• 分水嶺腦梗死（watershed infarction，WI），又稱邊緣帶梗死，是指發(fā)生在腦的兩條主要動脈分布區(qū)交界處的腦梗死，多發(fā)生于腦的較大動脈供血交界區(qū)。無論從病因、發(fā)病機制、病理還是臨床特征上來講，它都不同于腦血栓形成和腦栓塞。主要位于大的皮質動脈供血區(qū)之間、基底核區(qū)小動脈供血區(qū)之間的邊緣帶腦組織，故而也稱之為邊緣帶腦梗死。一般認為分水嶺腦梗死多由于血流動力學障礙（如體循環(huán)低血壓和低血容量）所致，目前認為微栓子進入腦皮質血管分布區(qū)，腦組織缺血，也可引起本病。

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圖 1.?分水嶺腦梗死血管供血區(qū)分布

01
病因與發(fā)病機制（尚有爭議）

分水嶺腦梗死的病因目前尚未完全明了。以下因素可能與分水嶺腦梗死有關：如發(fā)作性低血壓、頸動脈狹窄或閉塞、血管微栓塞、低氧血癥、紅細胞增多癥、血小板功能異常等，尤其是發(fā)作性低血壓、頸動脈狹窄或閉塞和血管微栓塞更為重要，可能是主要致病因素。其他病因如血脂增高（高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥），容易導致腦動脈粥樣硬化，血黏度增加，導致腦梗死形成、糖尿病，不僅引起微血管病變，也可以引起大血管病變，這些改變導致動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，脂蛋白代謝異常，免疫異常和平滑肌受損，從而促發(fā)缺血性腦血管病。

1）體循環(huán)低血壓：腦分水嶺區(qū)距心臟最遠，最易受體循環(huán)血壓或有效循環(huán)血量的影響。通常表現(xiàn)為雙側分水嶺腦梗死。

2）頸部/顱內大動脈狹窄或閉塞：國內研究表明大腦中動脈狹窄或閉塞是最常見原因，國外支持頸動脈狹窄或閉塞有關。

3）微栓子栓塞：皮質型分水嶺梗死發(fā)生多與微栓子有關。

4）血液流變學異常。

5）栓子清除率下降：最近研究表明，腦血流動力學障礙（低灌注）和微栓子，兩者協(xié)同導致了分水嶺梗死的發(fā)生。

02
分水嶺腦梗死的影像表現(xiàn)

1）分水嶺腦梗死的 MRI 表現(xiàn)：

梗死病灶在 T1WI 呈低信號，T2WI、FLAIR、DWI 上均呈高信號。

2）分水嶺腦梗死的 CT 表現(xiàn)：

梗死病灶在 CT 平掃上表現(xiàn)為低密度影，CT 平掃在缺血性腦梗死具有局限性；CTP 上表現(xiàn)為低灌注。

03
大腦半球分水嶺梗死的分型

根據(jù)腦內血液循環(huán)分布特點，經(jīng)典分類為：皮質型、皮質下型及混合型腦分水嶺梗死（圖 2）。

圖 2. 從左到右依此為：皮質型、皮質下型、混合型

皮質型腦分水嶺梗死：可進一步分為皮質前型、皮質后型、皮質前 + 后型腦分水嶺梗死（圖 3）。

圖 3. 從左到右依此為：皮質前型、皮質后型、皮質前 + 后型

皮質下型腦分水嶺梗死：可進一步分為皮質下前型、皮質下后型、皮質下側型、皮質下上型以及皮質下下型腦分水嶺梗死（圖 4）。

圖 4. 從左到右依此為：皮質下前型、皮質下后型、皮質下側型、皮質下上型、皮質下下型

臨床上經(jīng)常運用簡化后的分型：內分水嶺梗死（皮質下型，IWSI）和外分水嶺梗死（皮質型，CWSI）。內分水嶺梗死約占分水嶺梗死約 60%。
IWSI 的責任血管主要為豆紋-大腦中動脈、豆紋-大腦前動脈、大腦前-脈絡膜動脈、大腦中-脈絡膜前動脈等；CWSI 的責任病灶主要分布在大腦前動脈與大腦中動脈皮質支、大腦后動脈與大腦中動脈皮質支等處。
通過影像學（如磁共振）表現(xiàn)，并根據(jù)病灶的分布情況，IWSI 又分成三種類型，包括局灶型內分水嶺梗死（PIWI）、融合型內分水嶺梗死（CIWI）和串珠樣內分水嶺梗死（BIWI）。

圖 5. 左圖串珠樣，右圖融合型

04
典型病例分析

病例 1：

圖 6. FLAIR 像顯示雙側白質區(qū)多發(fā)性高信號影（紅色箭頭）；左枕亦見稍高信號影（藍色箭頭）

圖 7. DWI 顯示左側邊緣區(qū)病變?yōu)榧毙怨Ｋ涝睿ǔ壬^）。左枕病變亦為急性腦梗死（紅色箭頭）。

病例 2：

圖 8. CT 像顯示右側額葉密度減低（紅色箭頭）；T2WI 像顯示：右額葉高信號影（紅色箭頭），局部腦溝增寬，提示萎縮，應為陳舊性梗死。雙側白質和側腦室周圍見多發(fā)高信號影。

圖 9. DWI 像顯示：左側額葉見多發(fā)高信號影（橙色箭頭）符合急性梗死灶；ADC 圖顯示：左額葉見低信號影（橙色箭頭），急性梗死灶；右額葉見高信號影（紅色箭頭），陳舊性梗死灶。

圖 10. MRA 顯示：雙側顱底內頸內動脈末段顯示不清（紅線），提示雙側近端嚴重狹窄。右側頸內動脈近端重度狹窄（黃色箭頭）。

診斷：急性左 MCA/ACA 分水嶺梗死。
病例 3：

圖 11. CT 平掃：雙側邊緣區(qū)見多發(fā)斑片狀低密度影（紅色箭頭），右側額部顱板下見新月體稍高密度影（紅虛線），考慮硬膜下血腫；T2WI：邊緣區(qū)多個高信號影，右側額部顱板下見低信號影（紅虛線）。

圖 12. FLAIR：雙側邊緣區(qū)的多個高信號區(qū)紅色箭頭；右側額部顱板下見低信號影（紅虛線）；DWI：廣泛的雙側邊緣區(qū)梗死內的高信號區(qū)，表明它們是急性的。

病例 4：

圖 13. CT 平掃：腦內未見明顯異常表現(xiàn)；FLAIR 像：左側側腦室旁多發(fā)高信號灶（紅色箭頭），右側島葉和基底節(jié)區(qū)（橙色箭頭）。

圖 14. DWI 顯示右側島葉高信號區(qū)（串珠狀），ADC 為低信號。

病例 5：

圖 16. a. DWI 及 ADC 像顯示：右側大腦前動脈區(qū)域存在急性梗死區(qū)；bc. 灌注 CT 圖顯示；d. CT 血管造影顯示右大腦前動脈 A2 段閉塞，右大腦前動脈區(qū)域的腦血流量減少，平均通過時間延長。