一、病原學

1.HAV：RNA病毒，早期產(chǎn)生IgM，為近期感染標志。IgG是既往感染和免疫接種的標志。抵抗力強。

2.HBV：

1）形態(tài)：

（1）大球形顆粒：Dane顆粒，完整HBV顆粒，含包膜（有HBsAg）、核心（含雙股環(huán)形DNA，核心抗原HBcAg），是唯一具有傳染性的顆粒

（2）小球形顆粒：空心包膜，僅含HBsAg，無核酸，無感染性。

（3）絲狀、核狀顆粒：同小球形顆粒

2）基因組：不完全環(huán)狀雙鏈DNA

（1）S區(qū)：編碼前S1蛋白、前S2蛋白、HBsAg。小分子蛋白（HBsAg）、中分子蛋白（前S2蛋白、HBsAg）、大分子蛋白（三者合稱）。HBV可分為8個基因型，我國常見B、C型。

（2）C區(qū)：編碼HBeAg、HBcAg

（3）P區(qū)：編碼DNA聚合酶

（4）X基因：編碼X蛋白，具有反式激活作用，在原發(fā)性肝癌的發(fā)生中也有作用。

（5）cccDNA：HBV DNA進入宿主細胞核，在DNA聚合酶作用下，兩條鏈的缺口被補上，形成共價、閉合、環(huán)狀DNA分子，是復制的模板。

（6）變異：有時變異會導致HBeAg無法表達，但檢測HBV DNA是可以檢測到的，因此沒有檢測到大三陽并不代表沒有HBV的復制，應注意仔細甄別，以免延誤抗病毒治療。

3）抗原抗體系統(tǒng)：

（1）HBsAg和抗-HBs：HBsAg(+)代表HBV感染；抗-HBs(+)是保護性抗體，代表對HBV有免疫力。

（2）HBeAg和抗-HBe：HBeAg(+)代表傳染性強，病毒復制?？?HBe(+)代表傳染性低，見于小三陽。

（3）HBcAg和抗-HBc：HBcAg不易檢測，抗-HBc所有感染者均能檢出，IgM(+)代表急性期或慢性肝炎急性發(fā)作，IgG在感染后持續(xù)陽性。

3.HCV：RNA病毒。

1）基因組有異質(zhì)性：同一基因組不同區(qū)段變異程度有顯著差別，5’非編碼區(qū)最保守。

2）同一病例存在準種：HCV感染后在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢毒株為主的相關突變株病毒群。

3）抗原抗體系統(tǒng)：

（1）抗-HCV不是保護性抗體，是HCV感染的標志。

（2）HCV RNA：陽性是病毒感染復制的直接標志。

4.HDV：缺陷病毒，可與HBV同時感染或者重疊感染。

5.HEV：類似HAV

二、流行病學

三、發(fā)病機制

1.感染過程

1）甲肝：經(jīng)口→腸道→入血→病毒血癥→肝細胞內(nèi)復制→隨膽汁排出

2）乙肝：免疫耐受期→免疫清除期→低復制期→再活躍期

※并非所有HBV感染者都經(jīng)過以上四個階段，青少年或成年期感染無免疫耐受期，直接進入免疫清除期

※前兩期HBeAg陽性，后兩期HBeAg陰性，抗-HBe陽性

（1）受體：?；悄懰徕c共轉(zhuǎn)運多肽NTCP——2022年未來科學大獎生命科學獎李文輝

（2）三種狀態(tài)：

①無癥狀攜帶者：機體免疫耐受

②急性肝炎：免疫正常，大部分可徹底清除病毒

③慢性肝炎：機體免疫低下，HBV基因突變逃避免疫

（3）肝衰竭：免疫損傷、缺血缺氧狀態(tài)、機體共存細菌內(nèi)毒素釋放

3）丙肝：很容易慢性化

4）丁肝：尚不明確

5）戊肝：類似甲肝

2.病理

1）肝細胞變性壞死：變性（氣球樣變、嗜酸性變）、壞死（點狀壞死、灶狀壞死、橋接壞死）

2）炎癥細胞浸潤：淋巴細胞為主

3）肝細胞再生：假小葉形成

3.病理生理

1）黃疸：肝細胞性黃疸

2）肝性腦病：血氨升高、支鏈/芳香氨基酸比例失調(diào)、假性神經(jīng)遞質(zhì)

3）出血：凝血因子合成減少

4）肝腎綜合征

5）肝肺綜合征

6）腹水：早期腹水原因（鈉潴留）、后期原因（門脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液生成增多）

四、臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：

1）甲肝：2-6w，平均4w

2）乙肝：1-6m，平均3m

3）丙肝：2w-6m，平均1m

4）丁肝：1-5m

5）戊肝：2-9w，平均6w

2.臨床表現(xiàn)

慢性肝炎嚴重程度區(qū)分：

五、實驗室檢查

1.血常規(guī)：合并脾亢時有三系減低

2.尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原（肝細胞性：均升高；溶血性：尿膽原↑；梗阻性：尿膽紅素↑）

3.肝功：

4.病原學：

1）甲肝：

（1）抗HAV IgM：新近感染

（2）抗HAV IgG：保護性抗體

2）乙肝：

（1）HBV DNA：病毒復制和傳染性的直接標志

（2）大三陽：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)——現(xiàn)癥感染、病毒復制活躍，傳染性強

（3）小三陽：HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)——①慢性感染，復制少；②前C區(qū)編碼HBeAg的變異，仍有較強傳染性

（4）抗-HBc IgM鑒別急性肝炎和慢性肝炎急性發(fā)作

3）丙肝：

（1）抗HCV IgG不是保護性抗體，是HCV感染的標志

（2）HCV RNA：病毒復制和傳染性的直接標志

4）丁肝：同上

5）戊肝

5.影像學：肝臟超聲

六、并發(fā)癥

1.肝性腦病

2.上消化道出血

3.肝腎綜合征

4.感染

七、診斷：流行病學+臨床癥狀體征+實驗室檢查

格式如：

病毒性肝炎 乙型

?????? 急性無黃疸型

?

病毒性肝炎 丙型

?????? 慢性 中度

?

病毒性肝炎 乙型

?????? 慢性重型

?

肝功能異常

?????? 原因待查

?

八、治療

1.急性肝炎

1）對癥支持治療為主

2）乙肝：肝功能異常者進行抗病毒治療，肝功能正常者，持續(xù)監(jiān)測隨訪即可

3）丙肝：發(fā)現(xiàn)之日起開始抗病毒治療

2.慢性肝炎：

1）一般治療：休息，合理飲食，心理平衡

2）藥物：

（1）恢復肝功能：非特異性護肝藥（維生素、谷胱甘肽）、降酶藥、退黃藥（丹參）

（2）免疫調(diào)節(jié)：胸腺素

（3）抗病毒：

①干擾素：可以清除病毒，但效率低

②核苷類似物：替諾福韋、恩替卡韋、丙酚替諾福韋都是一線用藥

3.重型肝炎：

1）對癥支持：休息等一般治療

2）抗病毒

3）免疫調(diào)節(jié)

4）促進肝細胞再生

5）人工肝：包括血漿置換

6）肝移植

7）并發(fā)癥的治療：

（1）肝性腦病：低蛋白飲食、乳果糖酸化腸道

（2）上消化道出血：奧美拉唑，加壓素、生長抑素

（3）繼發(fā)感染：三代頭孢

（4）肝腎綜合征：避免腎損藥物

九、預防

1.管理傳染源

2.切斷傳播途徑

3.疫苗接種：甲肝、乙肝（預防乙肝和丁肝）、戊肝。丙肝尚無有效疫苗

參考：傳染病學（第九版）-人民衛(wèi)生出版社

本文僅供學習交流使用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請謹慎參閱