子宮內(nèi)膜癌
子宮內(nèi)膜樣癌（經(jīng)典型）
【定義】
一種腺上皮腫瘤，具有腺泡狀、乳頭狀、部分實(shí)性結(jié)構(gòu)，缺乏子宮內(nèi)膜漿液性癌所具有
的細(xì)胞核特征。
【流行病學(xué)】
雌激素總濃度較高的絕經(jīng)后女性風(fēng)險(xiǎn)增加，其他危險(xiǎn)因素為多囊卵巢綜合征、產(chǎn)雌激素的卵巢腫瘤、月經(jīng)初潮年齡小、絕經(jīng)時(shí)間晚、或肥胖等?！ ?/p>
【臨床表現(xiàn)】
大部分患者有陰道排液，一般為血性；宮頸狹窄患者可盆腔疼痛，晚期可有腹脹、盆腔壓迫或疼痛。
【病理學(xué)】
〖大體檢查〗
可形成一個(gè)或多個(gè)褐色結(jié)節(jié)，也可彌漫性或外生性生長(zhǎng)；可見不同程度的出血和壞死；一部分腫瘤起自子宮下段。
〖細(xì)胞病理學(xué)〗
襯覆細(xì)胞一般為柱狀，相鄰細(xì)胞的頂部邊界平齊；瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性、顆粒狀；核非典型性常為輕至中度，核仁不明顯（分化差的癌除外），核分裂象指數(shù)變化大。
〖組織病理學(xué)〗
結(jié)構(gòu)：表現(xiàn)為腺性或絨毛腺性結(jié)構(gòu)，內(nèi)部輪廓光滑，襯覆復(fù)層柱狀上皮，并伴擁擠、復(fù)雜的分支結(jié)構(gòu)；腺管大小與形狀不一，可成角形、分支狀或形成乳頭狀結(jié)構(gòu)；多數(shù)病例為高分化，很少實(shí)性區(qū)，而低分化腫瘤有大片實(shí)性結(jié)構(gòu)。
間質(zhì)：子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)顯著減少與消失，少數(shù)伴反應(yīng)性纖維結(jié)締組織間質(zhì)；15%病例間質(zhì)可見泡沫細(xì)胞，有時(shí)腺腔內(nèi)及腔緣可見黏液樣物，當(dāng)有顯著的黏液上皮分化與鱗化是應(yīng)診斷為相應(yīng)的亞型。
背景：腫瘤背景常為非典型子宮內(nèi)膜增生，少數(shù)可表現(xiàn)為內(nèi)膜萎縮的形態(tài)背景。
浸潤(rùn)：呈寬帶推進(jìn)式或條索狀不規(guī)則插入肌層，常伴有局部組織反應(yīng)。少見浸潤(rùn)方式如微囊狀、拉長(zhǎng)、碎片狀浸潤(rùn)、惡性腫瘤樣浸潤(rùn)及單個(gè)細(xì)胞浸潤(rùn)。
淋巴血管侵犯出現(xiàn)在5-15%的病例中，通常與微囊型、細(xì)長(zhǎng)型和碎片型（MELF）侵犯模式以及錯(cuò)配修復(fù)缺陷有關(guān)。
FIGO分級(jí):主要針對(duì)腺體的結(jié)構(gòu)分級(jí)，主要是Ⅰ型內(nèi)膜樣癌。
G1（高分化）
以腺樣結(jié)構(gòu)為主，實(shí)性區(qū)≤5%
G2（中分化）
實(shí)性區(qū)占6%-50%
G3（低分化）
實(shí)性區(qū)＞50%
注：腺癌伴鱗狀分化不屬于實(shí)性區(qū)，應(yīng)按腺體成分分級(jí)；G1、G2為低級(jí)別，G3為高級(jí)別。
細(xì)胞異型性明顯與其結(jié)構(gòu)分級(jí)不相稱時(shí)，則腫瘤分級(jí)增加一級(jí)。
高度異型核多見于Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌。
子宮內(nèi)膜樣癌多樣性：
組織學(xué)改變
乳頭狀結(jié)構(gòu)、微腺體樣結(jié)構(gòu)（與宮頸微腺體增生鑒別）、索狀/玻璃樣變（與癌肉瘤鑒別）、低級(jí)別內(nèi)膜樣癌伴有未分化癌（去分化癌）
細(xì)胞學(xué)改變
鱗狀分化、透明細(xì)胞（與A-S反應(yīng)、子宮內(nèi)膜不典型增生伴有分泌反應(yīng)、透明細(xì)胞癌鑒別）、梭形細(xì)胞、黏液分化、纖毛細(xì)胞
〖免疫組化〗
CK7、EMA、CA125、vimentin常強(qiáng)陽(yáng)性，很少表達(dá)CEA。絕大多數(shù)內(nèi)膜樣癌表達(dá)ER與PR。
〖鑒別診斷〗
1、非典型子宮內(nèi)膜增生：主要與高分化內(nèi)膜樣癌鑒別，支持癌的特征為無間質(zhì)支持的腺腔內(nèi)上皮橋或篩狀結(jié)構(gòu)，尤其這種結(jié)構(gòu)超過2mm；細(xì)胞核的異型程度達(dá)到癌的特征；有肌層浸潤(rùn)。
2、宮頸腺癌：內(nèi)膜和宮頸均有腺癌時(shí)應(yīng)考慮內(nèi)膜癌累及宮頸、宮頸癌累及內(nèi)膜、內(nèi)膜與宮頸雙原發(fā)癌。
3、伴有乳頭狀結(jié)構(gòu)的良性及惡性病變：內(nèi)膜絨毛管狀腺癌及漿液腺癌鑒別在于核異型程度，后者具有高級(jí)別核。內(nèi)膜樣癌可有腔內(nèi)小乳頭與乳頭狀合體細(xì)胞改變混淆，后者核異型程度低或無核異型。
4、良性內(nèi)膜病變伴人工擁擠假象：缺乏惡性惡性細(xì)胞學(xué)特征及真正的篩狀結(jié)構(gòu)核浸潤(rùn)，沒有核分裂?！?/p>
【預(yù)后】
FIGO分期、年齡、組織學(xué)級(jí)別、肌層浸潤(rùn)深度和淋巴管浸潤(rùn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)因素。淋巴結(jié)擴(kuò)散和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與肌層浸潤(rùn)深度相關(guān)。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌較Ⅰ型預(yù)后差。
其他類型
黏液癌
大于50%的區(qū)域有黏液細(xì)胞構(gòu)成的子宮內(nèi)膜癌，黏液分化的腫瘤細(xì)胞小于50%稱為子宮內(nèi)膜樣癌伴黏液分化
與子宮內(nèi)膜樣癌伴黏液分化、宮頸微腺樣增生鑒別
漿液性癌
特征性表現(xiàn)為復(fù)雜的乳頭和/或腺樣結(jié)構(gòu)，伴有彌漫顯著的多形核，典型Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌；P53/P16彌漫陽(yáng)，Ki-67高
鑒別：FIGO 3級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌
子宮內(nèi)膜漿液性上皮內(nèi)癌
1.常發(fā)生于息肉表面，缺乏間質(zhì)浸潤(rùn)；細(xì)胞形態(tài)同漿液性癌，是漿液性癌直接的、非侵襲性前驅(qū)病變。
透明細(xì)胞癌
由多角形或靴釘樣細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)透明或嗜酸，排列成乳頭狀、管囊狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，至少可見灶性高級(jí)別核非典型性；2/3病例可見嗜酸性小體；ER、PR陰性，P53陰性或罕見過表達(dá)。
鑒別：子宮內(nèi)膜樣癌伴有透明的細(xì)胞質(zhì)、漿液性癌伴有透明的細(xì)胞質(zhì)、卵黃囊瘤。
混合性癌
1.兩種或多種不同組織學(xué)類型構(gòu)成，至少包含一種Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌。最常見子宮內(nèi)膜樣癌與漿液性癌混合。
神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的一組異質(zhì)性腫瘤。
需先排除轉(zhuǎn)移，至少部分存在神經(jīng)內(nèi)分泌生長(zhǎng)方式，且＞10%瘤細(xì)胞表達(dá)一種或多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。
未分化癌
沒有分化方向的上皮性惡性腫瘤，可能與Lynch綜合癥相關(guān)。
細(xì)胞缺乏粘附性，大小一致，腫瘤內(nèi)常見大量淋巴細(xì)胞。似淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或小細(xì)胞癌。
去分化癌
由未分化癌和FIGO 1級(jí)或2級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌混合構(gòu)成。
分化型子宮內(nèi)膜樣成分一般襯覆于子宮腔面，而未分化成分在其下方生長(zhǎng)。
胃型黏液癌
（新增）
原發(fā)性胃型黏液癌是一種具有黏液性胃/胃腸特征的癌，由分泌蛋白的上皮細(xì)胞形成的腺體組成，其中可含杯狀細(xì)胞，細(xì)胞核通常為低級(jí)別。
灶性表達(dá)一種或多種胃型標(biāo)記（MUM6、CK20、CDX2）
中腎腺癌、中腎樣腺癌
中腎腺癌是一種起源于中腎殘余的腺癌，中腎樣腺癌是一種類似中腎分化的腺癌。
多種結(jié)構(gòu)如小管狀、腺管狀、乳頭狀、實(shí)性等腔內(nèi)嗜酸性分泌物；核擁擠、空泡狀，核溝。預(yù)后差。
