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今天，我使用了ChatGPT支持的AI（人工智能）對(duì)話機(jī)器人，復(fù)盤分析了一個(gè)臨床病例咨詢。

一大早，我接到一名外地泌尿外科主任的電話，主要是咨詢一個(gè)病例處置：急診上尿路結(jié)石手術(shù)后，患者發(fā)生“尿源性膿毒血癥”，繼發(fā)感染性休克后急性腎功能衰竭和腹膜后自發(fā)性出血；經(jīng)搶救，目前患者術(shù)后已50天，生命體征穩(wěn)定、維持透析。

他的咨詢主要涉及兩點(diǎn)：第一，目前腹膜后血腫（膿腫）的診療；第二，腎功能衰竭進(jìn)一步處理。

類似這種情況其實(shí)在基層醫(yī)院有很多。尤其在中國(guó)西南地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院，上尿路結(jié)石引發(fā)的感染性休克比較常見。某種意義上講，他的經(jīng)驗(yàn)可能比我還豐富。在回答他的問(wèn)題和交流互動(dòng)中，我分享了自己在某一次會(huì)診中親歷的案例：一個(gè)50多歲上尿路結(jié)石女性患者，因輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管支架移位、引發(fā)感染性休克的嚴(yán)重不良事件。接著，我也談到我的一次診療經(jīng)歷：一名同種異體腎移植患者術(shù)后發(fā)生延遲腎功能恢復(fù)，術(shù)后半年才完全恢復(fù)腎功能。在溝通中，我建議給予一些藥物輔助治療，可能會(huì)促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

其實(shí)，我們討論的核心問(wèn)題可以總結(jié)為一句話：“感染性休克后腎功能衰竭的恢復(fù)，如何去評(píng)估、預(yù)測(cè)，目前有哪些診療進(jìn)展?！?/p>

過(guò)往，我要進(jìn)一步回答這個(gè)問(wèn)題，傳統(tǒng)做法是：坐到電腦前，進(jìn)入我常用的Pubmed等專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，輸入相應(yīng)關(guān)鍵詞，查找學(xué)術(shù)型診療文章。我的第二選擇則是采用Bing搜索，該網(wǎng)站能對(duì)自然語(yǔ)言進(jìn)行檢索，通過(guò)搜索相關(guān)中文或英文關(guān)鍵詞、給予初步建議。

但今天，我用了ChatGPT支持的AI機(jī)器人。因?yàn)槭怯⑽陌娼缑妫野炎约核妓鞯年P(guān)鍵詞轉(zhuǎn)換為一個(gè)核心問(wèn)句：recovery from renal dysfunction after infectious shock syndrome（編者注：感染性休克綜合征后腎功能障礙的恢復(fù)）。

檢索僅花了10秒鐘。接著，我得到一個(gè)比較comprehensive（編者注：全面、綜合性）或概述性論述。再把它翻譯為中文，我大約知道：目前的一般性診療觀點(diǎn)（general）和我的認(rèn)知，即我上午做出的回答，是一致的。作為一個(gè)有多年腎移植和普通泌尿手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，它的回答讓我眼前一亮：全面、綜合、中肯的陳述，相對(duì)公允的遣詞造句可能比我書寫的會(huì)診建議更贊。

ChatGPT回答如下：

感染性休克綜合征后腎功能障礙的恢復(fù)取決于病情的嚴(yán)重程度和對(duì)腎臟造成的損害程度。在某些情況下，腎臟可能完全恢復(fù)，而在其他情況下，他們可能會(huì)經(jīng)歷某種程度的永久性損傷。

感染性休克綜合征后腎功能不全的治療通常包括支持性治療，如靜脈輸液和藥物維持血壓和管理任何潛在的感染或炎癥。在嚴(yán)重的情況下，透析可能需要暫時(shí)接管腎臟的功能。

為了促進(jìn)恢復(fù)，重要的是要解決任何可能導(dǎo)致感染發(fā)展的潛在條件，并監(jiān)測(cè)進(jìn)一步并發(fā)癥的跡象。后續(xù)護(hù)理可能包括持續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能和生活方式的改變，如改善水合作用和飲食調(diào)整。

總的來(lái)說(shuō)，感染性休克綜合征后腎功能障礙的恢復(fù)程度和持續(xù)時(shí)間差異很大，將取決于許多個(gè)體因素。密切監(jiān)測(cè)和積極管理病情是促進(jìn)最佳結(jié)果的關(guān)鍵。

前述那位主任的要求是，要邀請(qǐng)3個(gè)專科的專家（涵蓋腎臟內(nèi)科、感染科和泌尿外科）到現(xiàn)場(chǎng)，給患者做出一個(gè)會(huì)診和解釋。從形式上講，這是在落實(shí)醫(yī)療核心制度即會(huì)診制度，也體現(xiàn)出醫(yī)院對(duì)患者的極端重視，非常人性化。這充分考慮了患者的生命健康權(quán)知情權(quán)和健康利益，是一種負(fù)責(zé)任的態(tài)度，也在踐行“一切為了人民健康，為了人民健康的一切”以及“健康所系，性命相托”的為醫(yī)誓言。

而從我的檢索結(jié)果看，這個(gè)事件粗淺地提示我們：AI已經(jīng)可以代替或簡(jiǎn)化很多診療決策過(guò)程。

在當(dāng)前的診療技術(shù)體系和過(guò)程中，AI支持診療決策不僅是通過(guò)粗糙死板的顯示屏或提供信息支持的方式，而應(yīng)能夠提供更多的信息支持更深入、更便捷、更強(qiáng)力介入到我們高度復(fù)雜的診療流程中，這確實(shí)是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。

我由此聯(lián)想到：

1、針對(duì)前述臨床問(wèn)題（關(guān)乎健康利益及生命），AI回答清楚了嗎？

2、前述臨床問(wèn)題是不是最核心的問(wèn)題，即其結(jié)論會(huì)否對(duì)診療流程的走向產(chǎn)生重大影響？

3、AI的回答是否能夠代替目前3名權(quán)威專家（人）的意見？

針對(duì)最后這一點(diǎn)，3位專家會(huì)診后，會(huì)最終形成一個(gè)書面結(jié)論，3人和醫(yī)院會(huì)診團(tuán)隊(duì)要在會(huì)診結(jié)論（一份A4打印件）上簽字。假定AI的回答能表達(dá)同樣論述，但顯然AI沒有任何授權(quán)、可將其建議（意見）與專家意見產(chǎn)生同等效力，或是平替專家意見。在經(jīng)過(guò)社會(huì)授權(quán)和醫(yī)院機(jī)構(gòu)授權(quán)的模式下，當(dāng)前專家意見可以做出負(fù)責(zé)任的結(jié)論和可執(zhí)行的建議，也容易給患者及親屬一個(gè)合適交流和合理交代。很顯然，AI的回答沒有這個(gè)資質(zhì)，這是重大的倫理分歧和挑戰(zhàn)。

那我們要如何定位AI回答的真正價(jià)值？

在當(dāng)前場(chǎng)景下，AI已經(jīng)深度介入我們的生活，也植入到生產(chǎn)（服務(wù)）過(guò)程。包括當(dāng)我記錄這一段文字時(shí)，我不需要辛苦地對(duì)著電腦鍵盤逐字輸入，只要用語(yǔ)音輸入把我的思想/想法或說(shuō)法、說(shuō)辭組織起來(lái)，即可方便、快捷、充分地展示我的想法。跳過(guò)體力或?qū)嵺`等更大付出，這顯然極大降低了時(shí)間成本。

我更關(guān)心的是：凝練我的想法，把我需要表達(dá)的概念、概念框架及問(wèn)題本身闡述清楚，這可能就是未來(lái)最重要。它包括幾個(gè)步驟：

第一，怎樣去尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也就是把問(wèn)題提煉、總結(jié)、變成一個(gè)真正的問(wèn)題（question，而非narrative，描述）。

第二，如何針對(duì)這個(gè)問(wèn)題做出符合場(chǎng)景、合理、結(jié)構(gòu)化的回答（answer），或給出解決方案（strategy）。

第三，采用什么樣的支持系統(tǒng)或手段，來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，這反映出問(wèn)題提出者和問(wèn)題解答者的思考模式和思維結(jié)構(gòu)。這可能是未來(lái)教育培訓(xùn)者需要關(guān)注的訓(xùn)練焦點(diǎn)。它意味著，我們需要更宏觀、全景式地設(shè)計(jì)我們的培訓(xùn)構(gòu)架，進(jìn)而塑造新一代醫(yī)生（問(wèn)題解決者）的核心能力。

最后想說(shuō)的是，與Bing的自然語(yǔ)言檢索相比，我更喜歡AI Chat的結(jié)果。因?yàn)?，后者給予的回答更有針對(duì)性、更簡(jiǎn)潔，也剔除了很多毫無(wú)關(guān)聯(lián)的冗余信息，能夠切實(shí)回答我的關(guān)切。這個(gè)加工過(guò)程類似于綜述撰寫。

如果AI的建議比目前專家（們）意見更優(yōu)，或能夠代替專家意見，將來(lái)會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師的診療行為、患者交流，最終醫(yī)療決策產(chǎn)生深入的、革命性影響。這是一個(gè)巨大的空白或灰色地帶，目前還沒有確定的結(jié)論或指導(dǎo)性意見。毫無(wú)疑問(wèn)，我們不能否定ChatGPT為代表的AI回答的價(jià)值，我們不能對(duì)它忽視不見。

（作者單位：四川省人民醫(yī)院）

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