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文章來源：甘草學(xué)園

原文鏈接：https://www.igancao.com/aq

作者：劉革命

2022年06月05日12時(shí)36分首診

患者徐某國，男，58歲。以"胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作1周"為主訴，以"1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1.1．心絞痛"為診斷，于2022年06月05日10時(shí)56分經(jīng)門診收住入院。

病例特點(diǎn)：1．病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，每次發(fā)作持續(xù)約十余分鐘，休息后或口服硝酸甘油片后癥狀緩解，無惡心、嘔吐，無意識(shí)障礙，無汗出，未治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，為求系統(tǒng)治療，今來我院就診，門診以"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛"為診斷收入我科，入院癥見：神志清，精神一般，胸悶、胸痛，口苦咽干，大便干結(jié)，急躁。2．四診情況：面色如常，雙目有神，白珠不黃，肌膚無斑疹，形體適中，步入病房，語言流暢，發(fā)聲自然，言與意符，無異常氣味，呼吸勻稱，深淺適中，腹軟，無瘤疲瘩塊。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，舌下脈絡(luò)遷曲、青紫，脈弦澀。3．查體： T :36.3℃; P :87次／分； R :20次／分； BP :113/72mmHg；神志清，精神可，面色紅潤，查體合作。眼臉正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。咽部不紅，扁桃體無腫大、結(jié)節(jié)，頸靜脈無充盈。雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心音可，律齊，心率87次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。脊柱四肢無異常，四肢肌力肌張力正常，雙下肢未見水腫，生理反射存在，病理征未引出。4．輔助檢查：心電圖示：竇性心律。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛

氣滯血瘀 少陽機(jī)樞不利

西醫(yī)診斷：1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 1.1．心紋痛

入院后完善相關(guān)檢查：頸部血管彩超：左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成。甲狀腺彩超：甲狀腺未及明顯占位性病變左室舒張功能減低。心臟彩超：值64%，左室舒張功能減低。肝胰脾彩超示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變，膽囊結(jié)石并壁毛。2022年6月7號(hào)多體位造影示：冠脈呈右優(yōu)勢性，左冠走行可見鈣化影， LCA 開口正常， L 短小，前向血流TIMI3級(jí)。 LAD 中段可見50％局限性狹窄，前向血流TIMI3級(jí)。 LCX 主支未見明顯狹窄，0M1中遠(yuǎn)段50％節(jié)段性狹窄，前向血流 TIMI -3級(jí)。 RCA 開口起源及分布正常，主支及分支未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級(jí)。

2022年6月8號(hào)查房，病人仍有時(shí)有胸痛口苦口干，大便仍然未解，結(jié)合病人舌脈給與小柴胡湯及桂枝茯苓丸加減應(yīng)用

北柴胡12克，黃芩24克，夫草之時(shí)18課，清半夏12克，大黃6克，白芍20克，桂枝12克，茯苓30克，牡丹皮20克，炒桃仁9克

3付，日一劑，水煎服。

2022年6月10日復(fù)診

患者神志清，無明顯不適，睡眠可，飲食一般，大小便正常。查體： T :36.5C; P :62次／分； R :16次／分； BP :125/70mmHg，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心音可，律齊，心率62次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。脊柱四肢無異常，四肢肌力肌張力正常，右側(cè)上肢手術(shù)部分未見出血。雙下肢未見水腫，生理反射存在，病理征未引出?；颊卟∏榉€(wěn)定，患者要求出院，辦理出院。

按：患者老年，以"胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作1周"為主訴入院，辨病屬胸痹病范疇，患者中老年男性，年老體弱，耗傷氣血，心氣不足，鼓動(dòng)無力，而致氣虛血痰，結(jié)合其胸悶、胸痛，口苦咽干，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈弦澀。目前考慮少陽機(jī)樞不利，痰熱瘀滯。小柴胡湯和解少陽，桂枝茯苓丸祛濕泄熱通便。兩方合用機(jī)樞利，痰熱清，瘀血通，諸癥悉平。

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