以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2006年1月18日,美國(guó)中部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間下午16:17左右,諾福克南方鐵路(NS) 226A117次貨物列車(以下簡(jiǎn)稱226次)運(yùn)行至亞拉巴馬州林肯市附近時(shí),以50mph的速度從干線轉(zhuǎn)向側(cè)線撞上了停在側(cè)線上的22RA116次貨物列車(以下簡(jiǎn)稱22R次)尾部.事故導(dǎo)致226次貨車的3臺(tái)機(jī)車和前7輛貨車以及22R次貨車的后3輛貨車脫軌.226次貨車3名乘務(wù)員受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約520萬美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

22R次貨車始發(fā)于路易斯安那州的新奧爾良站,226次列車始發(fā)于加利福尼亞州的洛杉磯.兩列火車的目的地都是佐治亞州的亞特蘭大站.在繼續(xù)前往亞特蘭大前,兩列車都在阿拉巴馬州的NS伯明翰站的諾里斯貨場(chǎng)(MP 791)進(jìn)行了重新裝車.2006年1月18日下午13:15,226次貨車的乘務(wù)員(機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和見習(xí)列車長(zhǎng))開始在諾里斯貨場(chǎng)執(zhí)勤.22R次貨車乘務(wù)員(機(jī)車乘務(wù)員,列車長(zhǎng)和學(xué)員)于下午13:35出勤

22R次車下午2:30從諾里斯場(chǎng)開出.該列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組81輛,總重6046噸,它有8276英尺長(zhǎng).當(dāng)天下午14:50,226次貨車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組23輛(均為裝有多式聯(lián)運(yùn)集裝箱的平車)總重3582噸,計(jì)長(zhǎng)4580英尺長(zhǎng).226次貨車在198次貨車后面離開了站場(chǎng).198次貨車緊隨22R次貨車.距離諾里斯場(chǎng)約9mile處,198次列車從東西方向的主干線偏離向南開往佐治亞州的哥倫布.此時(shí)226次貨車根據(jù)調(diào)度指示正緊跟著22R次貨車運(yùn)行

下午15:49左右,NS調(diào)度員通過無線電通知22R次貨車的機(jī)組人員,他們將乘坐列車進(jìn)入庫薩(MP 758)的側(cè)線讓226次貨車通過.226次貨車的工作人員說他們無意中聽到了這段對(duì)話,因此打算在庫薩繞過22R次貨車.226次貨車的機(jī)車乘務(wù)員(他也在22R次貨車上當(dāng)過機(jī)車乘務(wù)員)說226次貨車跟在22R次貨車后面是很正常的,另外由于22R次列車在途中經(jīng)常需要在當(dāng)?shù)氐钠囍圃鞆S工作而226次貨車是“熱門列車”即優(yōu)先列車,因此調(diào)度員通常會(huì)讓22R次列車駛?cè)雮?cè)線,讓直通貨車越行通過

226次列車在跟隨22R列車時(shí)，通過了幾個(gè)清晰的信號(hào).然后在霍爾特(MP 767.8)艾登(MP 765.4)和佩爾城(MP 762.8)連續(xù)遇到接近信號(hào).這些信號(hào)與前面22R次列車的存在是一致的,在佩爾城的進(jìn)近信號(hào)意味著機(jī)組人員必須準(zhǔn)備在通過下一個(gè)信號(hào)之前停下來,在河濱(MP 760.4)這是之前的最后一個(gè)信號(hào)庫沙的側(cè)線

下午16:03左右,226次貨車通過佩爾城的進(jìn)路信號(hào)時(shí),22R次貨車從干線轉(zhuǎn)向庫薩的側(cè)線.226次貨車的列車長(zhǎng)說,他在廣播中聽到22R次貨車的機(jī)車乘務(wù)員在庫薩方向上宣布偏離.因此意識(shí)到列車正在駛?cè)雮?cè)線,會(huì)在226次貨車到達(dá)前避開干線運(yùn)行

當(dāng)22R次貨車從干線駛?cè)雮?cè)線時(shí),側(cè)線以西的信號(hào)正在向后面的列車顯示停止.這一指示觸發(fā)了庫薩以西約2mile的河濱站的信號(hào),顯示226次貨車限行指示

調(diào)度員將連續(xù)的列車運(yùn)行請(qǐng)求堆疊到集中的交通控制設(shè)備中并將22R次貨車排列到側(cè)線上.在這種情況下在后車清除側(cè)線道岔軌道電路后道岔軌道會(huì)排到干線.在干線上鋪設(shè)開關(guān)后信號(hào)系統(tǒng)將點(diǎn)亮相應(yīng)的信號(hào)方向.然而在這種情況下當(dāng)22R次列車停在軌道上時(shí),列尾大約84ft的地方——盡管在物理上已經(jīng)遠(yuǎn)離了主線但仍然在道岔電路內(nèi).結(jié)果道岔仍指向側(cè)線,信號(hào)繼續(xù)顯示停止和限制指示

22R次貨車駛?cè)胲壍罆r(shí),一名學(xué)員正在駕駛機(jī)車.當(dāng)機(jī)車車頭經(jīng)過側(cè)壁西端的絕緣接頭時(shí),學(xué)員沒有啟動(dòng)錄像計(jì)數(shù)器22R次列車在靠近側(cè)線東端的一個(gè)熟悉的地標(biāo)處停了下來.22R的機(jī)組人員沒有意識(shí)到后車占據(jù)了西道岔的電路

與此同時(shí),根據(jù)采訪和列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù),226次貨車機(jī)車乘務(wù)員已將列車的速度降低到2-5mph間,因?yàn)榱熊囋诤舆叺男盘?hào)接近2°彎道.根據(jù)信號(hào)和調(diào)度員數(shù)據(jù),河邊的信號(hào)因?yàn)閹焖_的道岔中顯示限制指示;也就是說在高柱信號(hào)機(jī)和矮柱信號(hào)機(jī)上都有一個(gè)單一的紅燈.然而226次貨車的機(jī)車乘務(wù)員說,他看到的信號(hào)是“綠燈而不是紅燈”他說他觀察這個(gè)信號(hào)“大概有1min”

226次貨車的機(jī)車乘務(wù)員說:我最后一次看了河濱的信號(hào)我們?nèi)匀挥星逦男盘?hào).我在司機(jī)室里又打了一遍仍然很清楚,當(dāng)時(shí)我通過無線電問了一遍進(jìn)行確認(rèn)

22R次貨車的乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,他們聽到226次貨車呼叫“清空”對(duì)面.調(diào)度員告訴調(diào)查人員她沒有聽到這個(gè)清晰的呼叫,因?yàn)樗谔幚砥渌蝿?wù).當(dāng)時(shí)在226次貨車機(jī)車司機(jī)室里的列車長(zhǎng)和見習(xí)列車長(zhǎng)也記得當(dāng)時(shí)他們說信號(hào)是清楚的.還有乘務(wù)員認(rèn)為他們?cè)诤訛I看到的清晰跡象,當(dāng)列車以53mph的速度駛出庫薩以西的3°彎道(限速55mph)時(shí),機(jī)組人員能夠觀察到庫薩的停車指示并看到道岔對(duì)準(zhǔn).機(jī)車乘務(wù)員說,他正準(zhǔn)備在無線電上宣布庫薩的信號(hào)指示.這時(shí)他看到了停止信號(hào)并意識(shí)到道岔進(jìn)路是指向側(cè)線的,他沒有宣布這個(gè)指示而是喊到:“哦,主啊!這下完了!”

事件記錄儀數(shù)據(jù)顯示:226次貨車以18mph的速度通過了河濱站的信號(hào).然后機(jī)車?yán)^續(xù)向庫薩前進(jìn)同時(shí)按照要求提高速度

機(jī)車乘務(wù)員將列車的制動(dòng)系統(tǒng)設(shè)置為緊急制動(dòng)但列車在撞上22R號(hào)列車后部之前只減速到45mph左右.3名機(jī)組人員做好了應(yīng)對(duì)撞擊的準(zhǔn)備并在碰撞后順利離開了司機(jī)室

人員傷亡

緊急救援人員對(duì)機(jī)組人員進(jìn)行了檢查并將他們送往當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院.在那里實(shí)習(xí)列車長(zhǎng)接受了治療并出院.機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)接受了治療并留院觀察,22R次列車的機(jī)組人員沒有受傷

損毀情況

事故導(dǎo)致226次貨車3臺(tái)機(jī)車和前7輛貨車脫軌(這些是平車,總共裝載了34個(gè)聯(lián)運(yùn)集裝箱和一輛半掛車)22R次貨車的最后3輛車也脫軌了.相撞和脫軌發(fā)生在晴朗晴朗的白天,氣溫為53℉,西南風(fēng)以6-8mph的速度吹來

視距測(cè)驗(yàn)

2006年1月25日和26日,調(diào)查人員使用與事故當(dāng)天226次貨車類似的機(jī)車和機(jī)車配置(短端向前)在佩爾城,河濱和庫薩對(duì)NS干線信號(hào)進(jìn)行了視距測(cè)試.測(cè)試是在陽光明媚,天氣晴朗的情況下進(jìn)行的.當(dāng)時(shí)太陽的位置接近226次貨車在事故當(dāng)天通過信號(hào)時(shí)的位置.在測(cè)試中庫薩的道岔為壁板襯里并鎖定,信號(hào)通電顯示停止.這導(dǎo)致河濱站的信號(hào)顯示限制,就像事故當(dāng)天226次列車通過信號(hào)機(jī)顯示的一樣

在河濱信號(hào)出現(xiàn)前大約1230ft調(diào)查人員觀察到2個(gè)紅燈(一個(gè)在上方一個(gè)在下方)這是一個(gè)限制指示的正確方面

然后列車慢慢向前移動(dòng)了40ft直到距離信號(hào)1189ft內(nèi).在這一點(diǎn)上在上面的信號(hào)頭頂部的綠色方面似乎被照亮了,即使綠色方面沒有通電.隨著機(jī)車慢慢地向前行駛,綠色的面貌更加突出.同一個(gè)信號(hào)機(jī)的紅色部分仍然通電.機(jī)車司機(jī)室里的人仍然可以看到.當(dāng)機(jī)車靠近并通過信號(hào)時(shí)上方信號(hào)頭的頂部繼續(xù)顯示綠色.在隨后以事故列車速度進(jìn)行的測(cè)試中,河濱的上信號(hào)再次顯示出2個(gè)燈:綠紅燈,盡管綠燈沒有通電

第二天調(diào)查人員再次在河濱進(jìn)行了視距測(cè)試.結(jié)果與前一天相同,研究人員確定綠色部分被照亮的時(shí)間約為1h雖然綠光沒有通電但由于陽光從它的透鏡反射它似乎被照亮了.在視線距離測(cè)試后鐵路在河濱站安裝了相關(guān)設(shè)備以更好地屏蔽陽光反射

信號(hào)識(shí)別

信號(hào)A說明了在事故發(fā)生時(shí)被激活的信號(hào),顯示了限制指示,請(qǐng)注意限制指示顯示為在每個(gè)上信號(hào)頭和下信號(hào)頭中照明的單個(gè)紅燈.下圖中的信號(hào)B顯示了事故后視距測(cè)試中出現(xiàn)的信號(hào).信號(hào)B有點(diǎn)類似于信號(hào)A但它有一個(gè)關(guān)鍵的區(qū)別:除了每個(gè)信號(hào)頭上都有一個(gè)紅燈外,在信號(hào)頭的上方似乎還亮著一個(gè)綠燈.因?yàn)闆]有合法的NS信號(hào)指示使用這種照明方面的組合,這種配置應(yīng)該被認(rèn)為是一個(gè)不正確或不完美的顯示信號(hào)

NS操作規(guī)則第27號(hào)為遇到不完美顯示信號(hào)的員工提供了指導(dǎo),該規(guī)則的部分內(nèi)容是:

信號(hào)顯示不完美,信號(hào)運(yùn)行不穩(wěn)定通常顯示信號(hào)的地方?jīng)]有燈,必須被視為該信號(hào)所能給出的最具限制性的指示,必須立即報(bào)告給調(diào)度員,控制站或車站站長(zhǎng)

NS操作規(guī)則第27號(hào)和任何規(guī)則手冊(cè)的信號(hào)插圖或附帶文本都沒有通知員工,信號(hào)頭中額外的亮面20表明所觀察到的信號(hào)異常,這樣的信號(hào)應(yīng)被視為不完美顯示的信號(hào)并且應(yīng)被視為顯示其最嚴(yán)格的指示

NS在喬治亞州麥克多諾的公司培訓(xùn)中心為員工提供課堂和實(shí)踐培訓(xùn),操作人員被教導(dǎo)識(shí)別信號(hào)指示并做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng).為了使受訓(xùn)者能夠識(shí)別不正確顯示的信號(hào),培訓(xùn)人員設(shè)置了信號(hào)機(jī)熄滅或閃爍的信號(hào)

在課堂教學(xué)工作中由于員工可能在公司廣泛的領(lǐng)土上遇到各種信號(hào)類型,學(xué)員使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)顯示NS規(guī)則手冊(cè)中描述的信號(hào).員工在接受常規(guī)工作人員的在職培訓(xùn)時(shí)將學(xué)習(xí)在其特定地區(qū)使用的各種信號(hào)配置

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,2006年1月18日諾?？四戏借F路公司226次貨車與22R次貨車在亞拉巴馬州林肯站追尾沖突可能的原因是226次貨車的機(jī)車乘務(wù)員未能將一個(gè)額外的光線(由反射陽光引起)識(shí)別為一個(gè)不完全顯示的信號(hào)并將其視為一個(gè)最嚴(yán)格的指示.導(dǎo)致事故的根本原因是諾福克南方鐵路公司在規(guī)則手冊(cè)中的插圖和文本不足以及對(duì)乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)不足,無法將顯示額外燈光的信號(hào)識(shí)別為顯示不完美的信號(hào).造成事故的另一個(gè)原因是當(dāng)機(jī)組人員沒有對(duì)信號(hào)做出適當(dāng)反應(yīng)時(shí)缺乏積極的列車控制系統(tǒng)

整改措施

根據(jù)對(duì)2006年1月18日諾?？讼嘧彩鹿实恼{(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下安全建議:

致諾福克南方鐵路公司:

修改你們最初的和反復(fù)的培訓(xùn)和操作規(guī)則,向你們的員工和在你們的線路上運(yùn)營(yíng)的其他鐵路的機(jī)組人員強(qiáng)調(diào),信號(hào)頭中任何顯示出額外亮面的信號(hào)都應(yīng)被視為顯示不完美的信號(hào)

致全國(guó)各大I級(jí)鐵路公司:

在審查了2006年1月18日亞拉巴馬州林肯附近發(fā)生的鐵路相撞事故的情況后,必要時(shí)修改你們最初的和經(jīng)常性的培訓(xùn)和操作規(guī)則,向你們的員工和在你們境內(nèi)運(yùn)營(yíng)的其他鐵路的工作人員強(qiáng)調(diào),任何信號(hào)頭顯示出額外燈光的信號(hào)都應(yīng)被視為顯示不正確或不完美的信號(hào)

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和美國(guó)短線/地方鐵路協(xié)會(huì):

以本次事故為例,通過出版物,網(wǎng)站和會(huì)議通知你們的成員加強(qiáng)信號(hào)訓(xùn)練的必要性,強(qiáng)調(diào)信號(hào)頭中額外亮的部分應(yīng)被視為顯示不當(dāng)?shù)男盘?hào)

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:2007年10月26日