以下內(nèi)容摘自NTSB事故調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容詳見原件或Metrolink官網(wǎng)

事故概況

美國(guó)太平洋時(shí)間2008年9月12日(星期五)16:22左右,南加州地區(qū)鐵路管理局(Southern California Regional Rail Authority)的111次客車在加州查茨沃斯(Chatsworth)附近由1臺(tái)機(jī)車和3輛客車組成的西行列車與東行的聯(lián)合太平洋鐵路公司(Union Pacific Railroad,UP)LOF65-12次貨車發(fā)生正面沖突,事故造成25人死亡(包括111次客車機(jī)車乘務(wù)員)Metrolink列車本務(wù)機(jī)車與2輛客車脫軌;UP的2臺(tái)機(jī)車和17輛貨車脫軌,機(jī)車共報(bào)廢3臺(tái);應(yīng)急機(jī)構(gòu)報(bào)告稱,已將102名受傷乘客送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬美元

本次次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題如下:

由于機(jī)車司機(jī)室提供的隱私,管理人員無法監(jiān)督機(jī)車乘務(wù)員遵守操作規(guī)則.如使用無線設(shè)備或操作室中存在未經(jīng)授權(quán)的人員

軌道系統(tǒng)缺乏正面的列車控制系統(tǒng)

由于對(duì)這次事故的調(diào)查,NTSB會(huì)向聯(lián)邦鐵路管理局提出了建議

事實(shí)信息

事故發(fā)生過程

事故發(fā)生的當(dāng)天凌晨5:54,執(zhí)乘111次客車的機(jī)班二人(列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員)到位于美國(guó)加利福尼亞州蒙塔沃市的乘務(wù)員基地報(bào)到.一到崗他們就參加了一個(gè)工作簡(jiǎn)報(bào)會(huì),他們討論了當(dāng)天將在不同地區(qū)執(zhí)行任務(wù)的追蹤令和公告.乘務(wù)員們?cè)?:45分左右從車站向東出發(fā).登上106號(hào)列車.8:25抵達(dá)洛杉磯聯(lián)合車站前共?？客Ａ?0站.上午8:32列車向西行駛幾英里來到Metrolink的中央維護(hù)站,于9:26退勤.列車長(zhǎng)說他隨后上樓到為員工提供的“安靜”房間,然后這位機(jī)車乘務(wù)員就像他在中午休息時(shí)一樣

上午11:30,UP鐵路公司LOF65-12次貨車的三名乘務(wù)員(機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng),制動(dòng)員)在加州蓋姆科報(bào)到.列車于下午12:30發(fā)車向西行駛,為沿途的當(dāng)?shù)毓I(yè)提供服務(wù)

14:00地鐵列車乘務(wù)員回到中央維修設(shè)施執(zhí)行任務(wù).列車員說,機(jī)車乘務(wù)員說他在中午休息的時(shí)候睡了2h.機(jī)組人員參加了工作簡(jiǎn)報(bào)并收到了新的線路簡(jiǎn)報(bào).然后他們來到車場(chǎng),登上了111次客車(1臺(tái)機(jī)車,2輛普通客車,一輛帶司機(jī)室的客車)于15:03出段,15:12:03到達(dá)洛杉磯站

往返于機(jī)車乘務(wù)員個(gè)人手機(jī)/無線設(shè)備的通話和短信記錄顯示:在他從段內(nèi)前往聯(lián)合車站的途中,他收到了一個(gè)人發(fā)來的短信:該人在本報(bào)告中被稱為“A某”這是從111次客車離開維修站到事故發(fā)生的7條短信中的第一條

當(dāng)111次客車在聯(lián)合車站開始西行前,機(jī)車乘務(wù)員收到了來自A某的第二條短信.記錄顯示機(jī)車乘務(wù)員給A人回復(fù)了兩條短信:第一條是在15:23:59發(fā)的,第二條是在15:30:49發(fā)的.這是當(dāng)天下午機(jī)車乘務(wù)員要發(fā)送給A某的6條短信中的第一條.下午15:21:42,又在15:26:11,機(jī)車乘務(wù)員給兩個(gè)不同的電話號(hào)碼打了兩個(gè)電話,每個(gè)電話持續(xù)了75s(兩個(gè)電話號(hào)碼都不屬于A某)這是事故發(fā)生當(dāng)天下午機(jī)車乘務(wù)員值班時(shí)唯一的語音通話.與此同時(shí)利斯代爾本地車已經(jīng)在加州奧克斯納德完成了西行任務(wù)并在下午15:13開始了東行返回格姆科,該貨運(yùn)站位于范紐斯站附近.利斯代爾本地車從奧克斯納德出發(fā)時(shí),兩臺(tái)機(jī)車編組17輛進(jìn)行小運(yùn)轉(zhuǎn).機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)在本務(wù)機(jī)車上,而制動(dòng)員在重聯(lián)機(jī)車上

111次客車于15:34:54從洛杉磯站發(fā)車前往加州摩爾帕克的途中,機(jī)車乘務(wù)員在列車的頭端.列車長(zhǎng)在最后一節(jié)客車上.列車將在雙線主線上運(yùn)行直到到達(dá)雷默控制點(diǎn)(CP)(位于范奈斯和北嶺站之間)在那里主線變成了單線.大約1min后機(jī)車乘務(wù)員收到了來自A某的第三條短信

111次客車的前兩站是格蘭岱爾和伯班克市中心.15:51:08當(dāng)列車駛離市中心的伯班克車站時(shí)Verizon網(wǎng)絡(luò)記錄下了機(jī)車乘務(wù)員向A某發(fā)送的第三條短信.在伯班克-鮑勃霍普機(jī)場(chǎng)和范奈斯車站之間的路上機(jī)車乘務(wù)員收到了來自A人的第4條短信,在范奈斯和北山站之間的路上收到了第5條短信

此時(shí)向東行駛的美鐵784次客車正在主干線的單軌部分運(yùn)行,與111次客車在同一線路上運(yùn)行.Metrolink的調(diào)度員“已經(jīng)調(diào)整了道岔將美鐵列車安排在CP Raymer附近的主道上以便兩列列車通過.由于雷默CP站的開關(guān)與美國(guó)鐵路公司(Amtrak)東行列車的方向一致而與任何西行列車的方向相反,因此控制點(diǎn)的信號(hào)機(jī)顯示為111次客車的紅色停車指示.地鐵運(yùn)營(yíng)中心的無線電記錄記錄了111次客車機(jī)車乘務(wù)員稱這個(gè)信號(hào)(全紅)在范奈斯站完成維修后,111次客車在16:06:54停在雷默信號(hào)附近待避美鐵列車,等待信號(hào)允許繼續(xù)西行.這次等待持續(xù)了大約3min,Verizon的記錄顯示.111次客車機(jī)車乘務(wù)員將他的6條短信中的第4條和第5條發(fā)送給了A人.在該站的最后記錄顯示這位機(jī)車乘務(wù)員在雷默呼叫“綠色”(透明的)16:11,111次客車離開雷默CP站約2min后向東行駛的利斯代爾Local列車在戴維斯CP站以46.6mph的創(chuàng)紀(jì)錄速度駛?cè)雴尉€(與111號(hào)列車在同一軌道)調(diào)度員已經(jīng)調(diào)整了道岔以便向東行列車能夠進(jìn)入托潘加站11300ft長(zhǎng)的控制側(cè)線.就在查茲沃斯車站以西信號(hào)電路的設(shè)計(jì)是這樣的,隨著道岔與側(cè)線對(duì)齊托潘加的西行信號(hào)只能顯示紅燈(停止指示)因?yàn)槲餍辛熊囘M(jìn)入“受該信號(hào)控制的軌道區(qū)塊”這一指示要求111次客車在到達(dá)托潘加CP站前必須先停車.直到利斯代爾本地列車安全駛?cè)雮?cè)線.一旦列車駛?cè)雮?cè)線列車將重新調(diào)整方向在主線上向西行,信號(hào)也將解除.111次客車可以繼續(xù)行駛

111次客車于16:14:10分抵達(dá)北嶺站,40s后離開.北嶺站和查茨沃斯站間的正常運(yùn)行時(shí)間約為6min.111次客車的列車長(zhǎng)說,列車離開北嶺后他開始穿過列車.調(diào)度中心的記錄顯示:在離開雷默后111次客車機(jī)車乘務(wù)員稱接下來的三個(gè)中間信號(hào)為“綠燈”列車遇到的下一個(gè)信號(hào)是伯恩森站,里程為MP 446.8(K719+50m)的信號(hào),運(yùn)營(yíng)中心記錄了111次客車機(jī)車乘務(wù)員呼叫一個(gè)閃爍的黃色方向(提前進(jìn)近)在提前進(jìn)近信號(hào)的指示下,列車要繼續(xù)前進(jìn)并準(zhǔn)備在第二個(gè)信號(hào)機(jī)前停車.在這種情況下第二個(gè)信號(hào)是在托潘加的信號(hào),在那里111次客車將停車.等待利斯代爾本地列車清理主線.16:17:45列車以68mph的記錄速度通過了博本森信號(hào).根據(jù)地鐵公司的規(guī)定,列車長(zhǎng)必須通過無線電重復(fù)機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出的任何限制性信號(hào)(明確以外的指示)據(jù)記錄,111次客車的列車長(zhǎng)并沒有重復(fù)機(jī)車乘務(wù)員在伯恩森叫車時(shí)發(fā)出的黃色信號(hào).列車長(zhǎng)說,他不記得聽到機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出這個(gè)信號(hào).

16:19:20,111次客車停靠在查茲沃斯站(位于CP多潘加以東約1mile(地理位置為南)停頓持續(xù)了57s.列車長(zhǎng)表示,列車一停他就打開站臺(tái)側(cè)門,從后車廂走到站臺(tái)上觀察旅客乘降.列車長(zhǎng)說,他的例行程序是至少后退到后排客車的第一步,然后最后宣布列車即將出發(fā)并按下車門按鈕.他說關(guān)門過程大約需要10s.在這段時(shí)間里列車長(zhǎng)會(huì)讓車門一直開著,這樣他就能看到列車的一側(cè).在接受NTSB調(diào)查人員三次問話的第一次問話中;列車長(zhǎng)表示當(dāng)他在列車旁邊向前看時(shí),他看到CP托潘加有一個(gè)綠色(清晰)信號(hào).在隨后的采訪中列車長(zhǎng)表示,他已經(jīng)用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員“在綠燈信號(hào)下發(fā)車”.但都沒有記錄這樣一項(xiàng)通告.他說,他沒有聽到機(jī)車乘務(wù)員回應(yīng)

111次客車的運(yùn)行監(jiān)控顯示:在16:20:07,機(jī)車乘務(wù)員將功率手柄從惰轉(zhuǎn)位調(diào)到2檔并開始緩解制動(dòng)手柄.16:20:13,功率手柄移到3檔.列車長(zhǎng)說在他關(guān)上艙門后,他回到自己的辦公桌上更新他的延誤報(bào)告.他說,自從“從北嶺出發(fā)前往查茨沃斯的綠色信號(hào)”后他就再?zèng)]聽到機(jī)車乘務(wù)員喊過任何信號(hào).列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:16:20:17,制動(dòng)手柄完全緩解,列車速度逐漸加快.16:20:19功率手柄被提高到最大位置8檔.當(dāng)前速度是4mph

駛離查茲沃斯站時(shí)列車仍按收到4451號(hào)信號(hào)機(jī)發(fā)出的駛近指示操作,根據(jù)規(guī)定,在這一指示下工作的機(jī)車乘務(wù)員在準(zhǔn)備在下一個(gè)信號(hào)前停車時(shí),時(shí)速不得超過40mph.此外Metrolink的區(qū)塊延遲規(guī)則要求機(jī)車乘務(wù)員在車站停車后進(jìn)行操作.使列車速度保持在40mph以下并在到達(dá)下一個(gè)信號(hào)前做好停車準(zhǔn)備,直到下一個(gè)信號(hào)顯示前進(jìn)指示的時(shí)間

16:20:20,機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了42s的鈴鐺.16:20:51,他按了11s的喇叭,準(zhǔn)備通過德文郡的鐵路道口.16:21:03,運(yùn)行監(jiān)控顯示:他收到了A人的第7條短信.16:21:23機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了19s鈴鐺,同時(shí)也發(fā)出了短笛.16:21:34鈴鐺聲響起,機(jī)車乘務(wù)員開始按喇叭,準(zhǔn)備通過位于查茲沃斯街的鐵路道口.16:21:35,列車速度為52mph.機(jī)車乘務(wù)員在16:21:41停止鳴笛.列車的速度已提高54mph.在接下來的5s里機(jī)車乘務(wù)員先把功率手柄調(diào)到5再調(diào)到6,再調(diào)到5,再調(diào)到7,再調(diào)到3,最后調(diào)到4.當(dāng)時(shí)111號(hào)列車距離CP托潘加的信號(hào)站約1200ft.16:21:46,機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了最低限度的制動(dòng)管減壓使列車減速.下午16:21:56,列車以44mph的速度通過了CP托潘加信號(hào).16:22緩解制動(dòng),16:22:01根據(jù)Verizon網(wǎng)絡(luò)接收到的傳輸時(shí)間,他向A人發(fā)送了他的第6條短信

根據(jù)CP托潘加(信號(hào)以西約377ft)的記錄數(shù)據(jù),111號(hào)列車在下午4:22:02穿過開關(guān)”此時(shí)列車的制動(dòng)失靈,功率手柄仍在原位.幾秒后缺陷檢測(cè)器廣播了一條“沒有缺陷”的消息,表明111次客車已順利通過檢測(cè)器

在通往托潘加的道路上,東徑利斯代爾本地車穿越了兩條隧道;第一個(gè)(27號(hào)隧道)長(zhǎng)924ft,第二個(gè)(28號(hào)隧道)長(zhǎng)547ft.列車駛出28號(hào)隧道右轉(zhuǎn).據(jù)利斯代爾當(dāng)?shù)氐墓ぷ魅藛T說,當(dāng)列車以40mph的速度駛出隧道進(jìn)入彎道時(shí),列車出現(xiàn)在他們的視野中.利斯代爾當(dāng)?shù)亓熊嚨墓ぷ魅藛T啟動(dòng)了列車的緊急空氣制動(dòng)系統(tǒng),但幾秒鐘后兩列火車相撞;事故就此發(fā)生

事故發(fā)生在16:22:23,大約22s后威瑞森網(wǎng)絡(luò)記錄收到機(jī)車乘務(wù)員的最后一條短信.碰撞點(diǎn)距離28號(hào)隧道的東面634ft.事故記錄儀顯示:從列車通過道岔到發(fā)生碰撞的21s內(nèi),111號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員沒有改變功率手柄位置或制動(dòng).數(shù)據(jù)顯示當(dāng)兩列車迎面相撞時(shí),Metrolink列車的時(shí)速約為43mph而利斯代爾列車的時(shí)速約為41mph

應(yīng)急響應(yīng)

洛杉磯(市)消防部門行動(dòng)控制調(diào)度中心在16:23接到了附近居民的第一個(gè)911報(bào)警電話.這一事件最初被歸類為“車輛”事件(物理救援任務(wù))但在大量額外呼叫的基礎(chǔ)上該事件被升級(jí)為“脫軌”事件,這使派遣的資源增加了一倍

調(diào)度中心向文圖拉縣,洛杉磯縣,卡爾弗市和比弗利山消防部門申請(qǐng)了資源.洛杉磯縣消防局派出了兩支城市搜救隊(duì)和直升機(jī).文圖拉縣消防部門派出了先進(jìn)的生命支持救援和兩個(gè)小隊(duì).比佛利山消防部門和卡爾弗市消防部門派出了救援小組趕往事故現(xiàn)場(chǎng)救援

洛杉磯消防部門派出了部門心理醫(yī)生,關(guān)鍵反應(yīng)小組,安全官員和事件管理小組.關(guān)鍵應(yīng)對(duì)小組提供了家庭援助.事故管理小組包括執(zhí)行特殊任務(wù)的消防部門人員,包括一名鐵路聯(lián)絡(luò)員,市消防部門的行動(dòng)指揮中心與應(yīng)急行動(dòng)中心協(xié)調(diào).應(yīng)急管理處總經(jīng)理協(xié)調(diào)市各部門提供照明,食品,水等長(zhǎng)期后勤保障

命令,組織和資源

第一批響應(yīng)的部門最初被派往鐵路附近的居民區(qū).第一個(gè)在現(xiàn)場(chǎng)的隊(duì)長(zhǎng)最初承擔(dān)了事故的責(zé)任并分配了滅火,救援和醫(yī)療任務(wù).一名營(yíng)長(zhǎng)隨后在他到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)擔(dān)任指揮并一直負(fù)責(zé)直到副營(yíng)長(zhǎng)到達(dá)

副局長(zhǎng)最初在學(xué)校停車場(chǎng)設(shè)立了一個(gè)指揮所.如果把指揮所旁邊的草地選定為直升機(jī)降落區(qū)域指揮所就會(huì)轉(zhuǎn)移到距離指揮所更遠(yuǎn)的停車場(chǎng).在應(yīng)對(duì)過程中,科長(zhǎng)助理成立了滅火小組,救援小組和醫(yī)療小組并建立了危險(xiǎn)品組以獲取列車組成和確定貨車的內(nèi)容

與響應(yīng)機(jī)構(gòu)建立了統(tǒng)一的指揮系統(tǒng).洛杉磯警察局負(fù)責(zé)安保和周邊控制,其他響應(yīng)的機(jī)構(gòu)包括洛杉磯縣警察局,洛杉磯縣消防局,文圖拉縣消防局,捷聯(lián)鐵路,聯(lián)合太平洋,加州應(yīng)急服務(wù)辦公室,洛杉磯縣法醫(yī),三家私人救護(hù)車服務(wù)機(jī)構(gòu)和紅十字會(huì)。對(duì)此做出回應(yīng)的洛杉磯市政機(jī)構(gòu)包括交通部,公共工程部和聯(lián)合學(xué)區(qū).捷運(yùn)公司的安全主管負(fù)責(zé)對(duì)事故的應(yīng)對(duì)

鐵路和鄰近學(xué)校之間的柵欄被打開為列車和指揮區(qū)之間提供通道.在圍欄旁邊建立了一個(gè)醫(yī)療分診區(qū),由于受傷乘客人數(shù)眾多,消防部門要求私人救護(hù)車補(bǔ)充28輛救護(hù)車.來自洛杉磯消防局,洛杉磯縣消防局和洛杉磯縣警察局的五輛空中救護(hù)車做出了回應(yīng).共進(jìn)行了26次空中救護(hù)飛行.消防部門的醫(yī)療主任和兩輛醫(yī)療拖車趕到現(xiàn)場(chǎng),在最初的8h反應(yīng)中消防部門的資源包括42個(gè)消防公司,25輛救護(hù)車,8名消防長(zhǎng),7名緊急醫(yī)療服務(wù)隊(duì)長(zhǎng),3個(gè)城市搜索和救援隊(duì),5架直升機(jī),2個(gè)指揮所和2個(gè)通信支助單位.總共有350名消防官兵(來自所有消防部門)150名警長(zhǎng)部門的副手和440名洛杉磯警局警員,共1000多名應(yīng)急人員參與了應(yīng)急救援工作

救援現(xiàn)場(chǎng)

最早的救援人員從鄰近居民區(qū)一所房子的后院進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng).第一批到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的警察用斷線鉗切斷了圍欄提供了進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)的通道

111次客車兩臺(tái)機(jī)車,每臺(tái)機(jī)車有兩個(gè)出口.機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)在本務(wù)機(jī)車上;制動(dòng)員在第二臺(tái).碰撞發(fā)生后第二臺(tái)車保持直立,制動(dòng)員也能通過司機(jī)室室后門獨(dú)自逃生.由于主機(jī)組是靠左側(cè)顛覆的,所以司機(jī)室右側(cè)(機(jī)車乘務(wù)員座位后面)的門太高了,機(jī)班二人夠不著.穿過機(jī)頭的第二扇門被地鐵列車的機(jī)車堵住了

由于碰撞,列車油箱中泄漏的柴油引發(fā)了火災(zāi).泄漏的燃料箱掉落在機(jī)車司機(jī)室旁,正當(dāng)滅火努力進(jìn)行時(shí),消防員聽到了駕駛室傳來的砰砰聲他們透過窗戶看到兩名乘務(wù)員被困在車內(nèi).消防員試圖打破擋風(fēng)玻璃,砍開一扇前窗但都沒有成功.最終他們終于打通了窗戶周圍的橡膠模并把它拆下.拆車窗后他們發(fā)現(xiàn)車內(nèi)充滿煙霧

據(jù)負(fù)責(zé)滅火的消防員說,一名機(jī)車乘務(wù)員在撤離司機(jī)室時(shí)背部嚴(yán)重受傷.上尉把他送到了傷情分類區(qū),另一人無法移動(dòng),沒有幫助也無法自行離開司機(jī)室.兩名消防員把他從司機(jī)室里抬了出來,帶他去了傷情分類區(qū)

與此同時(shí)搜救隊(duì)正在搜索第二輛和第三輛客車.一名警察說,當(dāng)他進(jìn)入第二節(jié)客運(yùn)車廂時(shí)他看到大部分乘客已經(jīng)下車.但還有6人在車?yán)?他們不能動(dòng).三個(gè)人在一層,另外三個(gè)人在二層.洛杉磯縣消防局的消防員隨后趕到了第二輛和第三輛車開始對(duì)乘客進(jìn)行分類.在第三節(jié)客車上有四五名乘客得到了幫助

從所有車廂中撤離的幸存者首先被帶到列車北側(cè)的病人等候區(qū).隨著病人人數(shù)的增加他們被轉(zhuǎn)移到離火車更遠(yuǎn)的病人集合區(qū),執(zhí)法人員幫助搬運(yùn)用于將患者轉(zhuǎn)移到患者集合區(qū)的籃板和籃子.牧師們陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并協(xié)助消防員在殘骸邊建立了一個(gè)臨時(shí)太平間

消防員被派去檢查機(jī)車,報(bào)告說他們沒有發(fā)現(xiàn)什么問題.一名UP的代表告訴救援人員在哪里可以找到一輛列車的副本,這是消防員從本務(wù)機(jī)車上取回的

消防部門和鐵路資源通過城市消防部門鐵路聯(lián)絡(luò)官與地鐵公司的人員進(jìn)行協(xié)調(diào).一夜之間Metrolink的安全協(xié)調(diào)員被派去負(fù)責(zé)鐵路部門的應(yīng)對(duì).Metrolink在距離事故地點(diǎn)約半英里的地方布置了重型設(shè)備.一名UP代表還協(xié)調(diào)了重型設(shè)備和設(shè)備操作人員的到達(dá)和分期

營(yíng)長(zhǎng)定期會(huì)見城市搜救隊(duì)和鐵路部門的代表并制定行動(dòng)計(jì)劃.救援工作一直持續(xù)到13日凌晨1時(shí)左右,從那時(shí)起救援工作轉(zhuǎn)為恢復(fù)工作.9月13日上午8:00,Metrolink的機(jī)車從第一節(jié)客車上拉開,救援工作一直持續(xù)到13日下午14:00,終于找到了最后一名遇難者

人員信息

111次客車

事故發(fā)生時(shí)111次客車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)按常規(guī)每周工作5天;周六和周日雙休.自2008年4月15日以來乘務(wù)員一直在工作.預(yù)定于下午16:45抵達(dá)摩爾公園站.然后駕駛118次客車從摩爾公園出發(fā),列車于16:57發(fā)車,18:20到達(dá)聯(lián)合車站.隨后駕駛119次客車折返;18:40發(fā)車,20:35分抵達(dá)蒙塔爾沃,他們將于晚上21:05退勤,平均總值勤時(shí)間為10h37min

機(jī)車乘務(wù)員

這位111次客車的機(jī)車乘務(wù)員47歲,于2005年6月25日被Connex鐵路有限責(zé)任公司雇用正式入路.1998年11月至2005年6月,他在Amtrak擔(dān)當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員.Connex文件沒有披露任何與該機(jī)車乘務(wù)員有關(guān)的正式紀(jì)律處分的記錄.這位機(jī)車乘務(wù)員的記錄顯示:在過去的4年里他收到了5封“咨詢信”(被認(rèn)為是非正式的紀(jì)律處分)2005年12月,他被告知沒有按時(shí)到崗.2006年12月他被告知他沒有報(bào)告他的列車長(zhǎng)在分配工作時(shí)遲到.在2006年8月和2006年12月他被告知在過去1年里缺席的次數(shù),這個(gè)數(shù)字構(gòu)成了Connex考勤政策的違反.事故發(fā)生的前2天機(jī)車乘務(wù)員被告知他對(duì)2008年8月19日在摩爾公園站執(zhí)乘119次客車晚點(diǎn)負(fù)有責(zé)任.正如本報(bào)告稍后將詳細(xì)討論的那樣,該機(jī)車乘務(wù)員曾兩次接受關(guān)于他在工作期間使用手機(jī)的口頭咨詢

該機(jī)車乘務(wù)員最近一次重新認(rèn)證發(fā)生在2007年7月24日,有效期到9月10日.2010. Connex記錄公司透露:該機(jī)車乘務(wù)員在2008年5月14日成功完成了最后一次規(guī)則檢查.檢查工作記錄發(fā)現(xiàn),他最近一次缺席工作日是在2008年9月3日.當(dāng)時(shí)他使用了累算個(gè)人日

Connex提供的時(shí)間表顯示該機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前的4天(周一至周四)內(nèi)按照同樣的時(shí)間表工作.根據(jù)這個(gè)時(shí)間表他早上5:54在蒙塔沃值班.他于6:44執(zhí)乘106次客車離開洛杉磯,8:28抵達(dá)洛杉磯聯(lián)合車站.9:26退勤,直到下午14:00才回到工作崗位.當(dāng)天下午15:35乘坐111次客車從聯(lián)合車站西行.16:45抵達(dá)了摩爾公園.當(dāng)天下午16:57乘坐118次客車從摩爾公園東行出發(fā),18:20抵達(dá)聯(lián)合車站.下午18:40乘坐119次客車離開聯(lián)合車站.于20:35抵達(dá)蒙塔沃,21:05退勤

列車長(zhǎng)

57歲的列車長(zhǎng)于2005年6月25日被Connex雇用正式入路.他曾于1997年3月被Amtrak聘為列車長(zhǎng).根據(jù)Connex的記錄,他在2008年5月13日成功地完成了最后一次操作規(guī)則測(cè)試.Connexx檔案沒有披露任何有關(guān)該指揮的正式紀(jì)律處分記錄.2008年8月19日119次客車在摩爾公園站延誤,列車長(zhǎng)收到了一份非正式的“咨詢函”形式的紀(jì)律處分

列車長(zhǎng)說,事故發(fā)生前他周一和周四一直在工作,周二和周三休息.在他的每個(gè)工作日他都會(huì)在凌晨3:00醒來,4:00就出勤了.他從早上6:44乘車出發(fā)一直工作到9:26退勤.他從下午14:00工作到晚上21:05.事發(fā)當(dāng)天他也在按照上午的時(shí)間表工作.事故發(fā)生時(shí)他正在工作的第二階段.當(dāng)時(shí)他在工作日的第二部分值班約2h22min醒著的時(shí)間約13h22min

聯(lián)合太平洋鐵路公司

事故發(fā)生時(shí)3名機(jī)組人員(機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和制動(dòng)員)正在利斯代爾本地車上.這是機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員的常規(guī)任務(wù);列車員是一個(gè)臨時(shí)的“雇員”用來代替被定期指派的列車員

機(jī)車乘務(wù)員

這位65歲的機(jī)車乘務(wù)員于1969年4月3日被UP鐵路雇用正式錄用.UP文件披露在事故發(fā)生前的2年里,沒有任何有他的的紀(jì)律處分記錄.他最近的一次重新認(rèn)證鐵路機(jī)車車輛駕駛證在2008年9月3日,有效期至2010年1月31日.

他每天早上6:00-6:30起床,10:30離家上班,11:00到崗.他說他通常在下午18:00-19:00間下班.他補(bǔ)充說,他每天晚上不遲于23:00就寢.事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)醒了大約10h,值班時(shí)間不到5h

列車長(zhǎng)

這位32歲的列車長(zhǎng)于1998年6月22日被UP雇用入路.UP檔案披露:在事故發(fā)生前的兩年內(nèi)沒有任何有關(guān)列車長(zhǎng)的紀(jì)律處分記錄

列車長(zhǎng)說他在9月8日星期一上午9:30左右醒來.他上午11:30在利斯代爾一直工作到下午18:30回家.他額外的公告板是一份合格員工的名單,可以用來填補(bǔ)定期分配的工人或不定期分配的工作.根據(jù)UP的記錄:除了周二也就是9月9日.他在下午18:55下班,23:00-23:30退勤.第二天也就是9月9日他沒有上班,上午10:00左右醒來他晚上23:45左右就寢.第二天也就是9月10日星期三,他沒有上班;早上8:45左右起床

第二天也就是9月11日星期四,大約凌晨1:00他退勤.那天中午他起得比較晚也沒有工作,晚上23:00左右就退勤了.第二天早上9月12日星期五,9:30起床出勤.他在上午11:30報(bào)到,事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)醒了約6h42min,值班時(shí)間不到5h

制動(dòng)員

這位64歲的制動(dòng)員于1965年1月2日被UP雇用正式入路.UP檔案披露在事故發(fā)生前的2年里,沒有任何關(guān)于他的紀(jì)律處分記錄

他回憶說,在周二9月9日和周三9月10日,他早上7:00左右起床,11:30上班,19:30左右下班.這兩個(gè)晚上他都在21:30退休.他在9月11日周四早上6:00醒來,上午11:30報(bào)到,晚上19:00左右下班,他晚上21:30-22:00休息.第二天9月12日周五,他早上6:00起床,11:30報(bào)到.事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)醒了近10h30min.值班時(shí)間不到5h

A某

報(bào)告中提到的A某是一名青少年,自稱是“火車迷”他說他有幾個(gè)朋友也是車迷(其中兩個(gè)在本報(bào)告的后面被稱為“B某”和“C某”)他在2008年5月通過其中一個(gè)朋友認(rèn)識(shí)了那位事故列車機(jī)車乘務(wù)員.他說他在拍車時(shí),偶爾會(huì)在不同站看到這位機(jī)車乘務(wù)員.兩人有時(shí)會(huì)圍繞鐵路運(yùn)營(yíng)或機(jī)車乘務(wù)員的職業(yè)生涯進(jìn)行簡(jiǎn)短的交談.他說談話很簡(jiǎn)短“因?yàn)?機(jī)車乘務(wù)員)通常會(huì)開火車,你知道他進(jìn)來說‘嗨’然后離開”

A某說他在值班時(shí)偶爾會(huì)給工程師發(fā)短信,機(jī)車乘務(wù)員“有機(jī)會(huì)”就會(huì)回復(fù).A人回憶說事故發(fā)生當(dāng)天中午12:30左右,他通過手機(jī)與機(jī)車乘務(wù)員通了電話.他說這位機(jī)車乘務(wù)員聽起來“很快樂,就像我一直記得的那樣”他還記得那天早上他們互發(fā)了“幾條”短信“因?yàn)槟莻€(gè)班對(duì)他來說很忙”

A某回憶說事故發(fā)生當(dāng)天下午15:35以后,他大約每隔15min就會(huì)收到發(fā)來的一條短信.他說下午16:00剛過,他就給這位機(jī)車乘務(wù)員發(fā)了一條短信.16:22收到了他的最后一條短信回復(fù).他回憶起這條消息是關(guān)于一列美國(guó)鐵路公司(Amtrak)列車晚點(diǎn)的信息.A某說下午16:22收到短信后他在家里,在那之后的某個(gè)時(shí)候他打開了新聞,知道了這起事故.他說當(dāng)他聽說事故發(fā)生在查茲沃斯時(shí)他立刻知道這是Metrolink的車.因?yàn)檫@是當(dāng)時(shí)唯一一列在那里的運(yùn)行的列車

列車與機(jī)械情況

111次客車

111次客車由1臺(tái)內(nèi)燃電傳動(dòng)機(jī)車和2輛客車車廂以及1輛駕駛室控制車組成.本務(wù)機(jī)車F59PH 855.機(jī)車長(zhǎng)約58ft.每輛客車長(zhǎng)85ft,全長(zhǎng)313ft;列車的前兩節(jié)客車是由龐巴迪運(yùn)輸公司(Bombardier Transportation Corporation)生產(chǎn)的傳統(tǒng)客車,在2001-2002年交付.事故發(fā)生時(shí)剩余的客運(yùn)車廂與傳統(tǒng)的客運(yùn)車廂一樣運(yùn)行,盡管它也是一個(gè)司機(jī)室控制車;在“推”模式(機(jī)車在后)運(yùn)行時(shí)列車從車廂端運(yùn)行.司機(jī)室控制車由城市交通發(fā)展公司(UTDC)制造(現(xiàn)在是龐巴迪公司的一部分)并在1992年12月交付,均為雙層客車

客車車身采用半單體結(jié)構(gòu),低合金高強(qiáng)度鋼制造的非線性結(jié)構(gòu)鋼中心梁?jiǎn)卧弯X合金上層結(jié)構(gòu).結(jié)構(gòu)測(cè)試報(bào)告表明:交付要求車體結(jié)構(gòu)能抵抗80萬磅的最小靜端(壓縮)載荷即施加在吃水中心線上的載荷,而且車輛結(jié)構(gòu)的任何部件都不會(huì)發(fā)生永久變形.前艙壁設(shè)有碰撞樁以幫助防止車體伸縮交付文件表明:在一輛代表本次事故中涉及的每個(gè)交付系列的軌道車上成功進(jìn)行了靜態(tài)端部載荷結(jié)構(gòu)測(cè)試.測(cè)試結(jié)果表明:該車的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)已經(jīng)證明滿足美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐手冊(cè)和49聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 229.141(a)的要求,這兩項(xiàng)測(cè)試都包括車身結(jié)構(gòu)抵抗80萬磅的最小靜端(壓縮)載荷的測(cè)試要求.雖然被稱為“雙層”或“雙層”但這些車廂實(shí)際上有三個(gè)獨(dú)立的乘客座位安排.該設(shè)計(jì)包括兩個(gè)完整的甲板(一個(gè)上一個(gè)下)在軌道車廂的中心,一個(gè)中級(jí)甲板位于車廂的每一端的卡車組件.所有3個(gè)甲板都提供乘客座位.雙層客車都配置為相同的基本乘客座位安排,傳統(tǒng)司機(jī)室控制車的唯一顯著區(qū)別是:后者在其前端配備了司機(jī)室.普通經(jīng)濟(jì)艙有143個(gè)座位;這兩種客車設(shè)計(jì)都有可容納360名乘客

車廂間有樓梯,為下層甲板車廂兩端的中間層和上層甲板之間提供通道.乘客通過每節(jié)軌道車下層甲板上的四個(gè)主要?dú)鈩?dòng)袖袋門進(jìn)出車廂兩側(cè)各有兩組門;在下層甲板每一端的主要側(cè)門之間設(shè)置有前廳區(qū)域.與每個(gè)主側(cè)門相鄰的緊急釋放手柄可用于在每個(gè)門位置釋放其中一個(gè)滑動(dòng)口袋門板,一間洗手間在下層甲板的一端.中間層兩端艙壁各有一扇門可通往相鄰的車廂

雙層列車上的乘客座位由橫向和縱向安裝的固定座位組件組成“座位組件安裝在三個(gè)甲板層的縱向中心通道通道的兩側(cè)”幾乎所有的橫向安裝的固定座位組合在列車中都是“2+2”成對(duì)/并排的配置(也稱為“成對(duì)座位組合”的安排)許多成對(duì)的座位設(shè)置成相對(duì)的面對(duì)面的布局,成對(duì)的座位設(shè)置的平衡使成對(duì)的座位設(shè)置都面向同一個(gè)方向.每輛車二層配備8個(gè)工作臺(tái),上層4個(gè)中層兩端各2個(gè).這些桌子安裝在成對(duì)的乘客座位間.這些桌子是一個(gè)基本的設(shè)計(jì)由一個(gè)整體的桌面組件組成從車體側(cè)壁懸臂,由一個(gè)單一的基座腿支撐.桌面是梯形的形狀大約均勻的大小并制造的高壓層壓板沒有任何形式的安全襯墊

檢查和維護(hù)

對(duì)涉及事故的每輛地鐵列車和機(jī)車單位的檢查和維修歷史記錄進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn):這些設(shè)備已接受了所有所需的檢查和定期維修

事故后檢查

調(diào)查人員在事故現(xiàn)場(chǎng)檢查了兩輛Metrolink車的后部并測(cè)試了空氣制動(dòng)系統(tǒng)汽車上的空氣制動(dòng)系統(tǒng)的費(fèi)用為111psi,然后進(jìn)行了20psi的壓縮并進(jìn)行了泄漏測(cè)試

這些汽車有2psi/min的制動(dòng)管泄漏空氣壓力的降低使所有的列車胎面和盤式制動(dòng)器都按設(shè)計(jì)應(yīng)用,所有的接觸表面都是光滑和拋光的

制動(dòng)管被充能

制動(dòng)蹄片被緩解.然后從機(jī)車單元開始應(yīng)用(快速降低制動(dòng)管壓力至O psi)在每個(gè)位置再次制動(dòng);但是盤式制動(dòng)器在司機(jī)室的一個(gè)位置上.該位置的致動(dòng)器被發(fā)現(xiàn)松動(dòng)并且在用手搖動(dòng)時(shí)移動(dòng)比正常情況更多.在事故中Metrolink機(jī)車單元和第一節(jié)車廂的空氣制動(dòng)系統(tǒng)受損以至于無法進(jìn)行有意義的測(cè)試.兩者的接觸表面被檢查發(fā)現(xiàn)是光滑的和加工拋光,機(jī)車機(jī)組的前車在車輪周圍的幾個(gè)地方有熱裂紋

運(yùn)行監(jiān)控

Metrolink機(jī)車配備了一個(gè)運(yùn)行監(jiān)控.該設(shè)備在事故中遭受了重大的熱和擠壓損傷,損壞的記錄儀被找到并送到了位于華盛頓特區(qū)的NTSB車輛實(shí)驗(yàn)室.調(diào)查人員在那里拆除了它的內(nèi)存模塊,2008年9月18日NTSB的一名調(diào)查員將該模塊帶到記錄器制造商巴赫-辛普森在那里成功下載了記錄的數(shù)據(jù).Metrolink的司機(jī)室控制車廂(事故中列車的最后一輛車)也有一個(gè),它在事故中沒有損壞.調(diào)查人員在現(xiàn)場(chǎng)下載了數(shù)據(jù)

UP鐵路公司列車

UP貨車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組17輛(7載10空)組成,總重1523噸,長(zhǎng)1164ft,計(jì)長(zhǎng)32.3;本務(wù)機(jī)車SD70Ace 8485;重聯(lián)機(jī)車SD70Ace 8491;2臺(tái)機(jī)車均在事故中報(bào)廢

事故后檢查

2008年9月14日周日,來自利斯代爾當(dāng)?shù)氐?輛車在加州摩爾帕克被檢查.貨車上的空氣制動(dòng)系統(tǒng)的值為90psi,然后進(jìn)行了20psi的壓縮并進(jìn)行了泄漏測(cè)試.這些貨車的制動(dòng)管泄漏率為0.5psi/min在允許的范圍內(nèi).當(dāng)制動(dòng)管的壓力降低后制動(dòng)器就會(huì)像預(yù)期一樣,每一個(gè)位置施加制動(dòng).當(dāng)制動(dòng)缸充風(fēng)時(shí)所有的制動(dòng)閘瓦正常緩解

事件記錄

UP的2臺(tái)機(jī)車上都裝有列車運(yùn)行監(jiān)控.現(xiàn)場(chǎng)下載了重聯(lián)機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù).現(xiàn)場(chǎng)無法下載本務(wù)機(jī)車記錄儀的數(shù)據(jù);因此設(shè)備被送到了位于華盛頓特區(qū)的NTSB實(shí)驗(yàn)室.2008年9月28日在機(jī)車制造商的協(xié)助下,數(shù)據(jù)成功下載

錄像機(jī)

機(jī)車還配備了Wabtec/March Networks VideoTrax數(shù)字視頻記錄設(shè)備.這些設(shè)備記錄音頻,視頻和一些參數(shù)數(shù)據(jù).安裝攝像機(jī)是為了提供通過機(jī)車窗口的正面視野.720×480像素的圖像以15像素/s的速度存儲(chǔ).一個(gè)麥克風(fēng)捕捉司機(jī)室外的聲音.GPS時(shí)間/日期位置和速度隨風(fēng)喇叭和氣動(dòng)控制開關(guān)狀態(tài)(開或關(guān))被捕獲.這款錄像機(jī)可以在60GB的可移動(dòng)硬盤上存儲(chǔ)大約80h的視頻/音頻/數(shù)據(jù).2臺(tái)機(jī)車上的攝像機(jī)都被送到了UP內(nèi)布拉斯加州奧馬哈調(diào)度中心,在那里NTSB的一名調(diào)查人員協(xié)調(diào)檢索信息

列車損毀情況

由于緊急需要對(duì)地鐵乘客進(jìn)行救援行動(dòng)，在NTSB調(diào)查人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之前,事故現(xiàn)場(chǎng)已被嚴(yán)重干擾.在救援和恢復(fù)工作中一些脫軌的機(jī)車車輛被轉(zhuǎn)移到離最初停放地點(diǎn)不遠(yuǎn)處以供檢查

調(diào)查人員使用地圖圖形(根據(jù)航拍照片)以及航拍和地面照片來記錄這一設(shè)備在搬遷前的狀況和位置.對(duì)于沒有受到干擾或搬遷的設(shè)備,調(diào)查人員能夠檢查和記錄事故現(xiàn)場(chǎng)的物理方面的觀察結(jié)果.本節(jié)其余部分的信息基于這種文檔和直接檢查的結(jié)合

111次客車

車體縱向方向大致平行于軌道中心線.機(jī)車前端,兩側(cè)面板區(qū)域,司機(jī)室,尾部均有明顯的嚴(yán)重碰撞損傷.機(jī)車的前端牢牢地卡在前置UP機(jī)車的前端上,其尾部穿透與之相連的車廂的前置艙壁板.在這個(gè)位置機(jī)車的車體占據(jù)了大約52ft或大約前2/3的客車

司機(jī)室完全失去了可生存的空間.回收后的測(cè)量顯示:機(jī)車的前后兩端分別被壓縮位移了約15ft和約1ft.因此由于碰撞的結(jié)果,機(jī)車的長(zhǎng)度從原來的58ft壓縮到42ft左右

油箱與機(jī)車分離并在軌道右側(cè)不遠(yuǎn)處的道床上,與機(jī)車前部的位置大致相鄰.油箱爆裂后柴油在起火燃燒

1號(hào)車廂

車廂遭受了嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)破壞,損害了乘員的生存空間.據(jù)現(xiàn)場(chǎng)急救人員和洛杉磯縣法醫(yī)部門的代表稱,在事故中受致命傷的24名乘客中有22人在碰撞發(fā)生時(shí)在這輛車上.一名受致命傷的乘客被確定在2號(hào)車廂.另一名乘客在碰撞時(shí)的位置無法確定,該車沒有起火

客車脫軌后停在軌道的右側(cè),嚴(yán)重向右側(cè)傾斜.由于機(jī)車尾部穿透了前端艙壁板,車頭前1/4的部分在中心平臺(tái)上分離.與前車一起伸縮到車體中,后者仍然連接在車廂的這一部分.伸縮作用清除了汽車前2/3部分的全部?jī)?nèi)部車體,只剩下凸出并向外剝落的外側(cè)壁和車體外殼的車頂結(jié)構(gòu).在這一區(qū)域內(nèi)最前面的中間,下面和上面的乘客艙完全失去了艙內(nèi)生存空間.后部中層乘客艙包括后部樓梯井的空間一般沒有損壞

2號(hào)車廂

在事故中沒有遭受嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)破壞,也沒有嚴(yán)重影響乘員的生存空間.只有一名受了致命傷的乘客被確認(rèn)在碰撞發(fā)生時(shí)正坐在這輛車?yán)?/p>

調(diào)查人員能夠在事故發(fā)生后將這輛車從原來的位置移動(dòng)之前對(duì)其進(jìn)行檢查,客車沒有脫軌.在軌道上以正常方向靜止;這輛車顯示出一些內(nèi)部損傷和外部車體的波紋但沒有顯示出明顯的外部或內(nèi)部災(zāi)難性的碰撞損傷.內(nèi)部損壞主要包括座椅靠背斷裂,座椅脫臼,支柱(垂直扶手)立柱彎曲和分離滑動(dòng)門脫臼,工作臺(tái)移位或分離,天花板板移位或分離.這輛車沒有起火的跡象

應(yīng)急窗口已被應(yīng)急人員拆除,車鉤在前端斷裂并向上彎曲.頭部仍與第一客車尾部車鉤的頭部嚙合.在它的尾部客車仍然連接3號(hào)車廂

3號(hào)車廂

雖然配備了司機(jī)室控制車,但事故發(fā)生時(shí)它的操作方式與普通客車相同.調(diào)查人員能夠在事故發(fā)生后將這輛車從原來的位置移動(dòng)之前對(duì)其進(jìn)行檢查.在碰撞過程中車輛的結(jié)構(gòu)沒有受到嚴(yán)重的破壞,乘員的生存空間也沒有受到顯著影響.這輛車沒有起火的跡象

這輛車一直在b端向前行駛沒有脫軌,在軌道上以正常方向停了下來.沒有顯示出外部或內(nèi)部的災(zāi)難性碰撞損傷,內(nèi)部的損壞情況與2號(hào)車廂類似,包括應(yīng)急窗在反應(yīng)過程中被拆除

UP機(jī)車損毀情況

本務(wù)機(jī)車

本務(wù)機(jī)車SD70Ace 8485的損壞主要包括正面和一些火災(zāi)損壞,機(jī)車司機(jī)室內(nèi)未發(fā)生乘員生存空間的損失,機(jī)車于2011年報(bào)廢拆解

重聯(lián)機(jī)車

重聯(lián)機(jī)車SD70Ace 8491在本次事故中嚴(yán)重?fù)p毀,據(jù)事故發(fā)生后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)的UP官員稱:機(jī)車受損主要是司機(jī)室嚴(yán)重變形;車頂板的一部分顯然在碰撞中被一輛脫軌的貨車撞擊;2011年與本務(wù)機(jī)車一同報(bào)廢拆解

托潘加道岔

調(diào)查人員檢查了的道岔的電動(dòng)轉(zhuǎn)轍機(jī),發(fā)現(xiàn)道岔在行程中分裂.這表明道岔是在尾隨位置運(yùn)行的.額外的目視檢查顯示,拉桿和轉(zhuǎn)轍機(jī)內(nèi)部裝置彎曲和損壞.由于損壞的性質(zhì)和程度,捷聯(lián)信號(hào)人員不得不更換轉(zhuǎn)轍機(jī)

氣象信息

查茲沃斯以東約6.2mile的范奈斯地面氣象站報(bào)告了2008年9月12日下午15:51的天氣狀況如下:白天.晴朗的天空,霧霾,平靜的風(fēng)溫度73°F能見度4mile

線路情況

CP前的正線通常由136磅重的連續(xù)焊接鋼軌組成.鋼軌是用四顆道釘將軌道通過連接板固定在標(biāo)準(zhǔn)木枕上,2顆道釘在軌距一側(cè)(軌道之間)兩顆螺釘在場(chǎng)地一側(cè)(軌道外)一條6°的曲線開始于托潘加道岔以西.從這一點(diǎn)開始,軌枕由木枕變成鋼筋混凝土枕

混凝土連接部分的軌道用兩個(gè)彈性扣件固定在每個(gè)夾板上.軌道下方的道床由花崗巖鋪設(shè);厚度約20-22in間.道床肩在切線(直線軌道)上測(cè)量為20in寬,在曲線上測(cè)量為24in寬.托潘加道岔也是是由連續(xù)焊接軌道構(gòu)成的.通往CP托潘加西行的旅客列車的最高授權(quán)速度是70mph.這要求這條軌道保持聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的4級(jí)標(biāo)準(zhǔn).在托邦加CP和28號(hào)隧道間由于軌道上的6°曲率,4mph的永久速度限制生效.由于最大速度較低這條線路維持在聯(lián)邦鐵路局3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

鐵路信號(hào)

一般

CP 戴維斯和CP 本森間的文圖拉分區(qū)上的控制點(diǎn)配備了邏輯控制器處理器,中間信號(hào)配備了Electric code 4處理器.這2種處理器都由通用電氣運(yùn)輸服務(wù)公司提供

CP 戴維斯和CP 本森間的Metrolink集中交通控制系統(tǒng)使用Safetran V-20 Colorlight信號(hào)和GRS Sentinel信號(hào).該系統(tǒng)采用US&S M-23A低壓電力開關(guān)機(jī).信號(hào)軌道電路由4號(hào)電子編碼軌道電路控制控制點(diǎn)間和控制點(diǎn)區(qū)段內(nèi)的直流軌道電路,信號(hào)可以在任意方向移動(dòng)

在調(diào)度員為一列或幾趟列車選擇并清除路線之前控制點(diǎn)兩邊的信號(hào)都被設(shè)置為紅色.一旦調(diào)度員申請(qǐng)了一條不受現(xiàn)有交通干擾的路線控制該路線的信號(hào)就會(huì)改變以顯示適當(dāng)?shù)姆矫?/p>

營(yíng)運(yùn)中心使用Digicon電腦調(diào)度系統(tǒng)為列車的運(yùn)行調(diào)整路線.為了促進(jìn)交通流量調(diào)度員通常會(huì)提前計(jì)劃一系列列車運(yùn)行,然后在Digicon系統(tǒng)中“堆疊”對(duì)這些路線的請(qǐng)求

Digicon系統(tǒng)將把這些堆疊在一起的請(qǐng)求排成一個(gè)隊(duì)列并在列車運(yùn)行允許的情況下,按照輸入的順序執(zhí)行它們.例如事故發(fā)生當(dāng)天調(diào)度員選擇了第一條路線,這條路線要求東行列車從CP Davis出發(fā)沿著主線穿過CP 托潘加的側(cè)線.在這一行動(dòng)完成前調(diào)度員要求進(jìn)行第二輪改道.這將允許111次客車通過側(cè)線向西行駛.因?yàn)檎{(diào)度員選擇的第一個(gè)路線(針對(duì)Leesdale Local)優(yōu)先,關(guān)于111次客車的請(qǐng)求被放在Digicon系統(tǒng)中的隊(duì)列中.Digicon系統(tǒng)的設(shè)計(jì)就是為了實(shí)現(xiàn)這一要求——重新調(diào)整托潘加線路的開關(guān)并在向西行駛的托潘加信號(hào)上顯示明確的信號(hào)——只有在利斯代爾本地列車駛出側(cè)線并駛離主軌道之后.在此之前Digicon系統(tǒng)的設(shè)計(jì)阻止了它將111次客車的路線指令發(fā)送給現(xiàn)場(chǎng)相應(yīng)的哈蒙重要邏輯控制器,控制器內(nèi)的邏輯電路也被設(shè)計(jì)成不允許沖突或相反的路線.也就是說一旦道岔設(shè)置為向東行駛的列車駛?cè)雮?cè)線系統(tǒng)(因?yàn)榈啦淼囊苿?dòng)導(dǎo)致電路中斷)將不允許托潘加向西行駛的信號(hào)顯示除紅色以外的任何方面

文圖拉路段的一些信號(hào)機(jī)包括CP 托潘加的信號(hào)機(jī)是“接近照明”的,這意味著只有當(dāng)列車進(jìn)入該信號(hào)控制的軌道段時(shí)才會(huì)顯示信號(hào).在其他時(shí)候信號(hào)機(jī)處于“節(jié)電”模式保持黑暗,以減少維護(hù)和延長(zhǎng)信號(hào)機(jī)壽命.因此盡管西行的CP托潘加信號(hào)電路在事故發(fā)生時(shí)要求停止指示但紅燈實(shí)際上并沒有亮起,直到下午16:18:41,111次客車在查茨沃斯站以東通過了4451號(hào)信號(hào)機(jī)

回顧記錄的信號(hào)數(shù)據(jù)

從Metrolink調(diào)度中心的Digicon事件日志和現(xiàn)場(chǎng)的信號(hào)事件記錄器下載的數(shù)據(jù)表明:事故發(fā)生時(shí)CP托潘加的西行信號(hào)顯示紅色(停車)而調(diào)度人員清除該信號(hào)的堆疊請(qǐng)求正在Digicon調(diào)度系統(tǒng)的隊(duì)列中等待.每個(gè)信號(hào)的數(shù)據(jù)日志反映了在任何給定時(shí)間被顯示的方面,在日志中有一個(gè)表示各個(gè)方面的哪個(gè)(如果有的話)中繼器繼電器被激活的標(biāo)記.因?yàn)闉槔^電器線圈通電的電流必須通過該方面的燈(燈泡)繼電器只能通電(這將繼電器電樞移動(dòng)到“上”的位置)如果該方面的燈是完整的,電流流過它.如果燈沒有通電或者燈泡燒壞了,這方面的中繼器繼電器的電樞將處于“下”的位置.西行的托潘加信號(hào)的信號(hào)事件記錄器記錄顯示:當(dāng)111列車接近西行的托潘加信號(hào)時(shí)紅色方向的中繼器繼電器的電樞處于“上升”位置,這表明該方向通電;黃色和綠色部分的繼電器壞了.因此沒有通電

操作信息

SCRRA是聯(lián)合權(quán)力機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)監(jiān)督南加州通勤鐵路服務(wù).即“Metrolink”該系統(tǒng)包括7條鐵路路線,56個(gè)車站以及6個(gè)縣的512mile的軌道.Metrolink擁有37臺(tái)機(jī)車和135輛通勤客車并租用額外的客車.該系統(tǒng)每天運(yùn)送約4.5萬名乘客

事故發(fā)生在洛杉磯以西約33mile的Metrolink Ventura分區(qū),里程為MP 444.123.這部分路段的特點(diǎn)是只有一條正線.所有列車的運(yùn)行都由位于加州波莫納的Metrolink運(yùn)營(yíng)中心管理的交通控制系統(tǒng)的路邊信號(hào)信號(hào)來控制,操作中心的調(diào)度員直接控制控制點(diǎn)的開關(guān)和信號(hào)

在各管制站間,中間信號(hào)會(huì)自動(dòng)顯示適合現(xiàn)有軌道和交通情況的信號(hào)指示

列車在單線上雙向運(yùn)行,該路段平均每天有6趟貨運(yùn)列車;18趟Metrolink列車和12趟美鐵列車.貨運(yùn)列車限速60mph;旅客列車限速79mph.由于事故區(qū)域的軌道曲線允許的最大速度(在MP 442.6-444.5間)是40mph

交通運(yùn)輸服務(wù)和操作人員由運(yùn)輸承包商connexs提供.2005年6月25日connexx與SCRRA簽訂了一份為期5年的合同,為Metrolink提供操作人員,管理人員和培訓(xùn)支持.這些服務(wù)之前由美國(guó)鐵路公司提供

Metrolink機(jī)車乘務(wù)員使用無線設(shè)備

根據(jù)Verizon Wireless的記錄:事故發(fā)生時(shí)Metrolink機(jī)車乘務(wù)員擁有一臺(tái)LG VX10000“Voyager"這款手機(jī)的功能包括瀏覽網(wǎng)頁,收發(fā)電子郵件和文本信息,下載和播放音樂和視頻文件以及捕捉靜止圖像或視頻

作為調(diào)查的一部分NTSB獲得了威瑞森無線公司工程師在事故發(fā)生當(dāng)天以及之前28天的賬戶記錄.這些記錄包括接聽和接聽電話的時(shí)間和日期,發(fā)送或接收任何文本信息的時(shí)間和日期;發(fā)送或接收?qǐng)D片/視頻信息的時(shí)間和日期以及設(shè)備的Web瀏覽器的使用

據(jù)記錄:事故發(fā)生當(dāng)天上午6:05-16:22,機(jī)車乘務(wù)員共發(fā)送或接收了95條短信.在他負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)一列客車(早班和下午班)的時(shí)間里共發(fā)送了21條短信并打了4個(gè)電話.記錄顯示事故發(fā)生當(dāng)天無圖的信息活動(dòng)Verizon的代表告訴調(diào)查人員,他們的記錄顯示事故發(fā)生當(dāng)天機(jī)車乘務(wù)員的無線設(shè)備沒有任何網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)或使用“數(shù)據(jù)服務(wù)”

無線設(shè)備使用模式

調(diào)查人員獲得了這位機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前一周的每日考勤記錄并將其與他的手機(jī)通話記錄進(jìn)行比較以確定事故發(fā)生當(dāng)天的短信活動(dòng)對(duì)他來說是否異常.

事故發(fā)生前28天的記錄顯示:5天沒有短信,4天收到或發(fā)送超過100條短信.其余19天的活動(dòng)平均每天大約40條消息

這些記錄還反映出這名機(jī)車乘務(wù)員在工作時(shí)使用無線設(shè)備進(jìn)行語音通話.下圖顯示了工程師在事故發(fā)生當(dāng)天及之前7天內(nèi)撥打或接到的電話(可能已轉(zhuǎn)接語音信箱的除外)

《鐵路操作規(guī)則總則》對(duì)乘務(wù)員使用無線電或其他電子設(shè)備的規(guī)定如下:

除非鐵路允許,工作時(shí)不得:

①玩游戲②閱讀與他們職責(zé)無關(guān)的雜志,報(bào)紙③使用與他們職責(zé)無關(guān)的電子設(shè)備

2008年7月8日《一般操作守則》規(guī)則第1.10條的增補(bǔ)及修訂:

除緊急情況外不得使用移動(dòng)電話

于2008年7月8日發(fā)出的公告第17.08號(hào)在原有公告的基礎(chǔ)上增加了以下內(nèi)容:

電子設(shè)備:

鐵路職工不恰當(dāng)?shù)厥褂秒娮釉O(shè)備已被證明是造成人身傷害和違反規(guī)則的一個(gè)促成因素.當(dāng)工作時(shí)你有義務(wù)完全專注于你的工作和乘客的安全運(yùn)輸.因此在大多數(shù)情況下職工被禁止在工作時(shí)打開個(gè)人電子設(shè)備

2009年3月3日和4日在位于華盛頓特區(qū)的NTSB總部就這起事故舉行的公開聽證會(huì)上,負(fù)責(zé)安全與操作的Metrolink (Connex)經(jīng)理回憶說他就是列車長(zhǎng)報(bào)告司機(jī)使用手機(jī)的人.他立即跟進(jìn)了這位機(jī)車乘務(wù)員,僅向他簡(jiǎn)要介紹了通用代碼規(guī)則1.10還介紹了Connex的手機(jī)政策:

和他交談的過程中我問他的手機(jī)在哪里.他說被他藏起來了.確信自己理解這個(gè)政策…接下來的兩周內(nèi)我做了幾次觀察;這是我與機(jī)車乘務(wù)員(關(guān)于無線設(shè)備的使用)的最后一次對(duì)話

Connex向NTSB提供了2005年6月25日以來進(jìn)行的與規(guī)則1.10有關(guān)的船員效率測(cè)試結(jié)果.在記錄的14次觀察中有10次因不遵守規(guī)則而被引用,其中之一就是前面提到的關(guān)于機(jī)車乘務(wù)員在這次事故中的疏忽

該經(jīng)理表示查特沃斯事故發(fā)生后,管理人員對(duì)手機(jī)檢查非常積極,包括在車站間而不是車站內(nèi)停車并登車以及密切檢查列車員和機(jī)車乘務(wù)員.一名機(jī)車乘務(wù)員單獨(dú)監(jiān)控?zé)o線設(shè)備的使用是否困難時(shí)他說:"哦這很難...當(dāng)列車經(jīng)過時(shí)你幾乎不得不看到他們耳邊有手機(jī).你得在不被發(fā)現(xiàn)的情況下登車;我們確實(shí)會(huì)在從車站出發(fā)的途中上車但是很難上車.等我上了車我就得把門打開;通常機(jī)車乘務(wù)員會(huì)看到你來,這很難監(jiān)督

短信內(nèi)容

事故發(fā)生前7天的Verizon記錄包括了Metrolink機(jī)車乘務(wù)員發(fā)送和接收的大部分短信的內(nèi)容.事發(fā)當(dāng)天,這位機(jī)車乘務(wù)員在早上收到的大多數(shù)短信似乎都是來自一位同事的,他們?cè)谟懻撃撤N公司通信.在下午(事故)旅行期間的所有信息都是發(fā)送給或來自A某的

查看這名工程師在過去7天里的所有短信內(nèi)容(包括他負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)列車的時(shí)間內(nèi)外的短信)可以發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生當(dāng)晚,這名機(jī)車乘務(wù)員和A某一直在協(xié)調(diào),讓A某在19:45左右開始運(yùn)營(yíng)111次客車.目的是讓A某在摩爾公園登上車到蒙塔爾沃.2008年9月8日(周五事故發(fā)生前的那個(gè)周一)某交易所的部分內(nèi)容如下:

機(jī)車乘務(wù)員:是的...但我真的很期待你能加入機(jī)車乘務(wù)組,教你怎么開火車哈!

A某:我的天我也是.駕駛機(jī)車,一切竟在掌握之中!這是一種很棒的感覺!

機(jī)車乘務(wù)員:我要做所有聯(lián)控對(duì)話…你來開火車,我來告訴你怎么做

此外A某和機(jī)車乘務(wù)員已安排在9月9日(周二)晚上一起“兜風(fēng)”

A和B某要在查茲沃斯站上車坐到洛杉磯.關(guān)于這次“搭車”的短信沒有那些概述允許A某操作列車計(jì)劃的短信那么詳細(xì);然而第二天(9月10日)的消息顯示:A“在司機(jī)室上”,“正在觸摸控制器”.在前一天晚上的活動(dòng)中機(jī)車乘務(wù)員提到“C某有多想呆在座位上”

9月10日早上機(jī)車乘務(wù)員給B某發(fā)了一條消息:“B你今晚還想去蒙塔沃嗎??”如果你能嗎?”后來,另一條信息寫到:B:“這次我要給你拍張照片!”工程師隨后給B的消息是:“今天晚上我們應(yīng)該執(zhí)乘866號(hào)機(jī)車;這里指的是機(jī)車車牌號(hào).B回答說:“進(jìn)出司機(jī)室有點(diǎn)困難但應(yīng)該沒問題”

在事故發(fā)生當(dāng)天以及事故發(fā)生前的幾天,A和機(jī)車乘務(wù)員間的許多信息都解決了這樣一個(gè)問題:乘客可能會(huì)被看到進(jìn)入機(jī)車或坐在司機(jī)室里.顯然事故發(fā)生的當(dāng)天下午機(jī)車乘務(wù)員給A發(fā)了一封電子郵件,告訴了他在摩爾公園上車的計(jì)劃A回復(fù)說:

A某:狡猾!看起來不錯(cuò)的男人還有我的手機(jī)!

大約6min后A發(fā)消息說:好的打印出來了很有道理,我認(rèn)為你會(huì)集中注意力

2008年7月8日Connex Metrolink第17.08號(hào)公告指出:

只有機(jī)車乘務(wù)員,列車員,車輛乘務(wù)員和操作經(jīng)理和其他獲得適當(dāng)書面授權(quán)的人員才能進(jìn)入機(jī)車或控制車的司機(jī)室

機(jī)車乘務(wù)員從A處收到的最后一條信息在16:20:57到達(dá)了他的無線設(shè)備,大約是111次客車加速駛出查茲沃斯車站的時(shí)間

16:22:01也就是碰撞發(fā)生前22s,威瑞森網(wǎng)絡(luò)記錄到給A某發(fā)了以下回復(fù):“是的…"

測(cè)試和研究

視距測(cè)試

在視距測(cè)試中模擬列車和UP列車的本務(wù)機(jī)車在碰撞點(diǎn)面對(duì)面放置.然后每隔60ft(約為40mph的列車在1s內(nèi)行駛的距離)移動(dòng)兩輛機(jī)車,直到機(jī)車乘務(wù)員看不到另一輛車為止.這些測(cè)試表明:每名機(jī)車乘務(wù)員第一次看到對(duì)面的列車時(shí).2車相距約540ft.當(dāng)時(shí)以80mph的速度快速接近;兩車距離撞擊還有4-5s

信號(hào)的視距試驗(yàn)

調(diào)查人員還對(duì)111次客車在到達(dá)查茲沃斯車站前遇到的信號(hào)進(jìn)行了視距測(cè)試并對(duì)CP托潘加的信號(hào)顯示和開關(guān)點(diǎn)配置進(jìn)行了測(cè)試

托潘加CP以東的信號(hào)

在CP以東的每次信號(hào)測(cè)試中都會(huì)有列車向西行(朝著信號(hào)方向)直到測(cè)試機(jī)車乘務(wù)員確認(rèn)他能清楚地看到信號(hào)方向.測(cè)試證實(shí),4483號(hào)信號(hào)機(jī)(CP 本森前的西行信號(hào))的方向可以從1832ft處看到和識(shí)別.從5353ft的高度就可以看到并識(shí)別出CP Bernson向西的信號(hào).4451號(hào)信號(hào)機(jī)(111號(hào)列車在進(jìn)入查茲沃斯車站前遇到的中間信號(hào))可以從1360ft處看到和識(shí)別

在CP 托潘加的信號(hào)方面,西行信號(hào)由桅桿上的三面(綠,黃,紅)組成.每一面的直徑是8 3/8in.黃色和綠色鏡片的中心距離地面21ft6in.紅色鏡頭的中心離地面20ft5in.通常位于查茲沃斯站的列車距離信號(hào)大約5288ft

111次客車的列車長(zhǎng)告訴調(diào)查人員,就在列車離開查茲沃斯站前,他看到了CP 托潘加的信號(hào),顯示綠燈.當(dāng)時(shí)站在站臺(tái)上有3個(gè)人,1個(gè)是車站站務(wù),另外2個(gè)是火車迷(他們對(duì)111次客車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都直呼其名)也表示,他們看到111次客車離開車站后托潘加的信號(hào)顯示為綠燈.一名車迷告訴調(diào)查人員:信號(hào)在查茲沃斯車站的站臺(tái)上不容易看到.他說,如果一個(gè)人靠近站臺(tái)邊緣并探出身子就能看到信號(hào).事故發(fā)生當(dāng)天111次客車離開車站時(shí)他就是這么做的.另外一名車迷還告訴調(diào)查人員,根據(jù)他在查茲沃斯站的經(jīng)驗(yàn).在CP 托潘加站白天不可能看到紅燈,只有在晚上才會(huì)顯示

2008年9月15日NTSB對(duì)信號(hào)進(jìn)行了視距測(cè)試,以評(píng)估從地鐵列車長(zhǎng)和工程師的優(yōu)勢(shì)位置對(duì)信號(hào)的整體可見性并確定環(huán)境光條件,反射或大氣條件是否會(huì)影響觀察者對(duì)信號(hào)方面的解讀.這些觀測(cè)與事故發(fā)生的時(shí)間相同

在測(cè)試中調(diào)度員調(diào)整了道岔使其東行進(jìn)入支線(就像事故發(fā)生當(dāng)天一樣)這樣西行信號(hào)就會(huì)顯示停止指示.16:20左右調(diào)查人員在沒有輔助的情況下,對(duì)站臺(tái)上站務(wù)員的位置以及與111次客車的機(jī)車原定位置相鄰的站臺(tái)發(fā)出的信號(hào)進(jìn)行了目視觀察

一些觀察者報(bào)告說看到了斷斷續(xù)續(xù)可見的“微弱紅光”;其他觀察員稱什么也沒看到

下午16:30左右,調(diào)查人員登上了一輛三節(jié)車廂的Metrolink列車司機(jī)室,當(dāng)時(shí)列車還在查茨沃斯站的站臺(tái)旁的正常位置.參與測(cè)試的Metrolink機(jī)車乘務(wù)員表示:他可以在托潘加看到信號(hào)但他指出:根據(jù)經(jīng)驗(yàn)他知道該往哪里看

機(jī)車乘務(wù)員被指示像往常一樣向西離開車站并在他能清楚地分辨出紅色CP塔潘加信號(hào)的地方停下來.在第一個(gè)鐵路道口(德文郡大道)附近停車.說他能清楚地看到信號(hào),觀察小組報(bào)告說他們清楚地看到了信號(hào)而其他人報(bào)告說,他們?nèi)匀恢豢吹綌鄶嗬m(xù)續(xù)的可見閃爍的紅色.此時(shí)列車已經(jīng)行駛了953ft,距離信號(hào)仍有4335ft

隨后列車被堵在了查茲沃斯站.Metrolink調(diào)度員將CP托潘加對(duì)準(zhǔn)了列車的西行方向以便讓信號(hào)機(jī)顯示為綠色(明確的指示)下午16:45該信號(hào)顯示黃閃黃(提前進(jìn)場(chǎng)指示)

CP托潘加道岔校準(zhǔn)

為了測(cè)試道岔可見性,調(diào)查人員讓一名機(jī)車乘務(wù)員回到了東行的Metrolink列車,直到他再也看不到道岔點(diǎn)的位置,這段距離估計(jì)約有615ft

信號(hào)系統(tǒng)測(cè)試

事故發(fā)生后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)的檢查發(fā)現(xiàn):中間信號(hào)站和托潘加,本森和戴維斯控制點(diǎn)的所有信號(hào)裝置和信號(hào)箱都被鎖上和密封,沒有任何信號(hào)設(shè)備被篡改或破壞的跡象

調(diào)查人員檢查了向西行的CP 托潘加信號(hào)的信號(hào)頭發(fā)現(xiàn)信號(hào)頭內(nèi)部清潔,所有的電線和連接都完好無損整體狀況良好.信號(hào)頭被發(fā)現(xiàn)對(duì)外界光源密封

在CP 托潘加對(duì)所有開關(guān)和信號(hào)組件進(jìn)行了機(jī)械和電氣測(cè)試.測(cè)試證實(shí)除因事故損壞的部件外,所有開關(guān)和信號(hào)部件均按設(shè)計(jì)工作.對(duì)至關(guān)重要的哈蒙邏輯控制器的測(cè)試證實(shí),沖突的路線不能同時(shí)清除

調(diào)度中心調(diào)整了事故發(fā)生時(shí)的路線,調(diào)查人員使用滾動(dòng)分流器模擬了111次客車和利斯代爾本地列車的運(yùn)動(dòng).信號(hào)人員在戴維斯CP就位,中間信號(hào)4426;在東西方向的信號(hào),中間信號(hào)4451以及本森確認(rèn)信號(hào)系統(tǒng)的功能符合設(shè)計(jì)和預(yù)期

軌道檢驗(yàn)與試驗(yàn)

調(diào)查人員在事故發(fā)生后對(duì)CP托潘加以西的軌道幾何形狀進(jìn)行了檢查并在碰撞點(diǎn)以東未受干擾的軌道上共25個(gè)站點(diǎn)進(jìn)行了測(cè)量(由于事故及隨后的維修工作對(duì)軌道造成干擾,所以沒有對(duì)碰撞點(diǎn)以西進(jìn)行測(cè)量)測(cè)量結(jié)果如下:

最寬的厚度(軌道內(nèi)表面之間的距離)測(cè)量為56/8in聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)允許3級(jí)軌道的最大規(guī)格為57/4in

軌道定位

在未受干擾的軌道中,最大對(duì)齊(兩個(gè)軌道橫向的相對(duì)位置)偏差測(cè)量為5/16in,聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)允許3級(jí)軌道的最大偏差為1/3in

交叉的水平

橫向水平的最大偏差(與兩軌之間指定高度的差異)測(cè)量為5/16in.聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)允許3級(jí)軌道的最大偏差為1 11/16in

原因分析

除外責(zé)任

根據(jù)UP和Connex的記錄,Metrolink和UP列車的機(jī)組人員都是經(jīng)驗(yàn)豐富的鐵路工作者,完全有資格履行他們的職責(zé).對(duì)所有機(jī)組成員的工作/休息歷史的檢查沒有表明任何機(jī)組成員在事故發(fā)生前或事故發(fā)生時(shí)正經(jīng)歷可能影響工作表現(xiàn)的疲勞.在事故發(fā)生前的幾天里利斯代爾本地車上的機(jī)車乘務(wù)員和制動(dòng)員都在執(zhí)行他們的常規(guī)任務(wù),他們上午11:30上出勤,晚上18:30或19:00下班,因此他們的工作/休息模式和他們習(xí)慣的一樣;沒有出現(xiàn)疲勞駕駛的情況

在事故發(fā)生前的4天里,111次客車機(jī)車乘務(wù)員也保持著相同的工作日程:早上5:54出勤,一直工作到9:26然后在下午14:00下班.據(jù)列車長(zhǎng)說事故發(fā)生當(dāng)天,機(jī)車乘務(wù)員說他中午休息時(shí)打了個(gè)盹,下午去報(bào)到時(shí)休息得很好

根據(jù)最后一次體檢時(shí)的身高和體重,他計(jì)算出的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為34.4.通過這種計(jì)算操作人員將被認(rèn)為是肥胖(BMI大于30構(gòu)成肥胖)肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān),阻塞性睡眠呼吸暫停會(huì)導(dǎo)致疲勞以及顯著的認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)缺陷.此外這位機(jī)車乘務(wù)員之前曾注意到他可能打鼾,尸檢發(fā)現(xiàn)他的心室擴(kuò)大了.特別是右心室增大與嚴(yán)重的睡眠呼吸障礙(包括阻塞性睡眠呼吸暫停)有關(guān).然而他并沒有被診斷為患有睡眠呼吸暫停綜合癥,他在下午班期間仍然積極地操作著他的列車包括定期停車并發(fā)車.在行駛途中遇到的一些信號(hào)(盡管不是全部)在111次客車從查茲沃斯站出發(fā)到事故發(fā)生的大約2min時(shí)間里機(jī)車乘務(wù)員一直在發(fā)短信,操縱功率手柄,按喇叭和鈴鐺,以及調(diào)整制動(dòng).沒有一段時(shí)間的不活動(dòng)這可能意味著疲勞或睡眠不足導(dǎo)致的警惕性不足

這位機(jī)車乘務(wù)員有糖尿病和高血壓的病史并一直在服用治療這些疾病的處方藥,他的艾滋病毒檢測(cè)也呈陽性正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療.根據(jù)他的醫(yī)療記錄他的情況得到了很好的控制,沒有報(bào)告他使用藥物產(chǎn)生不良副作用

從UP列車運(yùn)行監(jiān)控下載的信息顯示:列車從進(jìn)入CP戴維斯線直到事故發(fā)生時(shí),一直按照信號(hào)指示運(yùn)行.運(yùn)行監(jiān)控和視距數(shù)據(jù)的相關(guān)性表明:111次客車進(jìn)入視野1-2s后緊急制動(dòng),但時(shí)間和距離不足以使制動(dòng)預(yù)防或降低事故的嚴(yán)重程度

UP機(jī)車乘務(wù)員的酒精檢測(cè)呈陰性但血液和尿液中的大麻檢測(cè)呈陽性.四氫大麻酚(大麻中的活性物質(zhì))及其代謝物的相對(duì)含量建議在抽血后12至20h內(nèi)使用”根據(jù)報(bào)告的血樣和尿樣采集次數(shù),列車長(zhǎng)可能在事故發(fā)生后的3-11h.內(nèi)吸食了大麻.如果是這樣事故發(fā)生時(shí)他的身體可能受損.然而這是按照其接近查特沃斯站側(cè)線信號(hào)指示操作的;因此列車長(zhǎng)吸食大麻并不是事故的一個(gè)因素.事故發(fā)生后在事故中沒有被毀的列車車廂都接受了檢查和測(cè)試;空氣制動(dòng)和機(jī)械測(cè)試證實(shí):設(shè)備工作狀態(tài)良好,沒有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致事故的異常情況.同樣111次客車在事故發(fā)生前所經(jīng)過的軌道區(qū)段被發(fā)現(xiàn)狀況良好,所有軌道幾何測(cè)量都在聯(lián)邦政府對(duì)這類軌道的公差范圍內(nèi)

事故發(fā)生時(shí)正值白天天氣溫暖,天空晴朗風(fēng)平靜.雖然有霧霾但據(jù)報(bào)道能見度為4mile.因此不存在會(huì)損害列車乘務(wù)人員對(duì)信號(hào)方面的視力或影響列車運(yùn)行的氣象條件

111次客車機(jī)車乘務(wù)員的表現(xiàn)

在查茲沃斯站111次客車機(jī)車乘務(wù)員看到了CP托潘加信號(hào),它和站臺(tái)上的目擊者一樣受到了同樣的限制.但與目擊者不同的是這不是機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)信號(hào)可能是紅色的第一個(gè)線索,也不是他觀察識(shí)別和回應(yīng)信號(hào)的最后一個(gè)機(jī)會(huì)

本森CP的閃爍的黃色方向和4451號(hào)信號(hào)機(jī)的純黃色方向都向工程師表明:塔潘加CP的信號(hào)是紅色的,如果在他到達(dá)之前信號(hào)沒有清除他就必須停在那里.機(jī)車乘務(wù)員看到了閃爍的黃色信號(hào)并被錄了下來.他沒有發(fā)出黃色信號(hào)的記錄因此無法證實(shí)他是否觀察到了信號(hào)盡管他顯然有機(jī)會(huì)這樣做

同樣當(dāng)列車離開查茲沃斯站時(shí)機(jī)車乘務(wù)員有額外的機(jī)會(huì)觀察和回應(yīng)信號(hào).這段時(shí)間列車正在行駛,所以當(dāng)他接近時(shí)信號(hào)會(huì)變得更加清晰

但他并沒有通過無線電發(fā)出這個(gè)信號(hào)而且他顯然沒有對(duì)無線電顯示的停止信號(hào)做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng).在CP托潘加,機(jī)車乘務(wù)員對(duì)紅色停車信號(hào)的行動(dòng)或不行動(dòng)表明:他沒有完全注意到他的主要任務(wù)即安全駕駛列車.在這段時(shí)間里他確實(shí)操縱了列車控制系統(tǒng),但這些操作涉及長(zhǎng)期練習(xí)和根深蒂固的任務(wù)他可以毫不費(fèi)力地完成也不需要特別專注于工作

機(jī)車乘務(wù)員手機(jī)供應(yīng)商的記錄顯示:從列車駛離車站到碰撞發(fā)生的這段時(shí)間內(nèi)手機(jī)一直處于活動(dòng)狀態(tài),表明在這段時(shí)間內(nèi)他的手機(jī)是開機(jī)的并且一直在使用.記錄顯示在下午16:21:03也就是離開車站47s后機(jī)車乘務(wù)員在他的無線設(shè)備上收到了一條71個(gè)字符的短信.在接下來的1min內(nèi)他回復(fù)了一條32個(gè)字符的短信.這是事故發(fā)生前機(jī)車乘務(wù)員發(fā)送或接收的最后一條短信

機(jī)車乘務(wù)員使用無線設(shè)備

調(diào)查顯示:事故發(fā)生當(dāng)天上午6:05-16:22,該機(jī)車乘務(wù)員共發(fā)送或接收了95條短信.在負(fù)責(zé)列車運(yùn)營(yíng)的時(shí)間(早班和晚班)他發(fā)送了21條短信,收到了20條短信,打了4個(gè)電話.調(diào)查進(jìn)一步揭示:這種活動(dòng)對(duì)這位工程師來說并不罕見.事故發(fā)生前7天的無線記錄顯示:在他負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)列車的每個(gè)工作日機(jī)車乘務(wù)員都在發(fā)送或接收短信或語音通話.在無線活動(dòng)最少的那一天他(在工作期間)發(fā)送或接收了大約30條短信.周三也就是事故發(fā)生的2天前他發(fā)送或接收了大約125條信息.在此期間他也打過電話

《操作規(guī)則總則》和Connex操作規(guī)則禁止操作人員在非工作相關(guān)和非緊急情況下使用個(gè)人無線設(shè)備.事實(shí)上111次客車的機(jī)車乘務(wù)員違反了Connex的操作規(guī)則,他把無線設(shè)備放在了機(jī)車司機(jī)室操作臺(tái)上,并在他駕駛機(jī)車或司機(jī)室控制車時(shí)打開了無線設(shè)備.但他很清楚:他在使用無線設(shè)備方面違反了公司的規(guī)定.2006年作為一項(xiàng)效率測(cè)試的一部分他被發(fā)現(xiàn)在公文包里開著手機(jī).他說他在上班的時(shí)候忘記關(guān)機(jī)但他當(dāng)時(shí)被記錄為沒有遵守公司安全規(guī)定.就在事故發(fā)生的一個(gè)月前,列車長(zhǎng)看到司機(jī)在用手機(jī)就提醒他這條禁令.列車長(zhǎng)說,機(jī)車乘務(wù)員承認(rèn)這樣的使用違反了公司規(guī)定.根據(jù)公開聽證會(huì)上的證詞列車長(zhǎng)向一名主管報(bào)告了這一事件

再次建議工程師注意有關(guān)使用無線設(shè)備的規(guī)則.NTSB的結(jié)論是:這名機(jī)車乘務(wù)員在上班時(shí)使用手機(jī)打電話或收發(fā)短信時(shí)知道自己違反了公司的安全規(guī)定,但他仍然在用

UP機(jī)車乘務(wù)員無線設(shè)備的使用

記錄顯示,UP利斯代爾當(dāng)?shù)亓熊嚨牧熊囬L(zhǎng)在值班期間總共發(fā)送或接收了41條短信.其中35條是在列車長(zhǎng)報(bào)告顯示列車運(yùn)行時(shí)發(fā)送或接收的,威瑞森網(wǎng)絡(luò)在下午16:20收到并記錄了他的最后一條短信,大約是他乘坐的火車駛出27號(hào)隧道的時(shí)間也就是撞車前2min左右

雖然在事故發(fā)生前發(fā)送最后一條短信時(shí)列車長(zhǎng)就在機(jī)車司機(jī)室里但他卻沒有制止.盡管他和機(jī)車乘務(wù)員一起負(fù)責(zé)觀察信號(hào)指示

機(jī)車司機(jī)室內(nèi)的閑雜人員

禁止使用手機(jī)并不是111號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員故意違反的唯一一條公司安全規(guī)定.從這位工程師與這位在報(bào)告中被認(rèn)定為“A某”的年輕火車迷的短信內(nèi)容可以清楚地看出:這位機(jī)車乘務(wù)員在本周早些時(shí)候允許A某和他的一個(gè)或多個(gè)朋友上了司機(jī)室.顯然這名機(jī)車乘務(wù)員允許其中至少一人在一段旅程中操縱列車.事故發(fā)生當(dāng)天機(jī)車乘務(wù)員計(jì)劃讓A某和另外一個(gè)或多個(gè)人在摩爾公園登上車.他進(jìn)一步計(jì)劃允許A某和一個(gè)或多個(gè)其他個(gè)人駕駛列車.事故發(fā)生時(shí)該計(jì)劃距離實(shí)現(xiàn)只有3個(gè)半小時(shí)

與無線設(shè)備一樣Connex有特定的規(guī)定:禁止閑雜人員進(jìn)入機(jī)車司機(jī)室.這位工程師顯然知道這些規(guī)定,因?yàn)樗c車迷們密謀讓他們偷偷上車.事故發(fā)生當(dāng)天下午,這名機(jī)車乘務(wù)員與A某的許多短信都與計(jì)劃在摩爾公園站上車有關(guān).其中有幾條評(píng)論反映出雙方都充分意識(shí)到允許未經(jīng)授權(quán)的人上車,更不用說實(shí)際操作了構(gòu)成了違反鐵路規(guī)則的行為

調(diào)查結(jié)果

發(fā)現(xiàn)

下列情況既不是事故的原因:

天氣,疲勞,機(jī)車乘務(wù)員的醫(yī)療狀況或治療,機(jī)組人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn),UP太平洋利斯代爾當(dāng)?shù)毓镜牟僮?操作中使用酒精或非法藥物

2.雖然UP利斯代爾當(dāng)?shù)亓熊嚨牧熊囬L(zhǎng)可能在事故發(fā)生后3-11h內(nèi)吸食了大麻.但這既不是事故的原因也不是事故的原因

3.考慮到恢復(fù)工作面臨的挑戰(zhàn)對(duì)事故的應(yīng)急反應(yīng)及時(shí),協(xié)調(diào)良好,管理有效

4.由于機(jī)車司機(jī)室出口在緊急情況下不能快速打開,消防員無法迅速進(jìn)入聯(lián)合太平洋利斯代爾當(dāng)?shù)毓镜乃緳C(jī)室營(yíng)救受傷的機(jī)組人員

5.物證,文件和記錄數(shù)據(jù)以及事故后的信號(hào)檢查和測(cè)試證實(shí).111次客車從查茲沃斯站出發(fā)駛近并通過托班加管制站時(shí),托班加管制站的西行信號(hào)呈紅色如果機(jī)車乘務(wù)員遵守了這一信號(hào)指示事故就不會(huì)發(fā)生

6.目擊者報(bào)告說從查茲沃斯車站看到一片綠色,這與其他證據(jù)相反;事故后的測(cè)試和研究表明目擊者不可能可靠地看到111次客車離開車站時(shí),托潘加控制點(diǎn)的信號(hào)顯示的紅色部分,這是由于與信號(hào)之間的極端距離(超過1mile)當(dāng)時(shí)的照明條件以及人類視覺系統(tǒng)的限制

7. 事故發(fā)生當(dāng)天,信號(hào)和交通控制系統(tǒng)按照設(shè)計(jì)工作而調(diào)度員對(duì)列車路線的“疊加”并沒有在事故中起作用

8.111次客車的機(jī)車乘務(wù)員在列車駛離查茨沃斯站后不久就開始使用他的無線設(shè)備,雖然是斷斷續(xù)續(xù)的但他在這段時(shí)間發(fā)短信的行為損害了他在控制區(qū)觀察和適當(dāng)回應(yīng)停車信號(hào)的能力

9. 這位機(jī)車乘務(wù)員知道自己在上班時(shí)用手機(jī)打電話或收發(fā)短信是違反公司安全規(guī)定的但他還是繼續(xù)這樣做

10. 雖然UP里斯代爾當(dāng)?shù)罔F路公司的列車長(zhǎng)違反了操作規(guī)則,在他為列車安全運(yùn)行分擔(dān)責(zé)任的時(shí)候收發(fā)短信但這種使用引起的任何分心都沒有導(dǎo)致或助長(zhǎng)這次事故

11. 由于機(jī)車司機(jī)室或列車操作室提供的隱私,常規(guī)的效率測(cè)試和性能監(jiān)控措施不足以確定機(jī)車乘務(wù)員或其他乘員是否或在多大程度上可能不遵守安全規(guī)則.例如有關(guān)使用無線設(shè)備或允許未經(jīng)授權(quán)的人訪問的規(guī)則

12. 在這次事故中Metrolink機(jī)車乘務(wù)員和UP里斯代爾當(dāng)?shù)亓熊嚨牧熊囬L(zhǎng)違反了安全規(guī)則,而包括使用車內(nèi)音頻和圖像記錄在內(nèi)的列車乘務(wù)員績(jī)效監(jiān)控項(xiàng)目將對(duì)這些違反安全規(guī)則的行為起到重大的威懾作用并將為鐵路公司提供一種更全面的方法來評(píng)估他們的安全計(jì)劃是否充分

13. 在這次事故中乘客的生存能力幾乎完全取決于乘客所在的位置,而極高的碰撞力導(dǎo)致第一輛客車前部三分之二的乘客生存空間損失

14. 事故發(fā)生時(shí)如果文圖拉分區(qū)安裝了全面的列車正面控制系統(tǒng),它就會(huì)在機(jī)車乘務(wù)員通過托潘加控制點(diǎn)紅色信號(hào)前阻止列車,那么事故就不會(huì)發(fā)生了

可能的原因

NTSB認(rèn)定:2008年9月12日一輛Metrolink通勤列車與一輛聯(lián)合太平洋貨運(yùn)列車相撞的可能原因是:Metrolink的機(jī)車乘務(wù)員未能在托潘加管制站觀察到紅色信號(hào)并做出適當(dāng)反應(yīng),因?yàn)樗?dāng)時(shí)正在使用一種被禁止使用的無線設(shè)備,尤其是發(fā)短信讓他分心了.事故的另一個(gè)原因是缺乏積極的列車控制系統(tǒng),該系統(tǒng)可以在沒有紅燈的情況下讓列車停下來從而避免事故

整改措施

根據(jù)對(duì)2008年9月12日在加州查茲沃斯發(fā)生的111次客車與聯(lián)合太平洋公司LOF65-12次貨車相撞事件的調(diào)查結(jié)果.NTSB提出以下建議:

要求在所有控制機(jī)車的司機(jī)室和司機(jī)室控制車安裝防碰撞和防火的內(nèi),外音頻和圖像記錄器.能夠提供記錄以驗(yàn)證機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng)符合對(duì)安全及列車運(yùn)行條件至關(guān)重要的規(guī)則和程序.該設(shè)備應(yīng)具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音應(yīng)易于查閱對(duì)公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?用于事故調(diào)查或用于管理層進(jìn)行效率測(cè)試和系統(tǒng)范圍的性能監(jiān)控項(xiàng)目

要求鐵路公司定期檢查和使用司機(jī)室內(nèi)的音頻和圖像記錄(對(duì)公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?并結(jié)合其他性能數(shù)據(jù),以核實(shí)列車乘員的行為符合對(duì)安全至關(guān)重要的規(guī)則和程序

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求在所有控制機(jī)車司機(jī)室和司機(jī)室車廂操作室安裝防碰撞和防火的語音記錄器或語音和視頻記錄器(僅用于事故調(diào)查并適當(dāng)限制這種記錄的公開發(fā)布)該記錄器應(yīng)具有至少2h的連續(xù)錄音能力,麥克風(fēng)能夠捕捉機(jī)組成員的聲音和司機(jī)室內(nèi)產(chǎn)生的聲音并有一個(gè)渠道記錄機(jī)組成員之間的所有無線電對(duì)話

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:2010年1月21日