概述

丘腦痛（thalamic pain）是中樞性疼痛的一部分，隨著初始卒中癥狀（麻木和刺痛）消退，感覺失衡會(huì)導(dǎo)致這些后期綜合征。

1. 病因?qū)W

任何涉及攜帶疼痛（慢纖維或快纖維）的中樞體感系統(tǒng)的血管病變或疾病都可能導(dǎo)致這些癥狀。

2. 病變部位

丘腦痛常病變累及脊髓-丘腦通路或者后索-內(nèi)側(cè)丘系，下外側(cè)動(dòng)脈受累可導(dǎo)致上述部位病變。

3. 流行病學(xué)

最常見的癥狀是在最初的6個(gè)月內(nèi)開始出現(xiàn)，發(fā)生率為8%~46%。

4. 病理生理學(xué)

中樞失衡、中樞去抑制、中樞敏感化。

臨床表現(xiàn)

1. 臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是患側(cè)麻木被燒灼感和刺痛感取代，VAS評(píng)分3~6分，同時(shí)伴有痛覺過敏和異常性疼痛。疼痛的性質(zhì)各不相同，通常被描述為刺痛、射擊、擠壓、冷凍、撕裂、電擊、寒冷、切割、鈍痛和跳動(dòng)?；颊哂袝r(shí)很難描述疼痛的性質(zhì)，將疼痛描述為“麻煩”“煩人”和“累人”。

丘腦痛通常分為3個(gè)部分：首先是一種自發(fā)的、持續(xù)的疼痛，描述為灼熱、刺痛、冰凍和擠壓；第二是自發(fā)的、間歇性的疼痛，持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘，嚴(yán)重程度很高，被描述為閃電樣和刺痛；第三即痛覺過敏、感覺過敏和/或異常性疼痛。

2. 并發(fā)癥

包括：降低生活質(zhì)量、導(dǎo)致抑郁或焦慮、睡眠障礙、容易產(chǎn)生藥物依賴、社交互動(dòng)不佳、自殘、增加自殺風(fēng)險(xiǎn)等。

3. 預(yù)后

丘腦痛是一種持續(xù)性疼痛，預(yù)后通常很差。一旦卒中后出現(xiàn)疼痛，其嚴(yán)重程度將持續(xù)存在且通常不會(huì)改變，治療選擇有限。

診斷和鑒別診斷

1. 診斷

（1）病史：發(fā)病、位置、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、質(zhì)量、加重因素，感覺障礙、觸覺和熱過敏，以及卒中后對(duì)側(cè)半邊的疼痛。

（2）臨床和感覺檢查：繪制感覺異常區(qū)域并排除其他疼痛原因，嚴(yán)重、持續(xù)或間歇性疼痛因觸摸、冷刺激或觸診患側(cè)而加重。

（3）神經(jīng)影像：CT/MRI以確認(rèn)病灶病變的位置和體積。丘腦的腹尾區(qū)域被稱為丘腦痛發(fā)展的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，左側(cè)丘腦是診斷丘腦痛最重要的檢查點(diǎn)。

2. 鑒別診斷

丘腦痛的鑒別診斷包括：頸椎間盤突出癥、多發(fā)性硬化癥、脊髓空洞癥、慢性疼痛綜合征、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、特發(fā)性周圍神 經(jīng) 病變、腦腫瘤。

特別要注意的是，卒中患者其他慢性疼痛原因很可能被混淆，例如肩痛、原發(fā)性頭痛（如緊張性頭痛）或各種肌肉骨骼疼痛，尤其影響膝蓋和臀部。

治療和管理

丘腦痛沒有單一的最佳治療方法，治療的重點(diǎn)應(yīng)該是改善患者的生活質(zhì)量，包括各種藥學(xué)（抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類藥物、N-甲基 D-天冬氨酸受體拮抗劑和其他療法）和非藥學(xué)選擇。

1. 藥物治療

（1）抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、氟伏沙明、度洛西汀、文拉法辛、曲唑酮

（2）抗驚厥藥：拉莫三嗪、普瑞巴林、加巴噴丁、苯妥英。

（3）其他藥物：阿片類藥物或阿片類藥物拮抗劑、醫(yī)用大麻素、美西律、可樂定和β受體阻滯劑。

2. 非藥物干預(yù)

（1）無創(chuàng)腦刺激：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、前庭熱量刺激（VCS）。

（2）腦刺激的侵入性治療：硬膜外運(yùn)動(dòng)皮層刺激（EMCS）、腦深部電極刺激（DBS）、脊髓刺激（Spinal Cord Stimulation）。

3. 其他非藥物療法

針灸或電針、認(rèn)知行為療法、心理放松療法。

總結(jié)

1. 卒中后人體在處理和解釋感覺信息方面的一些病理變化，如中樞失衡、中樞去抑制、中樞敏感化，以及神經(jīng)通路上的炎癥反應(yīng)等，可能會(huì)導(dǎo)致丘腦痛，其特點(diǎn)是治療耐藥、持續(xù)或間歇性的神 經(jīng) 病理性疼痛。

2. 藥物治療，首先推薦用于丘腦痛，包括抗抑郁藥（例如阿米替林）和抗驚厥藥（如拉莫三嗪、普瑞巴林）。

3. 在一線藥物治療無效后，可以直接推薦局部腦刺激的非侵入性干預(yù)措施，如rTMS、tDCS和VCS。

4. EMCS作為一種安全和微創(chuàng)的干預(yù)措施，如果沒有更好的選擇，強(qiáng)烈建議用于難治性丘腦痛的管理。

5. 其他侵入性干預(yù)措施，如DBS、SCS或其他手術(shù)治療，因?yàn)樗鼈兊挠行宰C據(jù)很低，嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，使用要非常謹(jǐn)慎。