擊前逃離了停下來(lái)的校車(chē),沒(méi)有受傷.而剩下的3名乘客被彈射出來(lái).其中2名學(xué)生當(dāng)場(chǎng)死亡,校車(chē)司機(jī)受重傷.兩名列車(chē)乘務(wù)人員均未受傷

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1984年9月27日早上6:20,一名校車(chē)司機(jī)和她的學(xué)生兒子登上了一輛由佛羅里達(dá)州皮爾斯堡私立學(xué)校印度河學(xué)院擁有和運(yùn)營(yíng)的校車(chē),開(kāi)始按照她規(guī)定的早晨路線接送學(xué)生.校車(chē)司機(jī)在出發(fā)前對(duì)校車(chē)做了例行檢查,但不包括檢查或打開(kāi)后應(yīng)急門(mén),那扇門(mén)除了正常的門(mén)閂外,還裝了一個(gè)門(mén)栓鎖.早上6點(diǎn)40分,在第一站接一個(gè)學(xué)生后,校車(chē)司機(jī)駕駛著校車(chē)駛過(guò)了一個(gè)鐵路道口.就在這條路線上的第2站前,她把校車(chē)開(kāi)過(guò)了一個(gè)2年級(jí)的鐵路道口.校車(chē)司機(jī)停下來(lái)讓兩個(gè)學(xué)生上車(chē),校車(chē)又經(jīng)過(guò)了2年級(jí)的鐵路道口.這2個(gè)鐵路道口都配備了主動(dòng)警告裝置——警鈴,警示燈和欄桿;道路上也畫(huà)有停車(chē)線.校車(chē)司機(jī)遵照州法律在每個(gè)鐵路道口停車(chē).它要求所有的校車(chē)在所有的鐵路道口停下來(lái),并且沒(méi)有發(fā)生事故

大約早上6:50,當(dāng)校車(chē)沿著佛羅里達(dá)州圣露西港的雙車(chē)道沃爾頓路向西行駛時(shí),它接近了佛羅里達(dá)東海岸鐵路公司(FEC)的一條軌道.天剛破曉,陰天密布,路面濕滑.鐵路道口安裝了主動(dòng)預(yù)警裝置——鈴鐺,警示燈和自動(dòng)門(mén);然而,人行道上卻沒(méi)有畫(huà)上停車(chē)線

校車(chē)司機(jī)把校車(chē)停在離軌道不遠(yuǎn)的地方,打開(kāi)校車(chē)的前門(mén),朝兩個(gè)方向看了看.校車(chē)停車(chē)臂伸出來(lái),伴隨的車(chē)燈閃爍著.校車(chē)司機(jī)說(shuō),她看到一列列車(chē)從她的左邊駛來(lái),這是她在這個(gè)鐵路道口遇到的第一列列車(chē).據(jù)校車(chē)司機(jī)和學(xué)生們說(shuō),當(dāng)校車(chē)第一次停在鐵路道口時(shí),鐵路道口的警告裝置沒(méi)有啟動(dòng),他們也沒(méi)有聽(tīng)到機(jī)車(chē)的喇叭聲

據(jù)報(bào)道,一列向北行駛的FEC 412次貨物列車(chē)正以38mph的速度接近道口,機(jī)車(chē)頭燈亮著.機(jī)車(chē)乘務(wù)員正從右側(cè)操作機(jī)車(chē)裝置.列車(chē)長(zhǎng)坐在左邊,對(duì)面是機(jī)車(chē)乘務(wù)員.這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),他開(kāi)始在沃爾頓路以南2688ft的河景立交橋上發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)的汽笛信號(hào).據(jù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員稱,當(dāng)時(shí)校車(chē)在他的視線范圍內(nèi),鐵路道口的警告裝置被激活.警告標(biāo)志位于沃爾頓路鐵路道口以南2620ft處.

校車(chē)司機(jī)認(rèn)為校車(chē)的車(chē)頭離跑道太近,試圖將手動(dòng)擋換到倒檔以便倒車(chē).一名學(xué)生表示,他認(rèn)為是校車(chē)司機(jī)把變速器調(diào)到檔位,導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)熄火.另一名學(xué)生說(shuō),校車(chē)蹣跚地向跑道前進(jìn).根據(jù)校車(chē)司機(jī)的說(shuō)法,發(fā)動(dòng)機(jī)熄火,校車(chē)向前滾動(dòng),停車(chē)制動(dòng)沒(méi)有使用.

校車(chē)后面一輛小貨車(chē)的司機(jī)說(shuō),校車(chē)在他靠近時(shí)停了4-5s,就在他停在校車(chē)后面,看到列車(chē)駛來(lái)的時(shí)候,校車(chē)蹣跚向前移動(dòng)了大約6到7ft,前保險(xiǎn)杠停在了東軌附近.大約2-3s后,校車(chē)向前猛拉了一小段距離,然后第3次停下來(lái).前輪過(guò)了西軌,校車(chē)擋住了軌道.皮卡司機(jī)說(shuō),當(dāng)校車(chē)開(kāi)到第2站或正要開(kāi)到第3站時(shí),道口警示燈開(kāi)始閃爍.

鐵路道口的欄桿放下,停在校車(chē)的右側(cè)車(chē)頂上,距離前保險(xiǎn)杠18ft9in.據(jù)小貨車(chē)司機(jī)說(shuō),大約在校車(chē)到達(dá)第3站的時(shí)候,欄桿停了下來(lái).列車(chē)長(zhǎng)說(shuō),他看到校車(chē)向前移動(dòng),在下降的過(guò)程中似乎繞過(guò)了自動(dòng)欄桿.他還說(shuō),當(dāng)機(jī)車(chē)乘務(wù)員緊急制動(dòng)時(shí),他正伸手去拿他那一側(cè)機(jī)車(chē)駕駛室的緊急制動(dòng).將自閥手柄置于緊急位置后,機(jī)車(chē)乘務(wù)員立即緩解制動(dòng)器.在距離道口中心628ft的軌道上發(fā)現(xiàn)了機(jī)車(chē)桑德斯的沙子.自動(dòng)制動(dòng)閥手柄放置在緊急位置,提供了自動(dòng)斷電和瞬間打磨的功能.

校車(chē)跨軌行駛時(shí),司機(jī)試圖重新發(fā)動(dòng)校車(chē),但沒(méi)有成功,于是他站起來(lái)命令乘客們下車(chē).坐在前兩個(gè)座位上的兩名乘客,一名13歲的男孩和一名15歲的女孩,被校車(chē)甩出了前門(mén).兩名逃跑的乘客向東北方向跑去,逃離了校車(chē).坐在司機(jī)后面第2個(gè)座位上的第3名乘客(12歲)跑到后排,叫醒了坐在后排的司機(jī)10歲的兒子.從校車(chē)后面,小貨車(chē)司機(jī)看到兩個(gè)孩子在后門(mén)的緊急門(mén)旁呆了大約10-15s,當(dāng)時(shí)他們似乎試圖打開(kāi)門(mén).校車(chē)司機(jī)還在叫兩個(gè)孩子下車(chē),其中一個(gè)孩子轉(zhuǎn)身跑向校車(chē)前面.

列車(chē)在校車(chē)前保險(xiǎn)杠后約8ft處撞上了校車(chē)的左側(cè).碰撞的前部把校車(chē)的車(chē)身和底盤(pán)分開(kāi)了.車(chē)身和底盤(pán)都是順時(shí)針旋轉(zhuǎn)的,校車(chē)車(chē)身的右側(cè)撞上了報(bào)警裝置結(jié)構(gòu).校車(chē)車(chē)身后部和底盤(pán)左后角在2次碰撞中被右側(cè)機(jī)車(chē)撞擊后,停在了鐵路道口東北象限,靜止時(shí),校車(chē)車(chē)身橫躺在底盤(pán)上.遺體位于公路以北47ft,軌道以東5.5ft處.底盤(pán)位于車(chē)道以北36ft,軌道以東2ft處.兩個(gè)部件都嚴(yán)重?fù)p壞.其余3名校車(chē)乘客被彈射出去,校車(chē)司機(jī)受重傷.兩名學(xué)生當(dāng)場(chǎng)死亡

列車(chē)的前部在鐵路道口中心以北798ft處停了下來(lái).列車(chē)的車(chē)廂仍然連在一起,在軌道上排成一條直線.列車(chē)長(zhǎng)沒(méi)有受傷

損毀情況

校車(chē)

對(duì)校車(chē)進(jìn)行的事后機(jī)械檢查發(fā)現(xiàn),變速器換擋桿被剪斷,變速箱蓋與變速器分離,防止多個(gè)檔位同時(shí)嚙合的換擋連桿斷裂,3擋和倒擋都嚙合,事故發(fā)生時(shí)無(wú)法確定嚙合的檔位.離合器功能正常,但離合器踏板上的橡膠墊不見(jiàn)了.由于碰撞損壞,離合器的自由行程調(diào)整無(wú)法確定.

火花塞已經(jīng)在發(fā)動(dòng)機(jī)里工作了1571mile,被觀察到非常干凈.點(diǎn)火點(diǎn)間隙也足夠.對(duì)啟動(dòng)器和電池連接的檢查確定,在事故發(fā)生時(shí),有一根防止啟動(dòng)器電流輸出影響其他功能所必需的電線.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致故障的差異.

一些真空管路和軟管在事故中損壞了.可檢查的真空管路和軟管狀況良好,沒(méi)有局部劣化.l未發(fā)現(xiàn)任何缺陷,拆下化油器并進(jìn)行檢查,未發(fā)現(xiàn)容易導(dǎo)致起動(dòng)不良的缺陷.

在校車(chē)前保險(xiǎn)杠后18ft9in處,在校車(chē)右側(cè)車(chē)窗上方1ft處,一個(gè)小的清亮燈組件損壞了.鏡片和燈泡都不見(jiàn)了,剩下的部分都彎了.在組件的頂部前部區(qū)域發(fā)現(xiàn)了白色油漆的轉(zhuǎn)移.在剩余組件的前方,有一個(gè)刮痕,一直延伸到組件下方約3in處.它向上延伸,與校車(chē)車(chē)頂呈45度角.刮痕的外周長(zhǎng)不規(guī)則,但最極端的測(cè)量值是水平方向10in,垂直方向13in.在車(chē)頂線右側(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他類(lèi)似的刮痕.

校車(chē)車(chē)身后部有意外損傷.按地面高度計(jì)算,車(chē)身后部的變形量為左后方35.75in,后中間40.5in,右后方12.5in.后墻的左側(cè)部分與屋頂分離,應(yīng)急門(mén)上方的內(nèi)飾板相互分離,內(nèi)飾板與車(chē)頂欄桿分離,靠近屋頂?shù)男＼?chē)車(chē)身上有藍(lán)色的油漆轉(zhuǎn)移.

后應(yīng)急門(mén)與校車(chē)車(chē)身的連接處是連接車(chē)門(mén)鉸鏈和車(chē)門(mén)的一排扣件.在垂直(打開(kāi))位置附近發(fā)現(xiàn)了工廠配備的操作桿.主門(mén)閂被損壞

直接撞擊,操作門(mén)閂的外部杠桿斷裂.

在碰撞中,死栓鎖與后應(yīng)急門(mén)分離.它被發(fā)現(xiàn)在校車(chē)的地板上,門(mén)閂被打開(kāi)了.不倒翁的部分還留在門(mén)上.調(diào)查人員確定,這把鎖可以用鑰匙從外面打開(kāi),也可以用把手從里面打開(kāi).

制動(dòng)狀況良好;制動(dòng)襯里有1.571英里顯示磨損很小.對(duì)駐車(chē)制動(dòng)器的檢查表明,在使用駐車(chē)制動(dòng)器時(shí),制動(dòng)帶足以緊緊地包裹住鼓,并能正常工作.

校車(chē)車(chē)身在車(chē)身支架處與底盤(pán)框架分離.前擋泥板留在車(chē)身上.發(fā)動(dòng)機(jī)和變速器留在底盤(pán)上.散熱器風(fēng)扇的損壞是典型的在受到撞擊時(shí)風(fēng)扇沒(méi)有轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)造成的損壞.變速器換擋桿、擋蓋和換擋連桿與變速器總成分離

校車(chē)上最大的變形是在最初撞擊點(diǎn)的前保險(xiǎn)杠后方約8ft處.底盤(pán)的左車(chē)架軌道向內(nèi)變形5in,底盤(pán)被壓彎,左車(chē)架軌道的前部從原來(lái)的位置向左變形約15in.后保險(xiǎn)杠的左側(cè)前傾.除此之外,底盤(pán)后部/后保險(xiǎn)杠沒(méi)有損壞.

在撞擊點(diǎn),車(chē)身左側(cè)的變形測(cè)量為向內(nèi)4ft2in,左側(cè)側(cè)壁被穿透,地板變形,留下一個(gè)通往校車(chē)的開(kāi)口.司機(jī)的座位向右傾斜,進(jìn)入了前門(mén)的區(qū)域.穿透部位的幾個(gè)座位被移開(kāi)了,但穿透部位后方的大部分座位仍在原位

在校車(chē)車(chē)身右側(cè)從前保險(xiǎn)杠15ft5in開(kāi)始,在車(chē)身側(cè)壁底部上方16in處有一道褶皺/切口,它向后延伸了33in;它的最大寬度在刮痕/切口的后部約為6in.從一開(kāi)始,穿透的深度就留下了劃痕;向后方,則有變形.

左前輪在碰撞中被劃破并放了氣,其他輪胎的氣壓充足.輪胎的胎面深度各不相同,但都足夠.在輪胎中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)先前存在的缺陷.

列車(chē)

機(jī)車(chē)單元的損壞是輕微的,僅限于前部司機(jī),右側(cè)扶手和后部臺(tái)階.列車(chē)上的其他車(chē)廂沒(méi)有受損.對(duì)列車(chē)的海報(bào)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何機(jī)械缺陷

人員傷亡

具體人員傷亡情況見(jiàn)下表

人員信息

校車(chē)司機(jī)

肇事校車(chē)司機(jī)辛迪·杜特(Cindy Douthet)現(xiàn)年28歲,身高5ft6in(168cm)體重125磅.事故發(fā)生時(shí)她戴著隱形眼鏡,視力恢復(fù)到20/20.她身體健康沒(méi)有壓力,也沒(méi)有任何特殊的飲食習(xí)慣.據(jù)報(bào)道她在事故發(fā)生前一晚的休息是充分的

1984年8月16日,司機(jī)向印度河學(xué)院申請(qǐng)了校車(chē)司機(jī)的工作.1984年8月20日她接受了一名醫(yī)生的體檢,作為獲得國(guó)家非公立校車(chē)司機(jī)資格的先決條件.醫(yī)生對(duì)她的健康毫無(wú)例外,1984年8月22日她參加了筆試獲得了佛羅里達(dá)州頒發(fā)的駕駛證.她的認(rèn)證申請(qǐng)表在同一天被學(xué)校轉(zhuǎn)發(fā)給了佛羅里達(dá)公路巡警(PHP)盡管需要學(xué)校官員的簽名但沒(méi)有學(xué)校官員在表格上簽名,沒(méi)有在表格上簽名后被解釋為疏忽.1984年8月24日FHP學(xué)生交通辦公室(OST)收到了申請(qǐng),1984年9月10日,OST給申請(qǐng)人發(fā)了一封信告知FHP沒(méi)有她的司機(jī)執(zhí)照記錄.作為回應(yīng)1984年10月3日學(xué)校寄了一份公交車(chē)司機(jī)執(zhí)照的復(fù)印件給OST,1984年10月11日OST給校車(chē)司機(jī)發(fā)了一張非公立校車(chē)駕駛證書(shū).1984年10月23日事故發(fā)生26天后學(xué)校頒發(fā)了證書(shū);無(wú)證駕駛校車(chē)是違反州法律的

自1984年9月4日學(xué)校開(kāi)學(xué)以來(lái),這位校車(chē)司機(jī)一直在同一條校車(chē)路線上行駛,只是做了一些改動(dòng).她以前沒(méi)有駕駛校車(chē)或其他類(lèi)型公交車(chē)的經(jīng)驗(yàn)或訓(xùn)練.既不需要經(jīng)驗(yàn)也不需要校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)就可以就業(yè)也不需要認(rèn)證,在她第一次帶學(xué)生出行前她駕駛著校車(chē)經(jīng)過(guò)這條路線.車(chē)上坐著一名學(xué)校官員,她說(shuō)向她展示了駕駛校車(chē)所需要知道的一切,沒(méi)有接受過(guò)疏散程序方面的培訓(xùn)也沒(méi)有指導(dǎo)學(xué)生如何在車(chē)上進(jìn)行疏散演習(xí).她說(shuō)她沒(méi)有得到關(guān)于后緊急門(mén)操作的指導(dǎo)也不知道門(mén)栓鎖的鑰匙和點(diǎn)火鑰匙在同一個(gè)環(huán)上.她說(shuō)在駕駛校車(chē)幾天后,她在一個(gè)無(wú)法從前門(mén)進(jìn)入校車(chē)的早晨了解了后應(yīng)急門(mén)和門(mén)栓鎖的操作.有人打開(kāi)了應(yīng)急門(mén),這樣她就可以進(jìn)入校車(chē)

公交車(chē)司機(jī)說(shuō)她在把校車(chē)的檔位調(diào)到倒檔時(shí)遇到了困難,她已經(jīng)把這個(gè)問(wèn)題告訴了學(xué)校的主管,主管報(bào)告說(shuō).他沒(méi)有發(fā)現(xiàn)變速器存在機(jī)械缺陷并建議校車(chē)司機(jī)倒擋和低擋都沒(méi)有同步,他告訴她換到倒擋或低擋時(shí)有時(shí)需要雙抓緊他希望她的換檔能力會(huì)隨著經(jīng)驗(yàn)的積累而提高.一名乘客也向安全委員會(huì)調(diào)查人員報(bào)告了她之前的遭遇,此外據(jù)NTSB調(diào)查人員報(bào)告.在她路線上的一個(gè)轉(zhuǎn)彎站,她有時(shí)會(huì)使用環(huán)形動(dòng)作來(lái)避免倒車(chē)

這位巴士司機(jī)在佛羅里達(dá)州的駕駛記錄包括1982年12月違反停車(chē)標(biāo)志,1984年2月發(fā)生交通事故.她因違反停車(chē)標(biāo)志而被罰款并因此被送進(jìn)交通學(xué)校。無(wú)論是違規(guī)還是事故，都不會(huì)讓她失去領(lǐng)取校車(chē)司機(jī)證的資格.校車(chē)司機(jī)并沒(méi)有因?yàn)?984年9月27日的事故而被FHP指控違規(guī),她的證書(shū)也沒(méi)有被撤銷(xiāo)

鐵路職工

1984年9月26日晚上21:00,在退勤14h20min后乘務(wù)員在佛羅里達(dá)州海厄利亞報(bào)到值班.他們的外貌由FEC官員評(píng)估;他也不例外,2名機(jī)組人員都在過(guò)去一年里通過(guò)了身體檢查

這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員現(xiàn)年62歲,于1947年1月16日入路擔(dān)當(dāng)連接員,1952年1月3日他調(diào)任機(jī)務(wù)段擔(dān)任副司機(jī),1965年3月22日晉升為機(jī)車(chē)乘務(wù)員

列車(chē)長(zhǎng)現(xiàn)年54歲,于1951年9月入路FEC擔(dān)任列車(chē)員.1956年他取得了指揮資格

1984年5月和8月機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)參加了規(guī)則課程.1984年7月2人都順利通過(guò)了效率測(cè)試,列車(chē)員對(duì)沃爾頓路道口非常熟悉

車(chē)輛信息

校車(chē)

這輛校車(chē)是一輛1968年的藍(lán)鳥(niǎo)車(chē)身,安裝在一輛1968年的雪佛蘭雙軸底盤(pán)上.校車(chē)車(chē)身結(jié)構(gòu)的現(xiàn)行聯(lián)邦機(jī)動(dòng)車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)(FMvss 221)和校車(chē)車(chē)身與底盤(pán)框架連接的自愿標(biāo)準(zhǔn),如車(chē)輛設(shè)備N(xiāo)TSB標(biāo)準(zhǔn)13所載,在校車(chē)建造時(shí)并不生效.它配備了一臺(tái)350 CIDl的V-8汽油發(fā)動(dòng)機(jī),一臺(tái)落地式5速手動(dòng)變速箱,以及真空全升液壓動(dòng)力制動(dòng)器.校車(chē)漆成標(biāo)準(zhǔn)的鉻黃色.校車(chē)的座位容量是66名乘客.它由私立學(xué)校印度河學(xué)院擁有和運(yùn)營(yíng)

校車(chē)的應(yīng)急門(mén)上安裝了一個(gè)死栓鎖,所有的鑰匙都在外面,把手在里面.事后檢查顯示,事故發(fā)生時(shí)車(chē)門(mén)是鎖著的.在校車(chē)?yán)?只有坐在或蹲在后門(mén)附近的人才能夠到鎖把手.只有坐在后排右座上,或面對(duì)后門(mén)站著直視鎖把手時(shí),才能看到鎖把手.也沒(méi)有說(shuō)明鎖的位置和操作的牌子.

列車(chē)

在海厄利亞車(chē)場(chǎng)對(duì)列車(chē)進(jìn)行的旅行前檢查發(fā)現(xiàn)了空氣制動(dòng)問(wèn)題.在出發(fā)后,列車(chē)接受了令人滿意的初始終端制動(dòng)測(cè)試并出發(fā).列車(chē)編組33輛,18輛載貨車(chē)廂和15輛空車(chē),總重2710噸.其中7輛空罐車(chē)最近曾運(yùn)載過(guò)?；?事故發(fā)生時(shí),這些車(chē)都沒(méi)有運(yùn)載危化品

412次的本務(wù)機(jī)車(chē)單元是通用汽車(chē)公司電動(dòng)部制造的3000HP GP40-2 412號(hào)內(nèi)燃機(jī)車(chē).它配備了一個(gè)雙密封光束大燈,機(jī)車(chē)信號(hào).汽笛、車(chē)鈴,以及26-L氣制動(dòng)設(shè)備.燈光由3個(gè)垂直的、固定安裝的、密封光束燈組成:兩個(gè)交替閃爍的、斜安裝的清晰燈,一個(gè)(底部)紅燈與緊急制動(dòng)一起自動(dòng)激活.喇叭由一個(gè)手動(dòng)開(kāi)關(guān)操作,每次使用時(shí)都能發(fā)出最大的聲音.鐘可以和哨子一起工作,也可以獨(dú)立工作.機(jī)車(chē)單元有一個(gè)警報(bào)裝置,一個(gè)可操作的收音機(jī)和一個(gè)速度指示器,但它沒(méi)有速度記錄裝置

道路信息

沃爾頓路是一條3mile長(zhǎng)的東西縣道,位于佛羅里達(dá)州圣露西縣的美國(guó)1號(hào)公路和印第安河大道之間.它穿過(guò)FEC的一條軌道,位于印第安河大道以西2十分之2英里的一個(gè)農(nóng)村住宅區(qū),在圣露西港的市區(qū)范圍內(nèi).這條路由兩條鋪著瀝青,寬達(dá)1ft的車(chē)道組成,兩側(cè)各有未鋪過(guò)的路肩.路面條紋包括沿人行道兩側(cè)的實(shí)心白色邊緣,并在兩條通道的軌道28ft范圍內(nèi)繪制一條中心線.兩條通道上都設(shè)置了標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)志和路面標(biāo)記,以提前警告階地交叉.在東行入口的人行道上,大門(mén)以西和軌道以西32ft處有一條白色的純色停車(chē)線:然而,西行入口沒(méi)有停車(chē)線《統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊(cè)》(M UTCD)規(guī)定,在所有鋪設(shè)的道路上,在有鐵路道口信號(hào)或自動(dòng)門(mén)的每個(gè)進(jìn)近車(chē)道上都要設(shè)置停車(chē)線.佛羅里達(dá)州符合MUTCD.

在西行的軌道上,道路的坡度從200ft處為3.15%,30ft處為0.99%,20ft處為0.50%,5ft處為0%.根據(jù)列車(chē)長(zhǎng)、校車(chē)司機(jī)、目擊者和能見(jiàn)度測(cè)試的陳述,向西進(jìn)入鐵路道口的方法使列車(chē)和校車(chē)之間有了一條視線

在1983年.沃爾頓路由私人承包商重新鋪設(shè).兩條路.L瀝青路面被鋪在離賽道只有幾in的地方.合同中包括更換路面標(biāo)線.完成的工作經(jīng)過(guò)了圣露西縣的檢查和批準(zhǔn).據(jù)一位助理縣機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),他在1983年的項(xiàng)目后檢查了現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)在西行的方法上畫(huà)了一條停止線.

1984年4月,沃爾頓路鐵路道口的鋼軌標(biāo)高被提高,鋼軌兩側(cè)的路面被重鋪.FEC雇用的一個(gè)私人承包商重新鋪設(shè)了鋼軌東西向28ft的路面.該承包商表示,他沒(méi)有更換任何路面標(biāo)志.因此,距離鋼軌18ft的西行停車(chē)線被新瀝青覆蓋;事故發(fā)生時(shí),它還沒(méi)有重新粉刷過(guò).在與NTSB調(diào)查人員溝通后,圣露西縣立即重新粉刷了停車(chē)線.

1965年9月21日,圣露西縣和FEC簽署了一份許可協(xié)議,規(guī)定該縣負(fù)責(zé)鐵路道口的所有道路維護(hù).雖然FEC在1984年重鋪路面的費(fèi)用得到了該縣的償還,但在工程完成后,該縣沒(méi)有官員視察該地點(diǎn).在過(guò)去的5年里,沒(méi)有任何交通事故的記錄.1983年,平均每日西行車(chē)輛為3360輛,東行車(chē)輛為1743輛.沃爾頓路上貼出的限速是每45mph

馬路上唯一能確定為事故的痕跡是輪胎印和刮痕.還有一些與這次事故無(wú)關(guān)的痕跡.

w梁(鋼)護(hù)欄與軌道平行,從公路以北29ft開(kāi)始,向東25ft.護(hù)欄被校車(chē)撞到,在一片30ft長(zhǎng)的區(qū)域內(nèi)向內(nèi)變形了16in.位于鐵路道口東北象限的一根木制電線桿在靠近地面的地方被切斷,該電線桿位于公路以北44ft,軌道以東22ft處.

鐵路信息

沃爾頓路的鐵路道口位于聯(lián)邦選舉委員會(huì)單軌干線的里程為MP 252.559.鐵路道口庫(kù)存編號(hào)為2723320

軌道結(jié)構(gòu)由132磅重的連續(xù)焊接軌道鋪設(shè)在預(yù)應(yīng)力混凝土紐帶上.這條軌道與南方相切超過(guò)1英里,為北行列車(chē)提供0.30%的提速等級(jí).公路與軌道相交的角度在東南象限測(cè)量為66°

鐵路路權(quán)內(nèi)設(shè)置了兩個(gè)自動(dòng)平道口報(bào)警裝置.每個(gè)都配備了警示燈和一個(gè)欄桿.其中一個(gè)裝置安裝在東北象限,位于道路中心軌道以東10ft,道路邊緣以北7ft處.它在沃爾頓路的東西兩側(cè)安裝了一個(gè)鐘和背靠背的閃光燈,另一個(gè)裝置安裝在西南象限.在道路中心軌道以西27ft6in處,道路邊緣以南7ft處.在沃爾頓路上,它配備了背靠背的閃光燈,對(duì)準(zhǔn)東西方向,但沒(méi)有鈴鐺

鐵路道口兩側(cè)的軌道上都安裝了動(dòng)作感應(yīng)電路,用于報(bào)警裝置.當(dāng)啟動(dòng)時(shí),越軌警告裝置在任何列車(chē)到達(dá)前至少提供20s的警告.在事故發(fā)生后的第2天,一列列車(chē)以每小時(shí)38英里的速度向北行駛,駛?cè)氩⒋┻^(guò)了鐵路道口.沃爾頓路的警報(bào)裝置開(kāi)始啟動(dòng)時(shí),列車(chē)大約1650ft以南和30s的鐵路道口.

欄桿的玻璃纖維部分有13ft長(zhǎng),兩邊有標(biāo)準(zhǔn)的16in紅白相間的條紋;底面漆成白色.在欄桿底部發(fā)現(xiàn)的鉻鎳黃油漆轉(zhuǎn)移延伸了64.25in,從欄桿外側(cè)端開(kāi)始測(cè)量59.25in.

操作方法

校車(chē)

印度河學(xué)院于1969年在皮爾斯堡成立,是一家非營(yíng)利性公司,在佛羅里達(dá)州教育部注冊(cè)為一所獨(dú)立的私立學(xué)校.學(xué)校由11人組成的董事會(huì)管理,并由校長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo).學(xué)校從幼兒園到高中大約有420名學(xué)生.

家長(zhǎng)負(fù)責(zé)接送學(xué)生上下學(xué).然而,學(xué)校為住在皮爾斯堡、萊克伍德公園、圣露西港和詹森海灘的大約120名學(xué)生提供額外費(fèi)用的校車(chē)接送服務(wù).在學(xué)校手冊(cè)中,列出了五條校車(chē)紀(jì)律和安全的一般規(guī)則,以及學(xué)校的其他一般規(guī)則.其中一條規(guī)定要求在鐵路道口保持安靜,另一條規(guī)定只有在緊急情況下才能使用緊急出口.

學(xué)校設(shè)有一名運(yùn)營(yíng)總監(jiān)(DOER),其職責(zé)包括監(jiān)督學(xué)校的運(yùn)營(yíng)和維護(hù),以及負(fù)責(zé)公共交通的五輛校車(chē)車(chē)隊(duì).DOER自1984年7月13日以來(lái)一直受雇于學(xué)校,擔(dān)任該職位.他曾于1983年12月開(kāi)始駕駛校車(chē),整個(gè)學(xué)年持續(xù)約6個(gè)月.他于1984年1月27日獲得FHP頒發(fā)的校車(chē)司機(jī)證書(shū).在這次事故發(fā)生時(shí),DOER是一名代課校車(chē)司機(jī).

截至11月12日,佛羅里達(dá)州的記錄顯示.1984年,9人通過(guò)印度河學(xué)院的申請(qǐng),獲得了國(guó)家頒發(fā)的非公立校車(chē)司機(jī)證書(shū).9名持證司機(jī)中的8名,包括事故校車(chē)司機(jī).沒(méi)有完成正規(guī)的校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)課程.九人中有六人于1984年首次獲FHP頒發(fā)非公立學(xué)校駕駛執(zhí)照.學(xué)校沒(méi)有提供結(jié)構(gòu)化的職前或在職校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)計(jì)劃.校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)僅限于與實(shí)干家進(jìn)行個(gè)人討論.應(yīng)聘者的篩選和職前培訓(xùn)與隨后招聘和培訓(xùn)事故校車(chē)司機(jī)的過(guò)程類(lèi)似.DOER表示,他作出了一致的努力,每天與每一位正規(guī)校車(chē)司機(jī)就駕駛和維修進(jìn)行個(gè)人溝通.這位實(shí)干家本人沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的校車(chē)司機(jī)培訓(xùn).

在學(xué)校擁有的5輛校車(chē)中,有4輛經(jīng)常在學(xué)校路線上使用,由一名正規(guī)司機(jī)駕駛.另一輛校車(chē)主要用于臨時(shí)換班和課外活動(dòng).學(xué)校于1982年8月27日從圣露西縣學(xué)校董事會(huì)購(gòu)買(mǎi)了包括事故校車(chē)在內(nèi)的3輛校車(chē).另外兩輛校車(chē)是在佛羅里達(dá)州以外購(gòu)買(mǎi)的.另外3輛校車(chē)以類(lèi)似的方式在后緊急門(mén)鎖上安裝了門(mén)栓.學(xué)校官員表示,在門(mén)上安裝鎖是為了防止盜竊和破壞行為.圣露西縣公立學(xué)校的學(xué)生運(yùn)輸部主任說(shuō),該縣沒(méi)有在該縣所有的校車(chē)的緊急門(mén)上安裝鎖,此外,他特別指出,印度河學(xué)院從圣露西縣購(gòu)買(mǎi)事故校車(chē)時(shí),門(mén)栓鎖并沒(méi)有安裝在校車(chē)上

一位在前兩個(gè)學(xué)年(全職和兼職)為印度河學(xué)院駕駛校車(chē)的人說(shuō),早在1982-8年初,事故校車(chē)和至少另一輛校車(chē)上就安裝了門(mén)栓鎖.

但他不知道是誰(shuí)安裝的鎖.他說(shuō),他通常從后門(mén)進(jìn)入分配給他的校車(chē),用一把掛在點(diǎn)火鑰匙圈上的鑰匙打開(kāi)門(mén)栓鎖.他從后門(mén)出校車(chē),從外面鎖上.他還表示,自己從來(lái)沒(méi)有考過(guò)校車(chē)司機(jī)證,也沒(méi)有人告訴過(guò)他需要考駕照.

佛羅里達(dá)的非公立校車(chē)每年都要接受FHP的機(jī)械檢查.事故校車(chē)最后一次接受檢查是在1983年10月26日.執(zhí)行檢查的FHP騎警說(shuō),他沒(méi)有看到在校車(chē)的后應(yīng)急門(mén)上安裝了一個(gè)死栓鎖,但如果他看到了,他也不會(huì)認(rèn)為這個(gè)鎖是不接受檢查的項(xiàng)目.根據(jù)OST的規(guī)定,佛羅里達(dá)州的校車(chē)禁止使用門(mén)栓或類(lèi)似的鎖,但它可能沒(méi)有指向具體的文件.佛羅里達(dá)校車(chē)檢查手冊(cè)和隨附的檢查表格沒(méi)有提到死栓鎖作為檢查項(xiàng)目.在OST法規(guī)、佛羅里達(dá)州法律或聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)法記錄對(duì)此類(lèi)設(shè)備的具體禁止

412次貨車(chē)

1984年9月27日凌晨1:00,412次從海厄利亞出發(fā),前往佛羅里達(dá)州的新士麥那海灘.在佛羅里達(dá)州的維拉里卡,列車(chē)開(kāi)出了18輛貨車(chē),停了2節(jié)車(chē)廂.列車(chē)在佛羅里達(dá)州的西棕櫚灘停了下來(lái),21輛貨車(chē)和1臺(tái)機(jī)車(chē)從那里出發(fā).它于凌晨4:45出發(fā),車(chē)上有一節(jié)單節(jié)機(jī)車(chē)、18節(jié)滿載貨車(chē)和15節(jié)空貨車(chē).離開(kāi)海厄利亞船廠后不久,412次的機(jī)車(chē)乘務(wù)員通過(guò)使用里程碑標(biāo)記驗(yàn)證了速度指示器的準(zhǔn)確性

事故區(qū)域的列車(chē)運(yùn)行由集中交通控制系統(tǒng)的路旁自動(dòng)閉塞信號(hào)控制.交通控制系統(tǒng)由新士麥那海灘的列車(chē)調(diào)度員指揮.事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域的最高授權(quán)限速為65mph;然而,聯(lián)邦鐵路運(yùn)輸委員會(huì)的特別指示限制列車(chē)處理危險(xiǎn)物質(zhì)的最高速度為50mph.412次被限制在50mph的速度.華爾頓道鐵路道口平均每天有21列列車(chē)運(yùn)行.

機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他不知道華爾頓道口的位置.他說(shuō),他并沒(méi)有把鳴笛標(biāo)作為列車(chē)在接近道口時(shí)鳴笛的參考點(diǎn).他說(shuō),喇叭應(yīng)該在哪里響起,這取決于他的判斷

氣象信息

熱帶風(fēng)暴伊西多爾于1984年9月27日清晨經(jīng)過(guò)圣露西港地區(qū).雖然有間歇性的大雨,但事故發(fā)生時(shí)并沒(méi)有下雨.路面是濕的,有積水.早上6:50,濕度為87%,氣溫為78℉.目擊者稱,事故發(fā)生時(shí)已是黎明.民事黃昏發(fā)生在早上6:49,日出發(fā)生在早上7:12地面能見(jiàn)度沒(méi)有被遮擋.

醫(yī)學(xué)和病理信息

2名兒童的直接死亡原因均被列為多重創(chuàng)傷.據(jù)報(bào)道,校車(chē)司機(jī)的傷勢(shì)很?chē)?yán)重,包括鎖骨骨折和面部撕裂.碰撞前逃離校車(chē)的兩名乘客沒(méi)有受傷.兩名列車(chē)乘務(wù)員均未受傷,

校車(chē)司機(jī)的血液和尿液樣本分析顯示酒精和毒品呈陰性.雖然從兩名列車(chē)乘務(wù)員身上采集了血液和尿液樣本,但由于血液樣本分析發(fā)現(xiàn)酒精和藥物篩查呈陰性,因此沒(méi)有對(duì)尿液進(jìn)行分析.

生存因素

2名死亡從校車(chē)的后門(mén)被彈射出來(lái),車(chē)門(mén)在撞車(chē)事故中被扯掉了,他們被扔到了行駛的列車(chē)下面.校車(chē)司機(jī)被彈射出校車(chē),但并沒(méi)有接觸到列車(chē)和校車(chē)殘骸.這名10歲的男孩是在公路以北24ft、軌道以東4ft的地方被發(fā)現(xiàn)的.這名12歲的女孩是在公路以北約35ft的地方被發(fā)現(xiàn)的,并在軌道內(nèi).校車(chē)司機(jī)被發(fā)現(xiàn)的位置在公路以北47ft,軌道以東22ft處.

校車(chē)司機(jī)的座位上裝有安全帶.沒(méi)有為乘客提供乘員限制裝置.然而,撞擊發(fā)生時(shí),校車(chē)上的3個(gè)人都沒(méi)有坐在座位上.

測(cè)試和研究

測(cè)試數(shù)據(jù)包括能見(jiàn)度,列車(chē)制動(dòng),汽笛可聽(tīng)性測(cè)試,以及華爾頓道鐵路道口主動(dòng)警告裝置的運(yùn)作情況.除了在鐵路道口進(jìn)行的實(shí)際列車(chē)制動(dòng)測(cè)試外,還進(jìn)行了列車(chē)運(yùn)行模擬(TOS).由于列車(chē)長(zhǎng)報(bào)告的事故前列車(chē)速度為38mph且在鐵路道口中心以南約628ft處發(fā)現(xiàn)了沉積物,因此這兩個(gè)值都被用于TOS中.ToS記錄的總停車(chē)距離為1437ft,與事故列車(chē)的實(shí)際停車(chē)距離(1426ft)僅相差11ft.一名鎖匠檢查了校車(chē)后門(mén)上的門(mén)栓鎖總成(鎖殼和后門(mén)上裝有鎖筒的缺口部分)檢查結(jié)果摘自鎖匠的報(bào)告如下:

①鎖沒(méi)有受到直接沖擊.

②鎖在撞擊前是完全可用的.

③根據(jù)以下觀察結(jié)果,鎖定螺栓在撞擊時(shí)完全伸展到鎖定位置:

(a)螺栓內(nèi)表面的凹痕和痕跡是撞擊造成的.

鎖緊螺栓起杠桿作用,將鎖殼從安裝螺釘上扯下來(lái).

④當(dāng)從安裝件上撕下時(shí),鎖定螺栓沒(méi)有改變位置,從鎖定到解鎖,或從解鎖到鎖定.

⑤鎖殼是用3個(gè)金屬板螺釘安裝的,在單獨(dú)的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)下,鎖殼不會(huì)在解鎖位置與其安裝分離.

公立校車(chē)司機(jī)由其受雇的學(xué)區(qū)頒發(fā)證書(shū).認(rèn)證的要求包括上述內(nèi)容和其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即就業(yè)前的道路測(cè)試和背景調(diào)查.

公立學(xué)校學(xué)生的交通規(guī)則,條例和政策聲明由州教育委員會(huì)、州教育總監(jiān)和FLDOE頒布.(見(jiàn)附錄b)地區(qū)學(xué)校董事會(huì)有責(zé)任確保所有交通規(guī)則和政策聲明與州教育委員會(huì)一致并得到充分遵守.FLDOE每年對(duì)每個(gè)公立學(xué)區(qū)系統(tǒng)進(jìn)行安全合規(guī)和績(jī)效審計(jì),以強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生安全和健康的關(guān)注,包括他們上下學(xué)的交通.

佛羅里達(dá)的非公立學(xué)校只需要符合校車(chē)的車(chē)身和機(jī)械規(guī)格,讓他們的校車(chē)可以接受檢查,并確保他們的校車(chē)司機(jī)獲得OST?(FHP)的認(rèn)證.沒(méi)有其他州的規(guī)章、條例或政策聲明適用于法律.FLDOE定期對(duì)公立學(xué)校學(xué)生的交通系統(tǒng)進(jìn)行安全審計(jì),但對(duì)非公立學(xué)校系統(tǒng)的安全審計(jì)不在任何州立機(jī)構(gòu)的職權(quán)范圍內(nèi).

佛羅里達(dá)的非公立學(xué)校獨(dú)立管理他們自己的學(xué)生交通安全計(jì)劃,同時(shí)他們可以要求州政府提供工作人員服務(wù).FHP報(bào)告校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)要求頻繁.一些學(xué)區(qū)為非公立學(xué)校提供機(jī)會(huì),讓他們的司機(jī)免費(fèi)參加公立校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)項(xiàng)目;據(jù)報(bào)道,只有少數(shù)學(xué)校參與其中.圣露西學(xué)區(qū)學(xué)生交通系統(tǒng)的經(jīng)理每年都會(huì)邀請(qǐng)非公立校車(chē)司機(jī)參加該學(xué)區(qū)為期3天的在職司機(jī)培訓(xùn)項(xiàng)目;印度河學(xué)院從未派過(guò)任何司機(jī)參加這個(gè)項(xiàng)目.沒(méi)有證據(jù)表明印度河學(xué)院收到了培訓(xùn)計(jì)劃的通知.FLDOE的學(xué)校交通管理科表示愿意根據(jù)要求協(xié)助任何非公立學(xué)校.

在1984年的佛羅里達(dá)立法會(huì)議上,提出了一項(xiàng)修改州法規(guī)316.615的法案.“修訂有關(guān)校車(chē)檢查和非公立校車(chē)司機(jī)身體要求的條款,擴(kuò)大檢查條款,并為這些司機(jī)提供額外的資格....”該法案沒(méi)有達(dá)到的下限.州參議院在會(huì)議期間沒(méi)有通過(guò)

救生行動(dòng)

救生行動(dòng)是由NTSB協(xié)調(diào)的許多組織的全國(guó)性合作努力,旨在提高公眾對(duì)鐵路道口危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),并培養(yǎng)安全穿越的適當(dāng)司機(jī)行為模式.包括佛羅里達(dá)州在內(nèi)的44個(gè)州參與了這一協(xié)調(diào)項(xiàng)目,涉及范圍廣泛的州和地方管理機(jī)構(gòu)、公民團(tuán)體、安全組織、在州內(nèi)運(yùn)營(yíng)的運(yùn)輸行業(yè)團(tuán)體、勞工團(tuán)體、公共信息媒體和公民.在實(shí)施這類(lèi)計(jì)劃的地方,在減少鐵路道口的事故、死亡和傷害方面取得了令人印象深刻的成果.

救生行動(dòng)在佛羅里達(dá)已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)地進(jìn)行了很多年.然而,沒(méi)有證據(jù)表明非公立學(xué)校參與了這個(gè)項(xiàng)目.1984年10月,佛羅里達(dá)救生行動(dòng)委員會(huì)成立,作為參與該計(jì)劃的所有團(tuán)體和個(gè)人的保護(hù)傘實(shí)體

雖然方案活動(dòng)正在進(jìn)行和計(jì)劃中,但沒(méi)有證據(jù)表明教育工作直接針對(duì)該州的非公立校車(chē)司機(jī).這樣的努力并不罕見(jiàn).例如,弗吉尼亞州救生行動(dòng)委員會(huì)有一個(gè)正在進(jìn)行的項(xiàng)目,以確定在該州運(yùn)營(yíng)校車(chē)的非公立學(xué)校,并向他們提供救生行動(dòng)演示和材料的可用性

原因分析

本次事故

沒(méi)有證據(jù)表明校車(chē)、列車(chē)設(shè)備或主動(dòng)警告裝置存在可能導(dǎo)致事故的機(jī)械缺陷.沒(méi)有證據(jù)表明有醫(yī)療或生理?xiàng)l件可能影響校車(chē)司機(jī)或列車(chē)乘務(wù)員的表現(xiàn).天氣和視線距離不是影響因素.

在接近鐵路道口時(shí),校車(chē)司機(jī)按照州法律的規(guī)定,習(xí)慣性地將西行的校車(chē)停在軌道上.根據(jù)MUTCD的規(guī)定,在離軌道18ft的地方設(shè)置了一條人行道停車(chē)線,但由于最近重新鋪設(shè)路面而被拆除.在注意到列車(chē)駛近后,校車(chē)司機(jī)斷定校車(chē)的前部離軌道太近了,于是他試圖把校車(chē)的變速器調(diào)到倒檔.沃爾頓路和鋼軌之間的尖銳角度可能對(duì)她對(duì)從停著的校車(chē)前部到鋼軌的距離的感知產(chǎn)生了不利的影響.證人的證詞和實(shí)物證據(jù)都不足以確定校車(chē)最初停在公路上的確切位置.然而,我們可以合理地假設(shè),如果校車(chē)司機(jī)停在離軌道18ft遠(yuǎn)的地方,她不會(huì)相信校車(chē)離軌道這么近.

如果法律沒(méi)有要求校車(chē)停車(chē),它就會(huì)在列車(chē)到達(dá)前清理出軌道.大多數(shù)州和聯(lián)邦法規(guī)要求受其監(jiān)管的車(chē)輛,包括所有攜帶危險(xiǎn)物質(zhì)的校車(chē)和卡車(chē),在所有鐵路橫過(guò)前停車(chē),即使是那些沒(méi)有啟動(dòng)門(mén)和閃光燈的車(chē)輛.FHWA目前正在完成一項(xiàng)名為“鐵路道口強(qiáng)制停車(chē)的后果”的研究.這項(xiàng)研究的初步結(jié)果表明,“運(yùn)輸有害物質(zhì)的卡車(chē)、校車(chē)和校車(chē)……”應(yīng)該被要求“只有當(dāng)裝置啟動(dòng)以警告司機(jī)有列車(chē)駛近時(shí),才在裝有主動(dòng)警告裝置的主動(dòng)鐵路道口停車(chē)”.

司機(jī)最初想把變速器換到倒檔的努力沒(méi)有成功.相反,她按下了校車(chē)變速器的前檔,校車(chē)“蹣跚”向前行駛.它的前保險(xiǎn)杠在軌道的東側(cè)欄桿附近剎那間停了下來(lái).雖然司機(jī)認(rèn)為校車(chē)是滾到軌道上的,但我用一輛類(lèi)似的校車(chē)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試,結(jié)果顯示校車(chē)不會(huì)(脫檔)滾動(dòng)到撞擊位置.正如后面一輛車(chē)上的目擊者所報(bào)告的那樣,這一事實(shí)表明,校車(chē)司機(jī)再次按下前進(jìn)擋,發(fā)動(dòng)機(jī)將校車(chē)推到了軌道上.當(dāng)自動(dòng)欄桿停在校車(chē)的右側(cè)車(chē)頂線上時(shí),這輛校車(chē)擋住了軌道,停在道路中心右側(cè)約6in處,前保險(xiǎn)杠距西軌約5ft5in處.

對(duì)撞擊前列車(chē)運(yùn)行的時(shí)間/距離因素的分析顯示如下:

根據(jù)tos計(jì)算,列車(chē)在制動(dòng)前的速度為38mph,列車(chē)在大約49s內(nèi)行駛了2688ft,從河景鐵路道口到沃爾頓路鐵路道口.機(jī)車(chē)乘務(wù)員從河景道口可以清楚地看到校車(chē)

沃爾頓路鐵路道口上的警報(bào)裝置在列車(chē)距離鐵路道口至少1675ft時(shí)啟動(dòng)

當(dāng)校車(chē)擋住軌道時(shí),列車(chē)離沃爾頓路鐵路道口至少有1240ft

在機(jī)車(chē)乘務(wù)員將自動(dòng)制動(dòng)閥手柄置于緊急位置前,校車(chē)明顯地阻塞了軌道至少11s.

列車(chē)的自動(dòng)制動(dòng)閥手柄被放置在距離沃爾頓路交叉口約628ft的軌道位置的緊急位置.12s后,列車(chē)以每小時(shí)33英里的計(jì)算速度撞上了校車(chē).

列車(chē)以38mph的速度?？繒r(shí)的距離為1426ft.

根據(jù)證人證詞和物證,墜機(jī)順序如下

機(jī)車(chē)的前部在前保險(xiǎn)杠后約8ft處撞上了校車(chē)的左側(cè).它穿透了校車(chē)車(chē)身,使底盤(pán)框架變形.

校車(chē)順時(shí)針旋轉(zhuǎn),車(chē)身開(kāi)始脫離底盤(pán)框架.

在最初的撞擊后,交叉欄桿的下側(cè)留下了校車(chē)車(chē)頂?shù)暮圹E.

校車(chē)右側(cè)車(chē)身撞上了路口自動(dòng)報(bào)警裝置桅桿.

分離的校車(chē)車(chē)身比底盤(pán)旋轉(zhuǎn)得更快,因?yàn)樗鼈兌际琼槙r(shí)針移動(dòng),遠(yuǎn)離車(chē)頭前部.校車(chē)在偏離車(chē)頭右前方順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)時(shí),車(chē)身后部撞上車(chē)頭右側(cè),后保險(xiǎn)杠左側(cè)部分撞上車(chē)頭右側(cè),向內(nèi)變形.

計(jì)算顯示,如果列車(chē)的自動(dòng)煞車(chē)閥手柄早15s在距離鐵路道口1464ft的軌道位置放在緊急位置,列車(chē)就會(huì)在到達(dá)鐵路道口前停下來(lái).額外的時(shí)間/距離計(jì)算如下:

列車(chē)運(yùn)行模擬顯示,如果在校車(chē)跨軌停車(chē)時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員將自動(dòng)制動(dòng)閥手柄置于緊急位置,列車(chē)在撞擊時(shí)的行駛速度將達(dá)到18mph,比實(shí)際撞擊速度33mph低15mph.雖然無(wú)法記錄較低速度撞擊對(duì)上述任何一種事件的具體影響,但降低列車(chē)撞擊速度將不太可能導(dǎo)致后應(yīng)急門(mén)與校車(chē)車(chē)身分離.如果校車(chē)車(chē)體的旋轉(zhuǎn)減少,及/或在校車(chē)車(chē)體和后保險(xiǎn)杠/底盤(pán)完好無(wú)損的情況下與機(jī)車(chē)側(cè)面相撞,那么校車(chē)車(chē)體后部的變形可能會(huì)不那么嚴(yán)重,后應(yīng)急門(mén)也不會(huì)被分離.如果沒(méi)有分門(mén)造成開(kāi)口,2名學(xué)生被彈射出去的可能性就較小.

列車(chē)運(yùn)行情況

當(dāng)機(jī)車(chē)乘務(wù)員第一次從河景鐵路道口觀察校車(chē)時(shí),他看得很清楚;當(dāng)時(shí),校車(chē)在沃爾頓路的鐵路道口停在了鋼軌附近.此外,他還觀察到,當(dāng)鐵路道口的大門(mén)下降時(shí),校車(chē)駛上了軌道,當(dāng)校車(chē)跨在軌道上停下來(lái)時(shí),他也觀察到了校車(chē).然而,直到11s多后,他才將自閥手柄置于緊急位置,當(dāng)時(shí)列車(chē)又行駛了612ft,距離沃爾頓路鐵路道口更近了.如果在校車(chē)跨軌停車(chē)時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員毫不猶豫地將自動(dòng)制動(dòng)閥手柄置于緊急位置,事故的嚴(yán)重程度可能就會(huì)減輕.

校車(chē)的存在,特別是當(dāng)它從最初的停車(chē)位置向前移動(dòng),前保險(xiǎn)杠靠近軌道的東軌時(shí),至少應(yīng)該促使機(jī)車(chē)乘務(wù)員采取準(zhǔn)備行動(dòng),使列車(chē)減速.他有兩種選擇:一種是緊急制動(dòng),一種是緊急制動(dòng).列車(chē)制動(dòng)器的服務(wù)應(yīng)用將使列車(chē)適應(yīng)緊急停車(chē),從而降低脫軌或其他貨物損壞的風(fēng)險(xiǎn).制動(dòng)器的服務(wù)應(yīng)用將使列車(chē)平穩(wěn)減速,并在必要時(shí)設(shè)置制動(dòng)器以備緊急使用.我們可以合理地假設(shè),如果機(jī)車(chē)乘務(wù)員以這種方式操縱列車(chē),列車(chē)在撞擊時(shí)的速度就會(huì)大大降低.

在高速公路上,駕車(chē)者靠近校車(chē)時(shí),通常會(huì)引起一種強(qiáng)烈的停車(chē)準(zhǔn)備感.盡管讓列車(chē)制動(dòng)會(huì)產(chǎn)生一些不良影響,而讓公路車(chē)輛制動(dòng)則不會(huì),但觀察到所有的校車(chē)停下來(lái)并堵住了軌道,機(jī)車(chē)乘務(wù)員應(yīng)該會(huì)增強(qiáng)停車(chē)的準(zhǔn)備意識(shí).目前,關(guān)于在這種情況下可能影響列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員決策的許多可變因素的影響的文獻(xiàn)資料很少.NTSB認(rèn)為,當(dāng)一名機(jī)車(chē)乘務(wù)員看到一輛校車(chē)堵塞了軌道,并可能處于危險(xiǎn)之中時(shí),除了采取任何必要的措施來(lái)阻止碰撞之外,沒(méi)有其他可接受的選擇.在這次事故中,校車(chē)在前保險(xiǎn)杠靠近東軌的情況下短暫停車(chē),這一事實(shí)應(yīng)該使機(jī)車(chē)乘務(wù)員做好了規(guī)避措施的準(zhǔn)備.當(dāng)校車(chē)停了下來(lái),擋住了軌道時(shí),應(yīng)該立即采取規(guī)避行動(dòng).

校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)

校車(chē)司機(jī)從1984年9月4日才開(kāi)始駕駛校車(chē).她以前沒(méi)有駕駛校車(chē)或任何其他類(lèi)型的校車(chē)的經(jīng)驗(yàn)或訓(xùn)練.NTSB認(rèn)為,她駕駛的校車(chē)司機(jī)沒(méi)有接受過(guò)足夠的培訓(xùn).培訓(xùn)本可以減少或消除事故發(fā)生前她在換擋和保持發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力方面遇到的困難.對(duì)后輪司機(jī)進(jìn)行機(jī)械系統(tǒng)方面的培訓(xùn)和指導(dǎo),本可以提高校車(chē)司機(jī)區(qū)分操作故障和機(jī)械故障的能力.如果掌握了更好的知識(shí),她可能會(huì)在出現(xiàn)操作問(wèn)題時(shí)更及時(shí)地報(bào)告,并可能會(huì)向主管尋求幫助.她對(duì)駕駛校車(chē)?yán)щy的原因缺乏了解,這可能使她懷疑自己的能力.除了和我的短暫談話外,她說(shuō)開(kāi)校車(chē)的困難還在繼續(xù).

她沒(méi)有向她的導(dǎo)師尋求進(jìn)一步的幫助.她沒(méi)有接受任何在職培訓(xùn),而且

校車(chē)停在軌道上時(shí),校車(chē)司機(jī)試圖重新啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)所花費(fèi)的時(shí)間本可以用來(lái)疏散乘客.這位校車(chē)司機(jī)沒(méi)有接受過(guò)疏散程序的指導(dǎo),她也沒(méi)有能力在必要的時(shí)候立即做出反應(yīng).相反,她留在駕駛座上,浪費(fèi)了關(guān)鍵的幾秒,這段時(shí)間本可以讓她疏散所有乘客.隨著列車(chē)越來(lái)越近,迎面駛來(lái)的景象和聲音加劇了校車(chē)司機(jī)的困惑和壓力.對(duì)即將發(fā)生碰撞的意識(shí)削弱了她做出甚至是基本判斷的能力——對(duì)于一個(gè)受過(guò)疏散程序訓(xùn)練的人來(lái)說(shuō),這種判斷應(yīng)該是一種條件反射.校車(chē)司機(jī)留在校車(chē)?yán)锉憩F(xiàn)出了勇氣.

1979年5月15日,NTSB調(diào)查了1978年在格魯吉亞發(fā)生的一起事故,涉及一輛由一個(gè)汽車(chē)俱樂(lè)部駕駛的校車(chē)型車(chē)輛,結(jié)果向各州發(fā)出建議:

頒布立法,要求任何載客量超過(guò)16人的機(jī)動(dòng)車(chē)輛的司機(jī),無(wú)論是受雇駕駛還是自愿駕駛,除持有適當(dāng)分類(lèi)的州駕駛執(zhí)照外,還應(yīng)持有一份證明該司機(jī)成功完成符合NHTSA公路安全計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)第17號(hào)小學(xué)生交通安全的校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)課程的證書(shū),只有夏威夷,密西根州,新澤西和佛羅里達(dá)4個(gè)州向委員會(huì)表示可能采取行動(dòng).夏威夷要求所有校車(chē)司機(jī)都要有這樣的證書(shū).密西根州和新澤西表示正在研究這個(gè)問(wèn)題

佛羅里達(dá)州也表示將研究這一問(wèn)題.根據(jù)安全建議H-79-31,NTSB考慮1984年修訂佛羅里達(dá)州法規(guī)316.615的提案,以提供非公立校車(chē)司機(jī)的額外資格.l 1985年佛羅里達(dá)州立法機(jī)關(guān)提出的一項(xiàng)法案將對(duì)非公立校車(chē)司機(jī)進(jìn)行升級(jí)的校車(chē)司機(jī)培訓(xùn).NTSB已將佛羅里達(dá)州安全建議H-79-31列為可接受行動(dòng).圣露西港事故中校車(chē)司機(jī)的培訓(xùn)不足表明,對(duì)校車(chē)等載客量大的交通工具的所有操作員的培訓(xùn)認(rèn)證仍有必要,NTSB向佛羅里達(dá)州和其他不需要認(rèn)證的州重申了安全建議H-79-31.

雖然佛羅里達(dá)州法律要求圣路易港事故中的校車(chē)司機(jī)持有司機(jī)執(zhí)照,但獲得執(zhí)照并不需要在頒發(fā)執(zhí)照的車(chē)輛大小上進(jìn)行道路測(cè)試.因此,她不需要證明自己有駕駛校車(chē)的能力.在校車(chē)上的道路測(cè)試可能會(huì)顯示出她所報(bào)告的在倒車(chē)操作校車(chē)變速器方面的困難.

1984年9月24日,在對(duì)1983年在德克薩斯州發(fā)生的一場(chǎng)校車(chē)事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB向佛羅里達(dá)州,其他20個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)發(fā)安全建議:

頒布適當(dāng)?shù)牧⒎?要求所有非商業(yè)校車(chē)的潛在經(jīng)營(yíng)者,在將要頒發(fā)執(zhí)照的車(chē)輛上,通過(guò)適當(dāng)?shù)墓P試和路試來(lái)證明他們的駕駛技能.

6個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)已對(duì)這項(xiàng)建議作出答復(fù).明尼蘇達(dá)州要求駕駛重量超過(guò)2.4萬(wàn)磅的車(chē)輛,必須通過(guò)特殊的筆試和車(chē)內(nèi)駕駛考試.威斯康辛州要求校車(chē)運(yùn)營(yíng)者必須通過(guò)校車(chē)駕駛考試.俄勒岡州回應(yīng)說(shuō),這樣的要求只會(huì)對(duì)活動(dòng)校車(chē)的志愿司機(jī)產(chǎn)生負(fù)面影響.新墨西哥州沒(méi)有關(guān)于校車(chē)操作員培訓(xùn)和許可的規(guī)定.俄亥俄州和哥倫比亞特區(qū)正在研究這個(gè)問(wèn)題.佛羅里達(dá)州回答說(shuō),它不要求司機(jī)在他們獲得執(zhí)照的車(chē)輛類(lèi)別中進(jìn)行測(cè)試,但1984年佛羅里達(dá)州立法機(jī)關(guān)提出了一項(xiàng)實(shí)施分類(lèi)駕駛執(zhí)照制度的法案.該法案在委員會(huì)中被否決了:1985年佛羅里達(dá)州立法機(jī)構(gòu)并沒(méi)有提出類(lèi)似的法案.NTSB將H-84-72佛羅里達(dá)州安全建議列為“可接受行動(dòng)”.圣露西港事故的情況表明,非商業(yè)校車(chē)(如校車(chē))的操作員的技能應(yīng)該通過(guò)與所操作車(chē)輛相適應(yīng)的筆試來(lái)測(cè)試,特別是通過(guò)適當(dāng)大小的車(chē)輛進(jìn)行道路測(cè)試.NTSB重申對(duì)佛羅里達(dá)州和其他沒(méi)有這些要求的州的H-84-72安全建議,

1983年9月28日,佛羅里達(dá)州邁阿密市發(fā)生校車(chē)事故后NTSB指出:

NTSB認(rèn)為,私人校車(chē)的司機(jī)應(yīng)該被要求熟悉他們的車(chē)輛,他們應(yīng)該像公立校車(chē)司機(jī)一樣了解州和地方校車(chē)的規(guī)定.與車(chē)輛檢查計(jì)劃一樣,很少有私人校車(chē)運(yùn)營(yíng)獲得財(cái)政激勵(lì)或擁有開(kāi)發(fā)和維護(hù)司機(jī)培訓(xùn)計(jì)劃的資源.佛羅里達(dá)公立校車(chē)司機(jī)的培訓(xùn)計(jì)劃……對(duì)私立校車(chē)司機(jī)開(kāi)放.然而,要鼓勵(lì)全州范圍內(nèi)的私立校車(chē)司機(jī)參與這些項(xiàng)目,還需要做更多的工作.

作為調(diào)查的結(jié)果,NTSB于1985年6月4日發(fā)布安全建議,建議所有州和哥倫比亞特區(qū):

針對(duì)私人擁有和私人經(jīng)營(yíng)的學(xué)生交通工具的司機(jī),制定一項(xiàng)示范教學(xué)計(jì)劃,供當(dāng)?shù)貙W(xué)區(qū)使用,其中包括對(duì)所有適用法律的審查.L管理學(xué)生交通安全、急救和出行前檢查的法規(guī)和政策,并鼓勵(lì)私人擁有和私人經(jīng)營(yíng)的學(xué)生交通工具的司機(jī)參與該計(jì)劃.由于這項(xiàng)建議最近才提出,NTSB尚未收到州的答復(fù).

非公立學(xué)校學(xué)生運(yùn)輸

一個(gè)成功而安全的學(xué)生運(yùn)輸系統(tǒng)依賴于一個(gè)全面的計(jì)劃,以要求系統(tǒng)內(nèi)的人員——政府機(jī)構(gòu)、管理人員、安全專業(yè)人員、車(chē)輛維修和服務(wù)人員、教師、乘客、家長(zhǎng)、公眾,最終是校車(chē)司機(jī)——都有高標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn).傳統(tǒng)上,州承擔(dān)了公立學(xué)校此類(lèi)項(xiàng)目的責(zé)任,并在其發(fā)展和維護(hù)方面發(fā)揮了帶頭作用.然而,這種責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)并沒(méi)有統(tǒng)一地延伸到非公立學(xué)校的學(xué)生運(yùn)輸.在解決這個(gè)問(wèn)題時(shí),1982年國(guó)家公路交通安全管理局的一份技術(shù)報(bào)告指出:……在許多州,私立和教區(qū)校車(chē)都是根據(jù)幾個(gè)國(guó)家機(jī)構(gòu)頒布的條例運(yùn)營(yíng)的.問(wèn)題的識(shí)別和應(yīng)對(duì)措施的應(yīng)用是分開(kāi)的,而且項(xiàng)目總是沒(méi)有得到嚴(yán)格的評(píng)估.

NTSB認(rèn)為,乘坐校車(chē)往返于非公立學(xué)校的學(xué)生與乘坐公立校車(chē)的學(xué)生一樣,享有安全交通的權(quán)利.因此,目前由國(guó)家法規(guī)強(qiáng)制要求公立學(xué)校執(zhí)行并由國(guó)家教育部和其他國(guó)家機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員管理的同樣的安全措施應(yīng)該擴(kuò)展到非公立學(xué)校.1984年佛羅里達(dá)州立法機(jī)關(guān)提出的這項(xiàng)法案將擴(kuò)大校車(chē)檢查的要求,并為非公立校車(chē)司機(jī)建立比現(xiàn)在更嚴(yán)格的最低資格要求.這樣的立法將是一個(gè)重要的舉措,它將使被送往非公立學(xué)校的學(xué)生在被送往公立學(xué)校的學(xué)生所享有的安全保護(hù)傘下得到保護(hù).

生存因素

出于安全考慮,死栓鎖安裝在校車(chē)的后應(yīng)急門(mén)上.它被放置在一個(gè)可以很容易從外面打開(kāi)的位置.在校車(chē)?yán)?只有坐在或蹲在靠近后門(mén)的位置的人才能夠到鎖.只有坐在后排的右邊座位上或面對(duì)后門(mén)站著,直視門(mén)鎖時(shí),才能看到這種表情.這把鎖基本上對(duì)不知情的乘客是隱藏的,而且也沒(méi)有標(biāo)示牌或其他警告來(lái)告知它的存在和操作方式.無(wú)法確定那些試圖從后門(mén)逃生的學(xué)生是否知道門(mén)栓鎖的存在.證據(jù)表明,直到他們?cè)噲D用車(chē)身制造商安裝的把手打開(kāi)緊急門(mén)鎖失敗后,他們才意識(shí)到死門(mén)閂的存在

這兩名乘客被觀察到在門(mén)口呆了很長(zhǎng)一段時(shí)間,足以在碰撞發(fā)生前打開(kāi)把手,打開(kāi)門(mén)栓鎖,打開(kāi)門(mén)并安全離開(kāi)校車(chē).由于車(chē)門(mén)與校車(chē)車(chē)身分離后,緊急門(mén)把手被發(fā)現(xiàn)處于打開(kāi)位置,因此很可能這兩名乘客在碰撞前打開(kāi)了門(mén)把手.鎖匠的檢查證實(shí),當(dāng)后門(mén)被機(jī)車(chē)撞到時(shí),門(mén)栓鎖被鎖住了.如果印度河學(xué)院向校車(chē)司機(jī)和校車(chē)上的乘客提供一些疏散技術(shù)方面的最起碼的指導(dǎo),那么校車(chē)上的所有乘客可能都知道死門(mén)閂及其操作方法.

在佛羅里達(dá)州法律或聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)中都沒(méi)有具體規(guī)定禁止在校車(chē)的后應(yīng)急門(mén)上安裝門(mén)栓或類(lèi)似的鎖.沒(méi)有證據(jù)表明,佛羅里達(dá)學(xué)生交通辦公室禁止此類(lèi)鎖或規(guī)范其使用的聲明意圖已傳達(dá)給負(fù)責(zé)檢查校車(chē)的FHP騎警.上次在1983年10月檢查事故校車(chē)的騎警說(shuō),他沒(méi)有看到后緊急車(chē)門(mén)上有門(mén)栓鎖,如果他看到了,他也不會(huì)認(rèn)為鎖是檢查時(shí)的拒絕項(xiàng)目.佛羅里達(dá)校車(chē)檢查手冊(cè)和隨附的檢查表格都沒(méi)有提到這種鎖作為檢查項(xiàng)目

NTSB調(diào)查了所有州和哥倫比亞特區(qū)的學(xué)生運(yùn)輸主管,了解他們?cè)谛＼?chē)緊急出口安裝補(bǔ)充鎖的政策,調(diào)查發(fā)現(xiàn)11個(gè)州沒(méi)有關(guān)于補(bǔ)充緊急出口門(mén)鎖的規(guī)定,11個(gè)州加上哥倫比亞特區(qū)禁止任何此類(lèi)安裝,其他25個(gè)州允許安裝這些補(bǔ)充鎖,但對(duì)其安裝或使用施加限制,這28個(gè)州中有15個(gè)要求安裝機(jī)械裝置.例如點(diǎn)火聯(lián)鎖裝置或視聽(tīng)警報(bào)器,以盡量減少校車(chē)在緊急出口被鎖上的情況下運(yùn)行的可能性.28個(gè)州中有13個(gè)州對(duì)輔助鎖或門(mén)閂的類(lèi)型或安裝沒(méi)有限制,但確實(shí)要求該裝置在校車(chē)運(yùn)行時(shí)處于打開(kāi)或解鎖的位置.

調(diào)查還顯示,在39個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)禁止安裝或限制安裝或使用此類(lèi)鎖的國(guó)家中,只有231個(gè)州將這些規(guī)定適用于私立學(xué)校經(jīng)營(yíng)的校車(chē).因此,在116個(gè)州和哥倫比亞區(qū),乘坐非公立校車(chē)的學(xué)生沒(méi)有得到對(duì)乘坐公立校車(chē)的學(xué)生提供的防止緊急出口門(mén)被鎖的監(jiān)管保護(hù)

如圣露西港事故所顯示的那樣,在校車(chē)緊急出口安裝或使用補(bǔ)充鎖可能導(dǎo)致悲慘后果.防止圣露西港悲劇重演的最佳措施是禁止在緊急出口安裝補(bǔ)充鎖.然而,委員會(huì)認(rèn)識(shí)到,許多學(xué)校和學(xué)區(qū)都面臨著破壞和盜竊等問(wèn)題,這些問(wèn)題可能需要使用安全鎖.通過(guò)要求所有安裝在校車(chē)出口的附加安全鎖都配備點(diǎn)火聯(lián)鎖系統(tǒng)或安裝在駕駛艙內(nèi)的視聽(tīng)報(bào)警器,這些鎖的使用可以大大提高安全性.各州至少應(yīng)要求任何安全鎖系統(tǒng)在校車(chē)運(yùn)行時(shí)保持打開(kāi)狀態(tài)

事故影響導(dǎo)致校車(chē)車(chē)身在車(chē)身支架處與底盤(pán)框架分離.正如前兩次涉及車(chē)身與底盤(pán)分離的校車(chē)事故調(diào)查一樣,NTSB得出的結(jié)論是,迫使校車(chē)車(chē)身脫離底盤(pán)和底盤(pán)所消耗的能量消耗了碰撞能量,否則這些能量會(huì)被校車(chē)車(chē)身吸收,從而減少了乘員的生存空間.這種情況可能是校車(chē)司機(jī)得以幸存的一個(gè)因素,如果學(xué)生們沒(méi)有從后門(mén)被彈射出去的話,也可能是他們得以幸存的一個(gè)因素

救生行動(dòng)

為了在鐵路道口實(shí)現(xiàn)高水平的安全,所有學(xué)校的交通官員和司機(jī)都必須接受教育,了解鐵路道口常見(jiàn)的危險(xiǎn)以及安全處理這些危險(xiǎn)的方法.必須確定非公立學(xué)校,并將其納入安全社區(qū)的主流.NTSB認(rèn)為,擁有廣泛成員和選民的州救生行動(dòng)委員會(huì)最能完成這項(xiàng)任務(wù).

調(diào)查結(jié)果

1.天氣,能見(jiàn)度和視線距離都不是這個(gè)事件的影響因素.

2.沒(méi)有證據(jù)表明是機(jī)械缺陷導(dǎo)致了這些裝置

3.這名校車(chē)司機(jī)在受雇于印度河學(xué)院前,既沒(méi)有校車(chē)司機(jī)的經(jīng)驗(yàn),也沒(méi)有接受過(guò)任何校車(chē)司機(jī)或其他類(lèi)型車(chē)輛的培訓(xùn).沒(méi)有一個(gè)是學(xué)校或佛羅里達(dá)州法律所要求的

4.事故發(fā)生時(shí),校車(chē)司機(jī)沒(méi)有佛羅里達(dá)州法律要求的非公立校車(chē)駕駛執(zhí)照

5.由于佛羅里達(dá)州不要求路考,所以校車(chē)司機(jī)只通過(guò)筆試就獲得了佛羅里達(dá)州的司機(jī)執(zhí)照.

6.根據(jù)佛羅里達(dá)州法律的要求,司機(jī)最初將校車(chē)停在沃爾頓路鐵路道口

7.如果法律沒(méi)有要求校車(chē)停在鐵路道口,它就會(huì)在列車(chē)進(jìn)入道口前清空軌道

8.一個(gè)私人承包商已經(jīng)在鐵路道口東側(cè)的停車(chē)線上鋪設(shè)了路面,而且還沒(méi)有重新粉刷

9.校車(chē)司機(jī)認(rèn)為她原來(lái)的停車(chē)位置離軌道太近,她試圖將校車(chē)向后移動(dòng)

10.校車(chē)司機(jī)無(wú)意中按下了變速器的前進(jìn)檔,于是校車(chē)依靠發(fā)動(dòng)機(jī)的沖力從第一個(gè)停站轉(zhuǎn)到了第2個(gè)停站

11.校車(chē)熄火時(shí)沒(méi)有滾到撞擊位置

12.在列車(chē)駛近時(shí),交叉欄桿正常啟動(dòng)并在碰撞前23s停在校車(chē)的右側(cè)車(chē)頂線上

13.在碰撞發(fā)生前,所有乘客都有充足的時(shí)間從停在那里的校車(chē)上撤離

14.如果車(chē)門(mén)沒(méi)有被門(mén)栓鎖住的話,這兩名受致命傷的乘客站在緊急車(chē)門(mén)后面的時(shí)間足夠他們?cè)谂鲎睬疤与x校車(chē)

15.如果在機(jī)車(chē)乘務(wù)員應(yīng)該看到校車(chē)在軌道上的11s前緊急制動(dòng)的話,列車(chē)的撞擊速度最高將是18mph,而不是33mph

16.撞擊速度達(dá)到18mph會(huì)大大降低事故的嚴(yán)重程度

17.校車(chē)車(chē)身與車(chē)架的分離增加了受傷的嚴(yán)重程度

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能原因是對(duì)非公立校車(chē)司機(jī)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不充分,培訓(xùn)和測(cè)試計(jì)劃不足,以及學(xué)校司機(jī)的經(jīng)驗(yàn)有限,導(dǎo)致司機(jī)誤換變速器時(shí)校車(chē)闖入鋼軌.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是在通往鐵路道口的西行路線上沒(méi)有停止線.造成事故嚴(yán)重的原因是機(jī)車(chē)乘務(wù)員沒(méi)有及時(shí)制動(dòng),以及校車(chē)后緊急車(chē)門(mén)的門(mén)栓沒(méi)有鎖上

整改措施

在對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB提出了以下建議:

致佛羅里達(dá)東海岸鐵路公司:

使用1984年9月27日在佛羅里達(dá)州圣露西港發(fā)生的事故的調(diào)查結(jié)果,作為給機(jī)車(chē)人員的鐵路道口安全培訓(xùn)的一部分

致NTSB:

鼓勵(lì)各州的救生行動(dòng)委員會(huì)確定接送學(xué)生上下學(xué)的非公立學(xué)校,并將這些學(xué)校納入其計(jì)劃

致阿肯色州,科羅拉多州,愛(ài)達(dá)荷州,肯塔基州,路易斯安那州,新罕布什爾州,新墨西哥州,北卡羅來(lái)納州,俄克拉荷馬州,賓夕法尼亞州,南卡羅來(lái)納州,田納西州,德克薩斯州,弗吉尼亞州,華盛頓州,威斯康星州和華盛頓哥倫比亞特區(qū):

禁止非公立校車(chē)在使用門(mén)栓或類(lèi)似的應(yīng)急門(mén)補(bǔ)充鎖時(shí)運(yùn)行

亞拉巴馬州,阿拉斯加州,亞利桑那州,加利福尼亞州,佛羅里達(dá)州,佐治亞州,密西西比州,內(nèi)布拉斯加州,南達(dá)科他州,西弗吉尼亞州和懷俄明州:

禁止公共和非公共校車(chē)在使用門(mén)栓或類(lèi)似的應(yīng)急門(mén)補(bǔ)充鎖時(shí)運(yùn)行

除了這些建議外,NTSB還重申向佛羅里達(dá)州和其他州發(fā)出的以下安全建議:

制定法律,要求任何載客人數(shù)超過(guò)16人的機(jī)動(dòng)車(chē)輛的司機(jī),無(wú)論是受雇駕駛還是自愿駕駛,除持有適當(dāng)分類(lèi)的國(guó)家駕駛執(zhí)照外,還應(yīng)持有證明該司機(jī)成功完成符合國(guó)家公路交通安全管理局公路安全計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)第17號(hào)小學(xué)生交通安全的校車(chē)司機(jī)培訓(xùn)課程的證書(shū)

制定適當(dāng)?shù)牧⒎?要求所有非商業(yè)校車(chē)的潛在經(jīng)營(yíng)者通過(guò)參加相應(yīng)的筆試和道路測(cè)試來(lái)證明他們的駕駛技能,這些筆試和道路測(cè)試與將要頒發(fā)執(zhí)照的車(chē)輛的大小相符

制定一個(gè)示范教學(xué)計(jì)劃,供當(dāng)?shù)貙W(xué)區(qū)使用,針對(duì)私人擁有和私人經(jīng)營(yíng)的學(xué)生交通工具的司機(jī),包括審查所有適用的法律、法規(guī)和政策,管理學(xué)生交通安全.急救和出行前檢查,并鼓勵(lì)私人擁有和私人經(jīng)營(yíng)的學(xué)生交通工具的司機(jī)參與該計(jì)劃

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1985年6月12日