2022年10月27日，靈北中國舉辦的心語心“悅”——抑郁癥診療進(jìn)展“大咖”談系列會(huì)議第三期于線上圓滿召開。本次大會(huì)邀請(qǐng)到中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的李凌江教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院的張玲教授、武漢大學(xué)人民醫(yī)院的劉忠純教授和南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院的姚志劍教授，圍繞“抑郁癥的優(yōu)化治療-當(dāng)初始抗抑郁藥物治療不佳時(shí)如何抉擇”這一主題，展開了深入的交流討論。

主席致辭：

李凌江主席首先對(duì)本次會(huì)議的組織者——靈北中國表示了感謝，并對(duì)本次會(huì)議的三位嘉賓表示了歡迎。李凌江主席同時(shí)表示，目前的臨床實(shí)踐中，有相當(dāng)一部分患者在接受抗抑郁藥治療后療效不佳，這幾乎是每一位精神科臨床醫(yī)生都會(huì)遇到的問題。因此，探究療效不佳的患者優(yōu)化治療的方法，在抑郁癥治療中具有重要的意義。

張玲教授：對(duì)于部分有效的抑郁癥患者，何時(shí)調(diào)整治療方案

STAR*D研究的數(shù)據(jù)顯示，超過50%的抑郁癥患者對(duì)初始抗抑郁藥治療療效不佳，這類患者的后續(xù)治療面臨多重挑戰(zhàn)，包括患者工作效率降低、治療滿意度較差、存在殘留癥狀或共病和預(yù)后不佳等。療效不佳的患者可能面臨著病程遷延、功能損害嚴(yán)重、工作和社會(huì)功能恢復(fù)受限、生活質(zhì)量下降和醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重等多種不良結(jié)局。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)患者治療方案進(jìn)行早期、全面、個(gè)體化的評(píng)估和優(yōu)化，盡早識(shí)別部分有效患者，實(shí)施基于評(píng)估的治療，關(guān)注患者報(bào)告結(jié)局，以期改善患者結(jié)局。

劉忠純教授：如何管理部分有效的MDD患者？

初始治療療效不佳時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行治療方案優(yōu)化，換用不同類型的抗抑郁藥能夠增加患者臨床治愈的可能性。在不同抗抑郁藥中，伏硫西汀具有卓越的療效、安全性和較高的臨床治愈率。此外，伏硫西汀對(duì)認(rèn)知功能也有顯著的改善作用。對(duì)于既往治療部分有效的患者，最新證據(jù)表明，換用伏硫西汀治療能夠有效改善患者情感遲鈍、認(rèn)知功能和工作效率，且具有更高的癥狀和功能治愈率。

姚志劍教授：對(duì)于部分有效的MDD患者，如何確定合適的治療方案，改善患者結(jié)局？

在部分有效的患者中，伏硫西汀在臨床治愈率、功能恢復(fù)、治療滿意度等方面均優(yōu)于去甲文拉法辛和阿戈美拉汀。此外，伏硫西汀可以有效改善部分有效患者的情感遲鈍癥狀、動(dòng)機(jī)和活力，改善MDD共病GAD患者的癥狀、功能和生活質(zhì)量，改善工作人群的工作效率和出勤情況。因此，伏硫西汀是既往抗抑郁藥治療部分有效的抑郁癥患者治療的優(yōu)選，可以有效幫助部分有效的患者實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，全面恢復(fù)功能，盡早回歸社會(huì)。

討論

問題一：如何評(píng)估MDD患者初始治療后是部分有效？請(qǐng)結(jié)合臨床實(shí)踐分析評(píng)估的時(shí)機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)、工具等

張玲教授：應(yīng)尊重患者的需求，但也應(yīng)考慮患者需求的合理性。這就要求我們?cè)诩膊≈委煹娜^程中對(duì)患者不斷進(jìn)行疾病知識(shí)教育，使患者建立對(duì)抑郁癥的正確認(rèn)知。對(duì)患者的評(píng)估應(yīng)分為三個(gè)階段進(jìn)行。第一個(gè)階段是開始治療前或首次診斷前。評(píng)估是診斷的重要部分，在診斷并開始治療前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的生物學(xué)和心理社會(huì)評(píng)估，了解患者的社會(huì)背景，生活方式，早期識(shí)別患者是否存在部分有效的風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地進(jìn)行治療方案制定和調(diào)整。第二個(gè)階段是急性期治療中。使用自評(píng)或他評(píng)量表，實(shí)施基于評(píng)估的治療。有條件時(shí)，可進(jìn)行藥物基因組學(xué)檢測(cè)、血藥濃度監(jiān)測(cè)等客觀檢查，快速、直觀地評(píng)估患者藥物治療情況。開始藥物治療后，還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者癥狀演變、不良反應(yīng)、依從性，評(píng)估患者社會(huì)心理環(huán)境的變化，關(guān)注患者對(duì)治療方案的滿意度和信心，以及患者是否有條件增加物理治療或心理治療等問題。第三個(gè)階段是遠(yuǎn)期評(píng)估?？紤]到患者頻繁前往醫(yī)院就診可能存在不便，可以嘗試使用手機(jī)應(yīng)用、小程序，手環(huán)等便捷的數(shù)字化途徑，監(jiān)測(cè)患者藥物治療的療效，作息，生活規(guī)律，工作及家庭功能，執(zhí)行力，記憶力等情況。

劉忠純教授：近年來，量表評(píng)估在我國臨床實(shí)踐中的應(yīng)用日漸廣泛。然而，急性期的評(píng)估中，自評(píng)量表和他評(píng)量表的結(jié)果存在較大的不一致。在穩(wěn)定期，二者評(píng)估的結(jié)果一致性較高。目前常用的HAM-D量表是上世紀(jì)60年代設(shè)計(jì)的，隨著時(shí)代發(fā)展，需要進(jìn)行一定的優(yōu)化調(diào)整。我與團(tuán)隊(duì)開發(fā)了8條目的改良HAM-D量表，目前尚待更多的臨床檢驗(yàn)。

姚志劍教授：全面評(píng)估在部分有效的患者中尤為重要。首先應(yīng)評(píng)估診斷是否合適，評(píng)估診斷亞型、共病情況、癥狀特征。其次，治療手段也十分重要，應(yīng)參考指南共識(shí)中對(duì)不同亞型的抑郁癥的治療推薦進(jìn)行選擇。在選擇抗抑郁藥時(shí)，初始治療即應(yīng)選擇可以達(dá)到治療目標(biāo)的藥物，可根據(jù)循證證據(jù)，各國指南，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的抗抑郁藥。此外，在對(duì)部分有效的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，還應(yīng)結(jié)合主觀與客觀、自評(píng)與他評(píng)量表的結(jié)果，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

李凌江教授：在臨床實(shí)踐中，目前的心理測(cè)量工具盡管存在其局限性，但仍應(yīng)充分使用這些工具，在不斷的臨床應(yīng)用中對(duì)心理測(cè)量工具進(jìn)行優(yōu)化，使其逐漸達(dá)到理想的信度。

問題二：在SSRI/SNRIs治療部分有效的患者中，如何調(diào)整治療策略？（加量、換藥、增效）

張玲教授：調(diào)整治療策略時(shí)，首先應(yīng)評(píng)估當(dāng)前治療方案是否充分。在治療充分的情況下，還應(yīng)評(píng)估患者未能得到改善的癥狀領(lǐng)域是否為治療藥物的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域。例如，患者使用的藥物可針對(duì)性改善動(dòng)機(jī)/快感，而患者在動(dòng)機(jī)/快感方面未表現(xiàn)出理想的改善，則可加量治療并觀察一段時(shí)間；反之，若患者在其他方面的改善不理想，則應(yīng)考慮換藥或增效治療。若多次換藥或增效治療后仍療效不佳，則可考慮住院治療、ECT、rTMS或有創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控治療等。

劉忠純教授：在SSRI/SNRIs療效不佳時(shí)，可考慮多靶點(diǎn)抗抑郁藥伏硫西汀。還可考慮物理治療和心理治療等策略。此外，運(yùn)動(dòng)、瑜伽等生活方式干預(yù)也可作為輔助治療手段。

李凌江教授：對(duì)于部分有效的患者，應(yīng)充分了解、評(píng)估其服藥依從性、副作用情況（有時(shí)，副作用會(huì)影響患者服藥后的“正作用”）、心理社會(huì)因素和共病情況等。一般情況下，部分有效的患者應(yīng)首先考慮調(diào)整劑量，足量足療程治療后仍部分有效應(yīng)考慮換藥?；颊卟糠钟行r(shí)，還應(yīng)評(píng)估目前未能改善的方面是否與治療方案相關(guān)，如仍存在的癥狀與目前的治療藥物或治療方案有關(guān)，則應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。

問題三：臨床實(shí)踐中，如何看待患者報(bào)告結(jié)局(PRO)的使用？如何看待患者對(duì)于治療的滿意度？

張玲教授：目前的PRO局限于自評(píng)量表，應(yīng)用時(shí)需注意結(jié)合患者病情。PRO更適合輕-中度的抑郁癥患者。未來應(yīng)開發(fā)更多的PRO評(píng)估形式，如視覺模擬、數(shù)字表情等。此外，患者的功能恢復(fù)即使不借助評(píng)估，也可通過詢問患者的職業(yè)功能、生活方式等來了解。若患者不具有完成PRO評(píng)估的能力或?qū)RO依從性不佳時(shí)，還可與家屬進(jìn)行溝通。

劉忠純教授：因抑郁癥的癥狀異質(zhì)性較高，目前PRO在抑郁癥中的應(yīng)用缺乏足夠的依從性。

姚志劍教授：關(guān)于患者滿意度，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的測(cè)量工具，與患者建立良好的治療聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)協(xié)同治療，共同制定并實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，提高患者滿意度。

總結(jié)

本次會(huì)議中，四位“大咖”分別分享了自己的真知灼見，圍繞部分有效的患者進(jìn)行了全面的分析。在抑郁癥藥物治療的臨床實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)患者治療方案進(jìn)行早期、個(gè)性化的評(píng)估和優(yōu)化，及時(shí)識(shí)別部分有效的患者，調(diào)整治療方案。對(duì)于初始治療療效不佳的患者，可考慮換藥其他類型的抗抑郁藥，提高患者臨床治愈的可能性。伏硫西汀療效與安全性俱佳。在部分有效的患者中，伏硫西汀后可全面改善患者抑郁癥狀、動(dòng)機(jī)、精力、功能、生活質(zhì)量和治療滿意度，是部分有效患者換藥的優(yōu)選，能夠幫助部分有效患者全面控制癥狀、恢復(fù)功能，盡快實(shí)現(xiàn)回歸社會(huì)的治療目標(biāo)。