一、病因

? ? 1.最常見--幽門螺旋桿菌

? ? 2.致病力/侵襲力：胃酸、胃蛋白酶（主細(xì)胞）

? ? 3.藥物如氯吡格雷、西羅莫司、非甾體藥、糖皮質(zhì)激素

? ? 4.其他：遺傳、胃排空藥、長(zhǎng)期精神緊張

? ? ? ? ? ?總結(jié)：胃潰瘍致病主要因素是屏障破壞

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?十二指腸潰瘍致病主要因素是胃酸過多

二、表現(xiàn)

? ? ? ?1.特點(diǎn)：規(guī)律性、周期性、季節(jié)性

? ? ? ?2.十二指腸潰瘍（DU）：饑餓痛

? ? ? ? ? ? ? ? 胃潰瘍（GU）：進(jìn)食痛

? ? ? 3.胃潰瘍：

? ? ? ?（1）發(fā)病率：少見

? ? ? ?（2）部位：胃竇小彎側(cè)（胃角更準(zhǔn)確）

? ? ?（3）疼痛：進(jìn)食痛

? ? （4）年齡：老年人

? ?（5）癌變：可

? ?十二指腸潰瘍：

? ?（1）發(fā)病率：常見

? （2）部位：球部

? （3）疼痛：饑餓痛

? （4）年齡：年輕人

? （5）癌變：絕對(duì)不癌變

三、特殊潰瘍

? ? 1.復(fù)合性潰瘍：既有胃潰瘍又有十二指腸潰瘍------容易狹窄和梗阻

? ? ?2.幽門管潰瘍：2快：餐后很快有癥狀（痛）、早期很快嘔吐 ? ?2并發(fā)：容易并發(fā)穿孔和出血

? ?3.球后潰瘍：（1）球部遠(yuǎn)方如降部、水平部

? ? ? ? ? ?（2） ?右上腹痛，向腰背部放射

? ? ? ? ? ?（3）容易出現(xiàn)黃疸、胰腺炎

? ? ? ? ? （4）出血

? ? 4.巨大潰瘍：（1）大小>2cm

? ? ? ? ? ? ? （2）老年人多見非甾體類藥物多見

? ? ? ? ? ? ? ?（3）頑固、放射痛+炎性包塊

?? 5.老年人潰瘍：（1）胃體多見 ? （2）不典型、不規(guī)律、不易梗阻 ?（3）易貧血、體重下降

? ?6.兒童潰瘍：學(xué)齡前兒童+臍周痛+嘔吐（幽門痙攣+水腫）

? ?7.無癥狀潰瘍：首發(fā)癥狀::穿孔出血

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?老年人，非甾體藥物

? ?8.難治性潰瘍：一般抗酸治療效果不佳

四、相關(guān)檢查

? ? 1.最有意義：胃鏡+活檢

? ? 2.X線鋇餐：龕影

? ?3.便潛血：出血>5ml，陽性

? ?4.特殊：胃液分析若胃酸過多懷疑以下病

（1）卓艾綜合征----G細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素使胃酸嚴(yán)重增多致十二指腸降部、水平部、升部、空腸近端都有潰瘍

五、治療

? ? ?1.抗HP治療

? ? 2.手術(shù)治療（保守治療失敗，有并發(fā)癥）

? ? ? （1）胃大部切除術(shù)：切三分之二-四分之三

? ? ? ? ? ? ? ? ?a畢Ⅰ式 ：胃十二指腸吻合術(shù) --適應(yīng)癥：胃潰瘍（符合正常生理，并發(fā)癥少）

? ? ? ? ? ? ? ? b畢Ⅱ式：胃空腸吻合術(shù)-適應(yīng)癥：胃潰瘍及十二指腸潰瘍（不符合生理，并發(fā)癥多）

? ?（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)（國(guó)外）

? ? ? ? ? ?a ?左迷走神經(jīng)：肝膽支及 胃前支

? ? ? ? ? b ?右迷走神經(jīng)：腹腔支及胃后支

? ? ? ? ?c ? 末梢均為鴉爪支--控制幽門的開關(guān)

? ? 術(shù)式：A迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：從源頭切斷導(dǎo)致腹腔臟器嚴(yán)重功能障礙；（棄用）

? ? ? ? ?B選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（保留肝膽支和腹腔支）：末梢鴉爪支斷裂導(dǎo)致胃儲(chǔ)留+幽門成形術(shù)

? ? ? ? ?C高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（保留肝膽支、腹腔支及鴉爪支）：不用加做幽門成形術(shù)

六、并發(fā)癥

? ? 1.出血：

? ? ?（1）最常見并發(fā)癥

? ? （2）部位：胃竇小彎側(cè)-------胃左、右動(dòng)脈

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?十二指腸球部----胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸動(dòng)脈

? （3）表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：嘔血加黑糞

? ?不同出血量：5-10 ?便潛血陽性

? ? ? ? ? ? ? ? ?50-100黑糞 ? ? >250 ?嘔血

? ? ? ? ? ? ? ? ? <400 ?無全身癥狀 ? >400 ?有全身癥狀 ? ? ? ? ? >1000 ?休克

? （4）檢查：胃鏡

? （5）治療：A藥物：PPI（奧美拉唑） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?B介入：胃鏡下止血

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?C手術(shù) ?：適應(yīng)癥---保守失敗、反復(fù)出血、老年人+動(dòng)脈粥樣硬化、偏遠(yuǎn)地區(qū)、懷疑惡變

? ? ? 2、穿孔

? ? ? ? ?（1）部位：同出血 ?胃竇小彎側(cè) ?十二指腸球部前壁

? ? ? ? ? ?（2）表現(xiàn)：闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛6-8小時(shí)

? ? ? ? ? ? 穿孔突發(fā)劇烈上腹部疼痛呈刀割樣迅速波及全腹（題目：30min后轉(zhuǎn)移至右下腹）

? ? ? ? ? （3)體征：A腹膜刺激征：壓痛反跳痛肌緊張；B麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱或消失（正常3-5次每分鐘）C膈肌下游離氣體影肝肺濁音界消失

? ? ? ? （4）檢查：首選-立位腹平片

次選--診斷性腹穿

? ? ? ? （5）治療：6-8小時(shí)后：革蘭陰性桿大腸桿菌導(dǎo)致腹膜炎 -穿孔修補(bǔ)術(shù)

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?6-8小時(shí)內(nèi)可做胃大切術(shù)

? ?3.梗阻：

? ? ?（1）病因：最常見幽門管潰瘍

? ? （2）表現(xiàn)：嘔吐大量發(fā)酸發(fā)酵宿食，絕對(duì)不含膽汁

? ?（3）體征：振水音 ? 檢查：X線鋇餐：24H鋇劑殘留 ? ?生化：低鉀低氯堿中毒

? ?（4）治療：手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?術(shù)前準(zhǔn)備：高滲鹽水洗胃（減輕胃壁水腫）

? ? 4.癌變

七、畢Ⅱ式手術(shù)并發(fā)癥

? ?（1）早期并發(fā)癥：

? ? ? ? ? ? ? A術(shù)后出血：術(shù)后2-4H 結(jié)扎線脫落

? ? ? ? ? ? ? ? 術(shù)后4-6D吻合口粘膜壞死脫落

? ? ? ? ? ? ? ? ?術(shù)后10-20D感染

? ? ? ? ? ?B術(shù)后胃癱：術(shù)后2D左右：惡心嘔吐，綠色液體，變清涼表示好轉(zhuǎn) ；

? ? ? ? ? C吻合口破裂：發(fā)熱和腹膜炎

? ? ? ? ? ?D十二指腸殘端破裂：發(fā)熱和腹膜炎+右上腹固定點(diǎn)壓痛

? ? ? ? ? ?E術(shù)后梗阻：輸入端梗阻:急性梗阻（少量食物不含膽汁）和慢性梗阻（大量膽汁，不含食物）

"急找少，慢找大 "

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?輸出端梗阻：既有食物又有膽汁

? ? （2）晚期并發(fā)癥

? ? ? ? ? ? ? A傾倒綜合征：早期：因大量腸液滲出導(dǎo)致低血容量 （多發(fā)生于餐后30min） 晚期：胰島素下降慢導(dǎo)致低血糖（多發(fā)生于餐后2-4h）

? ? ? ? ? ? ? B殘胃癌：最短發(fā)生于術(shù)后5年，最長(zhǎng)發(fā)生于10年

? ? ? ? ? ? ?C堿性反流病：三聯(lián)征：胸骨后燒灼感、膽汁性嘔吐、體重下降 ? 治療：Rux-en-Y術(shù)

? ? ? ? ? ? ?D營(yíng)養(yǎng)綜合征 ：鹽酸少影響鐵的吸收；內(nèi)因子缺乏影響B(tài)12吸收，導(dǎo)致巨幼貧

? ? ? ? ? ? ?E潰瘍復(fù)發(fā)：抗酸治療，無效再次手術(shù)