患者安全問題受到世界各國高度重視。非計劃再次手術(shù)作為手術(shù)治療不良事件之一，增加了患者的術(shù)后風(fēng)險，直接影響機(jī)體康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡。特選定“降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率”為醫(yī)院六西格瑪質(zhì)量持續(xù)改善項目，運(yùn)用DMAIC模式,聯(lián)合故障樹法進(jìn)行改進(jìn)。

1.界定階段（Define）

根據(jù)項目主要范圍，成立跨部門項目團(tuán)隊，通過繪制圍手術(shù)期SIPOC高端程序圖，確定項目范圍，制定項目計劃。

2.測量階段（Measure）

對6414例手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行過程能力測量，其中34例為非計劃再次手術(shù)，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.53%，西格瑪水平為4.05。

3.分析階段（Analyze）

3.1風(fēng)險識別

調(diào)取醫(yī)院非計劃再次手術(shù)共236例，繪制柏拉圖，找出造成非計劃再次手術(shù)的主要問題。利用魚骨圖找出大中小原因，選擇“非計劃再次手術(shù)”作為頂事件，逐層分解構(gòu)建故障樹模型，共包括7個中間事件，29個基本事件，9個邏輯或門和1個邏輯與門。

3.2 風(fēng)險分析

展開數(shù)據(jù)查檢，結(jié)果匯總后根據(jù)FE=、Ig(i)=等公式得出各基本事件發(fā)生例數(shù)、發(fā)生概率、概率重要度。結(jié)果顯示，當(dāng)所有基本事件均存在時，頂事件非計劃再次手術(shù)的發(fā)生概率為0.95010，是高風(fēng)險事件。

3.3 風(fēng)險評價

通過風(fēng)險矩陣法劃分風(fēng)險等級對系統(tǒng)進(jìn)行評價，找到位于風(fēng)險圖譜紅色區(qū)域的Ⅰ級基本事件，作為本次降低非計劃再次手術(shù)的改進(jìn)重點。

4.改進(jìn)階段（Improve）

制定非計劃再次手術(shù)管理制度、術(shù)前準(zhǔn)備工作質(zhì)量管理規(guī)范、圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控制度等相關(guān)規(guī)范，明確圍術(shù)期內(nèi)須嚴(yán)格遵循的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，明確發(fā)生非計劃再次手術(shù)后的分析整改流程。要求各科室針對每一例個案進(jìn)行分析討論，對共性問題進(jìn)行總結(jié)，并提出針對性的持續(xù)改進(jìn)措施。

5.控制階段（Control）

構(gòu)建以標(biāo)準(zhǔn)化制度支撐、信息化監(jiān)管平臺、混合式培訓(xùn)模式、長效化監(jiān)管體系四位一體的非計劃再次手術(shù)管理模式。

持續(xù)改進(jìn)后，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率呈明顯下降趨勢。對改進(jìn)后7497例住院手術(shù)病例再次進(jìn)行分析，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.29%，西格瑪值為4.25，與改進(jìn)前（0.53%）相比，進(jìn)步率為45.2%。改善后至今，在醫(yī)院手術(shù)量不斷上升的大趨勢下，各季度非計劃再次手術(shù)發(fā)生率一直維持在目標(biāo)值以下，效果維持良好。