以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

實(shí)時(shí)信息

事故概況

1998年9月2日10:00,西行的伯靈頓北方-圣塔菲鐵路公司(BNSF)S-CHILAC1-31次多式聯(lián)運(yùn)貨運(yùn)列車的第17-19位車輛和第20節(jié)車廂的前兩個(gè)站臺(tái)在堪薩斯州的克里斯菲爾德脫軌.事故發(fā)生時(shí)機(jī)后第18位車輛DTTX 72318(125噸的井式凹底雙層集裝箱車)在車輛B端的地板剪力板和隔板底部角度分離.這種分離使得轉(zhuǎn)向架下垂到鋼軌以下,鉤住了道岔的一部分從而脫軌

列車脫軌時(shí)正以68mph的速度穿過克里斯菲爾德東部岔道口,該岔道口位于阿馬里洛鐵路局潘漢戴爾分局MP 291.72處.由于列車制動(dòng)管路損壞或斷開導(dǎo)致列車緊急制動(dòng).在繼續(xù)走行約0.5mile后停止.機(jī)車乘務(wù)員和列車長看到尾部有火.這名機(jī)車乘務(wù)員說,他立即打電話給位于德克薩斯州沃斯堡的BNSF調(diào)度員,報(bào)告列車處于緊急狀態(tài),列車尾部起火.列車上有危險(xiǎn)物質(zhì),盡管脫軌了但機(jī)后第17位車輛仍然與列車的其余部分連在一起;它和第18輛車DTTX 72318間有大約1/3mile的距離.在那輛車和最后2輛車廂(第19和第20輛)間還有大約500ft的距離,這兩節(jié)車廂仍然連接在一起.18號(hào)和19號(hào)車的集裝箱在兩堆不同的地方被燒毀.事故發(fā)生時(shí)天氣基本晴朗;氣溫接近70℉,東風(fēng)風(fēng)速4mph

危險(xiǎn)物質(zhì)的泄漏在這次脫軌事故中涉及的8個(gè)裝載危險(xiǎn)物質(zhì)的集裝箱中,有4個(gè)連同里面的東西一起被大火燒毀.被摧毀的危險(xiǎn)物質(zhì)包括14885磅腐蝕性物質(zhì)(包括14500磅硝酸)2965磅易燃液體,2280磅固體毒物和6880磅通常含有可燃?jí)嚎s氣體作為推進(jìn)劑的氣溶膠.另外3個(gè)集裝箱的危險(xiǎn)品包裝被損壞;僅有的泄漏是由于兩瓶4升的異丙醇塑料瓶(一種易燃液體)和一桶20加侖的次磷酸(一種腐蝕性物質(zhì))泄漏造成的

BNSF向堪薩斯州衛(wèi)生和環(huán)境部報(bào)告說,由于脫軌而泄漏的所有化學(xué)物質(zhì)都由BNSF的環(huán)境和清理承包商清除

應(yīng)急響應(yīng)

初步通知及回應(yīng)

脫軌后不久大約早上6:12哈珀縣治安部門(HCSD)調(diào)度員(縣調(diào)度員)接到事故現(xiàn)場附近一位居民打來的911電話報(bào)告說列車脫軌發(fā)生火災(zāi)

上午6:14至6:29間,縣調(diào)度員通知了堪薩斯州阿提卡,緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)單位和消防部門以及哈珀縣副警長(副警長)副警長和一名應(yīng)急醫(yī)療技術(shù)人員(他也是哈珀縣的應(yīng)急管理協(xié)調(diào)員)在整個(gè)緊急情況期間擔(dān)任聯(lián)合事件指揮官上午6:30至6:40分間,阿提卡消防部門的急救和消防部門接到報(bào)警電話后趕到了現(xiàn)場

與此同時(shí)在得到了列車乘務(wù)員的脫軌通知后,位于德克薩斯州沃斯堡的BNSF調(diào)度員辦公室于上午6:25左右通知了位于堪薩斯州惠靈頓的列車長并于上午6:3左右通知了BNSF阿馬里洛分局的運(yùn)營主管.列車長和機(jī)車乘務(wù)員立即出發(fā)前往現(xiàn)場.上午6:27縣調(diào)度員還與BNSF的一名官員進(jìn)行了初步聯(lián)系.上午8:45BNSF的危險(xiǎn)物質(zhì)主管接到通知并作為高級(jí)管理團(tuán)隊(duì)的一員從位于德克薩斯州沃斯堡的BNSF公司總部監(jiān)督事件的發(fā)生.BNSF的其他官員和人員包括助理副總裁,危險(xiǎn)物質(zhì)反應(yīng)小組,環(huán)境和清理人員整個(gè)上午從不同地點(diǎn)被派往事故現(xiàn)場

危險(xiǎn)物質(zhì)評(píng)估與應(yīng)對

早上6:10的脫軌事故發(fā)生后當(dāng)時(shí)天還沒亮,列車長向列車后部走了大約2500ft(約合462m)才遇到了煙霧,回到了列車的前端.然后他沿著脫軌的列車向北走到了160大道,大約在早上6:52他在那里遇到了HCSD的一名官員.列車長通知機(jī)車乘務(wù)員他已把車修好了

副警長開車把列車長送到EMC大約在早上6:58到達(dá).3人討論了涉及火災(zāi)的車輛.據(jù)這名副手說他們知道其中涉及危險(xiǎn)物質(zhì)但不知道其種類和數(shù)量.他們決定列車長應(yīng)該到列車尾部去,試著確定是哪些車廂從而確定里面有哪些危險(xiǎn)品

副車長和列車長開車到脫軌地點(diǎn)的東端.大約在早上7:10到達(dá).列車長觀察到列車已斷成兩截,相距約1/3mile.他斷定列車脫軌的部分似乎是列車上最后三四個(gè)鉸接式車廂.列車長還觀察到兩場火災(zāi):一場大火發(fā)生在列車東面,涉及列車尾部脫軌的車廂;另一場較小的火災(zāi)發(fā)生在列車西面,涉及車頭尾部脫軌的車輛

列車長和機(jī)車乘務(wù)員說,他們保持在逆風(fēng)處遠(yuǎn)離火災(zāi)產(chǎn)生的煙霧

與此同時(shí)大約在早上6:53副警長已經(jīng)到達(dá)了消防部門的集合區(qū),在最西邊的火場以南約100到150碼的地方他觀察了列車燃燒的兩個(gè)部分和兩種類型的煙——濃重的黑煙和黃橙色的煙.他從橙黃色的煙霧中得出結(jié)論,危險(xiǎn)物質(zhì)泄漏出來并正在燃燒.因?yàn)闊熿F飄向鄰近的巴伯縣的黑澤爾頓.早上6:53他指示縣調(diào)度員聯(lián)系巴伯縣官員是否有必要疏散黑澤爾頓

上午7:00左右縣調(diào)度員通過無線電通知所有響應(yīng)的單位,BNSF已經(jīng)確認(rèn)列車上存在危險(xiǎn)物質(zhì).有關(guān)危險(xiǎn)物質(zhì)的信息正在傳真給調(diào)度員.上午7:04分-7:09間,消防局局長,副警長,哈珀縣消防局局長和調(diào)度員討論了東部大火產(chǎn)生的黃色煙霧的腐蝕性.EMC的結(jié)論是飄來的煙霧可能是有毒的并指示所有農(nóng)場向其方向疏散.他還指示調(diào)度員將這些疏散通知巴伯縣

上午7:16左右,副警長,哈珀縣消防隊(duì)長和一名阿提卡消防隊(duì)員走進(jìn)西部火災(zāi)區(qū)觀察從一個(gè)或多個(gè)脫軌的貨運(yùn)集裝箱中溢出的桶和其他集裝箱.副警長說他沒有尋找危險(xiǎn)物質(zhì)的標(biāo)簽而是尋找從集裝箱中溢出的包裝和桶上的產(chǎn)品名稱,這位副警長后來告訴安全委員會(huì)的調(diào)查人員這3名男子距離燃燒的集裝箱不到30至40ft.距離一個(gè)貨運(yùn)集裝箱溢出的桶不到5ft.副警長沒有觀察到這些桶有任何釋放或泄漏但注意到桶上的產(chǎn)品信息表明它們含有棕櫚酸異丙酯(未被交通部列為危險(xiǎn)物質(zhì))副警長還表示縣消防隊(duì)長和阿提卡消防隊(duì)員看到了標(biāo)有“氫氧化鈉”和“硝酸”(這兩種物質(zhì)都被規(guī)定為腐蝕性物質(zhì))的容器.早上7:18哈珀縣消防隊(duì)長用無線電通知調(diào)度員,一個(gè)集裝箱里的桶被取出,一些桶因壓力而爆裂.消防隊(duì)長還告訴調(diào)度員他們已經(jīng)在一些溢出的容器中發(fā)現(xiàn)了硝酸并正在試圖確定其他容器的內(nèi)容.副警長表示,他與哈珀縣消防隊(duì)長和阿提卡消防隊(duì)員都遠(yuǎn)離煙霧區(qū),因?yàn)闆]有穿戴防護(hù)裝備

7:22縣調(diào)度員打電話給CHEMTREC(化學(xué)品運(yùn)輸應(yīng)急中心)要求傳真一份棕櫚酸異丙酯的材料安全數(shù)據(jù)表(CHEMTREC隨后將該信息以及氫氧化鈉和硝酸的材料安全數(shù)據(jù)表副本傳真給了調(diào)度員)當(dāng)副警長和調(diào)度員在7:28到7:33間結(jié)束給CHEMTREC的第一通電話時(shí),副警長和指揮到達(dá)指揮所與副警長和縣消防隊(duì)長會(huì)面.列車長告訴安全委員會(huì)的調(diào)查人員在與副警長和消防隊(duì)長的會(huì)議中他確定了列車脫軌和起火的部分.列車長說他還確定了列車這一段攜帶的"幾種"危險(xiǎn)材料并與副警長一起審查了一些數(shù)量較大的危險(xiǎn)材料的應(yīng)急信息.副警長承認(rèn)他和消防隊(duì)長并沒有與列車長詳細(xì)討論這個(gè)計(jì)劃,他們最多只花了5到10min的時(shí)間審閱.副警長表示他們只確認(rèn)了他們看到的化學(xué)物質(zhì)或產(chǎn)品.列車長和機(jī)車乘務(wù)員大約在早上7:45離開指揮所,大約在早上8:00回到列車的尾部.在上午11:00左右離開現(xiàn)場前列車長沒有與任何人員聯(lián)系

列車長和副警長在離西邊火場半英里的地方.列車長說他能看到最后一節(jié)與列車頭部部分相連的車廂是第17節(jié)車廂

列車長進(jìn)一步表示該車部分脫軌,6個(gè)集裝箱中有2個(gè)仍留在車上

由于最后一節(jié)車廂(第17號(hào)車廂)傾斜得很不穩(wěn),列車長指示乘務(wù)員將第15節(jié)和第16節(jié)車廂分開但將第16節(jié)車廂與第17節(jié)車廂連在一起,這樣剩下的15輛車廂就不會(huì)脫軌.然后列車長指示列車工作人員將剩下的15輛車向西移動(dòng)1000ft(約合16m)移至第一個(gè)十字路口的160大道這一工作在上午9:00前完成.大約在那個(gè)時(shí)候另一個(gè)BNSF的助理列車長來了,會(huì)見了惠靈頓列車長

在與惠靈頓的列車長商量之后列車長助理前往脫軌處繪制出第16至20節(jié)車廂的位置圖.大約上午9:40他回到了惠靈頓的列車長和列車上的乘務(wù)員身邊用一份記錄表的副本確定,第18和第19以及第17輛車的一些集裝箱可能與火災(zāi)有關(guān).此后不久一個(gè)救濟(jì)列車班組抵達(dá)后,惠靈頓列車長和原來的列車班組返回惠靈頓以便對原來的列車班組進(jìn)行藥物測試

隨后副列車長和副列車長前往第150大道附近的一個(gè)集合區(qū),大約上午10:10他們在那里遇到了副警長和首席安全官.助理列車長告訴副警長和EMC有火車的資料,他們需要的任何資料都可以從那些文件中獲得.副警長通知副教官文件已經(jīng)傳真給了緊急救援人員.上午10:15分左右EMC返回安東尼市舉行新聞發(fā)布會(huì)并從飛機(jī)上調(diào)查事故現(xiàn)場.上午11:15左右副警長也離開了現(xiàn)場在安東尼機(jī)場與國民警衛(wèi)隊(duì)人員會(huì)面,討論如何進(jìn)行灑水并乘飛機(jī)調(diào)查事故現(xiàn)場.在他們不在的時(shí)候哈珀縣警長是現(xiàn)場的高級(jí)縣官員

在事故現(xiàn)場大約上午11點(diǎn)左右,助理列車長被助理副列車長取代成為BNSF的負(fù)責(zé)人;列車長助理被解職后把他的列車時(shí)刻表副本交給了副總裁助理.其他BNSF人員也在上午11:00至中午12:45間抵達(dá)事故現(xiàn)場.包括BNSF危險(xiǎn)物質(zhì)反應(yīng)小組,鐵路警察,殘骸清理和環(huán)境清理人員以及運(yùn)營主管.大約中午12:50聯(lián)合事件指揮官返回指揮所.下午13:00召集BNSF人員開會(huì)

在這次會(huì)議上BNSF危險(xiǎn)物質(zhì)反應(yīng)小組組長,BNSF助理副總裁和運(yùn)營主管就是否在確定燃燒的貨物集裝箱及其內(nèi)容之前進(jìn)行直升機(jī)灑水產(chǎn)生了分歧.EMC同意在危險(xiǎn)物質(zhì)響應(yīng)小組對火災(zāi)進(jìn)行了調(diào)查以確定哪些容器正在燃燒前推遲滅火.調(diào)查隊(duì)分別在下午14:00和15:30對西部火場和東部火場進(jìn)行了調(diào)查

鐵路官員決定:基于危險(xiǎn)物質(zhì)反應(yīng)小組的評(píng)估可以安全地進(jìn)行水滴.雖然堪薩斯州國民警衛(wèi)隊(duì)直升機(jī)在下午15:30到17:00間投下的10顆水彈并沒有完全撲滅大火但它們降低了火焰的強(qiáng)度.隨著水彈的下落,消防員和設(shè)備人員得以進(jìn)入脫軌區(qū)域.在那里他們把水澆在燃燒的容器上用重型設(shè)備把殘骸分開,撲滅被拉出來的殘骸上的火.到晚上21:15沒有火焰或氣味的報(bào)告但仍有白煙.巴伯縣官員在次日下午兩點(diǎn)左右解除了黑澤爾頓的疏散.下午16:15所有道路重新開放,除了住在脫軌地點(diǎn)附近的4名居民外所有被疏散的人都被允許在17:00前回家.9月3日,副警長將現(xiàn)場控制權(quán)交給BNSF.緊急醫(yī)療服務(wù)及消防小組仍留在現(xiàn)場提供緊急消防支援

危險(xiǎn)品應(yīng)急反應(yīng)培訓(xùn)

哈珀縣人員經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)

哈珀縣是位于堪薩斯州中南部的農(nóng)業(yè)縣與俄克拉荷馬州接壤.該縣占地860平方英里,人口約8000人.該縣有三個(gè)全志愿消防部門分別位于阿提卡,安東尼和哈珀.共有75名志愿者.其中阿提卡25人,安東尼30人,哈珀20人

不包括堪薩斯高速公路巡警,該縣的地方執(zhí)法機(jī)構(gòu)包括阿提卡的1名全職警官(警察局長)安東尼的5名,哈珀的3名,HCSD的5名總共14名全職警官.該縣還有兩名全職護(hù)理人員,一名急救醫(yī)療技術(shù)員和一名秘書.該縣沒有全職的應(yīng)急管理人員.EMC表示哈珀縣的安全和應(yīng)急服務(wù)結(jié)構(gòu)是堪薩斯州和許多其他農(nóng)村地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)

EMC還承認(rèn),他和副警長和其他應(yīng)急人員不熟悉鉸接式集裝箱式貨車或列車上包含的信息,他們對將鉸接式多平臺(tái)車廂列為單一貨車感到困惑.他說他和其他應(yīng)急人員依靠BNSF危險(xiǎn)材料專家提供指導(dǎo)和指示,特別是在滅火和清理事故現(xiàn)場的最安全方式方面

EMC培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)

該EMC于1983年被哈珀縣聘用為急救醫(yī)療技術(shù)員,1986年成為輔助醫(yī)務(wù)人員.他是哈珀縣兩名全職護(hù)理人員之一,1998年4月大約在事故發(fā)生前6個(gè)月他被任命為縣應(yīng)急管理協(xié)調(diào)員

EMC作為緊急情況管理協(xié)調(diào)人員協(xié)調(diào)消防部門,執(zhí)法機(jī)構(gòu),緊急醫(yī)療服務(wù)和縣內(nèi)其他機(jī)構(gòu)間的緊急情況和災(zāi)害規(guī)劃.EMC還幫助制定地方應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃并與地方應(yīng)急規(guī)劃委員會(huì)合作.EMC承認(rèn)他還在了解這個(gè)職位

EMC說他已于1990年3月完成了國家提供的關(guān)于識(shí)別和識(shí)別危險(xiǎn)材料的課程.他還說他在1993年完成了國家消防學(xué)院提供的兩個(gè)12小時(shí)課程(危險(xiǎn)事件分析和事件指揮系統(tǒng))他還參加了1998年4月為應(yīng)急人員開設(shè)的部分BNSF課程

副警長培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)

1975年至1981年這位副警長在堪薩斯州安東尼市警察局擔(dān)任巡警,1981年至1987年擔(dān)任警察局長.在離開執(zhí)法部門10年后他于1997年3或四月加入懲教署并于1997年12月晉升為副警長.在克里斯菲爾德脫軌事故前這位副警長曾擔(dān)任堪薩斯州安東尼市警察局長期間另一起危險(xiǎn)品事故的事故指揮官.之前的事故涉及一輛半掛罐車在倒車后撞向建筑物后破裂,丙烷泄漏并爆炸.副警長表示盡管他知道BNSF的貨物列車運(yùn)載危險(xiǎn)材料但他不熟悉通過哈珀縣運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)材料的類型和數(shù)量.他也承認(rèn)如果他知道種類和數(shù)量,他可能不會(huì)理解它們的重要性

副警長表示自入職懲教署以來.他曾于1997年參加由菲利普斯管道公司提供的為期一天的危險(xiǎn)物料應(yīng)變訓(xùn)練課程)訓(xùn)練內(nèi)容包括模擬24in高壓管道的破裂.由于時(shí)間沖突副警長沒有接受BNSF的任何應(yīng)急訓(xùn)練

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員

該機(jī)車乘務(wù)員于1977年入路成為扳道工.1986年晉升為機(jī)車乘務(wù)員.1996年4月19日他通過了最后一次規(guī)則考試,于1997年2月4日參加了危險(xiǎn)品復(fù)習(xí)班和危險(xiǎn)品復(fù)習(xí)班

列車長

他于1952年入路并于1980年年晉升為列車長.1998年2月19日他通過了最后一次規(guī)則考試,1997年1月28日列車長參加了危險(xiǎn)品復(fù)習(xí)班和危險(xiǎn)品復(fù)習(xí)班

列車工作人員休息

根據(jù)BNSF的記錄,這位機(jī)車乘務(wù)員于1998年8月30日抵達(dá)堪薩斯州的惠靈頓.列車長說1998年9月2日凌晨4:30,他和機(jī)車乘務(wù)員在堪薩斯州的惠靈頓被叫班執(zhí)乘S-CHILAC1-31次貨車.列車長進(jìn)一步說,他和機(jī)車乘務(wù)員大約在早上5:10從惠靈頓出發(fā),1h后也就是早上6:10脫軌前沒有?？炕蛴鲆娙魏纹渌熊?2名乘務(wù)員都作證說他們當(dāng)天報(bào)到時(shí)休息得很好

根據(jù)BNSF的人事記錄,在脫軌前的至少30天里這名機(jī)車乘務(wù)員要求并得到了在運(yùn)行之間休息14h或以上的機(jī)會(huì).在此期間這位機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)進(jìn)行了7次行程《服務(wù)小時(shí)法》要求在兩次跑步之間至少有12h的“休息”時(shí)間,這可能包括往返于工作地點(diǎn)的時(shí)間

毒理學(xué)資料

上午11:00BNSF惠靈頓的列車長將列車長和機(jī)車乘務(wù)員帶到惠靈頓的薩姆納地區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行藥檢.檢測結(jié)果均為陰性

列車信息

BNSF西行的S-CHILAC1-31次貨車是一列芝加哥開往洛杉磯的集裝箱聯(lián)運(yùn)列車.經(jīng)過最初的終端空氣制動(dòng)測試和設(shè)備檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.列車于1998年9月1日上午9點(diǎn)45分離開位于伊利諾伊州芝加哥站

該列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引牽引20輛鉸接式車廂,每輛車有3-5個(gè)位置.列車的59個(gè)都是滿載的.共攜帶192個(gè)貨物集裝箱(182個(gè)滿載,10個(gè)空箱)其中12個(gè)集裝箱裝載著各種數(shù)量和形式的?；贰笨傊貫?806噸,計(jì)長154.5

線路與信號(hào)

該軌道由連續(xù)焊接軌道構(gòu)成,為雙線非電氣化線路.穿過脫軌區(qū)是切線(直線)該軌道最后一次檢查是在1998年8月31日,沒有發(fā)現(xiàn)可報(bào)告的缺陷.作為現(xiàn)場調(diào)查的一部分,安全委員會(huì),聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)和BNSF道路維護(hù)官員檢查了事故區(qū)域的軌道.其中包括審查相關(guān)維護(hù)和檢查記錄.1998年8月審查了里程碑之間地區(qū)的檢查記錄236.2和308.2(72mile)在檢查和修理記錄中注意到的大多數(shù)缺陷涉及更換丟失的開關(guān)和軌道連接桿螺栓和焊接磨損的開關(guān)部件.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)(49 CFR part 213.121d和e)連續(xù)焊接軌道和連接軌道至少需要兩個(gè)螺栓.BNSF記錄顯示所有注意到的缺陷都被當(dāng)場修復(fù)或糾正.作為中央交通控制系統(tǒng)(CTC)的一部分,鐵路在兩個(gè)方向的路邊都有彩色信號(hào).在軌道和信號(hào)從事故脫軌損壞中恢復(fù)連續(xù)性后安全委員會(huì)和聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查人員對信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了測試,在測試過程中沒有發(fā)現(xiàn)異常

操作方式

這條鐵路是狹長地帶BNSF阿馬里洛分局由CTC系統(tǒng)在BNSF調(diào)度員的指導(dǎo)下控制.德克薩斯州沃思堡,CTC系統(tǒng)由BNSF阿馬里洛分局補(bǔ)充的一號(hào)時(shí)刻表于1998年4月1日生效

BNSF阿馬里洛分局是阿馬里洛服務(wù)單位的三個(gè)(堪薩斯州阿馬里洛和新墨西哥州)之一.該分局從堪薩斯州惠靈頓的東部邊界到新墨西哥州克洛維.包括約410mile的軌道,三個(gè)小的堆場和一個(gè)較大的堆場在惠靈頓.據(jù)阿馬里洛分局的業(yè)務(wù)主管說該分部的大部分工作都經(jīng)過農(nóng)村地區(qū).BNSF的危險(xiǎn)物質(zhì)主管估計(jì),90%以上的鐵路運(yùn)營區(qū)域在農(nóng)村地區(qū).他還指出1999年鐵路運(yùn)輸總量達(dá)到8,064,175次(563,654次)中有7%是危險(xiǎn)品大約一半的危險(xiǎn)材料運(yùn)輸(280,352次)是聯(lián)運(yùn)的

事故車輛信息

井式凹底集裝箱運(yùn)輸車有多個(gè)平臺(tái),側(cè)壁較低是一種專門的平板車,用于運(yùn)輸集裝箱或半掛車中的集裝箱.用這種方式運(yùn)輸?shù)呢浳锟梢栽诖盎蚩ㄜ嚿限D(zhuǎn)運(yùn).能夠裝載兩個(gè)高度堆疊并通過interbox連接器(ibc)鎖在一起的集裝箱的車,如DTTX 72318被稱為雙棧車

DTTX 72318是由伊利諾伊州芝加哥高地的薩爾鐵路車輛廠為TTX公司設(shè)計(jì)和制造的.該車于1989年3月8日完工,是薩爾公司從1988年到1997年建造的1848輛125噸雙層車中的一輛

DTTX 72318事故后檢查

事故發(fā)生時(shí)DTTX 72318的五個(gè)平臺(tái)共載有11個(gè)集裝箱.其中4個(gè)載有危險(xiǎn)品.發(fā)生底板剪力板破壞的該車B平臺(tái)裝載的集裝箱是HDMU 205007,其中包含F(xiàn)AK(各種貨物)但沒有危險(xiǎn)物品

安全委員會(huì)的調(diào)查人員對車輛進(jìn)行了目視檢查,在B平臺(tái)的前端和地板剪力板和艙壁底部角間的焊縫處發(fā)現(xiàn)了橫向裂縫.在這個(gè)區(qū)域,車輛的地板和端壁或隔板以直角相交.艙壁底部角附著在樓板剪力板和艙壁面板間,如下圖所示,它包含在地板剪力板和側(cè)壁之間的底部角落的排水孔.角柱角連接在隔板面板和左右側(cè)壁間.所有部件都用角焊連接在一起

從車內(nèi)觀察,裂縫的大部分沿著地板剪板一側(cè)焊縫的趾部并完全穿透了地板剪板.這條銀色外側(cè)骨折線長約92in,縱向最寬處約4.8in

安全委員會(huì)材料實(shí)驗(yàn)室對地板剪切板的詳細(xì)檢查顯示:斷裂面最初包含一個(gè)20in的橫向疲勞裂紋.疲勞裂紋從底板剪力板底部開始向上擴(kuò)展直至焊縫處終止.疲勞裂紋中心相對應(yīng)到側(cè)壁之間的中點(diǎn).有一段時(shí)間一個(gè)8in長的螺栓被焊接在地板剪力板和艙壁底部角之間作為填補(bǔ)金屬以彌合原來20in長的地板剪力板裂縫.螺栓一側(cè)的焊縫直接連接到疲勞斷裂的表面,向下變形的地板沒有矯直也沒有與配套的艙壁底角平齊.這次焊接修復(fù)在艙壁底部角的底部和地板剪切板的上表面間留下了一個(gè)氣隙(垂直方向約0.3in)

此外螺栓與斷裂樓板剪力板之間的橋梁焊縫厚度約為0.2in,遠(yuǎn)小于樓板剪力板的厚度0.5in.車輛內(nèi)部的修補(bǔ)區(qū)域已經(jīng)被油漆覆蓋.底部的骨折面仍然暴露在外

根據(jù)薩爾產(chǎn)品工程助理副總裁的說法,像這樣的修復(fù)是“不適當(dāng)?shù)摹?因?yàn)樗鼪]有恢復(fù)地板剪切板的原始強(qiáng)度和狀態(tài).DTTX 72318修理記錄沒有說明修理是在哪里進(jìn)行的或誰進(jìn)行的.此外DTTX記錄表明TTX公司沒有被支付維修費(fèi)用

進(jìn)一步的冶金檢查發(fā)現(xiàn):在原始的20in疲勞裂紋兩端,側(cè)裂含有某種對稱的斷裂特征

在從疲勞裂紋末端向外延伸的過程中,側(cè)向裂縫包含一個(gè)10in的河狀區(qū)和一個(gè)6in的次級(jí)疲勞區(qū),隨后是一個(gè)20in的超應(yīng)力區(qū),其中包含幾個(gè)裂紋止裂標(biāo)志.這些二次疲勞裂紋是由樓板剪力板上表面焊縫產(chǎn)生的.二次疲勞裂紋在樓板剪力板壁面上向下延伸并貫穿.在向下變形區(qū)域的地板剪切板上表面沒有發(fā)現(xiàn)撞擊痕跡或其他類型的嚴(yán)重接觸

一個(gè)額外的疲勞裂紋來自基梁兩側(cè)的腹板部分4的邊緣.各腹板處的疲勞裂紋向汽車B平臺(tái)的A端(側(cè)向裂縫對面)延伸并與底板剪力板與艙壁底角之間的側(cè)向焊縫相交,疲勞裂紋還發(fā)現(xiàn)在B端隔板面板.這些疲勞裂紋在左右角柱角頂部的焊縫處相交

運(yùn)動(dòng)和檢查

根據(jù)TTX公司的電腦記錄,DTTX 72318在1998年8月28日裝載之前一直是空的,作為列車電視(掛車)的一部分,在新澤西州錫考克斯附近的聯(lián)合鐵路公司(Conrail) Croxton多式聯(lián)運(yùn)設(shè)施.CR鐵路公司機(jī)械部的每日氣制動(dòng)檢查報(bào)告顯示:263號(hào)列車在晚上23:48完成了最初的終端氣制動(dòng)測試然后移動(dòng)到裝載區(qū).根據(jù)同樣的記錄DTTX 72318是在凌晨1:00左右裝貨的

263次貨車于8月29日凌晨1:12分克羅克斯頓場出發(fā),途經(jīng)紐約州塞爾柯克(奧爾巴尼);錫拉丘茲,水牛城,,紐約;俄亥俄州克利夫蘭;和印第安納州的埃爾德哈特;它于1998年8月30日下午17:00到達(dá)芝加哥貨物轉(zhuǎn)運(yùn)場,DTTX 72318隨后被轉(zhuǎn)移到BNSF的考維斯車場并成為BNSF S-CHILAC1-31次貨車的第18輛車.從芝加哥發(fā)車后列車沿著前ATSF鐵路公司的路線穿過德克薩斯州的阿馬里洛,駛向加利福尼亞州的洛杉磯.機(jī)組人員(機(jī)車乘務(wù)員和列車長)在衣阿華州的麥迪遜堡進(jìn)行了調(diào)整;堪薩斯州堪薩斯城;和惠靈頓,堪薩斯.在惠靈頓換車后,列車于1998年9月2日早上5:11出發(fā)前往發(fā)生事故的旅程

康瑞公司的記錄顯示,在1998年8月28日至29日夜間DTTX 72318沒有檢查缺陷或不符.1998年9月16日在DTTX 72318離開克羅克斯頓車輛廠之前檢查過.CR鐵路公司車輛乘務(wù)員告訴安全委員會(huì)的調(diào)查人員,盡管他不特別記得檢查過DTTX 72318但他可以描述他在28日的日常工作

據(jù)卡爾曼說當(dāng)列車進(jìn)入克羅克斯頓車場時(shí),他對列車進(jìn)行了滾動(dòng)檢查.一旦列車停穩(wěn)他和聯(lián)運(yùn)匝道承包商就被允許同時(shí)在列車上工作.搬運(yùn)工說當(dāng)他檢查列車時(shí),貨柜車并不總是空的,承包商人員通常是裝載機(jī)操作員和地面向?qū)?在搬運(yùn)工檢查時(shí)裝卸集裝箱.這名搬運(yùn)工還說當(dāng)他檢查車廂時(shí)承包商工作人員從進(jìn)站的列車上卸下集裝箱,立即開始在火車上裝載其他集裝箱以便出站.卡爾曼說,他在進(jìn)行檢查時(shí)大部分時(shí)間都是跟著承包商的乘務(wù)員以避免受傷并避免妨礙裝載工

這名搬運(yùn)工說,他晚上從CR的維修工程車上帶著探照燈檢查了這些車輛,他認(rèn)為自己的位置可以觀察汽車狀況和集裝箱位置

根據(jù)卡爾曼的說法,除了執(zhí)行必要的空氣制動(dòng)和設(shè)備檢查外他的檢查例行包括確保:

①集裝箱裝入正確的井式凹底集裝箱車

②容器放置正確(沒有設(shè)置在固定銷的頂部)

③貨柜高度在航路通行許可范圍內(nèi)

④中型散貨箱正確定位和鎖定

⑤集裝箱門被鎖緊;而且車輛的整體狀況是令人滿意的,安全裝置在裝卸過程中沒有損壞

在BNSF的考維斯場對DTTX 72318號(hào)車的2名檢查員進(jìn)行了采訪,其中一人參與了最初的終端空氣剎車測試,這需要檢查每輛車的空氣制動(dòng).1998年9月1日,卡爾曼對BNSF S-CHILACI-31次貨車的出站設(shè)備進(jìn)行了檢查,該列車在離列車發(fā)車10到15ft的地方和列車兩側(cè)各放置了一個(gè).卡爾曼都沒有注意到缺陷

1998年8月31日,BNSF西塞羅車場多式聯(lián)運(yùn)安全審計(jì)表,其中包括DTTX 72318顯示有53輛車和123個(gè)平臺(tái)被檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷的車

車輛維護(hù)維修記錄

TTX公司表示,每30萬mile就要對125噸的雙層汽車進(jìn)行檢查并送往TTX商店進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)”TTX公司表示,車輛平均每年行駛10萬mile.下表總結(jié)了DDTX 72318在事故發(fā)生前一年的所有維護(hù)和檢查歷史

DTTX 72318預(yù)定在1997年8月接受30萬mile的檢查和修理.此外根據(jù)TTX公司的說法,DTTX 72318在1998年3月20日也就是事故發(fā)生前5個(gè)月,接受了AAR公司161號(hào)預(yù)警信(在本報(bào)告稍后討論)的指示進(jìn)行的一次非例行檢查.這次檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.根據(jù)TTX公司,AAR和BNSF報(bào)告的信息DTTX 72318的下落以及此次檢查發(fā)生的4周期間的汽車維護(hù)和移動(dòng)記錄.如下表所示

TTX公司保留了對每輛車進(jìn)行額外修理和維護(hù)的賬單歷史.DTTX 72318在事故發(fā)生前的1997年11月7日收到了最后一次維修賬單用于手持或抓鐵修理根據(jù)TTX公司的記錄,這輛車最后一次被送往弗吉尼亞州諾?？说闹Z福克南部車輛廠進(jìn)行例行維修是在1998年7月17日.在事故發(fā)生后安全委員會(huì)對該車的維修歷史進(jìn)行了檢查但沒有發(fā)現(xiàn)不當(dāng)修理的記錄

事件記錄信息

安全委員會(huì)的調(diào)查人員從3臺(tái)機(jī)車中恢復(fù)并下載了列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)中的數(shù)據(jù),事件記錄儀數(shù)據(jù)顯示,列車脫軌時(shí)的速度為68mph.當(dāng)時(shí)空氣制動(dòng)系統(tǒng)因列車線路分離而出現(xiàn)緊急制動(dòng).最高速度是70mph.

薩爾125噸井式凹底集裝箱車焊接失效

地板設(shè)計(jì)

根據(jù)平臺(tái)的長度,薩爾125噸級(jí)井式凹底集裝箱運(yùn)輸車的地板剪切板寬度從3.5ft到4.5ft不等.其他制造商的大多數(shù)設(shè)計(jì)要求要么更小的端樓板要么沒有端樓板.薩爾在每個(gè)平臺(tái)的末端都采用了高于平均水平的端底板,增強(qiáng)了車輛的強(qiáng)度;它還充當(dāng)一個(gè)架子可以捕捉或保持地板和容器之間的異物

在安全委員會(huì)工作人員進(jìn)行的宣誓證詞中,薩爾,TTX公司和AAR表示,如果有異物卡在地板剪力板和容器間,容器的集中重量壓在異物的小面積上,會(huì)產(chǎn)生高應(yīng)力點(diǎn)或力.可能超過車輛的設(shè)計(jì)極限.各方代表還指出這些集中的荷載和相關(guān)的高應(yīng)力點(diǎn)最終導(dǎo)致地板剪力板出現(xiàn)裂縫.根據(jù)AAR負(fù)責(zé)技術(shù)服務(wù)的助理副總裁的說法,在一輛車中如果一個(gè)集裝箱(裝載的或空的)被放置在堅(jiān)硬的異物上則被認(rèn)為是裝載錯(cuò)誤或固定不當(dāng),因?yàn)榧b箱不會(huì)停留在固定錐上

根據(jù)薩爾的說法,地板剪力板設(shè)計(jì)的靜載荷約為13000psi在連接到末端艙壁角的區(qū)域

通過薩爾的計(jì)算表明,當(dāng)一個(gè)外來物體集中的載荷被放置在距離艙壁8in的地方時(shí),地板剪力板上的靜載荷增加到約114000 psi或約8.7倍的設(shè)計(jì)靜載荷.薩爾進(jìn)一步計(jì)算在車輛處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的加載條件下,載荷增加到約23萬psi,比設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)載荷(34000 psi)增加了6.7倍.每個(gè)1/2in厚的地板剪力板的屈服強(qiáng)度最低約為50000 psi

根據(jù)薩爾的說法,地板剪切板的厚度必須從1/2in增加到大約11 /4in以適應(yīng)來自外來物體的集中載荷.薩爾表示增加的厚度將使每臺(tái)車的重量增加約2500磅(2%)或超過6噸的5臺(tái)車,運(yùn)載能力減少同樣的數(shù)量

自1984年以來,薩爾制造了4824輛雙層車“其地板設(shè)計(jì)與目前的汽車幾乎相同.每輛125噸的薩爾雙層運(yùn)輸車在底板剪力板和艙壁底部角之間有10個(gè)焊縫,在組成鉸接車的5口井端的兩端各有一個(gè)焊縫

焊接失敗

薩爾公司在1993年7月首次意識(shí)到其125噸雙層雙層汽車的焊接故障,當(dāng)時(shí)距它們投入使用約5年.當(dāng)時(shí)芝加哥車場對DTTX 72052的檢查發(fā)現(xiàn)地板剪切板開裂

1997年,薩爾得知另外兩輛車的地板剪切板也有類似的裂縫.根據(jù)薩爾和TTX公司的說法在每種情況下,地板上的凹陷都是由裝載的集裝箱下面的異物產(chǎn)生的應(yīng)力點(diǎn)造成的.直到1997年這些車是唯一的情況下開裂的地板剪切板知道薩爾和TTX公司.薩爾和TTX公司都表示,他們認(rèn)為這些事件是孤立的事件.在這些案例中車輛都得到了修理,沒有出現(xiàn)進(jìn)一步的問題

1997年11月,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的工作人員在兩輛125噸的薩爾雙層車廂上發(fā)現(xiàn)了地板剪切板和隔板底部角度之間的裂縫:11月22日在懷俄明州格林河的DTTX 720573和11月25日在內(nèi)布拉斯加州中心城的DTTX 720158.兩輛車都被送往薩爾進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和修理, UP發(fā)現(xiàn),這兩個(gè)裂縫都是由于異物的存在,AAR后來證實(shí)了這一點(diǎn).這兩處結(jié)構(gòu)故障都沒有導(dǎo)致脫軌.AAR負(fù)責(zé)技術(shù)服務(wù)的助理副總裁表示,對綠河汽車的檢查顯示,在裂縫附近的底板凹陷處有IBC制造商的鑄造印記.此外薩爾公司負(fù)責(zé)產(chǎn)品工程的助理副總裁在談到125噸雙疊車的裂縫時(shí)表示:“我們看到的所有車都有這種裂縫;地板上有一道凹痕,說明裝錯(cuò)了東西?！?/p>

在1997年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)故障后UP立即開始檢查DTTX 125噸雙棧車的裂縫,特別是在地板剪力板與艙壁底部角相交的地方.在芝加哥的檢查中又發(fā)現(xiàn)了五輛有這種裂縫的車輛;田納西州的孟菲斯加利福尼亞州的奧克蘭;在每個(gè)案例中UP都發(fā)現(xiàn)了外來物體造成的損壞證據(jù).根據(jù)AAR的說法,UP機(jī)械檢查部門將其檢查結(jié)果告知了AAR,薩爾和TTX公司并表示擔(dān)心存在安全問題

如果有可能對這些區(qū)域進(jìn)行徹底檢查,無論車輛是裝載的還是空的,那么就應(yīng)該采取以下措施:如果沒有發(fā)現(xiàn)裂縫,將車輛送回繼續(xù)服務(wù)并向車主或直接向AAR UMLER(通用機(jī)器語言設(shè)備登記冊]部門報(bào)告檢驗(yàn)代碼MR-Car Inspection - return car to service)如果根據(jù)附件的檢查程序發(fā)現(xiàn)了裂縫則向車主報(bào)告并處理,車主或維修公司應(yīng)確保將“檢驗(yàn)代碼ME-Car Inspection - moving to Shop”報(bào)告

如果車輛已裝載且不可能檢查所有關(guān)鍵區(qū)域,特別是地板剪力板到艙壁底部角焊縫的內(nèi)部和沿井底端,如果沒有發(fā)現(xiàn)裂縫允許車輛繼續(xù)前往目的地但不要向車主或AAR UMLER部門報(bào)告車輛.只有在所有關(guān)鍵區(qū)域經(jīng)過檢查并確定無裂縫或修復(fù)后車輛才會(huì)從預(yù)警名單中移除

請不要報(bào)告檢驗(yàn)代碼MR,除非您能夠按照所附程序執(zhí)行完整的檢驗(yàn)

在TTX公司檢查的165329輛車中,71輛被送往維修設(shè)施進(jìn)行更仔細(xì)的檢查,27輛被修理.在NTSB的宣誓證詞中,目擊者表示每輛修理過的汽車都顯示出有異物存在的證據(jù).TTX公司維修人員對34個(gè)多式聯(lián)運(yùn)裝載設(shè)施進(jìn)行了EW-161檢查,直到1999年8月19日,除了5輛薩爾125噸雙層車外所有的車都按照EW-161的指示進(jìn)行了檢查

補(bǔ)救行動(dòng)

多式聯(lián)運(yùn)汽車的設(shè)計(jì)使用壽命為40年甚至可能更長

根據(jù)TTX公司的說法,薩爾125噸雙棧車在底板剪力板和艙壁底部角之間沒有出現(xiàn)系統(tǒng)性的焊接問題.TTX公司表示這類問題會(huì)在預(yù)定的預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃或在不定期的車間維修期間被注意到.安全委員會(huì)的調(diào)查人員查看了有焊接裂紋或結(jié)構(gòu)故障的汽車的維修記錄和歷史,發(fā)現(xiàn)汽車的裂紋和故障與汽車的車齡,里程,使用模式,維護(hù)或以前的維修無關(guān).TTX公司還證實(shí),它無法找到裂縫與車輛的年齡和服務(wù)或制造缺陷之間的關(guān)聯(lián),導(dǎo)致裂縫的問題“…在這一整組設(shè)備中似乎更隨機(jī).”據(jù)TTX公司稱,修理記錄還顯示這27輛有裂縫的車顯示了目前或過去存在異物的證據(jù).在許多情況下,物體在地板剪切板上留下了印記.地板剪力板變形或凹陷或在某些情況下穿孔,在那里的物體穿過鋼板.此外在克里斯菲爾德的調(diào)查中,安全委員會(huì)了解到聯(lián)邦鐵路局,TTX公司和鐵路檢查員發(fā)現(xiàn)了一個(gè)異物的存在與隔板和地板剪切板之間的裂縫有關(guān).在薩爾的指導(dǎo)下TTX公司(和BNSF商店的SFLC車輛)修復(fù)了汽車發(fā)現(xiàn)有裂縫或裂縫之間的地板剪切板和隔板底部角度.根據(jù)薩爾和TTX公司的證詞,這些維修是為了延長汽車的壽命.根據(jù)裂縫,斷裂或相關(guān)損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度.修復(fù)工作包括重新焊接該區(qū)域移除和替換焊縫或更換地板剪切板.在某些情況下維修包括用加倍板加固連接地板剪力板和艙壁底部角的區(qū)域,倍壓器板加固.雙層鋼板是一種T型鋼板,每條腿長約1ft9in.寬約2ft.焊接在井外,在地板剪力板和艙壁底部角相交的地方

薩爾把貼花貼在集裝箱車側(cè)壁的外面和集裝箱車端壁的里面;每輛五臺(tái)車都有30個(gè)貼花.DTTX 72318沒有貼花因?yàn)樵谑鹿拾l(fā)生前沒有貼花

新地板設(shè)計(jì)

薩爾還為一輛雙層井式凹底車原型設(shè)計(jì)了新的地板以容納53in高的集裝箱.與目前的4.5ft相比,原型車的地板剪力板厚1in,寬不到3ft(約30in)此外該板是一個(gè)桁架(支架框架)因此有三角形的“孔”或開放空間.該板較小的整體尺寸和開放的地板設(shè)計(jì)提供了更少的空間以捕捉外來物體并在裝載的容器下創(chuàng)建一個(gè)應(yīng)力點(diǎn).2000年1月,這個(gè)設(shè)計(jì)的原型正在測試中.此外TTX公司已將其車輛性能規(guī)范修訂,要求井車的設(shè)計(jì)能夠防止井底的異物或碎片聚集

IBC的重新設(shè)計(jì)和存儲(chǔ).AAR聯(lián)運(yùn)委員會(huì)一直在與運(yùn)營商合作開發(fā)一種新的自動(dòng)或半自動(dòng)中型散貨箱——這種散貨箱不需要裝卸人員爬到集裝箱頂部安裝連接器.其中一些已經(jīng)被證實(shí)了:AAR和運(yùn)營商認(rèn)為,自動(dòng)中型散貨箱也有助于減少松散的中型散貨箱的數(shù)量并降低一輛中型散貨箱被困在裝載的集裝箱下的概率

原因分析

除外責(zé)任

BNSF的檢查記錄顯示,在事故前一天的9月1日BNSF的S-CHILACI-31次貨車沒有機(jī)械缺陷.事故后的檢查發(fā)現(xiàn)除了車輛的結(jié)構(gòu)故障外沒有發(fā)現(xiàn)其他先前存在的缺陷

事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗.此外事故后的設(shè)備檢查和乘員陳述顯示:天氣沒有影響事故列車乘員或設(shè)備的性能.事故后的測試和對BNSF記錄的審查顯示,信號(hào)和列車控制系統(tǒng)正常運(yùn)行.事故后的軌道檢查和對道路維護(hù)記錄的審查沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致軌道異常的原因.因此NTSB的結(jié)論是,列車的制動(dòng)系統(tǒng),列車的信號(hào)和控制系統(tǒng),天氣和軌道狀況都不是事故的原因

NTSB的調(diào)查人員調(diào)查了列車工作人員的疲勞是否可能是事故的一個(gè)因素.列車脫軌前列車工作人員只運(yùn)行了大約1h.BNSF記錄表明在脫軌前機(jī)車乘務(wù)員得到了充分的休息機(jī)會(huì),2名工作人員都表示他們在報(bào)告值班時(shí)休息得很好;沒有直接證據(jù)表明乘務(wù)員疲勞

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示,所有的功率手柄和制動(dòng)動(dòng)作都是正常的,符合公認(rèn)的列車操作慣例.機(jī)車乘務(wù)員似乎很警覺.此外事故后對列車內(nèi)力(車輪升力)的分析表明列車的操縱和速度不是導(dǎo)致或促成脫軌的原因.2名乘務(wù)員都有資格根據(jù)聯(lián)邦鐵路局批準(zhǔn)的BNSF程序執(zhí)行他們的職責(zé),他們都通過了他們最近的規(guī)則考試.事故發(fā)生后對機(jī)組人員進(jìn)行的毒理學(xué)測試對毒品和酒精均呈陰性.因此NTSB的結(jié)論是,列車操作,乘務(wù)員的資格,乘務(wù)員的疲勞或藥物和酒精造成的損傷不是導(dǎo)致本次事故的原因

在這次事故中,危險(xiǎn)物質(zhì)的泄漏是由脫軌力造成的,它導(dǎo)致了多式聯(lián)運(yùn)車廂上貨物集裝箱內(nèi)的個(gè)別危險(xiǎn)物質(zhì)包裝破損和失效.某些有害物質(zhì)的泄漏特別是硝酸可能導(dǎo)致了隨后的火災(zāi),沒有證據(jù)表明貨物貨柜內(nèi)危險(xiǎn)物料包裝的低劣包裝或阻擋和支撐不當(dāng)導(dǎo)致危險(xiǎn)物料泄漏

NTSB的結(jié)論是,盡管危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放和點(diǎn)火使應(yīng)急響應(yīng)工作變得復(fù)雜但它們的包裝和運(yùn)輸并沒有導(dǎo)致或促成事故

事故的討論

事故發(fā)生時(shí)DTTX 72318鉸接車的一個(gè)平臺(tái)在地板剪力板和艙壁底部角之間分離導(dǎo)致汽車在軌道以下凹陷,鉤住道岔的一部分引發(fā)脫軌

所有參與此次事故調(diào)查的各方包括制造商(薩爾)車主(TTX公司)聯(lián)邦鐵路局,AAR,BNSF和UP的研究發(fā)現(xiàn):此前所有在薩爾的125噸深井雙疊車的底板剪力板和艙壁底部角之間的焊接失效都是由于將裝載的集裝箱放置在堅(jiān)硬的外來物體上造成的.所有人都同意并得出結(jié)論:這些焊縫失效是這種誤裝的直接結(jié)果.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),在薩爾的車中發(fā)現(xiàn)的裂縫與車齡,里程,服務(wù)模式維護(hù)或以前的維修無關(guān)而是與這些汽車地板上的異物引起的應(yīng)力有關(guān).最終促成EW-161的UP對薩爾汽車的檢查為這一現(xiàn)象提供了額外的證據(jù).此外對自1997年12月頒布EW-161號(hào)以來仍在使用的1 653輛車進(jìn)行了檢查,結(jié)果修理了27輛薩爾雙層集裝箱車.所有這些車都因異物而損壞,沒有證據(jù)表明聯(lián)邦鐵路局或EW-161檢查中發(fā)現(xiàn)的任何焊縫失效是任何其他條件或現(xiàn)象的結(jié)果

因此NTSB得出結(jié)論:在薩爾125噸井式凹底雙層集裝箱車的底板剪力板與艙壁底部角度處的焊接失效之間存在直接的因果關(guān)系

由于事故車輛顯示了由于這種誤裝造成的焊接失效的所有固有特征,調(diào)查各方確信最初的焊接失效是由于將裝載的集裝箱放置在堅(jiān)硬的異物上造成的

沒有經(jīng)驗(yàn)證據(jù)或來自冶金檢驗(yàn)的證據(jù)支持任何其他結(jié)論.因此,考慮到裂縫的性質(zhì)和位置(艙壁到底部的角度)以及薩爾汽車井中異物引起的類似問題,NTSB得出結(jié)論DTTX 72318最初的20英寸橫向疲勞裂縫極有可能是由集裝箱誤裝到異物上引起的

事故后的檢查顯示,有人試圖對原來20in的地板裂縫進(jìn)行不當(dāng)和無文件的修復(fù).一個(gè)8in長的螺栓被錯(cuò)誤地焊接在底板剪力板和艙壁底部角之間作為填補(bǔ)原始裂縫的填充金屬.修理過的地方被油漆覆蓋了.然而部分修復(fù)的裂縫在地板剪力板底部沒有覆蓋焊接

在使用應(yīng)力作用下該區(qū)域成為應(yīng)力抬升區(qū),導(dǎo)致二次裂紋向原20in橫向疲勞裂紋外擴(kuò)展.修復(fù)區(qū)在使用過程中被分離出來,這是因?yàn)樵搼?yīng)力提升器而且與剪切板的壁厚(0.5in)相比,焊縫修復(fù)厚度(0.2in)減少了.因此修補(bǔ)完全是表面上的,只是覆蓋而不是修復(fù)裂縫

20in橫向疲勞裂紋從樓板剪力板底部開始,沿樓板向上擴(kuò)展.修復(fù)區(qū)域底板上向上的裂紋擴(kuò)展和向下的變形與底板上向下的應(yīng)力一致.這種向下的應(yīng)力是由一個(gè)局部的應(yīng)力點(diǎn)引起的,典型的情況是一個(gè)外來物體卡在貨物和車輛地板之間.修復(fù)焊縫的分離進(jìn)而導(dǎo)致了樓板剪力板和角樁角頂部腹板的二次疲勞開裂.這些二次裂紋極有可能是由于鐵路車廂底部橫向裂縫的擴(kuò)展造成的.冶金調(diào)查沒有確定二次疲勞裂紋是由地板和貨物之間的異物引起的,還是由延伸到焊縫修復(fù)區(qū)域以外的橫向裂紋引起的.然而從每個(gè)二次疲勞裂紋斷裂上的低條紋計(jì)數(shù)判斷,每個(gè)二次疲勞裂紋的很大一部分似乎最有可能發(fā)生在焊接修復(fù)分離后,隨著汽車底板開始凹陷.修復(fù)區(qū)域的油漆這可能表明一個(gè)預(yù)先存在的狀況以及初級(jí)和次級(jí)疲勞的存在,表明一個(gè)長期的開裂問題而不是脫軌損傷

NTSB的調(diào)查人員,TTX公司,薩爾和AAR試圖發(fā)現(xiàn)DTTX 72318的不當(dāng)修理歷史.NTSB審查了薩爾汽車的維修記錄和經(jīng)歷了裂縫或結(jié)構(gòu)故障的汽車的歷史以確定為什么DTTX 72318可能進(jìn)行了不適當(dāng)?shù)木S修.然而由于沒有這次修理的記錄而且關(guān)于汽車位置的記錄相互矛盾,因此不可能實(shí)際確定是誰修理的或者是什么時(shí)候修理的

由于缺乏DTTX 72318修復(fù)文件,NTSB無法明確確定最初20in橫向疲勞裂紋的原因.NTSB非常關(guān)注這些數(shù)據(jù)庫差異,為了提高鐵路設(shè)備的問責(zé)制并幫助未來的事故調(diào)查,NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該審計(jì)美國鐵路協(xié)會(huì)和個(gè)別鐵路設(shè)備維修數(shù)據(jù)庫以確定是否納入了充分的質(zhì)量控制程序,以確保數(shù)據(jù)庫信息的完整,準(zhǔn)確和安全.此外聯(lián)邦鐵路管理局應(yīng)指示美國鐵路協(xié)會(huì)和個(gè)別鐵路公司糾正所有已查明的缺陷

預(yù)壓檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)的充分性

將集裝箱裝載到一個(gè)外來物體上:如履帶釘,制動(dòng)閘瓦或IBC,這是AAR集裝箱裝載和安全標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)表格中注意到的唯一一種“不適當(dāng)?shù)墓潭ā鳖愋?一旦集裝箱裝載就無法檢測到.對于較長的容器來說尤其如此,在這種容器上很難看到容器的一端是否比另一端高是否可能擱在異物上.如果一個(gè)40或48ft長的集裝箱的末端抬高不超過6in.它可能仍然看起來是水平的并通過了任何頭頂?shù)膬艨障拗?因此確保異物被清除或汽車“干凈”的唯一有效方法是在汽車空的時(shí)候仔細(xì)檢查.然而目前的加載方法并不能確保發(fā)生這種情況

對裝貨后和出發(fā)前檢查的重視體現(xiàn)在早些時(shí)候向安全委員會(huì)調(diào)查人員所作的關(guān)于入境和出境檢查程序的描述中,這些程序由克羅斯頓場的Conrail檢查員和Corwith場的兩名BNSF檢查員所作以及AAR的《多式聯(lián)運(yùn)保障標(biāo)準(zhǔn)操作程序》檢查表格和相關(guān)培訓(xùn)視頻所作.這種對裝載后和出發(fā)前檢查的強(qiáng)調(diào)掩蓋了裝載前檢查的重要性以確保車內(nèi)沒有異物

克羅斯頓和克羅韋斯概述的程序說明了許多多式聯(lián)運(yùn)斜坡作業(yè)的實(shí)際操作條件,在這種情況下很難進(jìn)行預(yù)壓檢查.在克羅斯頓,搬運(yùn)工和承包商人員被允許同時(shí)在列車上工作克羅斯頓的搬運(yùn)工說,當(dāng)他檢查這些集裝箱車廂時(shí)它們并不總是空的,因?yàn)槌邪痰墓ぷ魅藛T通常從進(jìn)站的列車上卸下集裝箱然后立即將集裝箱裝載到出站的列車上.卡爾曼說,他在進(jìn)行檢查時(shí)大部分時(shí)間都是跟著承包商的乘務(wù)員以避免受傷并避免妨礙裝載工.因此檢車員不能對車井進(jìn)行一致的,全面的異物檢查

此外克羅斯頓車輛乘務(wù)員說,他是在一輛裝有探照燈的維修車上進(jìn)行夜間檢查的.他說雖然他的位置可以觀察到汽車的狀況和集裝箱的位置但他無法完全看到一輛空車的地板.因此在每一個(gè)點(diǎn),車長的檢查都集中在確保貨物的安全和出發(fā)前汽車安全設(shè)備的運(yùn)行而不是檢查是否有異物.當(dāng)這輛車被放置在事故列車上時(shí)，唯一檢查這些車的機(jī)會(huì)是由Croxton carman進(jìn)行的出發(fā)前檢查。由于DTTX 72318在到達(dá)芝加哥時(shí)已經(jīng)裝載完畢，Corwith carmen無法確定這輛車的結(jié)構(gòu)是否完好(除了明顯的下沉或結(jié)構(gòu)故障)，也無法確定是否有一個(gè)集裝箱裝載在一個(gè)物體上。Corwith carmen的檢查僅限于AAR培訓(xùn)和檢查表格中強(qiáng)調(diào)的裝船后、出發(fā)前的安全項(xiàng)目。這種情況在許多多式聯(lián)運(yùn)設(shè)施中

集裝箱汽車的改造或再設(shè)計(jì)

根據(jù)薩爾的說法,在行業(yè)中沒有人預(yù)見到.在薩爾125噸井式凹底集裝箱運(yùn)輸車中,裝載的集裝箱誤裝到異物上可能會(huì)造成問題.正如本報(bào)告前面所提到的,將裝載好的集裝箱放在車內(nèi)的異物上所產(chǎn)生的壓力可以大大超過汽車的地板強(qiáng)度.盡管薩爾開發(fā)了一種新的地板設(shè)計(jì)更能抵抗外來物體的滯留,但該公司表示用新的地板設(shè)計(jì)改造現(xiàn)有設(shè)備在經(jīng)濟(jì)上是不可行的

迄今為止已使用各種方法處理開裂的地板剪力板,包括更換地板剪力板或用加倍板加固連接地板剪力板和艙壁底角的區(qū)域.薩爾表示為整個(gè)車隊(duì)更換地板剪切板的勞動(dòng)力和材料成本將是令人望而卻步的,特別是如果所有類似的地板設(shè)計(jì)的汽車都進(jìn)行了改進(jìn).此外薩爾指出,為了有效地補(bǔ)償裝載錯(cuò)誤的集裝箱所產(chǎn)生的應(yīng)力.雙層板或其他加固方法將不得不大幅增加底板的厚度進(jìn)而顯著增加汽車的重量,降低承載能力

薩爾,TTX公司和AAR證實(shí):用新的地板設(shè)計(jì)改造現(xiàn)有的雙層設(shè)備在經(jīng)濟(jì)上是禁止的.雖然NTSB認(rèn)識(shí)到用新的地板設(shè)計(jì)改造現(xiàn)有設(shè)備可能費(fèi)用昂貴,但采用加倍板和執(zhí)行完整的檢查程序是審慎的行動(dòng)

NTSB同意雙層鋼板不能防止裝載錯(cuò)誤的車輛最終發(fā)生故障,但這種應(yīng)用將增加車輛到達(dá)故障前可以進(jìn)行檢查的地點(diǎn)的機(jī)會(huì).與事故車輛地板設(shè)計(jì)相似的車輛,可能會(huì)因裝載的集裝箱在外來物體上裝載錯(cuò)誤而發(fā)生相同的結(jié)構(gòu)故障

因此NTSB認(rèn)為,美國鐵路協(xié)會(huì)應(yīng)該進(jìn)行一項(xiàng)研究以確定其他設(shè)計(jì)類似于薩爾125噸型號(hào)的雙層井式凹底車是否也容易發(fā)生誤載以及是否應(yīng)采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施

國家對應(yīng)急準(zhǔn)備的監(jiān)督

哈珀縣應(yīng)急準(zhǔn)備工作的不足促使NTSB審查了堪薩斯州監(jiān)督和評(píng)估應(yīng)急準(zhǔn)備工作的項(xiàng)目并審查了縣和地方各級(jí)對危險(xiǎn)材料事故的規(guī)劃

NTSB了解到,除了執(zhí)行聯(lián)邦環(huán)境法規(guī)定的應(yīng)急規(guī)劃要求外,堪薩斯州正在執(zhí)行并資助一個(gè)由州發(fā)起的危險(xiǎn)材料應(yīng)對方案.該方案是針對州長對地方司法管轄區(qū)應(yīng)對和有效管理危險(xiǎn)材料事件能力的關(guān)切而制定的

該方案在2001年年底全面實(shí)施時(shí)將確保每個(gè)地方管轄區(qū)都有一支配備專業(yè)人員和受過訓(xùn)練的危險(xiǎn)材料應(yīng)急小組并確保地方應(yīng)急人員接受升級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)化的危險(xiǎn)材料應(yīng)急培訓(xùn)

盡管州方案不是克里斯菲爾德事故的直接結(jié)果而制定或?qū)嵤┑?但NTSB認(rèn)為它將糾正克里斯菲爾德事故中由于哈珀縣依賴志愿應(yīng)急人員而產(chǎn)生的缺陷,這些人往往缺乏有效管理危險(xiǎn)材料事故的設(shè)備和培訓(xùn).NTSB認(rèn)為由州發(fā)起的計(jì)劃提供的培訓(xùn)將大大改善哈珀縣和整個(gè)州的應(yīng)急準(zhǔn)備工作,NTSB承認(rèn)堪薩斯州在處理這一問題方面的主動(dòng)行動(dòng)

哈珀縣應(yīng)急準(zhǔn)備

以下行動(dòng)和情況表明,哈珀縣應(yīng)急人員在管理危化品事故方面缺乏培訓(xùn)和專門知識(shí):

副警長(事件指揮官之一)和消防人員在沒有個(gè)人防護(hù)裝備的情況下進(jìn)入西部火場以識(shí)別地面上的未知材料桶

應(yīng)急消防部門的初始集結(jié)區(qū)位于西側(cè)火場以南約100碼處,盡管應(yīng)急人員當(dāng)時(shí)并不知道燃燒的是什么也不知道涉及的集裝箱類型

一名志愿消防員向來自惠靈頓的BNSF列車長建議,不需要這份報(bào)告也不需要其他信息.事件指揮官也不在.兩名事故指揮官后來都表示消防員無權(quán)做出這些判斷

消防隊(duì)員沒有意識(shí)到列車長是第一個(gè)從鐵路到達(dá)的官員,他應(yīng)該被帶到事故指揮官那里

當(dāng)?shù)叵狸?duì)員準(zhǔn)備在不知道燃燒容器的內(nèi)容的情況下進(jìn)行灑水

兩名聯(lián)合事件指揮官(副警長和EMC)都在上午晚些時(shí)候的一小時(shí)重疊時(shí)間內(nèi)離開了現(xiàn)場

盡管縣警長仍留在現(xiàn)場但沒有跡象表明他曾承擔(dān)過事件指揮官的責(zé)任

兩名聯(lián)合事件指揮官缺乏對列車集合信息的工作熟悉度;例如他們對鉸接式多平臺(tái)汽車被列為單一貨車感到困惑

聯(lián)合事故指揮官在處理涉及危險(xiǎn)物質(zhì)釋放的火車脫軌或運(yùn)輸事故方面幾乎沒有任何經(jīng)驗(yàn)或訓(xùn)練.當(dāng)BNSF高級(jí)官員,危險(xiǎn)物質(zhì)反應(yīng)小組和殘骸清理小組大約中午到達(dá)時(shí)2名事故指揮官都承認(rèn):他們隨后依靠BNSF官員的專業(yè)知識(shí)來滅火和處理泄漏的危險(xiǎn)物質(zhì).此外盡管該縣約三分之一的志愿消防員和其他應(yīng)急人員參加了1998年4月由BNSF提供的培訓(xùn),在事故發(fā)生前不到6個(gè)月.但事故指揮官都沒有完成培訓(xùn).此外該協(xié)調(diào)員是一名全職輔助醫(yī)務(wù)人員,在事故發(fā)生前不到6個(gè)月就作為附帶職責(zé)履行了該縣應(yīng)急管理協(xié)調(diào)員的職責(zé)

依靠志愿者的消防部門和其他應(yīng)急組織往往不具備配備專業(yè)人員的部門和機(jī)構(gòu)所具備的設(shè)備或培訓(xùn)水平.盡管如此,上述問題如安排人員和設(shè)備離燃燒的集裝箱太近,在不了解所涉材料或沒有個(gè)人防護(hù)裝備的情況下進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域以及兩名事故指揮官離開現(xiàn)場,表明他們?nèi)狈σ庾R(shí)和遵守在任何危險(xiǎn)材料事故中應(yīng)遵守的基本原則.事件指揮官缺乏經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練也表明哈珀縣的應(yīng)急準(zhǔn)備不足.因此NTSB認(rèn)為,由于應(yīng)急準(zhǔn)備規(guī)劃和培訓(xùn)不足.哈珀縣應(yīng)急機(jī)構(gòu)在應(yīng)對克里斯菲爾德脫軌事故期間承擔(dān)或制造了不必要的風(fēng)險(xiǎn)

調(diào)查結(jié)果

事故結(jié)論

1. 列車的制動(dòng)系統(tǒng),信號(hào)和控制系統(tǒng),天氣和軌道狀況都不是事故的原因

2. 列車操作,列車長疲勞或因毒品和酒精造成的損傷都不是事故的原因或原因

3.盡管危險(xiǎn)材料的釋放和點(diǎn)燃使應(yīng)急工作變得復(fù)雜但其包裝和運(yùn)輸并沒有導(dǎo)致或助長事故

4. 在125噸的井式凹底集裝箱車與底部角度處的焊接失效間存在著直接的因果關(guān)系

5. 考慮到裂縫的性質(zhì)和位置(艙壁到底部的角度)以及薩爾井式車中異物引起的類似問題,DTTX 72318最初的20in橫向疲勞裂縫極有可能是由于集裝箱誤裝到異物上造成的

6. 由于缺乏DTTX 72318修復(fù)文件,安全委員會(huì)無法明確確定最初20in橫向疲勞裂紋原因

7. 根據(jù)美國鐵路協(xié)會(huì)(Association of American railways)的161號(hào)預(yù)警信指示進(jìn)行的一次性檢查及時(shí)而充分地診斷了開裂問題的嚴(yán)重程度并有可能在短期內(nèi)減少或預(yù)防事故

8. 目前的預(yù)壓檢查程序不足以確保在井車地板上檢測到異物特別是125噸雙層凹底車

9. 如果鐵路行業(yè)或聯(lián)邦鐵路管理局足夠重視確保對所有井車進(jìn)行完整的預(yù)加載檢查DTTX 72318的結(jié)構(gòu)故障可能就不會(huì)發(fā)生

10. 早期衰敗信161的檢查沒有解決導(dǎo)致結(jié)構(gòu)故障的根本原因:將裝載的集裝箱放在雙層集裝箱車地板上的異物上

11. 為了防止雙疊式集裝箱車的結(jié)構(gòu)失效,必須對所有雙疊式集裝箱車進(jìn)行空車檢查以確保從井和平臺(tái)中排除異物

12. 哈珀縣應(yīng)急機(jī)構(gòu)在克里斯菲爾德脫軌事故應(yīng)急過程中由于應(yīng)急措施不足,承擔(dān)或制造了不必要的風(fēng)險(xiǎn)

可能的原因

NTSB認(rèn)為本次事故的可能原因是多式聯(lián)運(yùn)車DTTX 72318的結(jié)構(gòu)失效,這是由于集裝箱裝載錯(cuò)誤而引起的疲勞開裂.集裝箱誤裝是由于鐵路行業(yè)對雙疊井車預(yù)裝檢查程序不完善造成的.造成事故的原因是對車輛修理不當(dāng)和無文件記錄

整改措施

致聯(lián)邦鐵路局:

審核美國鐵路協(xié)會(huì)和個(gè)別鐵路設(shè)備維修數(shù)據(jù)庫以確定是否納入了充分的質(zhì)量控制程序,確保數(shù)據(jù)庫信息的完整,準(zhǔn)確和安全.指導(dǎo)美國鐵路協(xié)會(huì)和個(gè)別鐵路糾正所有已發(fā)現(xiàn)的缺陷

要求對雙層井車地板進(jìn)行檢查并在裝車前清除所有異物

修改聯(lián)邦法規(guī)第215部分第49條包括對所有聯(lián)運(yùn)車輛的全面安全檢查標(biāo)準(zhǔn)和程序

致各大I級(jí)鐵路公司:

要求聯(lián)運(yùn)裝車設(shè)備在裝車前檢查雙層井式凹底集裝箱車地板并清除任何異物

致美國鐵路協(xié)會(huì):

修改培訓(xùn)和教學(xué)材料,強(qiáng)調(diào)對空集裝箱汽車特別是雙層集裝箱汽車進(jìn)行徹底預(yù)裝檢查的必要性以確保在裝車前清除異物.培訓(xùn)還應(yīng)討論不進(jìn)行此類檢查的后果

修訂多式聯(lián)運(yùn)集裝箱裝載和加固標(biāo)準(zhǔn)包括《多式聯(lián)運(yùn)加固標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》強(qiáng)調(diào)對多式聯(lián)運(yùn)車輛,特別是雙疊式車輛在空載時(shí)進(jìn)行徹底的預(yù)加載檢查的必要性以確保在裝載前清除異物

修改《聯(lián)運(yùn)保障安全審計(jì)表》將在裝車前清除所有異物納入安全檢查項(xiàng)目

修改內(nèi)部和道路間安全故障報(bào)告,將集裝箱誤裝到異物上作為一項(xiàng)應(yīng)報(bào)告的故障

進(jìn)行一項(xiàng)研究以確定其他設(shè)計(jì)類似于薩爾125噸車型的雙層車是否也容易出現(xiàn)負(fù)載錯(cuò)誤以及是否需要采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施

事故調(diào)查人員

通過日期:2000年7月17日