以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2004年4月6日,美國中部夏令時(shí)下午18:33左右,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)58次旅客列車(新奧爾良市)在密西西比州弗洛拉附近的加拿大國家鐵路總公司(CN)管內(nèi)MP 196.5附近脫軌,事故造成1人死亡,3人重傷,43人輕傷(包括2名急救人員受傷)直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2004年4月6日,從路易斯安那州新奧爾良站出發(fā)開往伊利諾伊州芝加哥站的Amtrak 58次客車北上.據(jù)列車長(zhǎng)介紹,列車在出發(fā)前已經(jīng)順利完成了規(guī)定的空氣制動(dòng)測(cè)試.58次客車大約于下午13:55從新奧爾良站開出,從新奧爾良站到密西西比州杰克遜的旅程都平安無事.杰克遜是一個(gè)乘降所,列車在此進(jìn)行乘務(wù)員交班.進(jìn)站和出站的機(jī)車乘務(wù)員討論了列車的狀況,進(jìn)站機(jī)車乘務(wù)員說“一切正?！?制動(dòng)和機(jī)車動(dòng)力都很好

列車于下午18:02分離開密西西比的杰克遜站.列車發(fā)車不久后機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了運(yùn)行空氣制動(dòng)試驗(yàn),他說試驗(yàn)成功了.列車長(zhǎng)回憶說在離開杰克遜前他曾做過安全通告

根據(jù)列車員的說法,離開杰克遜后列車通過了MP 209.2的路邊列車缺陷檢測(cè)器,沒有檢測(cè)到缺陷.他還回憶說一名鐵路職工在觀察路過的Amtrak 列車時(shí)通知他:列車后部的便攜式標(biāo)記器正常工作,盡管他不記得這名員工也不記得這名員工在觀察時(shí)的位置

在MP 197附近,當(dāng)列車通過一個(gè)顯示明確指示(綠色方面)的閉塞信號(hào)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員說他看了看前面的軌道,發(fā)現(xiàn)了一些”不正確”的東西(當(dāng)時(shí)列車的時(shí)速約為78mph)列車前方是大黑河泛濫平原上的兩座橋梁,橋與橋之間有填滿的防洪堤.據(jù)機(jī)車乘務(wù)員說,橋之間的軌道看起來“相當(dāng)糟糕”他立即啟動(dòng)了緊急制動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員描述了接下來發(fā)生的事情:

我走到它跟前看到鋼軌彎了,我的機(jī)車穿過去了.我想行李車也穿過去了,我開始感覺到所有東西都在移動(dòng)和搖晃.我知道事情有點(diǎn)不對(duì)勁,我向前看可以看到右邊或者東軌滾動(dòng),[所以]我拍了下來.大約在離開杰克遜車站30min后(下午18:33)列車長(zhǎng)感到列車開始脫軌,然后他說:“情況越來越糟…他所在的客車側(cè)翻了.當(dāng)列車停下來時(shí)他意識(shí)到自己還有呼吸,然后他聽到乘客們發(fā)出了很多呻吟聲

整列火車從大黑河上兩座橋中間的填滿的防洪堤開始脫軌.機(jī)車和行李車開到第二座橋時(shí)直立著停了下來,盡管行李車的后部懸在了橋的右側(cè).其余8輛客車則向軌道右側(cè)脫軌,第1輛客車是一節(jié)過渡臥鋪車廂,在到達(dá)第二座橋前與行李車分離并向軌道右側(cè)行駛,過渡臥鋪車廂和后面的7節(jié)車廂仍然耦合在一起.過渡臥鋪車,餐車,宿營車和第1輛硬座車向右滾了90°墜落至鐵路橋下的洪泛平原上,列車的后4節(jié)車廂沒有到達(dá)第二座橋,脫軌時(shí)位于橋與橋間軌道的填充區(qū)域.其中第1輛車在向下的斜坡上側(cè)翻并以與豎直方向約110°角的角度停下來.第2輛車傾斜超過90°,第3輛車傾斜約45°角,最后一輛車在軌道附近以垂直位置停下來

這名工程師告訴調(diào)查人員:列車停下來后他回頭一看,只見列車兩側(cè)都是灰塵.他在廣播中3次宣布“緊急情況”隨后他聯(lián)系了列車調(diào)度員,請(qǐng)求為列車上的乘客和機(jī)組人員提供幫助.機(jī)車乘務(wù)員關(guān)閉了向列車提供高壓電力的電力系統(tǒng),然后他穿過機(jī)車朝脫軌的車廂走去

列車長(zhǎng)可以聽到機(jī)車乘務(wù)員在廣播中對(duì)CN鐵路調(diào)度員講話.他還聽到1名列車乘務(wù)員撥打了911報(bào)警電話.列車員從收音機(jī)里聽到火車調(diào)度員說,緊急救援人員已經(jīng)接到通知正在趕來的路上.然后他聯(lián)系了Amtrak國家聯(lián)合行動(dòng)中心.疏散過程開始了,列車長(zhǎng)記得有人打開了一個(gè)緊急出口.然后他與其他乘客和工作人員一起離開列車

應(yīng)急響應(yīng)

地方應(yīng)急響應(yīng)

下午18:37,1名Amtrak員工在列車上撥打了第一個(gè)911報(bào)警電話.在下午18:52第一個(gè)消防員——弗洛拉志愿消防部門負(fù)責(zé)人抵達(dá)拉特利夫路附近的現(xiàn)場(chǎng).(下圖中的地圖顯示了脫軌區(qū)域,包括指揮所,分診區(qū),集結(jié)區(qū),直升機(jī)降落區(qū)和拉特利夫路的位置)這條公路在MP 196.85處穿過線路但該點(diǎn)與事故現(xiàn)場(chǎng)之間沒有公路,因此通往脫軌車輛的唯一途徑是穿過大黑河鐵路橋

據(jù)弗洛拉志愿者消防部門負(fù)責(zé)人說,當(dāng)他到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)開始評(píng)估客車并對(duì)受傷的乘客進(jìn)行分類.事故發(fā)生大約21min后,科爾尼公園志愿消防部門請(qǐng)求麥迪遜消防部門的協(xié)助.5min后麥迪遜縣警長(zhǎng)辦公室正式要求麥迪遜消防部門趕到現(xiàn)場(chǎng).18:55局長(zhǎng)請(qǐng)求格魯克施塔特志愿消防部門提供互助.局長(zhǎng)告訴調(diào)查人員雖然他沒有正式建立指揮所也沒有承擔(dān)事故指揮權(quán),但在最初的乘客解救和分診過程中確實(shí)指揮了消防員.他說他指派了幾名來自弗洛拉,科爾尼公園和格魯克施塔特志愿消防部門的3人工作人員搜索所有汽車并將乘客聚集在脫軌地點(diǎn)以南的集合點(diǎn)

當(dāng)晚19:05麥迪遜縣警長(zhǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開始指揮應(yīng)急反應(yīng).列車長(zhǎng)告訴NTSB的調(diào)查人員,他通知警長(zhǎng)列車上大約有61名乘客.脫軌發(fā)生時(shí)乘客名單丟失在火車上但后來被麥迪遜市消防部門的消防員發(fā)現(xiàn)在餐車上

麥迪遜消防部門在最初派遣應(yīng)急人員時(shí)沒有接到事故通知但在脫軌大約52min后麥迪遜消防部門的緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)主任從麥迪遜出發(fā)20mile后抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng).他立即開始尋找指揮所和事故指揮官以了解需要什么資源,大約15min后他走近麥迪遜縣警長(zhǎng)以為警長(zhǎng)是事故指揮官.在與警長(zhǎng)的這次會(huì)面中EMS主任了解到,沒有指揮所或事件指揮官.晚上19:45他在脫軌地點(diǎn)以南建立了指揮所.在麥迪遜縣治安官的協(xié)助下EMS主任在統(tǒng)一指揮系統(tǒng)下承擔(dān)了事件指揮,CN的一名代表出席了指揮所.指揮所建立后EMS主任開始分配應(yīng)急活動(dòng)包括疏散和分流乘客并將他們轉(zhuǎn)移到集合點(diǎn).晚上19:50左右CN的一名代表提出使用CN的海鐵車輛將受傷的乘客從事故現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)送到大黑河并前往拉特利夫公路.緊急救援人員在一條與鐵路平行的土路上行駛了1mile然后沿著鐵路軌道走了大約0.5mile,穿過大黑河后到達(dá)了事故現(xiàn)場(chǎng)

急救中心主任隨后委托美國醫(yī)療響應(yīng)公司(一家私人醫(yī)療運(yùn)輸公司)的運(yùn)營經(jīng)理在拉特利夫路的北端建立一個(gè)分診區(qū)并在分診區(qū)南部建立一個(gè)直升機(jī)降落區(qū),救援人員希望將所有人從事故現(xiàn)場(chǎng)引導(dǎo)到分流區(qū)以確保準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)人數(shù)并組織從現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)送受傷人員.急救中心主任讓救護(hù)車在拉特利夫路和利文斯頓弗農(nóng)路的集結(jié)區(qū)等候,隨著傷者被從高鐵車輛上運(yùn)走,救護(hù)車被派往分診區(qū)將傷者送往地區(qū)醫(yī)院

截至晚上19:57估計(jì)有50人受傷但可以行走,1 - 2人受輕傷,1人需要立即用直升機(jī)運(yùn)送,1人重傷

到晚上22:12所有人都從火車上撤離.晚上20:34分至22:24左右,有8人被送往醫(yī)院.未受傷的乘客被送往避難所.對(duì)列車的最后一次搜查是在晚上21:50.晚上22:25分所有人的位置和人數(shù)都已清點(diǎn)完畢,共有21個(gè)機(jī)構(gòu)(消防,警察,市政和私人救護(hù)車公司)對(duì)脫軌做出了反應(yīng)

CN應(yīng)急響應(yīng)

下午18:35,CN調(diào)度員收到58次客車機(jī)車乘務(wù)員發(fā)來的緊急廣播.CN調(diào)度員立即通知CN鐵警:58次客車在MP 196.2附近的亞祖分局脫軌.調(diào)度員已請(qǐng)求警方,救護(hù)車和消防部門作出反應(yīng).CN鐵警立即通知了麥迪遜縣警長(zhǎng)辦公室和亞祖縣警長(zhǎng)部門

一名CN助理警司聽到了緊急無線電廣播,他知道事故現(xiàn)場(chǎng)無法通過公路進(jìn)入.因此他要求該地區(qū)的所有工程員工做出反應(yīng),CN兩名擁有hy-rail皮卡的員工立即做出了反應(yīng).助理警監(jiān)用無線電通知他們,讓他們指揮緊急救援人員從南部穿過大黑河到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)

晚上19:00左右,助理警司趕到事故現(xiàn)場(chǎng).他注意到緊急救援人員步行和全地形車輛(有時(shí)被稱為四輛車)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),他告訴救護(hù)車人員由于救護(hù)車無法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),CN hy-rail車輛可以用來將受傷的乘客從事故現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸?shù)郊Y(jié)地和救護(hù)車.麥迪遜縣警長(zhǎng)同意了這個(gè)運(yùn)送受傷乘客的計(jì)劃

Amtrak應(yīng)急響應(yīng)

下午18:50位于伊利諾伊州霍姆伍德的CN列車總監(jiān)通知美鐵運(yùn)營中心,Amtrak 58次客車在密西西比州杰克遜北部的MP 195.6號(hào)脫軌.18:35通報(bào)進(jìn)一步稱部分脫軌車輛顛覆,據(jù)報(bào)有人員受傷,當(dāng)?shù)鼐胶途仍藛T以及CN代表正在前往事故現(xiàn)場(chǎng)的途中.18:51運(yùn)營中心通知了美鐵警察出軌的情況.18:51至19:00運(yùn)營中心調(diào)度員繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)部通知

Amtrak服務(wù)小組在事故發(fā)生后為乘客提供了幫助,事故發(fā)生當(dāng)天小組代表前往紅十字會(huì)為弗洛拉事故乘客設(shè)立的避難所.該團(tuán)體安排了酒店住宿,需要的衣物和藥品以及持續(xù)的交通.鐵路職工援助計(jì)劃的顧問在事故發(fā)生后第二天抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng),為乘客和鐵路職工提供心理健康服務(wù)

人員傷亡

脫軌導(dǎo)致1名乘客因創(chuàng)傷性撞擊傷死亡(克拉拉·唐斯,女,68歲)1名乘客重傷,34人輕傷.Amtrak鐵路職工2人重傷,7人輕傷.2名急救人員受輕傷共有58人(乘客和機(jī)組人員)被送往密西西比州杰克遜的6家地區(qū)醫(yī)院,1名Amtrak職工隨后被轉(zhuǎn)移到路易斯安那州哈蒙德的北橡樹醫(yī)療中心.2名緊急救援人員被送往地區(qū)醫(yī)院接受治療并出院

損毀情況

由于脫軌,約273ft的干線被毀,這需要安裝7塊軌道板”和約1100ft的鋼軌.一座橫跨大黑河泛濫平原的多跨混凝土橋東側(cè)墻體的混凝土結(jié)構(gòu)持續(xù)受損,線路損失約10萬美元.過渡臥鋪車和餐車損壞無法修復(fù)不得不報(bào)廢,具體金額如下表所示:

列車信息

事故列車由1臺(tái)機(jī)車牽引,本務(wù)機(jī)車P42DC 82,列車編組9輛

人員信息

Amtrak鐵路公司

機(jī)車乘務(wù)員

該機(jī)車乘務(wù)員于1998年12月22日入路Amtrak 鐵路公司,他在2000年3月10日完成機(jī)車乘務(wù)員課程后晉升為機(jī)車乘務(wù)員.從2000年3月11日到2001年1月30日他被分配作為學(xué)員進(jìn)行在職培訓(xùn)并獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證.2003年1月23日他重新獲得機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)證,2003年他獲得了CN運(yùn)營規(guī)則和地域特征的資格.在事故發(fā)生前1個(gè)月他曾穿越事故區(qū)域約21次.2001年1月7日他接受了Amtrak鐵路公司的客運(yùn)鐵路應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)教育培訓(xùn)

列車長(zhǎng)

該列車長(zhǎng)于1993年4月13日入路Amtrak鐵路公司,此前他曾于1973年入路伊利諾伊州中央鐵路公司(IC)擔(dān)任列車長(zhǎng)并在事故發(fā)生的同一區(qū)域工作.他于2004年1月30日取得了CN操作規(guī)程的資格并于2002年3月21日完成了空氣制動(dòng)指令.2002年9月11日他接受了美國鐵路公司的PREPARE培訓(xùn)

助理列車長(zhǎng)

這位助理列車長(zhǎng)于1999年4月入路Amtrak 鐵路公司,2002年6月18日開始擔(dān)任目前的助理列車長(zhǎng)職務(wù).2004年2月6日取得操作規(guī)程資格,2003年7月7日取得屬地特征資格.2002年7月23日接受空氣制動(dòng)培訓(xùn),2002年4月25日接受Amtrak鐵路公司PREPARE培訓(xùn)

CN鐵路公司

軌道監(jiān)督員

軌道監(jiān)督員于1963年入路IC鐵路公司,1976年升任總工長(zhǎng),1997年他成為亞祖分局的主管

軌檢員

該軌檢員1971年入路IC鐵路公司,在橋頭幫會(huì)工作了5年.后來調(diào)到軌道部,1978年升任軌道督察.他在職業(yè)生涯的大部分時(shí)間里都在亞祖分局檢查線路.他定期參加關(guān)于運(yùn)營規(guī)則和聯(lián)邦鐵路局(FRA)關(guān)于軌道標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管準(zhǔn)則的年度培訓(xùn),這使他能夠保持作為軌道檢查員的資格

線路工長(zhǎng)

該線路工長(zhǎng)于1969年入路IC鐵路公司.1972年他被提升為軌道工長(zhǎng).5年后他成為了軌道督察,在1999年開始擔(dān)任目前的線路領(lǐng)班前他做過各種工作.他主要負(fù)責(zé)亞祖分局從MP 144至MP 217.12間的線路

軌道工長(zhǎng)每年參加為期1天的軌道安全培訓(xùn)課程,每年的操作規(guī)則培訓(xùn),2002年的FRA培訓(xùn)以及為期2天的標(biāo)準(zhǔn)操作通告培訓(xùn)課程,其中包括CN的連續(xù)焊接鋼軌(CWR)工程政策

線路焊工

軌道焊工于1996年8月入路IC鐵路公司.1999年7月?lián)魏腹ぶ?2000年8月?lián)魏腹?自2002年以來他一直在亞祖分局工作,目前被分配到密西西比州亞祖市以及一名焊工助手

他曾定期參加年度培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括焊接指導(dǎo),標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)通告所載CN的做法和程序以及操作規(guī)則.他接受了FRA關(guān)于軌道標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管準(zhǔn)則的培訓(xùn)使他能夠檢查軌道和監(jiān)督補(bǔ)救行動(dòng)

FRA檢查人員

軌檢員

該軌檢員以鐵軌工人的身份于1972年進(jìn)入IC鐵路公司工作.在接下來的30年里他在堪薩斯城南方鐵路公司做過線路工長(zhǎng),機(jī)器操作員,軌道檢查員,軌道監(jiān)督員和道路管理員.他于2003年1月被FRA雇用

他接受了為期1周的課堂培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括《CFR第》第213部分“軌道安全標(biāo)準(zhǔn)”和第214部分“鐵路工作場(chǎng)所安全”.這些課程還涵蓋了“軌道安全標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)手冊(cè)”的使用.他的其他培訓(xùn)包括為期1周的迎新課程,事故調(diào)查,攝影,報(bào)告寫作和計(jì)算機(jī)課程.自FRA開始以來他參加了兩次持續(xù)幾天的區(qū)域講習(xí)班,包括各種課程.他還接受過5個(gè)月的高級(jí)督察在職培訓(xùn),他說:“我確實(shí)有一位導(dǎo)師(在職培訓(xùn))是其中最大的一部分…”

毒理學(xué)資料

Amtrak鐵路公司機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和助理列車長(zhǎng)根據(jù)49CFR Part 219, Subpart c的要求提供了血液和尿液樣本進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試.猶他州鹽湖城西北毒理學(xué)公司進(jìn)行了測(cè)試,對(duì)標(biāo)本進(jìn)行了大麻素,可卡因,阿片類藥物,安非他命,甲基苯丙胺,苯環(huán)利定,巴比妥類藥物和苯二氮平類藥物的篩查;所有結(jié)果均為陰性

氣象信息

2004年4月6日在密西西比的弗洛拉地區(qū),夜間最低溫度是45℉,下午氣溫上升到約79℉.事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,有幾片破云,有不到10mph的微風(fēng),溫度約為77℉,事故發(fā)生前已經(jīng)有幾周降水很少或沒有.天氣數(shù)據(jù)是在密西西比州的杰克遜記錄的,在密西西比州弗洛拉東南約40mile處.2004年4月9日,事故發(fā)生3天后在下午17:45測(cè)得脫軌點(diǎn)附近的軌道溫度為114℉.4月9日是晴天,有少量云霧,最高環(huán)境溫度為82.9℉

操作信息

CN中央鐵路局亞佐分局的列車運(yùn)行由2003年8月10日修訂的CN/IC美國鐵路運(yùn)營規(guī)則第二版管理.這些列車是通過信號(hào)授權(quán)的,中央交通控制系統(tǒng)由伊利諾伊州霍姆伍德的一名列車調(diào)度員操作.CN列車乘員使用中央分部時(shí)間表/特別指示自2003年8月10日起生效,用于有關(guān)領(lǐng)土的具體指示.該時(shí)刻表/特別指示表明事故區(qū)域內(nèi)旅客列車的最高速度為79mph

信號(hào)信息

脫軌事件發(fā)生在中央交通管制系統(tǒng)區(qū)域內(nèi)的一條干線上,該干線在MP 198.0號(hào)控制點(diǎn)Ragin北端和MP 191.8號(hào)控制點(diǎn)南定南端之間發(fā)出雙向移動(dòng)信號(hào).交通控制系統(tǒng)由色燈路邊信號(hào)機(jī),電力操縱的開關(guān)機(jī)和由伊利諾斯州霍姆伍德的調(diào)度員控制的編碼電子軌道電路組成

列車運(yùn)行監(jiān)控信息

根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù),下午18:32(記錄時(shí)間)列車以77mph的速度行駛,機(jī)車功率手柄位于3檔.自動(dòng)制動(dòng)壓力和剎車氣缸壓力表明制動(dòng)已被緩解并充風(fēng)

18:32:13喇叭聲響起,1s后鈴鐺啟動(dòng).18:32:46和18:33:07在列車速度和功率不變的情況下警報(bào)器被確認(rèn).功率手柄油門增加到4檔

18:33:24列車速度增加到78mph.18:33:26喇叭聲再次響起

18:33:27自閥手柄由緩解位移至抑制位,1s后自動(dòng)制動(dòng)管壓力開始下降,自閥手柄由抑制位移動(dòng)到緊急制動(dòng)位

18:33:33列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:氣動(dòng)控制開關(guān)已經(jīng)打開,機(jī)車乘務(wù)員觸發(fā)的緊急制動(dòng).由于功率手柄顯示“惰轉(zhuǎn)”列車速度下降,制動(dòng)缸壓力增加,直到13s后速度降至0.數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明在這13s內(nèi)機(jī)車行駛了大約398ft

事故地點(diǎn)描述

脫軌事故發(fā)生在密西西比州弗洛拉附近,里程為MP 196.5,線路為南北方向的單線非電氣化線路.事故發(fā)生時(shí)列車正在向北行駛,向北行駛的路標(biāo)數(shù)量逐漸遞減

在MP 197.0-MP 196.5間線路呈直線,坡度下降幅度很小,為1.3‰,大黑河鐵路橋位于MP 196.7和MP 196.6間.從MP 196.5年到MP 194.75線路是平坦的,因?yàn)樗┻^大黑河的泛濫平原.穿過洪泛區(qū)的部分軌道位于橋梁之間6- 8ft的填筑區(qū)或防洪堤上。填充物的末端是一座多跨混凝土橋,橫跨大黑河泛濫平原的剩余部分.在MP 194.75 ~MP 194間洪泛平原以外的坡度上升了3.4‰,從MP 194到MP 192.9附近坡度上升了1.4‰,達(dá)到了大約0.5mile的平坦區(qū)域,列車在這個(gè)地區(qū)的任何方向上行駛都會(huì)以一個(gè)輕微的坡度下降到洪泛區(qū).每天有22至24趟列車通過這片區(qū)域,其中兩列是向北和向南的新奧爾良的旅客列車.據(jù)報(bào)道每年的噸位約為4440萬噸

CN將該軌道指定為聯(lián)邦鐵路局IV級(jí)軌道,根據(jù)49 CFR第213部分”軌道安全標(biāo)準(zhǔn)”貨物列車的最大授權(quán)速度為60mph.旅客列車的最大授權(quán)速度為80mph

事故區(qū)域的軌道是CWR,用木枕和道釘固定.鋼軌重136磅,由田納西-美國公司于1979年10月制造,CN沒有保存軌道安裝日期的記錄,鐵路也不需要保存這些記錄

事故后的軌道狀況

第一個(gè)脫軌點(diǎn)被確定為MP 196.5,在橋梁間的填充物上.2004年1月該位置的東軌12ft11 1/2in的部分被替換為替換的軌塞并固定到位.事故后對(duì)東軌的測(cè)量側(cè)進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)在以北19.6ft處有鑿痕,與這些標(biāo)記相對(duì)的軌側(cè)的西軌也有類似的鑿痕.東側(cè)的欄桿被翻過,從多跨橋上向東延伸.替換軌塞的北接頭螺栓已被剪斷,接頭桿,螺栓,鋼軌被分離.南接頭在量規(guī)一側(cè)的接頭桿上有敲擊痕跡.西軌完好無損,處于脫軌前原始位置

在脫軌現(xiàn)場(chǎng),完好無損的西軌在鋼軌道釘和鋼軌內(nèi)底座間顯示有磨損痕跡,表明鋼軌曾縱向移動(dòng).這個(gè)軌道運(yùn)動(dòng)是2in

就在脫軌地點(diǎn)的南面,鐵軌在通往大黑河大橋的200ft高的通道上的每個(gè)連接處都被固定住了,大黑河橋露天橋面部分的鐵軌用彈條固定在每條枕木上.防爬器對(duì)鋼軌底座頂部施加壓力.如果鋼軌縱向移動(dòng),防爬器與鋼軌接觸的地方就會(huì)出現(xiàn)閃亮的區(qū)域.在橋的開放式甲板部分沒有發(fā)現(xiàn)有光澤的區(qū)域

在通往大黑河大橋的200ft入口以北也就是脫軌地點(diǎn)的方向,有證據(jù)表明防爬器已經(jīng)從軌距一側(cè)應(yīng)用到每一個(gè)其他木枕上.調(diào)查人員在該地區(qū)發(fā)現(xiàn)了281根枕木并在兩側(cè)放置了295個(gè)防爬器.每根鋼軌上都有2個(gè)防爬器,那么每根鋼軌上就會(huì)有281個(gè)防爬器.其中西軌有144個(gè)(51.25%)東軌有151個(gè)(53.74%)另有防爬器放置在橫栓附近或遠(yuǎn)離橫栓兩側(cè)的道床上

鐵路道床

枕木周圍環(huán)繞著大約24in深,12in寬的石灰?guī)r道砟,用于支撐肩部.軌枕間的區(qū)域填滿了砟石,在大黑河大橋北側(cè)的MP 196.6附近,有淤積的道床排水不當(dāng)?shù)嫩E象.標(biāo)題49 CFR 213.103, FRA關(guān)于壓艙物的規(guī)定指出:

所有軌道的支撐材料應(yīng)能夠在鐵路滾動(dòng)設(shè)備施加的動(dòng)態(tài)載荷和軌道施加的熱應(yīng)力下,橫向,縱向和縱向地抑制軌道為軌道提供足夠的排水并保持適當(dāng)?shù)能壍罊M向水平,表面和對(duì)準(zhǔn)

CWR安裝在14 × 7 3/4in的雙肩系板中.連接板設(shè)計(jì)上有8個(gè)孔用于在軌道的場(chǎng)地和標(biāo)尺兩側(cè)安裝2個(gè)軌道固定釘并在軌道兩側(cè)的連接板上安裝2個(gè)孔.鋼軌用6in道釘固定在枕木上.每個(gè)連接板至少有2個(gè)釘:一個(gè)固定軌釘在測(cè)量板一側(cè)和場(chǎng)地一側(cè),額外的道釘以不規(guī)則的間隔將板固定在連接板上,特別是在測(cè)量板一側(cè)

枕木

枕木長(zhǎng)8ft6in.枕木中心線間的平均間距為19 1/2in.聯(lián)邦法規(guī)在49 CFR 213.109中明確規(guī)定了為鐵路提供支撐所需的交叉帶的條件:它們不能“……如果交叉扣出現(xiàn)斷裂或其他損壞,列車將無法通過或無法固定道釘或?qū)к壘o固件.”每一類軌道要求在每一段39ft的軌道上至少打幾個(gè)不顯示上述缺陷的枕木.IV級(jí)軌道在正切(直)軌和等于或小于2°的彎道上,每39ft的軌道上必須至少有12個(gè)狀態(tài)良好的枕木

在脫軌點(diǎn)附近的幾個(gè)交叉釘被擊穿并裂開并顯示出無法固定釘子的跡象.瑕疵領(lǐng)帶的數(shù)量和式樣均未超過規(guī)定所允許的數(shù)量,交叉帶和軌道表面已于1998年修復(fù).CN原計(jì)劃在2005年第一季度進(jìn)行該地區(qū)的下一個(gè)修復(fù)項(xiàng)目,但在弗洛拉事故發(fā)生后它加快了進(jìn)度

連續(xù)焊接鋼軌

CWR在加載時(shí)受到機(jī)械誘導(dǎo)的外力和由膨脹或收縮引起的熱誘導(dǎo)內(nèi)力,CWR必須縱向約束以防止由這些機(jī)械和熱力引起的軌道運(yùn)動(dòng).CWR的縱向約束通常采用附加防爬器,固體交叉栓和壓實(shí)鎮(zhèn)流器的形式

根據(jù)美國鐵路工程和道路維護(hù)協(xié)會(huì)(AREMA)的說法,CWR內(nèi)可能產(chǎn)生的力的大小與其長(zhǎng)度無關(guān),與“中性軌道溫度”與當(dāng)前軌道溫度間的溫度差成正比.在晴朗無云的日子里軌道溫度可以比環(huán)境溫度高50℉

中性鋼軌溫度是鋼軌上沒有熱誘導(dǎo)力時(shí)的溫度.當(dāng)鋼軌溫度與中性溫度不同時(shí),鋼軌內(nèi)部會(huì)產(chǎn)生內(nèi)力.防爬器是CWR軌道約束系統(tǒng)的一個(gè)組成部分.防爬器防止或限制鋼軌的縱向運(yùn)動(dòng)使鋼軌中的壓縮力或膨脹力本地化并使這些本地化的力均勻分布在整個(gè)軌道結(jié)構(gòu)中.如果沒有足夠有效,均勻分布的鋼軌錨的約束,如果溫度高于中性溫度鋼軌就會(huì)膨脹

無約束鋼軌的預(yù)期膨脹或收縮量可以用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)公式來計(jì)算,該公式將鋼軌長(zhǎng)度乘以溫度變化和鋼軌的標(biāo)準(zhǔn)膨脹系數(shù).例如,如果溫度變化為45℉,一段1mile長(zhǎng)的無約束CWR可以膨脹18.5in.CN的CWR程序包含CWR熱膨脹表,其中列出了給定CWR長(zhǎng)度下在各種溫度變化下,軌道長(zhǎng)度的變化量,在沒有適當(dāng)固定的情況下鋼軌內(nèi)的壓縮力可能會(huì)積聚并克服軌道最薄弱點(diǎn)的橫向約束,這可能會(huì)造成軌道彎曲.這些力可能會(huì)抬高連接板的欄桿.因?yàn)殇撥墐A向于向阻力最小的方向膨脹,它經(jīng)常向上膨脹到足以擺脫橫向約束這使得軌道橫向運(yùn)動(dòng)為了防止這樣的問題軌道錨必須處于良好的狀態(tài)并正確放置,他們還必須保持他們的夾緊強(qiáng)度和緊對(duì)領(lǐng)帶的側(cè)面

幾天后軌道工長(zhǎng)回到該地區(qū)更換枕木.在兩個(gè)位置插入枕木,加強(qiáng)了量規(guī)問題的修正并修復(fù)了大橋北端的剖面問題.根據(jù)軌道工頭的證詞,他“把(現(xiàn)有的)錨放回了”插入塞子的地方.如下圖所示,新枕木并不是每隔一根扎帶就用盒子錨定.他維持了之前軌道檢查員設(shè)定的限速

軌道監(jiān)督員參觀了檢查員和工頭進(jìn)行軌道工作的地方.他告訴調(diào)查人員他認(rèn)為事故發(fā)生在3月16日左右.他指出“他們?cè)谝粭l軌枕上留下了幾個(gè)防爬器."然而除了丟失的防爬器,他說:“…那天我對(duì)一切都很滿意…”

CN有一個(gè)表格描述了列車的數(shù)量和壓縮軌道區(qū)域所需的噸位,這些軌道工作已經(jīng)受到了干擾.根據(jù)CN鐵路指南:3月6日至3月24日,MP 196.6和MP 196.2間貨物列車限速25mph,旅客列車限速30mph.3月24日軌道主管確定已通過軌道的必要車次數(shù)和噸位,他將貨物列車的速度提高到60mph.旅客列車提高到79mph.軌道主管告訴調(diào)查人員,他將不合規(guī)工作報(bào)告中的數(shù)據(jù)輸入了計(jì)算機(jī)化的軌道缺陷跟蹤系統(tǒng)(RDTS)他說當(dāng)他訪問系統(tǒng)時(shí),RDTS沒有一個(gè)功能來突出任何需要立即注意的事情.他說他相信一個(gè)提醒他需要解決的情況的系統(tǒng)將是一種改進(jìn)

CN工程總監(jiān)說,RDTS主要用于跟蹤有缺陷的鋼軌,他并不經(jīng)常使用該系統(tǒng).他補(bǔ)充說RDTS沒有提供鐵路缺陷的概述可以加以改進(jìn)

CN部門工程師說,跟蹤主管處理輸入RDTS的不合規(guī)工作報(bào)告中的數(shù)據(jù).他說工程主管審計(jì)了一些表格或檢查現(xiàn)場(chǎng)條件.根據(jù)CN區(qū)域工程師的說法RDTS有兩個(gè)功能:存儲(chǔ)已更換的有缺陷鐵軌的數(shù)據(jù)并跟蹤糾正行動(dòng).他表示他不知道有一種功能可以提醒系統(tǒng)用戶軌道長(zhǎng)度發(fā)生變化的位置,但系統(tǒng)有能力按鐵路分局或按軌道已更換的位置對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行排序

CN CWR程序

CN于2004年實(shí)施的CWR計(jì)劃是其“連續(xù)焊接鐵路政策”日期為2003年4月,該文件取代了IC鐵路的CWR計(jì)劃,該計(jì)劃于1999年2月提交給聯(lián)邦鐵路局.然而一名員工告訴調(diào)查人員:直到事故后他才收到最新的CWR政策

CN2003年4月CWR鐵路擴(kuò)建項(xiàng)目的介紹中指出:“鐵路擴(kuò)建和收縮的距離與鐵路溫度的變化成正比.”CN給道路維修人員的指示(CN標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)通告(SPC)第3205號(hào)“連續(xù)焊接鐵路”,2003年1月第2版)確定了首選鋪設(shè)鐵路的溫度范圍為105°F至130°F.在“一般”項(xiàng)下的指示繼續(xù)如下:

CWR將在[鋪設(shè)鐵軌的首選溫度范圍]內(nèi)安裝和固定,無需進(jìn)一步調(diào)整.安裝在[鐵路首選鋪設(shè)溫度]以下的CWR必須在鋪設(shè)后盡快減壓.減壓必須在任何季節(jié)性溫度升高之前完成

“維護(hù)”項(xiàng)下更具體的說明如下:

在更換鋼軌時(shí)必須采取預(yù)防措施監(jiān)控安裝的鋼軌長(zhǎng)度

c)…增加或刪除的軌道數(shù)量將標(biāo)記在軌道上并[報(bào)告]給軌道主管

d)軌道主管負(fù)責(zé)鐵路增減的位置和數(shù)量.如果需要,這些位置必須在溫暖天氣來臨前安裝和焊接正確長(zhǎng)度的塞

通過對(duì)當(dāng)?shù)氐缆返乐鞴芫S護(hù)員工的采訪,他們一致認(rèn)為針對(duì)季節(jié)性氣溫上升的調(diào)整將在5月1日之前完成.然而在事故發(fā)生時(shí),他還有15個(gè)地方在冬天增加了2-3in.這些地方都在溫暖天氣到來之前的優(yōu)先焊接名單上

聯(lián)邦法規(guī)條款

《CFR》第49條第213.119(b)條要求,擁有CWR的鐵路在其CWR項(xiàng)目中有“鐵路錨定或緊固要求以提供足夠的約束,在實(shí)際范圍內(nèi)限制縱向鐵路和橫向移動(dòng)”《CWR規(guī)例》進(jìn)一步規(guī)定:鐵路須具有以下效力:

在切割CWR時(shí),專門處理保持所需軌道安裝溫度范圍的程序,包括軌道修理,軌道內(nèi)焊接,以及在緊軌,軌道扣或拉分區(qū)域進(jìn)行調(diào)整.鋼軌維修操作應(yīng)考慮現(xiàn)有鋼軌溫度

(1)拆除鋼軌時(shí)應(yīng)綜合考慮現(xiàn)有鋼軌溫度和期望的鋼軌安裝溫度范圍,確定安裝長(zhǎng)度

(2)當(dāng)鋼軌溫度低于鐵路指定的理想鋼軌安裝溫度范圍時(shí),任何情況下不得加設(shè)鋼軌且不作以后調(diào)整的規(guī)定

CN軌道檢查和測(cè)試

2004年4月4日,事故發(fā)生前2天一名符合49 CFR 213.7規(guī)定的CN員工對(duì)脫軌現(xiàn)場(chǎng)的軌道進(jìn)行了檢查,指定合格的人監(jiān)督某些更新和檢查軌道.這次檢查的記錄顯示沒有軌道缺陷.然而同一位軌道檢查員在前一周的檢查報(bào)告中,在MP 196.6處輸入了11 /4in的橫向方差

超聲波軌道檢測(cè)

CN每年對(duì)鐵路進(jìn)行4-5次超聲檢查.最近7次測(cè)試分別在2003年4月3日,7月18日,9月12日,9月15日和12月8日以及2004年1月15日和4月2日進(jìn)行.斯佩里鐵路服務(wù)公司在4月2日進(jìn)行了最近一次超聲波軌道測(cè)試,在這次測(cè)試中發(fā)現(xiàn)的最接近脫軌的缺陷并在當(dāng)天修復(fù),是MP 197.06處30%的橫向斷裂,在脫軌位置以南約0.6mile處

軌道幾何測(cè)量

CN已經(jīng)測(cè)試了亞祖細(xì)分的軌道幾何與幾何測(cè)試車最近的一次測(cè)試分別在2004年2月19日和2003年12月5日,7月10日和2月26日進(jìn)行.這四項(xiàng)測(cè)試測(cè)量了22個(gè)不同的位置,產(chǎn)生的數(shù)據(jù)表明MP 196.0和MP 197.0間的20個(gè)剖面(橫向)偏差位置和2個(gè)寬量具位置.規(guī)定允許IV類軌道的剖面偏差不超過2in,寬規(guī)不超過1in.所有非標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量均未超過4類航跡規(guī)定的允許方差

從2003年2月到2004年2月,記錄的方差數(shù)量也有所增加.2003年2月,MP 196.0和MP 197.0的方差有兩種表示.在2004年2月的同一地點(diǎn)測(cè)試中幾何測(cè)試車發(fā)現(xiàn)了10個(gè)變化

CN軌道維護(hù)程序

CN的軌道維修程序載于其標(biāo)準(zhǔn)操作通告SPC 3601處理鐵路錨的應(yīng)用和維護(hù).解決一般CWR維護(hù)的SPC是SPC 3205”連續(xù)焊接軌道”以下是討論軌道屈曲和軌道溫度重要性的SPC的相關(guān)摘錄:

39. 在切實(shí)可行的情況下不會(huì)在CWR軌道上加設(shè)鐵路.如無法安裝相同長(zhǎng)度的更換鋼軌,而必須增加鋼軌,則須遵守以下指引:在維修鋼軌故障而鋼軌兩端已被拉開時(shí)會(huì)記錄兩段鋼軌兩端的距離.如果鋼軌加熱器或膨脹器無法協(xié)助將鋼軌恢復(fù)到原來的長(zhǎng)度,則安裝了不超過1/2in的接頭間隙的更換鋼軌的長(zhǎng)度,加上分離的距離將在鋼軌上標(biāo)出并報(bào)告給軌道主管

鐵軌容易彎曲的位置是在等級(jí)的底部,軌道毗鄰的不可移動(dòng)物體(道岔,道口等)最近受到擾動(dòng)的軌道區(qū)域,邊緣拉環(huán)或錨固狀態(tài),污染的鎮(zhèn)流器,輕鎮(zhèn)流器段或列車發(fā)生重型制動(dòng)或加速的位置

對(duì)CWR的監(jiān)管

FRA軌道安全計(jì)劃和CWR

涉及CWR的FRA法規(guī)為49 CFR 213.119”連續(xù)焊接鐵路一般”其中部分規(guī)定:

每一個(gè)鋪設(shè)了CWR的軌道的所有者,必須有效地遵守關(guān)于CWR的安裝,調(diào)試,維護(hù)和檢查的書面程序以及應(yīng)用這些程序的培訓(xùn)計(jì)劃,這些程序應(yīng)在1999年3月22日之前提交給FRA

如上文所述,FRA總部的工作人員負(fù)責(zé)審查鐵路公司根據(jù)該條例提交的計(jì)劃.對(duì)CWR的安裝,調(diào)整,錨定,軌道溫度(安裝,維修和維護(hù)期間)監(jiān)測(cè),適當(dāng)速度,檢查.對(duì)CWR工作人員的培訓(xùn)和記錄保存進(jìn)行審查.FRA執(zhí)行鐵路自己的CWR計(jì)劃,具體內(nèi)容見鐵路書面CWR計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)(如有)FRA注意到的CWR缺陷通常反映了鐵路沒有遵守自己的CWR標(biāo)準(zhǔn)

CN的前所有者IC于1999年2月向FRA提交了其第一份CWR政策.2003年CN提交了其CWR政策的更新版本.在事故發(fā)生前,FRA總部的工作人員沒有審查任何提交的CWR計(jì)劃.事故發(fā)生后FRA總部的工作人員審查了CN的CWR項(xiàng)目(詳見本報(bào)告其他信息部分的事故后行動(dòng))

FRA線路檢查

FRA的《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)手冊(cè)》將軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的部分與發(fā)現(xiàn)的缺陷的說明和代碼交叉參考.選定的部分包含了FRA檢查員的信息,關(guān)于他們應(yīng)該在檢查期間尋找什么以及如何對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷進(jìn)行編碼《手冊(cè)》對(duì)不合規(guī)情況的識(shí)別和記錄作了如下說明:

缺陷是指不符合軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的情況.缺陷在檢查報(bào)告上注明:作為FRA意識(shí)到缺陷存在的通知.FRA檢查員也可以選擇對(duì)缺陷進(jìn)行違規(guī)處理并在檢查表上注明這一決定

在許多情況下,記錄不合規(guī)的條件足以實(shí)現(xiàn)對(duì)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的遵守.然而也有很多情況下一個(gè)條件就足以構(gòu)成違規(guī).在建議違反時(shí)檢查員必須準(zhǔn)備一份詳細(xì)記錄的敘述報(bào)告,描述情況的嚴(yán)重性

在一組情況下的不符合條件可能是缺陷,而在另一組情況下的相同條件可能是違規(guī)

《手冊(cè)》可在互聯(lián)網(wǎng)上查閱.通過查閱手冊(cè),鐵路公司有機(jī)會(huì)了解FRA檢查人員在檢查期間根據(jù)《CFR》第49部分第213部分的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的不同部分尋找什么

此外該手冊(cè)解釋說,鐵路在沒有特別遵守其CWR計(jì)劃指導(dǎo)方針的情況下在軌道上進(jìn)行維修工作是有程序的.然而鐵路必須有一種方法來記錄這項(xiàng)工作并有一個(gè)過程通過這個(gè)過程,這項(xiàng)工作后來被糾正以符合鐵路的CWR計(jì)劃《手冊(cè)》強(qiáng)調(diào)了一點(diǎn),僅僅記錄不合規(guī)情況是不夠的;糾正不合規(guī)的后續(xù)工作對(duì)于避免軌道缺陷違規(guī)是必要的

位于密西西比州佩塔爾的FRA檢查員負(fù)責(zé)密西西比州中北部到墨西哥灣沿岸的區(qū)域,其中包括弗洛拉周圍的地區(qū).檢查員有CN的兩個(gè)CWR程序(1999年2月和2003年4月)的副本,他說他用這些副本檢查CN是否遵守了自己的CWR維護(hù)說明.他說,他使用FRA的”軌道安全標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)手冊(cè)”來指導(dǎo)他的檢查.他說在他的檢查中他特別檢查了員工的意識(shí).對(duì)(鐵路)項(xiàng)目的了解以及(員工)對(duì)情況的注意…在現(xiàn)場(chǎng)”

FRA的視察員在CN的視察員陪同下在事故發(fā)生前進(jìn)行了兩次軌道檢查:2003年6月的3天和2004年2月的3天.這些檢查沒有被認(rèn)定為后續(xù)檢查,即使發(fā)現(xiàn)了幾處缺陷也沒有違規(guī)記錄.FRA檢查員說2003年6月的兩份檢查報(bào)告載有評(píng)論項(xiàng)目.他解釋說有關(guān)某一地區(qū)即將進(jìn)行的項(xiàng)目維護(hù)工作時(shí)間表的信息指導(dǎo)他決定是否在評(píng)論區(qū)寫作.他的目標(biāo)是每年2次檢查美鐵和危險(xiǎn)品路線

從2003年6月的跟蹤檢查開始,檢查員在6月10日的評(píng)論涉及MP145和MP180之間的區(qū)域.該評(píng)論是“…在許多地方防爬器分布是邊緣的,對(duì)縱向位移無效”檢查員在2003年6月11日的評(píng)論,涉及MP180和MP217間的區(qū)域.該評(píng)論是“…許多地方都有邊際有效固定,防爬器無法控制縱向位移.”

FRA軌道檢查員說,在檢查期間與他在一起的聯(lián)邦鐵路局檢查員同意評(píng)論中指出的條件,但FRA檢查員并不期望鐵路對(duì)這些項(xiàng)目”進(jìn)行維修”他指出,鐵路不需要進(jìn)行維修,因?yàn)樗鼈儾皇亲鳛槿毕葸M(jìn)入的.在采訪中FRA的軌道專家,FRA檢查員的技術(shù)顧問說他也不希望鐵路根據(jù)評(píng)論項(xiàng)目進(jìn)行維修

事故后檢查

2004年4月8日FRA對(duì)列車脫軌的兩側(cè)軌道進(jìn)行了步行檢查.檢查報(bào)告指出有4處壓載物被污染并在附近側(cè)線的轉(zhuǎn)彎處發(fā)現(xiàn)了28處松動(dòng)的剛性鋼軌支撐.4個(gè)損壞壓載物的位置分別在MP?197.6,196.3,196.1和195.8處.被污染的鎮(zhèn)流器位置也有1/2到3/4in的輪廓偏差.規(guī)定允許在IV級(jí)軌道上有2in的輪廓偏差

Postaccident檢查

事故發(fā)生后對(duì)機(jī)車單元和每節(jié)車廂的基礎(chǔ)制動(dòng)索具,車輪和底盤進(jìn)行了檢查.顛覆的車廂分別在水平和垂直位置進(jìn)行了檢查.每輛車廂和機(jī)車單元都有金屬對(duì)金屬接觸的摩擦燒傷.機(jī)車單元和行李車廂下方的這些痕跡比列車其他部分的痕跡要輕

在過渡臥鋪車的7號(hào)輪和制動(dòng)盤上注意到明顯的撞擊痕跡,在餐車的5號(hào)制動(dòng)盤上也注意到類似的痕跡.連桿和橫向?qū)蜻B桿向后變形,從過渡軌枕的尾端開始一直向列車后部延伸.過渡軌枕前端的那些部件沒有發(fā)生彎曲

對(duì)拖尾車(一輛無人乘坐的長(zhǎng)途客車)的車輪,制動(dòng)盤和剎車片的檢查表明:接觸和磨損模式正常.車輪和制動(dòng)盤磨損光滑有光澤,但在各自的公差范圍內(nèi)所有的制動(dòng)片都磨損了但沒有一個(gè)達(dá)到了極限也就是需要修理的程度

應(yīng)急準(zhǔn)備

Amtrak鐵路公司人員應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)

根據(jù)49 CFR第239部分的要求,Amtrak鐵路公司為其機(jī)組人員制定了應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)計(jì)劃,Amtrak鐵路公司的8h客運(yùn)鐵路應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)教育(PREPARE)的目的是讓操作人員和機(jī)上員工做好應(yīng)對(duì)火車緊急情況的準(zhǔn)備.Amtrak鐵路公司在2001年1月29日前為了確保所有現(xiàn)有的乘員都接受了初始PREPARE訓(xùn)練,規(guī)定要求在初始訓(xùn)練完成后每?jī)赡赀M(jìn)行一次進(jìn)修訓(xùn)練

在事故發(fā)生后的幾周里Amtrak鐵路公司向NTSB調(diào)查人員提供了事故列車上所有員工的應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)記錄.根據(jù)在事故發(fā)生后從其數(shù)據(jù)庫中提供的培訓(xùn)記錄,列車上的12名乘員中有8人在事故發(fā)生前2年參加了PREPARE培訓(xùn)課程.對(duì)于剩下的4名乘務(wù)員Amtrak鐵路公司的記錄顯示:1名乘務(wù)員從未接受過PREPARE培訓(xùn),3名乘務(wù)員因?yàn)?年多沒有接受過必要的培訓(xùn)而沒有參加培訓(xùn).在Amtrak鐵路公司提供培訓(xùn)記錄1年多后Amtrak鐵路公司找到了數(shù)據(jù)庫中沒有的其他記錄.這些記錄顯示:目前又有3名乘員接受了PREPARE訓(xùn)練使接受所需訓(xùn)練的乘員人數(shù)達(dá)到11人

2003年3月14日,Amtrak鐵路公司官員告訴NTSB調(diào)查人員:公司“目前正在改善…提供技術(shù)資源使[美國鐵路公司]有機(jī)會(huì)更好地跟蹤PREPARE所有現(xiàn)役在職服務(wù)人員的培訓(xùn).”鐵路公司希望這些改進(jìn)將使其”更好地監(jiān)測(cè)所有在職員工的PREPARE培訓(xùn)狀況”

生存因素

超級(jí)客機(jī)乘用車應(yīng)急窗

在對(duì)臥鋪車廂進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)NTSB的調(diào)查人員注意到一個(gè)緊急車窗把手已經(jīng)部分從窗戶周圍的橡膠環(huán)中脫離出來.一顆螺絲釘直接從橡膠環(huán)上拔了出來,窗戶把手通常是用兩顆大約11 1/4in長(zhǎng),頭徑為1/4in的鋼螺釘固定在墊圈上的.當(dāng)調(diào)查人員試圖打開窗戶時(shí)第二顆螺釘也直接拉穿了橡膠墊圈使墊圈和窗戶留在原地,阻止了為了緊急出口而拆除窗戶(應(yīng)急窗戶手柄的照片見下圖)護(hù)環(huán)上沒有標(biāo)注生產(chǎn)日期

《CFR》第49條第239.107條要求至少每180天對(duì)具有代表性的應(yīng)急窗口進(jìn)行一次測(cè)試，并將窗口檢查和維護(hù)記錄保存2個(gè)日歷年.在事故發(fā)生前Amtrak的《預(yù)防性維護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)程序》中概述了在每個(gè)維護(hù)周期(通常每3個(gè)月)中只測(cè)試和拆除一個(gè)應(yīng)急窗戶的要求.這些程序不要求記錄哪些應(yīng)急窗口被拆除和檢查

《CFR》第49條第238.113條要求客運(yùn)列車的每一層至少有4個(gè)應(yīng)急窗且這些窗戶可以在不使用工具的情況下快速而容易地拆除.超級(jí)客機(jī)乘用車上的所有窗戶都是應(yīng)急窗戶.每一扇窗戶上都裝有一個(gè)手柄可以卸下包裹在窗戶周圍的橡膠環(huán)并將其固定在適當(dāng)?shù)奈恢?一旦將橡膠環(huán)從窗戶組件上拆下,窗戶本身就可以移動(dòng)

自事故發(fā)生以來Amtrak鐵路公司公司通知安全委員會(huì)調(diào)查人員,它將在每個(gè)3個(gè)月的周期內(nèi)增加到每輛汽車的最低緊急窗戶測(cè)試數(shù)量.所有Superliner,Surfliner和Viewliner passenger汽車.如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)故障,將對(duì)相同數(shù)量的額外窗戶進(jìn)行測(cè)試以確保合規(guī)性和可操作性

Amtrak鐵路公司表示它還將在其維護(hù)數(shù)據(jù)庫中記錄每輛車上測(cè)試的每個(gè)窗戶的位置,其標(biāo)準(zhǔn)和合規(guī)小組將隨機(jī)審計(jì)數(shù)據(jù)庫.據(jù)Amtrak鐵路公司稱,這項(xiàng)新程序?qū)⒋_保每輛客車上的每個(gè)緊急窗口至少每4年進(jìn)行一次測(cè)試.此外根據(jù)Amtrak鐵路公司的要求,從2004年7月開始兩家緊急車窗把手制造商開始在車窗墊圈總成的把手區(qū)域上蓋章生產(chǎn)日期

其他信息

4月6日下午16:30,在58次客車到達(dá)事故地點(diǎn)前最后一列經(jīng)過事故地點(diǎn)的列車是一列南下的G89291-04次貨車.該列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組135輛(132載貨3空)空車分別為機(jī)后第21,24,30位.列車總重17118噸,長(zhǎng)8200ft.脫軌事故發(fā)生后,32輛貨車在杰克遜接受了機(jī)械檢查,其余車廂則在密西西比的科林斯接受了檢查.在這些檢查中沒有發(fā)現(xiàn)有缺陷的車廂

先前鐵路事故

1997年7月18日IC鐵路(鐵路的前所有者)在MP 196.8發(fā)生了脫軌.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局?jǐn)?shù)據(jù)庫:一列編組125輛的貨物列車有12輛脫軌.兩節(jié)危險(xiǎn)品車廂釋放其產(chǎn)品,4000名當(dāng)?shù)鼐用癖皇枭?事故沒有造成人員傷亡.數(shù)據(jù)庫顯示脫軌的原因是“軌道排列不規(guī)則(彎曲/下陷)”

事故后采取行動(dòng):

加拿大國家鐵路總公司

CN已經(jīng)開始了軌道結(jié)構(gòu)修復(fù)計(jì)劃,計(jì)劃在2005年第一季度進(jìn)行.當(dāng)?shù)毓こ讨鞴鼙硎?自2004年5月以來工作人員更換了52,322條有缺陷的枕木,約占現(xiàn)有綁帶的三分之一,重新應(yīng)用了防爬器增加了壓載并在MP 164和MP 217之間的綁帶周圍和下面夯實(shí)了壓載.CN還安裝了34,853條新連接,約占連接的三分之一并在MP 92.7和MP 124.0之間鋪設(shè)了軌道

美國聯(lián)邦鐵路管理局

事故發(fā)生后FRA總部的工作人員審查了CN的CWR項(xiàng)目.2004年6月22日CN收到了審查結(jié)果,信中建議CN澄清CWR項(xiàng)目中使用的幾個(gè)術(shù)語和短語CN被要求澄清的一個(gè)短語是”溫暖天氣的開始”.截至2005年7月26日,FRA尚未收到對(duì)其澄清要求的答復(fù)

事故發(fā)生后NTSB調(diào)查人員詢問FRA是否審計(jì)了Amtrak鐵路公司的員工培訓(xùn)記錄.FRA在發(fā)生植物群事故的地區(qū)沒有這類審計(jì)的記錄.然而在2004年4月26日至29日期間,FRA審查了員工培訓(xùn)記錄作為Amtrak鐵路公司太平洋分部西北地區(qū)客運(yùn)列車應(yīng)急計(jì)劃(49 CFR第239部分)審計(jì)的一部分,該分部包括美國鐵路公司在俄勒岡州,華盛頓,愛達(dá)荷州和蒙大拿州的業(yè)務(wù).其中1 / 3(10 / 30)的員工在2個(gè)日歷年內(nèi)未接受過PREPARE培訓(xùn).對(duì)于第二組員工,三分之二(六分之四)的員工在2個(gè)日歷年內(nèi)沒有接受PREPARE培訓(xùn).FRA根據(jù)這些調(diào)查結(jié)果提出了兩項(xiàng)違規(guī)行為

密西西比應(yīng)急管理局應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)事故發(fā)生后,密西西比應(yīng)急管理局在麥迪遜和亞祖縣進(jìn)行了事故指揮系統(tǒng)培訓(xùn).16h的課程于2004年4月28日和29日在麥迪遜縣進(jìn)行,2004年5月17日和18日在亞祖縣進(jìn)行.本課程的目的是為每個(gè)縣的所有機(jī)構(gòu)提供必要的培訓(xùn)以熟悉國家跨機(jī)構(gòu)事件管理系統(tǒng),該系統(tǒng)為2001年10月密西西比州長(zhǎng)851號(hào)行政命令的所有響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化.參加這些課程的包括對(duì)2004年4月6日“脫軌”事件作出反應(yīng)的機(jī)構(gòu)的應(yīng)急人員:消防部門(包括志愿機(jī)構(gòu))緊急醫(yī)療服務(wù),執(zhí)法部門,應(yīng)急管理,美國紅十字會(huì)和密西西比州衛(wèi)生部

原因分析

除外責(zé)任

在事故發(fā)生前的旅程中Amtrak鐵路公司的車上人員都沒有報(bào)告任何涉及設(shè)備的重大問題或不尋常事件.該機(jī)車乘務(wù)員表示,列車按照預(yù)期處理,他沒有回憶起任何信號(hào)或列車控制問題.事故后對(duì)列車的檢查,隨后對(duì)制動(dòng)系統(tǒng)的測(cè)試以及對(duì)車輛維護(hù)記錄的審查都沒有發(fā)現(xiàn)列車設(shè)備有任何問題.因此NTSB的結(jié)論是:Amtrak鐵路公司58次客車及其相關(guān)設(shè)備按預(yù)期運(yùn)行并沒有導(dǎo)致脫軌

對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控中有關(guān)列車處理的數(shù)據(jù)進(jìn)行審查后發(fā)現(xiàn):在機(jī)車越過不規(guī)則軌道之前機(jī)車乘務(wù)員按照公認(rèn)的慣例和程序?qū)α熊囘M(jìn)行了處理.事故發(fā)生后列車操作人員的藥物和酒精檢測(cè)結(jié)果為陰性,列車操作人員的工休史表明疲勞與事故無關(guān).因此NTSB得出結(jié)論:列車的運(yùn)行不是事故發(fā)生的因素

事故后對(duì)CN信號(hào)設(shè)備和列車控制系統(tǒng)的測(cè)試表明:它們按預(yù)期工作.列車操作人員間或列車人員與調(diào)度員之間沒有通信問題的報(bào)告

線路情況

自2004年1月塞子插入軌道以來,導(dǎo)致軌道在脫軌點(diǎn)移位的條件隨著時(shí)間的推移而發(fā)展.當(dāng)焊工安裝插頭時(shí)他有3種選擇來正確調(diào)整CWR:在安裝前,將插頭剪成與原鋼軌相同的尺寸并在插頭的兩側(cè)加熱鋼軌;在切割出有缺陷的部分前先用額外的防爬器固定現(xiàn)有的鋼軌以防止冷軌從切口處收縮;或者插入一個(gè)比原鋼軌長(zhǎng)一點(diǎn)的塞子稍后再回來,在天氣變暖前將鋼軌調(diào)整到合適的長(zhǎng)度.焊工選擇了第三種方案并在修正表格上做了標(biāo)記,指出這個(gè)塞子需要在“溫暖天氣來臨”之前進(jìn)行調(diào)整.由于溫度升高會(huì)增加CWR軌道故障的可能性,因此“在溫暖天氣開始前”一詞不足以指定何時(shí)需要進(jìn)行調(diào)整,根據(jù)溫度變化正確調(diào)整CWR需要監(jiān)測(cè)實(shí)際溫度

根據(jù)軌道維護(hù)員工的證詞非正式政策將5月1日定為溫暖天氣的開始日期.事故發(fā)生當(dāng)天即4月6日,氣溫約為80℉,云層破碎.3天后在類似的一天溫度為82.9℉,有幾片云,鋼軌溫度被測(cè)量到114℉.軌溫可能遠(yuǎn)高于環(huán)境溫度,這取決于太陽輻射加熱的量.今年1月軌頭是在60°F的溫度下插入的,周圍軌道的標(biāo)準(zhǔn)中性軌溫度應(yīng)該與首選軌道鋪設(shè)溫度105°F相同.當(dāng)塞子在較低溫度下插入并安裝在現(xiàn)有軌道上時(shí)它改變了現(xiàn)有軌道的中性軌溫度,使其遠(yuǎn)低于原來的中性軌溫度.當(dāng)天氣發(fā)生變化時(shí),整個(gè)鋼軌包括中性溫度較低的鋼軌嵌件和嵌件兩側(cè)的鋼軌.都會(huì)被加熱并膨脹從而在現(xiàn)有鋼軌和新嵌件中產(chǎn)生內(nèi)部壓縮力,新嵌件與現(xiàn)有鋼軌緊密相連

軌道結(jié)構(gòu)的三個(gè)關(guān)鍵組件,幫助確保鐵路和對(duì)抗的力量在溫度的增加導(dǎo)致鐵路擴(kuò)張的數(shù)量和模式有效錨在沿著應(yīng)用緊密,關(guān)系的有效性持有的防止鐵路提高峰值抗壓力量,和壓載水的存在將領(lǐng)帶,應(yīng)用到肩膀,以防止移動(dòng)的關(guān)系

大約有50%的防爬器是無效的.有斷裂的枕木和處于邊緣狀態(tài),道釘持能力降低.即使有幾個(gè)地方的道床被污染但似乎有足夠的肩鎮(zhèn)流器來防止軌道橫向移動(dòng).無效的防爬器固和邊緣捆綁條件是三個(gè)軌道約束中最弱的

當(dāng)鐵軌在高溫下膨脹并試圖縱向拉伸時(shí)它向北移動(dòng)遠(yuǎn)離了大黑河橋.2004年3月6日至3月24日期間,列車通過脫軌地點(diǎn)的速度下降加劇了這種移動(dòng).當(dāng)列車從任一方向接近減速處時(shí)就會(huì)制動(dòng).由于減速時(shí)車輪和軌道之間的摩擦力,軌道被推到列車前面.在橋上鋼軌用彈性夾子固定牢固,鋼軌不能在那個(gè)區(qū)域縱向移動(dòng).然而由于鋼軌沒有有效地錨定在遠(yuǎn)離橋梁的區(qū)域,其縱向移動(dòng)的能力增加了橋梁結(jié)構(gòu)之間鋼軌內(nèi)的壓縮力.由于鎮(zhèn)流器有足夠的肩部支撐,防止軌道結(jié)構(gòu)在橋梁之間橫向移動(dòng),東軌只能向上移動(dòng)以減輕其內(nèi)部的力.東軌開始彎曲,由于系帶斷裂無法有效固定釘,道釘被從系帶中提了出來

鋼軌被設(shè)計(jì)在一個(gè)金屬連接板上,在鋼軌的外部和內(nèi)部有凸起的部分,當(dāng)連接到嵌入在夯實(shí)的鎮(zhèn)流器中的連接時(shí),有助于防止橫向移動(dòng).一旦鋼軌彎得足夠高可以清除連接板上凸起的部分,鋼軌就更容易向外移動(dòng).在MP 196.5段東軌橫向移動(dòng)了足夠大的寬度,使得58號(hào)列車的車輪落在了鋼軌間.西欄桿完好無損,靠在固定板上似乎還算安全.NTSB的結(jié)論是:由于高溫引起的膨脹導(dǎo)致軌道移動(dòng)和量規(guī)變寬導(dǎo)致列車車輪掉落在軌道間,因此限制不足的東軌從連接板中抬起

線路維護(hù)

CWR維護(hù)和檢查

CN關(guān)于CWR維修的說明涉及安裝軌道塞子,以及如果塞子是在寒冷天氣安裝則在溫暖天氣來臨前需要進(jìn)行調(diào)整.由于在2004年1月安裝鋼軌插頭時(shí),他沒有使用鋼軌加熱器或膨脹器來實(shí)現(xiàn)所需的CWR調(diào)整因此要求焊工在鋼軌上做標(biāo)記以便稍后進(jìn)行調(diào)整并向主管報(bào)告.正如CN的CWR維修說明中所指出的,在事故地點(diǎn)存在許多可能導(dǎo)致鋼軌容易受到屈曲和壓縮力的情況.其中包括位置在一個(gè)等級(jí)的底部,毗鄰一個(gè)不可移動(dòng)的物體(大黑河橋)位置在一個(gè)最近被干擾的軌道區(qū)域(在3月份被插入)邊緣的系帶或錨狀態(tài)以及沉重的列車制動(dòng),履帶式焊機(jī)于2004年1月安裝了塞子.他將插入的鋼軌的溫度和添加的鋼軌數(shù)輸入到修復(fù)表格中,他還被要求在鋼軌塞子上標(biāo)明加了多少鋼軌.然而事故發(fā)生后在塞子上沒有發(fā)現(xiàn)任何標(biāo)記,所以鋼軌上不太可能有標(biāo)記。履帶焊工還在維修表格上注明，他檢查了距插入件200ft的兩個(gè)方向上的固定模式.固定數(shù)量適當(dāng).然而事故后的觀察發(fā)現(xiàn)只有大約一半的錨在系帶兩側(cè)處于有效位置,這些錨不足以阻礙或抑制縱向軌道的運(yùn)動(dòng).從1月到事故發(fā)生期間防爬器的狀況不太可能發(fā)生很大變化

此外2004年3月6日,軌道檢查員在鐵路插入處進(jìn)行了維修.他記得看到一些錨不見了但由于他沒有看到任何軌道運(yùn)動(dòng)(縱向)他認(rèn)為它們的缺失無關(guān)緊要.幾天后軌道工頭在軌道塞子下面安了一些新枕木,工頭回憶說從舊枕木上拆下來的鋼軌錨被安在了新枕木上.事故后檢查顯示:防爬器沒有按照CWR程序的要求應(yīng)用于每一個(gè)新領(lǐng)帶的其他領(lǐng)帶上,在軌道檢查員和軌道領(lǐng)班分別進(jìn)行了兩天的工作后軌道主管到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)他們和焊工的工作進(jìn)行了評(píng)估.他告訴調(diào)查人員工作令人滿意但注意到有幾個(gè)防爬器被遺漏了

2004年1月至3月間4名維修員工(焊工,軌道督察,軌道領(lǐng)班和軌道主管)曾在MP 196.5或附近四次不同的場(chǎng)合出現(xiàn)所有4名員工都表示他們檢查過錨的狀況.然而盡管CN在CWR中對(duì)錨的標(biāo)準(zhǔn)是在其他每條枕木上進(jìn)行防爬器固定但4名員工中沒有人調(diào)整或增加固定.盡管一半的錨在領(lǐng)帶的兩側(cè)失蹤或沒有

此外CN沒有適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)提醒主要人員進(jìn)行關(guān)鍵的維修活動(dòng)例如在溫暖天氣開始前跟蹤鐵路調(diào)整.安全委員會(huì)的結(jié)論是,雖然CN有維護(hù)CWR和防止軌道彎曲的書面指示但各級(jí)軌道員工沒有遵守或確保遵守這些指示.NTSB還得出結(jié)論:如果在事故現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)軌道的員工遵循書面程序,軌線移位的情況可能就不會(huì)發(fā)生.因此NTSB認(rèn)為,CN應(yīng)該建立一個(gè)審計(jì)程序以核實(shí)員工遵守目前書面的軌道維護(hù)和檢查程序包括防爬器要求,特別是保持首選的鐵路鋪設(shè)溫度

聯(lián)邦鐵路局負(fù)責(zé)確定鐵路CWR計(jì)劃的充分性,但聯(lián)邦鐵路局在事故發(fā)生前既沒有審查舊的IC計(jì)劃也沒有審查CN計(jì)劃.NTSB在對(duì)2002年1月18日發(fā)生在北達(dá)科他州米諾特附近的一起脫軌事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了這種監(jiān)管缺陷,考慮到運(yùn)送乘客和危險(xiǎn)物質(zhì)的列車在全國鐵路上的運(yùn)行以及脫軌可能造成的嚴(yán)重后果.聯(lián)邦鐵路局直到嚴(yán)重的鐵路事故發(fā)生后才對(duì)鐵路運(yùn)輸公司的CWR項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估,這尤其令人不安.自弗洛拉事故以來,聯(lián)邦鐵路局審查了CN的CWR項(xiàng)目并要求鐵路澄清該項(xiàng)目中的某些細(xì)節(jié),聯(lián)邦鐵路局要求CN澄清的細(xì)節(jié)之一是”溫暖天氣開始”一詞的具體含義.這一點(diǎn)與弗洛拉事故有關(guān),因?yàn)樵诿撥壍攸c(diǎn)附近插入超大軌道塞的CWR需要調(diào)整才能受到溫度上升的影響

在弗洛拉事故發(fā)生前盡管FRA的檢查員有鐵路的CWR項(xiàng)目,他發(fā)現(xiàn)一些區(qū)域的枕木是邊緣的,軌道錨對(duì)縱向位移無效但他沒有記錄任何缺陷也沒有發(fā)現(xiàn)錨不是在其他枕木上使用的情況.然而在事故發(fā)生后,這些情況被發(fā)現(xiàn)并確定為缺陷促使FRA進(jìn)行了更集中的檢查

FRA檢查員有幾種方法可以告知鐵路部門改善軌道狀況所需的糾正措施.最嚴(yán)厲的方法是指出一個(gè)缺陷并就該缺陷提交違章報(bào)告.另一種方法是檢查員注意到缺陷但不提出違規(guī).這給了鐵路公司時(shí)間來糾正問題,他使用的第三種方法是給鐵路部門寫評(píng)論.盡管這種方法沒有強(qiáng)制執(zhí)行的成分.后來FRA的檢查員和FRA的軌道專家一致認(rèn)為鐵路部門不需要對(duì)書面評(píng)論做出回應(yīng),他們也不希望鐵路部門根據(jù)評(píng)論進(jìn)行維修

在2003年6月提交給CN的書面檢查意見中FRA檢查員將錨定描述為”對(duì)縱向位移無效”表明鐵路可能會(huì)因?yàn)闇囟鹊淖兓苿?dòng).然而在2004年2月對(duì)同一地區(qū)的一次回訪中FRA檢查員沒有對(duì)錨的情況發(fā)表評(píng)論也沒有發(fā)現(xiàn)記錄表明,2003年6月至2004年2月期間使用了防爬器以滿足CN CWR項(xiàng)目的要求即防爬器必須在每條領(lǐng)帶上使用防爬器.在脫軌后的一次檢查中發(fā)現(xiàn),事故區(qū)域內(nèi)約有50%的防爬器缺失或定位不當(dāng)

雖然FRA檢查員在事故發(fā)生前大約10個(gè)月就已經(jīng)提請(qǐng)CN注意錨的缺陷但他并沒有將這一缺陷與CN的CWR程序聯(lián)系起來也沒有以正式的方式將這一問題作為缺陷進(jìn)行溝通,這可能會(huì)促使CN采取糾正行動(dòng).NTSB的結(jié)論是雖然FRA事故前檢查發(fā)現(xiàn)了軌道缺陷但FRA的監(jiān)督并沒有有效地確保CN采取糾正行動(dòng).NTSB認(rèn)為FRA應(yīng)該向其軌道檢查人員強(qiáng)調(diào),將鐵路CWR項(xiàng)目作為聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的一部分來執(zhí)行的重要性并核實(shí)檢查人員正在記錄不符合鐵路項(xiàng)目的情況

緊急反應(yīng)脫軌后事故列車餐車上的一名鐵路職工立即用手機(jī)撥打了麥迪遜縣治安官辦公室電話(911)報(bào)告了事故.他能夠向911調(diào)度員提供有關(guān)出軌客車數(shù)量,乘客人數(shù)以及出軌地點(diǎn)的詳細(xì)信息,麥迪遜縣911調(diào)度員立即從麥迪遜縣治安官辦公室,科爾尼公園志愿消防部門和弗洛拉志愿消防部門派出人員,脫軌后不到16min,麥迪遜縣警長(zhǎng)辦公室就趕到了現(xiàn)場(chǎng).大約3min后第一名消防員(弗洛拉志愿消防部門的負(fù)責(zé)人)到達(dá)了現(xiàn)場(chǎng).脫軌地點(diǎn)距離最近的鋪路路大約1.5mile.雖然脫軌發(fā)生在偏遠(yuǎn)地區(qū)但緊急救援人員能夠找到脫軌地點(diǎn)并迅速做出反應(yīng)

當(dāng)弗洛拉志愿消防部門的負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,他立即開始對(duì)火車上受傷的乘客進(jìn)行分類.作為第一個(gè)響應(yīng)的消防員(也是現(xiàn)場(chǎng)最資深的響應(yīng)人員)消防隊(duì)長(zhǎng)應(yīng)該建立一個(gè)指揮所,宣布自己是事故指揮官并開始正式管理應(yīng)急響應(yīng).如果他建立了指揮權(quán),那么在應(yīng)急之初就可以更好地管理應(yīng)急所需的資源

在沒有正式指揮所或事件指揮官的期間緊急救援人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作出反應(yīng)并協(xié)助受傷乘客,緊急救援人員正在將乘客聚集在一起以確保每個(gè)人要么被疏散要么正在接受治療.緊急醫(yī)療服務(wù)主任設(shè)立指揮所和集結(jié)區(qū)和分診區(qū)組織了已經(jīng)在進(jìn)行中的應(yīng)急行動(dòng),事故指揮中心的建立使得更容易分配適當(dāng)?shù)馁Y源用于搜尋和分類乘客以及受傷乘客的解救和醫(yī)療運(yùn)輸

大規(guī)模災(zāi)難受害者的生存可能直接歸因于現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療和消防救援人員的決定.這些關(guān)鍵決策包括資源的分配.如醫(yī)療,消防和救援人員和設(shè)備.事故指揮系統(tǒng)在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的目的是系統(tǒng)地分配資源并在情緒激動(dòng)的氣氛中客觀地做出重要決定,可能會(huì)造成生死攸關(guān)的后果

麥迪遜縣緊急事務(wù)管理局局長(zhǎng)告訴調(diào)查人員:在事故發(fā)生前沒有任何全縣范圍內(nèi)的災(zāi)難演習(xí).這種演習(xí)為應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)提供了測(cè)試其反應(yīng),溝通和相互協(xié)調(diào)的機(jī)會(huì),災(zāi)難演習(xí)還提供了一個(gè)測(cè)試事故指揮系統(tǒng)在管理緊急情況方面有效性的機(jī)會(huì).在弗洛拉事故中麥迪遜縣的緊急救援人員能夠很好地有效地一起工作,即使他們?cè)谑鹿拾l(fā)生前沒有一起練習(xí)或訓(xùn)練.然而在反應(yīng)的早期階段缺乏既定的事故指揮可能會(huì)對(duì)整體反應(yīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響

事故發(fā)生后密西西比州緊急事務(wù)管理局對(duì)麥迪遜縣和亞祖縣的應(yīng)急人員進(jìn)行了事故指揮系統(tǒng)培訓(xùn),這個(gè)16h的課程分別于2004年4月在麥迪遜縣和2004年5月在亞祖縣進(jìn)行

應(yīng)急響應(yīng)

Amtrak機(jī)組人員應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)

在緊急情況下特別是涉及乘客疏散的情況下工作人員和車上服務(wù)人員負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)乘客的安全疏散.乘客依賴于機(jī)上服務(wù)人員的培訓(xùn),經(jīng)驗(yàn)和領(lǐng)導(dǎo),必要的定期緊急情況培訓(xùn)應(yīng)使列車乘員在緊急情況發(fā)生時(shí)能夠自信地履行職責(zé).這種定期培訓(xùn)很重要,因?yàn)檎吆统绦驎?huì)隨著時(shí)間的推移而變化,除非練習(xí)否則技能和記憶都會(huì)被侵蝕而且緊急情況很少,聯(lián)邦法規(guī)要求進(jìn)行培訓(xùn).盡管Amtrak被要求對(duì)現(xiàn)有員工和新員工進(jìn)行應(yīng)急程序培訓(xùn),但列車上的12名機(jī)組人員中有1人已經(jīng)兩年多沒有接受過再培訓(xùn).CFR第239部分第49條自1999年1月1日起生效;因此Amtrak鐵路公司有充足的時(shí)間來訓(xùn)練所有的機(jī)組人員

長(zhǎng)期以來NTSB一直關(guān)注美鐵公司機(jī)組人員的應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)，并就此問題向美鐵公司提出了6項(xiàng)建議(安全建議R-79-36、R-83-24、R-83-72,R-89-35,R-93-23和R-98-59)《安全建議R-79-36》(35)要求Amtrak建立一個(gè)培訓(xùn)機(jī)組人員在脫軌和緊急情況下如何照顧乘客的程序的計(jì)劃,在1980年10月8日被列為“不可接受的行動(dòng)”,此前Amtrak表示所有員工都接受了培訓(xùn)且正在進(jìn)行培訓(xùn)計(jì)劃,為響應(yīng)R-83-2436和R-83-72安全建議37,Amtrak為機(jī)上機(jī)組人員和管理人員開設(shè)了一門4小時(shí)的應(yīng)急程序高級(jí)課程安全建議R-89-3539要求Amtrak鐵路公司制定事故中客車疏散程序和設(shè)備并就這些程序和設(shè)備對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn).Amtrak更新了其緊急疏散程序手冊(cè)并為所有列車和乘務(wù)員提供了年度進(jìn)修培訓(xùn)

Amtrak現(xiàn)在為所有機(jī)上服務(wù)人員提供急救,心肺復(fù)蘇和公共廣播系統(tǒng)使用方面的全面培訓(xùn).安全建議R-98-59要求美鐵實(shí)施有效的監(jiān)控措施以確保所有列車乘務(wù)人員和車上服務(wù)人員接受必要的初始和經(jīng)常性應(yīng)急培訓(xùn)以保障乘客安全.為此Amtrak建立了一個(gè)計(jì)算機(jī)化數(shù)據(jù)庫用于跟蹤所有機(jī)上機(jī)組人員在乘客應(yīng)急準(zhǔn)備和反應(yīng)教育方面的初始和經(jīng)常性培訓(xùn)的出席情況.然而事故發(fā)生后,Amtrak很難找到12名機(jī)組人員中4人的準(zhǔn)確訓(xùn)練記錄,因?yàn)閿?shù)據(jù)庫沒有更新,Amtrak還將培訓(xùn)記錄集中到一個(gè)數(shù)據(jù)庫中.由Amtrak人力資源辦公室進(jìn)行合規(guī)監(jiān)控

盡管存在員工培訓(xùn)數(shù)據(jù)庫但這起事故中的一名鐵路職工沒有按照聯(lián)邦法規(guī)的要求接受培訓(xùn).Amtrak一直未能向機(jī)組人員提供乘客應(yīng)急培訓(xùn),一旦列車上發(fā)生緊急情況可能會(huì)使旅行公眾處于危險(xiǎn)之中.雖然這不是這次事故的一個(gè)因素,但NTSB得出結(jié)論:Amtrak鐵路公司沒有確保所有的機(jī)組人員都接受了應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)

近兩年來Amtrak的官員一直在告訴NTSB的調(diào)查人員,鐵路公司“目前正在改善……技術(shù)資源使我們有機(jī)會(huì)更好地跟蹤所有現(xiàn)役服役人員的PREPARE培訓(xùn).”Amtrak希望這些改進(jìn)將使其能夠“更好地監(jiān)控所有在職員工的PREPARE培訓(xùn)狀態(tài)”然而由于這一問題的重要性,以及Amtrak一直未能確保所有員工接受PREPARE培訓(xùn),NTSB認(rèn)為Amtrak應(yīng)在90天內(nèi)向委員會(huì)報(bào)告尚未按照《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第239部分要求接受應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)的員工的培訓(xùn)時(shí)間表

根據(jù)規(guī)定所有在列車上工作的鐵路職工必須在2001年1月29日前接受應(yīng)急反應(yīng)培訓(xùn),此后每?jī)赡暝倥嘤?xùn)一次,然而Amtrak未能滿足這一要求.聯(lián)邦鐵路局負(fù)責(zé)確保美鐵遵守這一規(guī)定但NTSB的調(diào)查人員只發(fā)現(xiàn)了聯(lián)邦鐵路局對(duì)Amtrak應(yīng)急準(zhǔn)備工作的一次審計(jì),此外審計(jì)是在事故發(fā)生后在不同地區(qū)的一個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行的,在第239部分法規(guī)生效前這一問題在18年來的6次Amtrak事故調(diào)查中浮出了出來并提出了改進(jìn)應(yīng)急培訓(xùn)的建議.此外由于Amtrak未能確保在法規(guī)要求培訓(xùn)后的另一起事故中出現(xiàn)此類培訓(xùn)

NTSB得出結(jié)論:美國聯(lián)邦鐵路局沒有對(duì)Amtrak旅客列車應(yīng)急準(zhǔn)備計(jì)劃進(jìn)行定期審計(jì)以確保所有機(jī)組人員都接受了所需的應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn).因此NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)建立審計(jì)和執(zhí)行程序以核實(shí)美鐵遵守了《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第239部分所要求的,對(duì)系統(tǒng)內(nèi)所有機(jī)組人員進(jìn)行的初始和定期應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)

Amtrak鐵路公司提供的應(yīng)急人員培訓(xùn)

Amtrak鐵路公司向亞祖縣的應(yīng)急人員提供了“客運(yùn)列車應(yīng)急響應(yīng)”課程.然而亞祖縣的急救人員很少對(duì)事故做出反應(yīng),他們大部分接受的正規(guī)培訓(xùn)大約發(fā)生在事故發(fā)生前5年.49 CFR 239.101(a)(5)要求Amtrak鐵路公司為客運(yùn)鐵路沿線的應(yīng)急人員提供培訓(xùn).根據(jù)Amtrak鐵路公司提供的記錄,麥迪遜消防部門,西南麥迪遜志愿消防部門,卡姆登志愿消防部門,坎頓志愿消防部門和志愿消防部門)的消防員都沒有參加過Amtrak鐵路公司提供的任何培訓(xùn),事故指揮系統(tǒng)遲遲未實(shí)施就證明了培訓(xùn)的缺乏.然而這些問題更多地源于志愿消防部門缺乏準(zhǔn)備,而不是Amtrak鐵路公司提供的培訓(xùn)缺乏

旅客列車設(shè)備

應(yīng)急窗戶把手

臥鋪車廂上的一個(gè)應(yīng)急車窗上有一個(gè)把手,這個(gè)把手可以從車窗周圍的橡膠墊圈上抽出一部分從而無法在緊急出口時(shí)拆除車窗.因此NTSB的結(jié)論是:發(fā)現(xiàn)臥鋪車上一個(gè)應(yīng)急窗戶的把手出現(xiàn)了故障,在不知道墊圈的制造日期的情況下調(diào)查人員無法確定橡膠的使用年限可能是如何影響螺釘無法繼續(xù)附著在墊圈上的

事故發(fā)生前Amtrak鐵路公司的預(yù)防性維護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)程序規(guī)定,每個(gè)維護(hù)周期(通常每3個(gè)月)只測(cè)試和拆除一個(gè)應(yīng)急窗口.這些程序不要求記錄哪些應(yīng)急窗口被拆除和檢查

自事故發(fā)生以來Amtrak鐵路公司已通知NTSB它將在每個(gè)3個(gè)月的周期內(nèi)將所有Superliner,Surfliner和Viewliner客車的緊急窗戶測(cè)試數(shù)量從1個(gè)增加到至少4個(gè).對(duì)測(cè)試窗口數(shù)量的新要求將把測(cè)試和檢查的應(yīng)急窗口總數(shù)增加到每年16個(gè),據(jù)Amtrak鐵路公司稱這項(xiàng)新程序?qū)⒋_保每輛客車上的每個(gè)應(yīng)急窗口至少每4年進(jìn)行一次測(cè)試

Amtrak鐵路公司表示它還將在其電子維護(hù)數(shù)據(jù)庫中記錄每輛汽車上測(cè)試的每扇窗戶的位置.據(jù)美國鐵路公司稱,其標(biāo)準(zhǔn)和合規(guī)小組將隨機(jī)審計(jì)這個(gè)數(shù)據(jù)庫.此外Amtrak鐵路公司已經(jīng)要求兩家緊急窗戶把手制造商開始在窗戶墊圈總成的把手區(qū)域上添加制造日期戳

由于Amtrak鐵路公司似乎正在采取適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)整個(gè)列車的緊急窗口進(jìn)行測(cè)試,維護(hù)和記錄,因此沒有必要對(duì)事故中出現(xiàn)的緊急窗口處理錯(cuò)誤提出安全建議.然而NTSB將繼續(xù)在未來的事故調(diào)查中監(jiān)測(cè)和記錄這一問題以確保緊急窗口處理功能符合設(shè)計(jì)

調(diào)查結(jié)果

1. Amtrak58次客車及其相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行并未導(dǎo)致脫軌

2. 列車運(yùn)行不是造成事故的一個(gè)因素

3.由于高溫引起的膨脹導(dǎo)致鋼軌移位和軌距變寬導(dǎo)致列車車輪掉落在鋼軌間,因此約束不足的東軌從系板中抬起

4.盡管加拿大國家鐵路總公司有書面指示,要保持連續(xù)的焊接軌道防止軌道彎曲,但各級(jí)軌道員工沒有遵守或確保遵守這些指示

5. 如果在事故現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)軌道的員工遵循書面程序,軌移情況可能就不會(huì)發(fā)生

6. 雖然聯(lián)邦鐵路局的事故前檢查發(fā)現(xiàn)了軌道缺陷但聯(lián)邦鐵路局的監(jiān)督并沒有有效地確保加拿大國家鐵路總公司采取糾正行動(dòng)

7. 雖然這不是這次事故的原因但Amtrak并沒有保證它的所有機(jī)組人員都接受了應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)

8. 聯(lián)邦鐵路局(FRA)沒有對(duì)Amtrak的旅客列車應(yīng)急準(zhǔn)備計(jì)劃進(jìn)行定期審計(jì)以確保所有機(jī)組人員都接受了所需的應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)

9. 臥鋪車客車應(yīng)急窗的手柄被發(fā)現(xiàn)失靈

可能的原因

NTSB認(rèn)定,Amtrak2004年4月6日在密西西比州弗洛拉附近發(fā)生的脫軌事故的可能原因是加拿大國家鐵路總公司未能妥善維護(hù)和檢查其軌道,導(dǎo)致鐵路轉(zhuǎn)移和隨后的脫軌,以及聯(lián)邦鐵路局在確保鐵路對(duì)軌道進(jìn)行適當(dāng)維護(hù)方面的無效監(jiān)督

整改措施

NTSB對(duì)2004年4月6日發(fā)生在新奧爾良市的美國鐵路公司58號(hào)列車脫軌事件進(jìn)行調(diào)查后提出了以下安全建議:

致美國聯(lián)邦鐵路局:

向你們的軌道檢查員強(qiáng)調(diào),作為聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的一部分,執(zhí)行鐵路連續(xù)焊接軌道計(jì)劃的重要性并核實(shí)檢查員正在記錄不遵守鐵路計(jì)劃的情況(R-05-05)

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49部分第239部分的要求,建立審計(jì)和執(zhí)行程序以核實(shí)Amtrak鐵路公司遵守了對(duì)全系統(tǒng)所有機(jī)組人員的初始和定期應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)(R-05-06)

致加拿大國家鐵路總公司:

建立審計(jì)程序以驗(yàn)證員工遵守當(dāng)前書面的軌道維護(hù)和檢查程序,包括防爬器固要求和具體保持首選的軌道鋪設(shè)溫度(R-05-07)

致美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak):

在90天內(nèi)向董事會(huì)報(bào)告未按照《聯(lián)邦法規(guī)》第49部分第239部分接受應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)的員工的培訓(xùn)時(shí)間表(R-05-08)

事故調(diào)查人員

報(bào)告時(shí)間:2005年7月26日