一、案例介紹

為了比較不同手術(shù)方法治療腎上腺腫瘤的療效，某研究者隨機(jī)將43例患者分成兩組，甲組23例、乙組20例，持續(xù)隨訪5年，結(jié)局事件為“死亡”。收集到甲、乙兩組的生存時(shí)間(月)如下所示：

其中有“+”者是刪失數(shù)據(jù)，表示患者仍生存或失訪，括號(hào)內(nèi)為重復(fù)死亡數(shù)。

二、問題分析

本案例的分析目的是比較兩種手術(shù)方法對(duì)腎上腺腫瘤患者的生存時(shí)間是否有差異，可以使用Kaplan-Meier法生存分析。但使用該方法需要滿足3個(gè)條件。

條件1：生存狀態(tài)為二分類變量且互斥，分別為“刪失”和“死亡”。本案例數(shù)據(jù)滿足該條件。

條件2：生存時(shí)間需要明確定義并測(cè)量，以便正確的估計(jì)生存曲線。本案例數(shù)據(jù)的生存時(shí)間為準(zhǔn)確可測(cè)量的月數(shù)，滿足該條件。

條件3：不應(yīng)該有長(zhǎng)期變異存在，由于研究對(duì)象是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間收集的，并不是同時(shí)進(jìn)入研究的，那么如果后期進(jìn)入試驗(yàn)的對(duì)象使用了新的治療方案或藥物，生存率提高，這種變異就會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。本案例無(wú)長(zhǎng)期變異，滿足該條件。

本案例數(shù)據(jù)滿足這3個(gè)條件，所以可以使用Kaplan-Meier法進(jìn)行研究。

三、軟件操作及結(jié)果解讀

（1）軟件操作

Kaplan-Meier對(duì)數(shù)據(jù)格式的要求比較研究，因變量包括兩項(xiàng)，分別是Y1生存時(shí)間和Y2生存狀態(tài)，Y2生存狀態(tài)一定只能包括2個(gè)數(shù)字分別是0（生存）和1（死亡），所以應(yīng)該將本案例數(shù)據(jù)整理成如下格式：

將數(shù)據(jù)上傳至SPSSAU系統(tǒng)，在【實(shí)驗(yàn)/醫(yī)學(xué)模塊】選擇分析方法【Kaplan-Meier】，將“生存時(shí)間(月)”拖拽到右側(cè)“Y1生存時(shí)間”分析框中，將“生存狀態(tài)”拖拽到右側(cè)“Y2生存正態(tài)”分析框中，將“手術(shù)方法”拖拽到右側(cè)“X定類”分析框中，然后點(diǎn)擊“開始分析”，操作如下圖：

（2）結(jié)果解讀

①模型基本描述

上表格展示Kaplan Meier模型的基本數(shù)據(jù)情況，包括兩種生存狀態(tài)時(shí)，不同研究因素項(xiàng)的頻數(shù)，以及“結(jié)局事件”（生存狀態(tài)數(shù)字為1）的占比情況，還展示出生存時(shí)間的中位數(shù)值。從上表可以看出，使用甲法進(jìn)行手術(shù)的23位患者，術(shù)后生存時(shí)間的中位數(shù)為10個(gè)月，使用乙法進(jìn)行手術(shù)的20位患者，術(shù)后生存時(shí)間的中位數(shù)為7個(gè)月。同時(shí)下方表格輸出中位數(shù)的95%置信區(qū)間，如下表：

由于生存時(shí)間的波動(dòng)性，因而Kaplan Meier分析時(shí)生存時(shí)間一般使用中位數(shù)表示整體情況（而不是使用平均值）。

②整體Log Rank檢驗(yàn)

Log Rank檢驗(yàn)用于對(duì)整體模型有效性進(jìn)行分析，從上表可知：此處模型檢驗(yàn)的原定假設(shè)為：是否放入手術(shù)方法兩種情況時(shí)模型質(zhì)量均一樣；從上表可知，模型拒絕原定假設(shè)(Chi=8.754,p=0.003<0.05)，即說(shuō)明本次模型構(gòu)建有意義。

③配對(duì)Log Rank檢驗(yàn)

配對(duì)Log Rank檢驗(yàn)，用于研究因素不同項(xiàng)時(shí)之間的兩兩對(duì)比，由于本次研究因素“手術(shù)方法”只有兩組，因此兩兩配對(duì)只會(huì)出現(xiàn)一次。上表格可以看出，甲法和乙法兩種手術(shù)方案之間的生存時(shí)間呈現(xiàn)出顯著性差異(χ2=10.691,p =0.001<0.05)，具體差異可通過(guò)生存曲線圖進(jìn)行分析和研究。

④生存函數(shù)曲線

上圖看出，X軸為生存時(shí)間(月)，Y軸為累積生存率。生存時(shí)間為0即剛開始時(shí)，累積生存率為1，即均為存活狀態(tài)；隨著生存時(shí)間的增加，累積生存率也會(huì)明顯的下降，而且明顯的，隨意時(shí)間增長(zhǎng)，累積生存率會(huì)逐步的下降。

另外，下圖展示兩種手術(shù)方法時(shí)生存曲線的變化差異情況。

從上圖可以看出，采用甲法進(jìn)行手術(shù)的患者生存時(shí)間會(huì)明顯高于采用乙法進(jìn)行手術(shù)的患者。

四、結(jié)論

本案例將43名腎上腺腫瘤患者隨機(jī)分成兩組，分別使用甲、乙兩種手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行5年隨訪，利用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。研究得到，使用甲法進(jìn)行手術(shù)的患者生存時(shí)間的中位數(shù)為10（95%CI：6~34）月，明顯高于使用乙法進(jìn)行手術(shù)的患者生存時(shí)間中位數(shù)8（95%CI：3~11）。

使用Log Rank法對(duì)模型有效性進(jìn)行分析，模型拒絕原定假設(shè)(Chi=8.754,p=0.003<0.05)，說(shuō)明本次模型構(gòu)建有意義，兩種手術(shù)方法的生存時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，從生存函數(shù)曲線可以看出，采用甲法進(jìn)行手術(shù)的患者生存時(shí)間會(huì)明顯高于采用乙法進(jìn)行手術(shù)的患者。

五、知識(shí)小貼士

特別提示，針對(duì)Kaplan Meier，需要特別注意以下幾點(diǎn)：

Kaplan Meier共有兩個(gè)因變量（一個(gè)是生存時(shí)間，另外一個(gè)是生存狀態(tài)）；缺一不可?！吧鏍顟B(tài)”項(xiàng)只能為1和0； 1表示死亡，0表示生存；（也或者1表示陽(yáng)性，0表示陰性；1表示放棄，0表示堅(jiān)持；諸如此類等，數(shù)字1用于標(biāo)識(shí)研究感興趣的結(jié)局事件已經(jīng)發(fā)生）；【可通過(guò)SPSSAU的數(shù)據(jù)編碼進(jìn)行設(shè)置成0和1數(shù)字】；

Kaplan Meier只研究1個(gè)因素的生存情況，如果有多個(gè)因素即多個(gè)X時(shí)，需要使用Cox回歸。