泌尿系結(jié)核

發(fā)病機制：

泌尿系結(jié)核多屬于繼發(fā)結(jié)核，由于肺部原發(fā)病灶播散到全身的結(jié)核菌于機體抵抗力低下時再次繁殖；發(fā)病時往往無原發(fā)活動性病灶，感染可局限，但局部反應(yīng)劇烈，常發(fā)生干酪樣壞死和形成空洞；

泌尿系結(jié)核多為血行播散導(dǎo)致，男性生殖系結(jié)核主要由于血行播散，也可由前列腺沿輸精管逆行到達附睪發(fā)??；在泌尿系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)核菌可順行或逆行蔓延（腎結(jié)核繼發(fā)膀胱結(jié)核，膀胱結(jié)核導(dǎo)致健側(cè)腎感染）；

分類：

病理型腎結(jié)核-結(jié)核菌首先侵犯雙側(cè)腎臟皮質(zhì)形成結(jié)核結(jié)節(jié)、微小肉芽腫，可能愈合形成微小瘢痕而無癥狀，尿呈酸性、有鏡下血尿、尿中可找到結(jié)核菌；

臨床型腎結(jié)核-細菌量大、毒力強、機體抵抗力低下時結(jié)核菌侵入腎小管、腎乳頭，到達腎盂、腎盞，結(jié)核結(jié)節(jié)融合、擴大，并在腎乳頭處破潰，可發(fā)生臨床癥狀，多位于一側(cè)；

病理改變：

結(jié)核結(jié)節(jié)－結(jié)節(jié)相互融合－干酪樣壞死－壞死物液化排出形成空洞，結(jié)核病灶可在腎內(nèi)播散故可形成多個空洞，壞死物沿尿流下行致繼發(fā)輸尿管、膀胱結(jié)核；也可形成閉合性膿腫（不易被腎盂造影發(fā)現(xiàn)），嚴(yán)重時形成膿腎；

輸尿管-多見于下段，增粗、狹窄、僵直；

膀胱-最先出現(xiàn)于同側(cè)輸尿管開口附近，膀胱攣縮、對側(cè)輸尿管開口狹窄和關(guān)閉不全并存（導(dǎo)致腎積水和尿液逆行感染健側(cè)腎）；

尿道-狹窄；

機體免疫力較強，形成大量纖維組織和鈣化，全腎鈣化為自截腎，大量纖維組織形成可導(dǎo)致多處狹窄（腎盞頸部、腎盂輸尿管交界、輸尿管壁內(nèi)部）；

臨床表現(xiàn)：

多見于20-40歲青壯年，男性較多，90%為單側(cè)；

一般無結(jié)核中毒癥狀，除非并發(fā)其他器官結(jié)核；

首發(fā)癥狀是尿頻，抗生素?zé)o效；開始是壞死物對膀胱的刺激導(dǎo)致，此時輸尿管若完全堵塞尿頻緩解，晚期由于膀胱攣縮；

膿尿-尿液渾濁呈米湯樣（含大量干酪樣壞死物），鏡檢大量膿細胞但普通培養(yǎng)陰性（無菌性膿尿）；

血尿-多為終末血尿，由于膀胱潰瘍收縮出血；

雙側(cè)腎結(jié)核或單側(cè)伴對側(cè)腎積水時，有腎功能不全的表現(xiàn)；

輔助檢查：

尿液檢查-無菌性膿尿、紅細胞、少量蛋白、尿液呈酸性；24小時尿沉渣涂片可找到結(jié)核菌，但不能明確病變范圍和程度；

腹平片-腎影增大或分葉樣，有時可見腎實質(zhì)內(nèi)云絮狀鈣化，甚至全腎鈣化；；

靜脈尿路造影- IVU早期腎小盞邊緣呈蟲蝕樣，后期可見棉桃樣空洞與腎小盞相連，腎臟嚴(yán)重破壞時IVU不能顯影，此時逆行造影可見腎盂腎盞融合為一個擴大、不規(guī)則腔；輸尿管邊緣不整、僵直、不規(guī)則狹窄和擴張；膀胱邊緣毛糙，容量縮??；

CT-晚期腎功能不全時由于IVU不顯影，可用CT；早期可顯示結(jié)核性空洞，為低密度灶，可以增強；晚期腎盂腎盞擴張時可見多個囊狀低密度影（此時IVU不顯影了），伴腎盂和輸尿管壁增厚；鈣化表現(xiàn)為不規(guī)則高密度影；

MRU-可用于顯示梗阻部位以上的輸尿管、腎盂、腎盞擴張積水；

膀胱鏡-可見結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽組織，患側(cè)輸尿管開口從裂隙狀變?yōu)楦郀柗蚯蚨礃?，膀胱攣縮時禁忌；

鑒別診斷：

非特異性尿路感染-多見于女性，起病急，尿路灼燒感明顯；尿培養(yǎng)常陽性，普通抗身素有效；有時泌尿系結(jié)核可合并非特異性感染；

泌尿系結(jié)石-KUB發(fā)現(xiàn)腎區(qū)鈣化斑時需要鑒別，IVU可見腎盂、腎盞粘膜無破壞，輸尿管形態(tài)和蠕動正常；

腎腫瘤-IVU腎盂腎盞受壓變形，但無破壞，也無空洞；CT見腎臟占位；

治療：

藥物治療：

如能早發(fā)現(xiàn)、早治療，藥物治療可治愈；2HRZ/4HR，每日頓服；各種抗結(jié)核藥物特點（見內(nèi)科肺結(jié)核部分）；

手術(shù)治療：

術(shù)前化療4-6周，術(shù)后化療3-6月；

分為切除病變組織和重建手術(shù)2類；

腎切除-腎無功能、結(jié)核性膿腎、自截腎、腎實質(zhì)破壞>2/3或>2個腎大盞、合并難以控制的高血壓、伴有輸尿管嚴(yán)重梗阻；；

腎部分切除-局限于腎一極的鈣化病灶、鈣化病灶逐漸擴大；無鈣化不行；

空洞切開清除-適用于與腎盂不相通結(jié)核膿腫；

腎內(nèi)病變控制后可行輸尿管矯正手術(shù)-輸尿管腎盂吻合、輸尿管對端吻合、腎盞-回腸-膀胱吻合；

治愈標(biāo)準(zhǔn)：

癥狀完全消失，無其他部位活動性結(jié)核病灶，血沉和尿常規(guī)多次正常，細菌學(xué)檢查多次正常，影像學(xué)檢查可見病灶愈合或穩(wěn)定；

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男性生殖系統(tǒng)結(jié)核

主要源于血行播散，也可以繼發(fā)于泌尿系結(jié)核；

附睪結(jié)核：

病理改變：

從尾部開始受累，依次累及體、頭；肉芽腫、纖維化、干酪樣壞死；可形成冷膿腫并破潰陰囊皮膚；睪丸結(jié)核幾乎都繼發(fā)于附睪結(jié)核；

臨床表現(xiàn)：

附睪腫大變硬，疼痛不明顯；侵犯睪丸后二者融合、腫大；輸精管增粗，無痛性串珠樣改變；陰囊竇道形成，并排出膿性物質(zhì)；

大多合并腎結(jié)核、前列腺結(jié)核；

鑒別診斷：

非特異性附睪炎，頭部腫大或均勻性腫大，壓痛明顯，無硬結(jié)，輸精管無異常，抗生素治療有效；

治療：

大多可通過化療治愈；