拇外翻指拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超過(guò)正常生理范圍，是復(fù)雜的三維畸形。拇外翻是最常見(jiàn)的下肢病變之一。據(jù)報(bào)道18-65 歲成人拇外翻的患病率約為23%（男性：8.5%，女性：26.3%），65 歲以上成人的患病率約為 35.7%（男性：16%，女性：36 %）。拇外翻可謂是足踝外科醫(yī)生的必修課與基本功，但想真正獲得良好療效也并非易事。下面我們來(lái)了解一下拇外翻的診治。

拇外翻拇趾旋前畸形，肌腱發(fā)生相應(yīng)改變，生物力學(xué)也發(fā)生變化。ehb:拇短伸??；abh:拇展??；adh:拇收?。籪hbl:拇短屈??；fhbm:拇短屈肌。

01 病因

拇外翻的發(fā)病原因有很多，包括先天性、后天性。先天性如先天韌帶松弛。后天性包括穿鞋因素、炎性關(guān)節(jié)病、神經(jīng)肌肉疾病等。

02 診斷

患者常抱怨第一趾的疼痛和外觀的畸形，可有紅腫。疼痛會(huì)因行走和穿鞋而加劇。有時(shí)伴有其他2-5趾的疼痛和畸形。問(wèn)診應(yīng)注意患者的合并疾病情況，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、帕金森等，這對(duì)治療方案的制定具有指導(dǎo)意義。

應(yīng)觀察患者拇趾畸形程度，特別是旋前情況，進(jìn)行手法復(fù)位評(píng)估其僵硬程度。體檢還需評(píng)估皮膚、神經(jīng)血管情況，包括因異常壓力增加導(dǎo)致的水皰、胼胝體、潰瘍等。此外，整體評(píng)估患者下肢的生物力學(xué)是有益的，包括伴隨的畸形，例如平足。依靠問(wèn)診和查體常能獲得初步診斷。

03 影像學(xué)

負(fù)重X片能提供重要的評(píng)估，評(píng)估包括拇外翻角（HVA/HAA），正常<16°；跖骨間角（IMA），正常<10°；跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角（DMAA/PASA），正常<7°；跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端固定角（DASA）：正常<7°；趾骨間角 (IPA)，正常<10°；跖楔角(MCA)，正常<10°；籽骨位置；關(guān)節(jié)匹配；有無(wú)關(guān)節(jié)炎等。必要時(shí)可考慮負(fù)重CT評(píng)估跖骨、趾骨、籽骨位置。近來(lái)文獻(xiàn)越來(lái)越關(guān)注拇外翻中的旋轉(zhuǎn)問(wèn)題，不僅是第一跖骨的旋轉(zhuǎn)，還有籽骨的的旋轉(zhuǎn)。為了更好地評(píng)估旋轉(zhuǎn)情況常需要依靠負(fù)重CT。

04 分度

根據(jù)X線(xiàn)片上測(cè)量，拇外翻嚴(yán)重程度分度：①輕度：HVA< 20°，IMA≤13°；②中度：20°< HVA °≤40°，13°<IMA ≤16°；③重度：HVA>40°，IMA>16°。

05 治療

保守治療常是首選治療。避免穿高跟鞋或過(guò)小的鞋。建議使用寬而柔軟的鞋頭，以減少壓迫、避免加重疼痛和畸形。支具也可用于減輕疼痛和壓力。急性疼痛期可給予非甾體抗炎藥來(lái)減輕疼痛。但尚不清楚保守治療措施到底對(duì)減緩或阻止畸形進(jìn)展存在多大的影響。

由于拇外翻的漸進(jìn)性發(fā)展，手術(shù)治療通常是必要的。手術(shù)矯正拇外翻的最早報(bào)道可以追溯到19世紀(jì)。至今文獻(xiàn)中出現(xiàn)過(guò)上百種不同的手術(shù)技術(shù)?？煞譃楣切允中g(shù)和軟組織手術(shù)。按是否保關(guān)節(jié)可以分為截骨術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)。截骨術(shù)按部位大體可以分為遠(yuǎn)端截骨術(shù)、骨干截骨術(shù)和近端截骨術(shù)。

盡管有不少學(xué)者認(rèn)為對(duì)輕度畸形行相對(duì)遠(yuǎn)端手術(shù)，對(duì)嚴(yán)重畸形行相對(duì)近端截骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。但需要注意的是，最新的共識(shí)對(duì)于拇外翻的治療是否應(yīng)僅基于畸形的嚴(yán)重程度來(lái)選擇仍存在分歧，并指出拇外翻手術(shù)矯正效果與手術(shù)選擇關(guān)系并不大。

遠(yuǎn)端外側(cè)軟組織松解術(shù)。

(a)遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)，(b) Scarf截骨術(shù)，(c)近端截骨術(shù)，(d)改良Lapidus術(shù)，(e) Akin截骨術(shù)。

Scarf截骨術(shù)。

Chevron截骨術(shù)。

第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。融合位置：相對(duì)于跖骨干外翻15-20°，相對(duì)于跖骨干20°背伸。

近來(lái)，由于隨著技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)拇外翻截骨術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。Isham-Reverdin 截骨術(shù)（無(wú)內(nèi)固定）是第一代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)。B?sch 截骨術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)側(cè)克氏針插入髓腔固定）是第二代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)。微創(chuàng)拇外翻技術(shù)現(xiàn)已發(fā)展至第三代（螺釘固定）。但是微創(chuàng)拇外翻截骨術(shù)技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭，且暴露于輻射時(shí)間長(zhǎng)。

B?sch 截骨術(shù)。

微創(chuàng)Chevron 截骨術(shù)。

05 并發(fā)癥

拇外翻最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括轉(zhuǎn)移性跖痛癥（6.3%）和拇外翻復(fù)發(fā)（4.9%）。其他并發(fā)癥包括跖骨頭壞死、骨不連等。