距離2023年臨床醫(yī)師技能考試還有74天，在接下來的兩個多月的時間里，考生們要把重點放在技能考試上。技能考試中有將近80分的分值分布在病史采集、病例分析、體格檢查和基本操作上，今天人衛(wèi)老師就帶領(lǐng)考生們攻克這四大模塊。

一個案例

男性，27歲。陣發(fā)性頭暈伴嘔吐5年，加重3小時。你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

一、現(xiàn)病史

1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物、乘車晃動及受傷史。（1分）

（2）頭暈：發(fā)作時間、性質(zhì)、頻率及持續(xù)時間，加重或緩解因素（與體位關(guān)系）。（2分）

（3）嘔吐：頻率，嘔吐物的性狀和量，是否為噴射性，與頭暈的關(guān)系，加重或緩解因素。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無聽力減退、耳痛、視物成雙，有無心悸、發(fā)熱、出汗、有無口周及四肢麻木、站立或行走不穩(wěn)。（2分）

2. 診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、血生化、頭顱CT、頸椎X線片。（1分）

（2）治療情況：是否用過抗眩暈和止吐藥物治療，療效如何。（1分）

3. 一般情況?（1分）

發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

二、其他相關(guān)病史

1. 有無藥物過敏史。（0.5分）

2. 與該病有關(guān)的其他病史 。（2.5分）

有無暈動病、貧血、中耳炎、頸椎病及高血壓、糖尿病病史。有無步態(tài)不穩(wěn)、面部麻木和三叉神經(jīng)痛等。

一個案例

男孩，7歲2個月，因“發(fā)熱、咳嗽5天”于2012年12月9日入院。

患兒5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，流清涕，咳嗽，為連聲咳，有白色黏痰，無嘔吐、腹瀉、無抽搐。當?shù)蒯t(yī)院診斷“急性上呼吸道感染”予以治療（具體不詳），體溫每天波動在37.2～39.5℃，咳嗽逐漸加重，精神差，食欲下降，為進一步診治入院?；疾∫詠?，睡眠可，大小便正常。患兒為小學(xué)生，既往體健。家族史無異常。

查體：T38.6℃，P106次/分，R40次/分，BP100/65 mmHg。體重25公斤。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。急性熱病容，皮膚未見皮疹，淺表淋巴結(jié)不大?？谥軣o發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大。頸無抵抗，胸廓對稱，未見三凹征。左下肺叩診濁音，左肺聽診呼吸音低，可聞及少量細濕性啰音。心率106次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音存在。雙下肢無水腫，病理征陰性。

實驗室檢查：WBC 6.2×109/L，N 0.72，L 0.28。CRP 25mg/L（正常值≤8mg/L）。

一、初步診斷

肺炎（支原體感染可能性大）（4分，未答出“支原體感染”得3分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）

1. 學(xué)齡期兒童，急性起病。（1分）

2. 以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。（1分）

3. 左下肺叩診濁音，左肺聽診呼吸音低，可聞及少量細濕啰音。（1分）

4. 血常規(guī)白細胞正常，中性粒細胞比例增高。（1分）

5. C反應(yīng)蛋白增高。（1分）

三、鑒別診斷

1. 病毒性肺炎。（1分）

2. 細菌性肺炎。（1分）

3. 急性支氣管炎。（1分）

4. 肺結(jié)核。（1分）

四、進一步檢查

1. 支原體抗體或冷凝集試驗。（1分）

2. 胸部X線片。（2分）

3. 痰細菌培養(yǎng)+藥敏。（1分）

4. 必要時PPD試驗或痰查抗酸桿菌。（1分）

五、治療原則

1. 注意休息，清淡飲食。（1分）

2. 保持呼吸道通暢，必要時吸氧。（1分）

3. 首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染治療。（1分）

4. 止咳、祛痰、必要時退熱。（1分）

一個案例

體格檢查考試項目：1. 結(jié)膜檢查（須口述檢查內(nèi)容）；2. 心臟觸診檢查（須口述檢查內(nèi)容，報告檢查結(jié)果）；3. 腹部移動性濁音檢查（須報告檢查結(jié)果）。

1. 結(jié)膜檢查（須口述檢查內(nèi)容）（4分）

（1）告知被檢者檢查結(jié)膜的目的，以取得配合。

（2）檢查者站在被檢者前面。

（3）檢查下瞼結(jié)膜時，檢查者用拇指按壓被檢者下瞼，囑被檢者向上注視，即可暴露下瞼結(jié)膜。

（4）檢查上瞼結(jié)膜時，檢查者以食指和拇指捏起上瞼中外1/3交界處的邊緣，囑被檢者向下看，趁機將眼瞼輕輕向前下方牽拉，食指向下壓瞼板上緣，與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可暴露上瞼結(jié)膜。

（5）同樣的方法檢查另一側(cè)。

（6）告知被檢者結(jié)果。

2. 心臟觸診檢查（須口述檢查內(nèi)容，報告檢查結(jié)果）

（1）心臟觸診時，被檢者取仰臥位。

（2）檢查者站在被檢者右側(cè)，搓熱雙手。

（3）觸診順序從心尖部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。

（4）在心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認心尖搏動最強點，并能表達被檢查者心尖搏動所在體表位置。有無觸診震顫、心包摩擦感。

3. 腹部移動性濁音檢查（須報告檢查結(jié)果）

（1）告知被檢者檢查移動性濁音的目的，以取得配合。

（2）被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部。

（3）檢查者站在被檢者右側(cè)，搓熱雙手。

（4）檢查者于被檢者右側(cè)，先從臍部開始，順勢在臍平面向左側(cè)叩診，直達左側(cè)髂腰肌邊緣，叩診過程中，當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，左手叩診板指位置固定（不離開腹壁），囑被檢者右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化（濁音變?yōu)楣囊簦?。然后向右?cè)移動叩診，直至叩診音由鼓音為濁音，叩診板指固定位置不動，囑被檢者左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之變化（濁音變?yōu)楣囊簦暨翟\濁音區(qū)因體位改變而改變，則移動性濁音陽性。

（5）告知被檢者結(jié)果。

4. 提問

（1）瞳孔擴大常見于哪些臨床病癥（1分）？

答：瞳孔擴大常見于腦疝、視神經(jīng)萎縮、阿托品等藥物反應(yīng)（答出2項即可得1分）。

（2）正常膝反射的表現(xiàn)是什么（1分）？

答：表現(xiàn)為叩擊股四頭肌肌腱時引起股四頭肌收縮，下肢伸展動作。

5. 職業(yè)素質(zhì)（2分）。

一個案例

臨床情景：郭先生，40歲，車禍導(dǎo)致右上臂損傷半小時。右上臂傷口可見出血。要求：請用填塞止血法及三角巾進行現(xiàn)場急救（使用醫(yī)學(xué)模擬人或模具）。

1. 操作前準備

（1）快速檢測患者的主要生命征（口述）。（1分）

（2）檢查患肢：暴露右上臂，了解傷口及畸形等情況。（2分）

（3）準備無菌敷料、繃帶及三角巾等。（1分）

2. 傷口填塞止血及三角巾固定操作過程

（1）充分暴露傷口，除去傷口周圍污物，檢查出血傷口。（1分）

（2）用無菌敷料填塞出血傷口。（2分）

（3）用繃帶加壓包扎，松緊度以達到止血為宜。（2分）

（4）三角巾折疊成燕尾式。（2分）

（5）三角巾中央放在右前臂的中下1/3處。（2分）

（6）三角巾兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前。（2分）

（7）另用一條三角巾圍繞右上臂于左腋下打結(jié)，固定右側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)于胸壁。（1分）

3. 提問

（1）壓迫止血有哪些方法？（1分）

答：指壓止血法、加壓包扎止血法、填塞止血法以及止血帶止血法。（答出任意兩項得1分）

（2）請問四肢外傷時動脈出血有什么特點？（1分）

答：多呈噴射狀出血，速度快、量大、色鮮紅，出血頻率與脈搏一致。

4. 職業(yè)素質(zhì)

（1）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的，取得患者的配合，關(guān)注患者的疼痛程度并給予適當?shù)奶幚?，緩解焦慮緊張情緒。操作時動作輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識，操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項。（1分）

（2）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。（1分）