Somatoform disorders & Dissociative disorders

一、概述

癔癥 (Hysteria) ，亦譯作歇斯底里

－兩千年前的古希臘和埃及醫(yī)書(shū)中曾有記載

認(rèn)為是女性的子宮在體內(nèi)到處游走所致

－中世紀(jì)時(shí)則認(rèn)為是魔法或妖魔作怪、精靈附體

－十八世紀(jì)開(kāi)始認(rèn)為癔癥起源于神經(jīng)系統(tǒng)和大腦

的異常

－十九世紀(jì)末，法國(guó)著名精神病學(xué)家夏柯認(rèn)為是

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理障礙造成

－弗洛伊德則認(rèn)為是無(wú)意識(shí)的動(dòng)機(jī)

沖突

所致

－ 1980 年， DSM － III 取消了“癔癥”這個(gè)疾

病單元，將轉(zhuǎn)換障礙放入軀體形式障礙中，分

離障礙則單獨(dú)一類

CCMD-3 癔癥

指一種以

解離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀

為主的精神障礙

，這些癥狀

沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變

基礎(chǔ)。

有癔癥性人格基礎(chǔ)（易受暗示）

起病常受心理社會(huì) ( 環(huán)境 ) 因素影響

除癔癥性精神病或癔癥性意識(shí)障礙外，自知力

基本完整，病程多反復(fù)遷延。

常見(jiàn)于青春期和更年期，女性較多。

二、軀體形式障礙

指心理沖突或者心理障礙以

身體障礙

的形式表

現(xiàn)出來(lái)，如表現(xiàn)為胃疼、呼吸問(wèn)題等；或者表

現(xiàn)為突然喪失了某些生理機(jī)能，如看、聽(tīng)及行

走的機(jī)能等。

這些身體形式的障礙找不到任何器質(zhì)性的病變

，而是

與心理因素相關(guān)

。

癥狀并非有意識(shí)的假裝。即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格細(xì)致的

醫(yī)學(xué)檢查之后，這類病人依然不認(rèn)為自己沒(méi)有

器質(zhì)性病變，他們很真誠(chéng)地相信自己真的有病

，且很?chē)?yán)重，只是醫(yī)生還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)而已。

DSM-IV 列出了五種基本的軀體形式障礙，包

括疑病癥、軀體化障礙、轉(zhuǎn)換性障礙、疼痛障

礙與身體畸形障礙。

（一）轉(zhuǎn)換障礙

（conversion disorders）

Loss of voluntary motor or sensory functioning

resembling a neurological condition 類似于神經(jīng)問(wèn)題一

樣，

失去自主運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能

Symptoms are preceded by psychological factors

(conflicts or stressors) 癥狀產(chǎn)生前有心理學(xué)的因素

（沖突或應(yīng)激源）

No known medical causes 沒(méi)有已知的醫(yī)學(xué)原因

Not consciously produced or feigned 不是有意識(shí)產(chǎn)生

或假裝的

* common types include blindness, paralysis, aphonia, mutism, seizures, lump in

the throat 通常的類型包括

失明、癱瘓、失聲、啞巴，抽搐，喉嚨腫塊

* often occur to the left side of the body 經(jīng)常發(fā)生在身體的

左半邊，右側(cè)大腦（情緒腦）

1. 臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)換障礙通常是指身體機(jī)能發(fā)生障礙，但經(jīng)

過(guò)細(xì)致而認(rèn)真的檢查，卻沒(méi)有任何生理性或

器質(zhì)性病變。

如癱瘓、麻痹、失明、失音、失聰?shù)?/p>

這些癥狀或缺陷都不是有意識(shí)地產(chǎn)生或偽裝

的。

2. 特點(diǎn)

對(duì)癥狀顯得不很關(guān)心

一般發(fā)生在大的應(yīng)激事件之后，快而突然

轉(zhuǎn)換障礙的病人是能夠正常行使功能的

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A ．影響著

自主運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能

，并提示是一種神經(jīng)系統(tǒng)或

其他一般軀體情況的一種以上癥狀。

B ．可以判斷有心理因素伴隨于這些癥狀或缺陷，因?yàn)樵诎Y

狀的發(fā)生或惡化之前都有心理沖突或其他應(yīng)激存在。

C ．這些癥狀或缺陷都不是有意識(shí)地產(chǎn)生或偽裝的。

D ．在適當(dāng)?shù)恼{(diào)查了解后，可以發(fā)現(xiàn)這些癥狀或缺陷不可能

用一般軀體情況或某種物質(zhì)的直接效應(yīng)來(lái)解釋，也不像其文

化所認(rèn)可的行為或體驗(yàn)。

E ．這些癥狀或缺陷產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦或煩惱，或在

社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損，或者要找內(nèi)外科

醫(yī)生做出評(píng)價(jià)及保證。

F ．這些癥狀缺陷不限于疼痛或性功能失調(diào)，可以排除是在

軀體化障礙中發(fā)生的，也不可能歸于其他精神障礙。

3. 病因

心理分析

無(wú)意識(shí)沖突的焦慮以軀體癥狀的形式表現(xiàn)

癥狀使被壓抑的本能意愿得到了一定的滿足，減

少了焦慮

，或因病可得到他人的關(guān)注和同情，并可逃避某些困

難的情境或任務(wù)

4. 治療

針對(duì)病人的創(chuàng)傷性或應(yīng)激性生活事件進(jìn)行治

療

去除病人的

獲益

心理分析治療——領(lǐng)悟insight

暗示治療

（二）軀體化障礙 Somatization Disorder

Seeking treatment for multiple physical complaints before

the age of 30 在 30 歲之前對(duì)各種軀體問(wèn)題尋求治療

A history of at least 8 physical complaints (4 pain symptoms

involving 4 different sites or functions, 2 gastrointestinal,1

sexual or reproductive, and 1 pseudo-neurological

symptoms) 有至少

8 種

軀體問(wèn)題的歷史（ 4 種不同部位

的疼痛癥狀， 2 種胃腸疾病， 1 種性或生殖系統(tǒng)疾病以

及一種假神經(jīng)癥狀）

No know medical causes or in excess if there is 沒(méi)有已知

的醫(yī)學(xué)原因或醫(yī)學(xué)原因過(guò)多

Not intentionally produced or feigned

非有意制造或假裝的

（三）疼痛障礙 Pain Disorder

Pain in one or more anatomical sites with no organic

basis 在一個(gè)或更多的解剖部位有疼痛，但是沒(méi)有組

織基礎(chǔ)

Psychological factors play an important role 心理因素

占重要地位

Not intentionally produced or feigned 不是有意制造或

假裝的

Not accounted for by a Mood, Anxiety, or Psychotic

disorder and does not meet criteria for Dyspareunia (性

交困難) 不是由心境、焦慮或精神病造成的，也沒(méi)

有達(dá)到性交困難的標(biāo)準(zhǔn)

（四）疑病癥 Hypochondriasis

Misinterpretation of bodily

symptoms as a serious disease

(disease conviction)

將身體癥狀誤認(rèn)為是嚴(yán)重的疾

?。▓?jiān)信有?。?/p>

Excessive and unreasonable

worries despite medical

reassurance to the contrary

盡管醫(yī)學(xué)證明沒(méi)有病，仍有過(guò)

度的和不合理的擔(dān)心

Symptoms last for at least 6

months

癥狀持續(xù)至少 6 個(gè)月以上

（五）身體畸形恐懼障礙

Body Dysmorphic Disorder

Preoccupation with

imagined defect in

appearance or

全神貫注于外表中想

象出來(lái)的缺陷或者

Overconcern with slight

defects if they exist

對(duì)存在的微小缺陷過(guò)

度關(guān)心

軀體形式障礙的治療

Psychodynamic therapy 心理動(dòng)力學(xué)治療

? To reveal underlying concerns 揭示內(nèi)在動(dòng)機(jī)

Desensitization therapy 脫敏治療

? To reduce obsessions and compulsions about body 減

少對(duì)身體的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) 選擇性

5- 羥色胺再攝取抑制劑

三、分（解）離障礙（Dissociative

Disorder）

心理活動(dòng)的分離，脫離整體，不再有完整

的自我意識(shí)能力

障礙并不能由可檢測(cè)到的大腦損傷來(lái)解釋

（一）人格解體障礙

（depersonalizaion disorder）

表現(xiàn)為突然喪失了對(duì)自己的感覺(jué)

主要特征就是感覺(jué)到自己很奇特或不真實(shí)

重大創(chuàng)傷性事件之后

皮層高級(jí)功能相關(guān)

傾向于在十幾歲或二十幾歲發(fā)病

；發(fā)展較快，恢復(fù)較慢，易形成慢性病程

自我（精神）人格解體 :

? 自我存在感喪失，如感到自己的精神和靈魂

已消失了，不在了，只有肉體還存在等。

? 自我統(tǒng)一感喪失，如感到自己的精神活動(dòng)不

協(xié)調(diào)，右腦在思考，左腦不活動(dòng)、在反抗、

不配合等。

? 自我相同感喪失，如感到現(xiàn)在的自己和過(guò)去

自己不同了，過(guò)去腦子聰明伶俐，現(xiàn)在愚笨

了、癡呆了等。

自身（軀體）人格解體 :

? 自身存在感喪失，如感到自己的身體或肢體

已不在世界了，只有精神和靈魂還活著。

? 自身所屬感喪失，如感到自己的頭或肢體不

是自己的，是屬于他人的。

? 自身常態(tài)感喪失（自身變形感），如感到自

己身體變大、變小、變亮、變小孩了，或變

成殘疾人了等。

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A ．持久或反復(fù)地體驗(yàn)到自己精神過(guò)程或軀體的脫離感

，似乎自己是一個(gè)旁觀者（例如，似乎做夢(mèng)的感受）。

B ．在人格解體時(shí)，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰θ酝旰脽o(wú)損。

C ．這種人格解體產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在

社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。

D ．這種人格解體的體驗(yàn)并非發(fā)生于其他精神障礙的病

程之中，例如精神分裂癥、驚恐障礙、急性應(yīng)激障礙、

或另一種分離性障礙、也并非由于某種物質(zhì)（例如某種

濫用藥物、治療藥品）或一般軀體情況（例如顳葉癲

癇）所致之直接生理性效應(yīng)。

（二）分（解) 離性遺忘

（dissociative amnesia）

沒(méi)有任何明顯的器質(zhì)性原因

忘記有關(guān)自己的信息，但卻保持讀、寫(xiě)、聽(tīng)、說(shuō)

、推理能力及以前獲得的關(guān)于世界的知識(shí)

外顯記憶缺失，內(nèi)隱記憶仍存在

分離性遺忘通常是在個(gè)體遭遇創(chuàng)傷性事件后發(fā)作

發(fā)作很突然，有時(shí)它的消失也很突然

? 局限性遺忘（ localized amnesia ）

忘記特定時(shí)間里所有事情

? 選擇性遺忘（ selective amnesia ）

忘記發(fā)生在特定時(shí)間里的某些事情

? 普遍性遺忘（ generalized amnesia ）

忘記了個(gè)人所有過(guò)去的生活

? 延續(xù)性遺忘（ continuous amnesia ）

把發(fā)生在某個(gè)特定時(shí)間直到現(xiàn)在所有的事情都忘記了，

只保留了過(guò)去的記憶

? 系統(tǒng)性遺忘（ systematized amnesia ）

個(gè)體只忘記特定類型的信息，如忘記關(guān)于自己家庭的全

部信息

特點(diǎn)

? 遺忘經(jīng)常是選擇性的，空白的階段傾向于是大多

數(shù)人都想忘掉的部分；

? 患者通常不太關(guān)心自己的癥狀，這暗示了從沖突

中的解脫；

? 忘掉的事情僅僅是從意識(shí)中被掩蔽了，而不是象

器質(zhì)性遺忘那樣真正丟失了，所以患者常可在催

眠狀態(tài)下回憶起被忘掉的信息。

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A ．明顯突出的障礙是：一次以上的發(fā)作，發(fā)作時(shí)不能

回憶重要的個(gè)人問(wèn)題；往往屬于創(chuàng)傷性或應(yīng)激性質(zhì)，而

且太過(guò)分以致不能用通常的健忘來(lái)解釋。

B ．這種障礙并非發(fā)生于分離性身份障礙、分離性漫游

、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、急性應(yīng)激障礙、或軀體化精神障礙

的病程之中，也不是由于某種物質(zhì)（例如濫用藥物、治

療藥品），或某種神經(jīng)系或其他一般軀體情況，（例如

顱腦外傷所致遺忘性障礙）所致之直接生理性效應(yīng)。

C ．這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱、或在社交

、職業(yè)、或其它重要方面的功能缺損。

（三）分（解）離性漫游

（dissociative fugue）

患者忘記過(guò)去，造出新身份

突然、出乎意料地離開(kāi)家或工作單位出外旅行，不

能回憶自己的過(guò)去

對(duì)于個(gè)人的身份搞不清楚，或假設(shè)了一種新的身份

（部分或全部）

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A ．明顯突出的障礙是：突然、出乎意料地離

家或離開(kāi)平常工作單位出外旅行，而不能回憶

自己的過(guò)去。

B ．對(duì)于個(gè)人的身份搞不清楚，或假設(shè)了一種

新的身份（部分的或全部的）。

C ．此障礙并非發(fā)生于分離性身份障礙的病程

中，也不是由于某種物質(zhì)（例如，某種濫用藥

物，治療藥品）或一般軀體情況（例如，顳葉

癲癇）所致之直接生理性效應(yīng)。

D ．這些癥狀產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，

或在社交、職業(yè)、或其它重要方面的功能缺損

（四）分離性身份識(shí)別障礙

（dissociative identity disorder,

DID）

過(guò)去稱多重人格障礙

（multiple personality disorder）

1 、臨床表現(xiàn)

在分離性身份障礙中，一個(gè)人不僅僅是采用了

一種新的身份，而是可能會(huì)采用 2 個(gè)以上甚至

于多達(dá) 100 種的新的身份。所有這些身份同時(shí)

存在于一個(gè)人身上，每一種身份都有自己的行

為特點(diǎn)，嗓音的特點(diǎn)及身體姿態(tài)的特征。

核心癥狀：個(gè)體身份的某些方面出現(xiàn)了分離

（dissociation）或分裂（detached）

DSM-IV 因此

將多重人格障礙改為分離性身份

障礙

研究顯示，大多數(shù)分離性障礙是無(wú)意識(shí)的，是

不由意志控制的

不同的身份可能非常不一樣

，在身份轉(zhuǎn)變過(guò)程中，個(gè)體的某些狀態(tài)也可能

發(fā)生改變

。如姿態(tài)、面部表情、皺眉的方式的改變甚至

生理上的功能改變等

DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)??

A ．存在 2 種以上明顯不同的身份或人格（每

一種都有他自己相對(duì)長(zhǎng)久的對(duì)環(huán)境和自我的認(rèn)

識(shí)、關(guān)系、或想法）。

B ．至少有

2 種

這種身份或人格反復(fù)地控制他

的行為。

C ．不能回憶重要的個(gè)人問(wèn)題，而且太廣泛以

致不能用通常的健忘來(lái)解釋。

D ．此障礙不是由于某種物質(zhì)（例如急性酒中

毒時(shí)的喪失理智或混亂行為）或一般軀體情況

（例如復(fù)合性部分性抽搐）所致之直接生理性

效應(yīng)。

2、癥狀

Alters: （改變）

presence of multiple personalities with distinct

qualities. 存在具有不同特征的多重人格

Child alter 兒童改變

Persecutor alter personality 迫害者改變?nèi)烁?/p>

Helper personality 幫助者人格

Amnesia or blank spells.

失憶或記憶破碎

Self destructive behavior 自

我破壞的行為

Emotional disregulation 情

緒失調(diào)

May engage in sexual

relations 可能卷入性關(guān)系

共病Comorbidity

Depression 抑郁

Anxiety disorder (PTSD) 焦慮障礙（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）

Alcohol or drugs abuse 酒精或藥物濫用

3、病因

兒童期創(chuàng)傷性經(jīng)歷

幻想與逃避

人格特征：很高的易受暗示性

社會(huì)心理因素：應(yīng)激性事件等

心理分析觀點(diǎn)：壓抑以保護(hù)自身不受痛苦回憶

的影響

（五）治療

分離性遺忘或漫游患者，通常自己會(huì)恢復(fù)

對(duì)于那些不能記起在遺忘或漫游狀態(tài)下發(fā)生了

什么事件的個(gè)體，治療通常致力于發(fā)現(xiàn)這些信

息，一般需要那些知道發(fā)生了什么事件的病人

的朋友或家人的幫助，從而幫助病人面對(duì)這些

信息并且能夠?qū)⑺鼈冋系阶约旱捏w驗(yàn)里。

對(duì) DID 的有關(guān)治療預(yù)后較差

治療 DID 是建立在臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與建立在

PTSD 的有效治療方法上的

面對(duì)和再體驗(yàn)早期的創(chuàng)傷

一點(diǎn)一滴地建立一種控制感