08病因及其發(fā)現(xiàn)和推斷

病因

病因是流行病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要概念。

簡(jiǎn)言之，病因就是引起疾病發(fā)生的原因，即能夠影響未來疾病發(fā)生的因素或事件。

因果關(guān)系的三個(gè)基本條件

因果關(guān)系必須同時(shí)滿足以下三個(gè)基本條件，缺一不可：時(shí)間順序、關(guān)聯(lián)關(guān)系、因變性。

醫(yī)學(xué)實(shí)踐中重要的因果關(guān)系

①病因和疾病的關(guān)系；

②治療和效果的關(guān)系；

③治療和副作用即不良反應(yīng)的關(guān)系。

因果關(guān)系的多樣性

①單因單果：即一種因素只引起一種疾病，一種疾病只由一種因素引起，該病因既是必要的又是充分的。

②單因多果：即一個(gè)因素可引起多種疾病，單因多果的現(xiàn)象是常見的。

③多因單果：即多種因素可以引起一種疾病，多因單果的現(xiàn)象也是常見的。

④多因多果：由于單因多果和多因單果的存在，多因多果的現(xiàn)象必然存在。

直接病因、間接病因

有些病因可直接引起疾病的發(fā)生，而另一些病因則需通過作用于一個(gè)或多個(gè)其他病因，并由后者直接引起疾病的發(fā)生。最后引起疾病的病因叫做直接病因，直接病因以前的病因都叫做間接病因。

病因模型

病因模型是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里用來區(qū)分不同病因以及闡述它們與疾病的關(guān)系、它們彼此之間的關(guān)系以及它們作用機(jī)制的理論框架。

病因模型的主要用途

①用于闡述病因之間的關(guān)系以及病因與疾病的關(guān)系；

②指示病因的方向以揭示新的病因；

③用于說明病因的作用和解釋流行病學(xué)概念和原理。

代表性的病因模型

代表性的病因模型包括：三角模型、輪狀模型、生態(tài)模型、病因鏈、病因網(wǎng)、充分病因-組分病因模型。

傳染性疾病病因的三角模型

該模型明確提出，影響傳染病在人群中發(fā)生和發(fā)展的因素是多重的，并將它們歸結(jié)為三個(gè)方面，即宿主、病原體和環(huán)境，三者對(duì)傳染病流行缺一不可，其關(guān)系可用一個(gè)等邊三角形的平衡關(guān)系來描述，表明它們之間相互平等、相互關(guān)聯(lián)和相互制約的關(guān)系。

在一定的時(shí)間框架里，三者相互作用、相互制約，保持動(dòng)態(tài)平衡，使人群疾病的發(fā)病率維持一個(gè)常態(tài)，一旦三者中的一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生了變化，破壞了這個(gè)平衡狀態(tài)，人群疾病的發(fā)病率就會(huì)下降或者上升，甚至消失或引起暴發(fā)流行。

流行病學(xué)的主要任務(wù)就是尋找可以用來切斷該三角中任何一條（或多條）鏈索的措施，阻斷任何兩個(gè)因素之間的聯(lián)系，以此就可以控制疾病的流行。

病因的輪狀模型

輪狀模型把可患病的人或動(dòng)物放到了中心的位置，周圍是他們生活的物理、化學(xué)、生物和社會(huì)環(huán)境，而傳染病的致病因子只是生物環(huán)境的一個(gè)部分。

該模型用新的方式描述了宿主、致病因子和環(huán)境的關(guān)系，認(rèn)為環(huán)境、宿主和病原體不是對(duì)等和分離的關(guān)系，它們的重要性也有主次分別，并提示了直接病因和間接病因的存在，以及遠(yuǎn)端病因和近端病因的區(qū)別。

同時(shí)，輪狀模型也擴(kuò)充了環(huán)境的概念，提示更多的環(huán)境因素可以致病，指出了更多的干預(yù)靶點(diǎn)，為預(yù)防疾病提供了更多的選擇。

健康決定因素的生態(tài)模型

是輪狀模型的進(jìn)一步發(fā)展，也被稱為生態(tài)病因模型。

該模型的中心仍是人體，包括一個(gè)人的性別、年齡、遺傳等特征，然后將其他病因歸類，并分成不同的層次，每層又有包含很多相關(guān)但不同的因素，并強(qiáng)調(diào)各種因素的相互作用對(duì)健康的影響。

該模型具有早期疾病輪狀模型的基本特征，但是“健康決定因素”生態(tài)模型還意味著那些可影響健康但不影響發(fā)病的因素也可以被利用，進(jìn)一步拓寬了“病因”的范圍和領(lǐng)域，揭示了更多可以用來提高健康、預(yù)防疾病的因素。

病因鏈

時(shí)間上先后發(fā)生的互為因果的病因之間，以及這些病因與最終疾病之間的關(guān)系可以用病因鏈來描述。

在一個(gè)病因鏈上，去除任何一個(gè)病因，就可以切斷整個(gè)病因鏈，從而預(yù)防疾病通過此病因鏈發(fā)生。

一個(gè)疾病可能有多個(gè)獨(dú)立作用或相互影響的病因鏈。

病因網(wǎng)

從病因到發(fā)病的聯(lián)系的整體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)叫做病因網(wǎng)。

病因網(wǎng)的概念可以從理論上更清楚地解釋疾病預(yù)防中的很多現(xiàn)象。

①去除一條病因鏈中的任何一個(gè)因素就可以完全切斷整個(gè)病因鏈，從而預(yù)防疾病通過此病因鏈發(fā)生，這使得阻斷病因鏈有了多種選擇，增加了預(yù)防的方法和可能性。

②不同的病因鏈對(duì)疾病發(fā)生的作用的大小可能不同，有效的預(yù)防應(yīng)切斷主要的病因鏈。

③不同的病因鏈可能獨(dú)立地影響疾病的發(fā)生，同時(shí)切斷多個(gè)病因鏈必然可以預(yù)防更多的病例。

組分病因、充分病因、必要病因

組分病因：充分病因的構(gòu)成成分或亞單位，人們常說的病因（如吸煙）都是組分病因。

充分病因：由一個(gè)或多個(gè)組分病因構(gòu)成，是疾病發(fā)生所需要的最低條件或組分病因的最小組合，充分病因形成就等于疾病發(fā)生。

必要病因：是一個(gè)疾病發(fā)生必需的組分病因，是該疾病所有充分病因都需要的組分病因；若該病因不存在，疾病就不會(huì)發(fā)生，因此所有病人都具有該病因。

組分病因的互補(bǔ)病因、充分病因的互補(bǔ)病因

組分病因的互補(bǔ)病因：在同一個(gè)充分病因里的組分病因互為互補(bǔ)組分病因。

充分病因的互補(bǔ)病因：同一疾病的所有充分病因互為互補(bǔ)充分病因。

組分病因的四類

根據(jù)病因的必要性和充分性，我們可以把組分病因分為四類：

①既必要又充分：

天花病毒與天花，這類病因很少。

②必要但非充分：

幾乎所有的傳染病的病原體都屬于必要但非充分的病因。

③充分但非必要：

比如飛機(jī)失事與死亡，但死亡有多種原因。

④既非必要又非充分：

高血脂和冠心病，以及絕大多數(shù)慢性非傳染性疾病的病因。

充分病因-組分病因模型的應(yīng)用

充分病因-組分病因模型回答了病因?qū)W說的兩個(gè)重要的悖論，一是為什么沒有某個(gè)病因疾病卻發(fā)生了，二是某個(gè)病因存在疾病卻沒有發(fā)生。前者是因?yàn)榻^大多數(shù)慢性非傳染性疾病沒有明顯的必要病因。后者是因?yàn)殛P(guān)注的病因不是充分病因。

另外，該病因模型還可以用來解釋很多流行病學(xué)的核心概念，如發(fā)病率、歸因危險(xiǎn)度等。

穆勒法則與其對(duì)應(yīng)的流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)理念

①求同法。病例系列：病人共有的因素。

②求異法。病例-對(duì)照的概念：病人有、非病人缺的因素。

③同異共求法。病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究。

④共變法。劑量-反應(yīng)關(guān)系。

⑤剩余法。個(gè)案發(fā)生原因推測(cè)，主要病因推測(cè)。

穆勒的因果關(guān)系推論法則

（1）求同法

求同法認(rèn)為，考察某現(xiàn)象出現(xiàn)的不同場(chǎng)合，如果各個(gè)不同場(chǎng)合除一個(gè)條件相同外，其他條件都不同，那么，這個(gè)相同的條件可能就是某研究現(xiàn)象的原因。

（2）求異法

求異法認(rèn)為，比較某現(xiàn)象出現(xiàn)的場(chǎng)合和不出現(xiàn)的場(chǎng)合，如果這兩個(gè)場(chǎng)合除一點(diǎn)不同外，其他情況都相同，那么這個(gè)不同點(diǎn)就是這個(gè)現(xiàn)象的原因。

（3）同異共求法

同異共求法（或簡(jiǎn)稱共求法）認(rèn)為，如果某被考察的現(xiàn)象出現(xiàn)的各種場(chǎng)合只有一個(gè)共同的因素（求同），而這個(gè)被考察的現(xiàn)象不出現(xiàn)的各個(gè)場(chǎng)合都沒有這個(gè)共同的因素（求同），那么，這個(gè)共同的因素（多次求異）就是被考察現(xiàn)象的原因。

（4）共變法

共變法認(rèn)為，當(dāng)某一現(xiàn)象存在一種變異或發(fā)生一種變化時(shí)，另一現(xiàn)象相應(yīng)存在變異或隨之發(fā)生變化，且不論后者的變異和變化是什么，那么二者間可能存在因果關(guān)系。

（5）剩余法

剩余法認(rèn)為，如果某一復(fù)合現(xiàn)象已確定是由某種復(fù)合原因引起的，把其中已確認(rèn)有因果聯(lián)系的部分減去，那么，剩余部分也必有因果聯(lián)系。

病因推論的三個(gè)層次和兩個(gè)方面

病因推論的三個(gè)層次：①單一研究?jī)?nèi)（真實(shí)性）的推論；②基于現(xiàn)有所有同類研究的推論；③基于所有有關(guān)證據(jù)的推論。

病因推論的兩個(gè)方面：①對(duì)定性結(jié)論的推論；②對(duì)定量結(jié)果的推論。

決定研究質(zhì)量的因素

①研究的質(zhì)量由研究的偏倚控制措施決定。

研究設(shè)計(jì)是一項(xiàng)研究控制偏倚最基本的方法，一項(xiàng)研究的質(zhì)量首先取決于研究設(shè)計(jì)的種類。

②研究的質(zhì)量進(jìn)一步取決于流行病學(xué)研究的一般偏倚控制措施，

如收集資料的準(zhǔn)確性、樣本的代表性、減少失訪、足夠的觀察時(shí)間等。

③研究的質(zhì)量還取決于一類研究設(shè)計(jì)特有的偏倚控制措施，

如臨床試驗(yàn)可使用隨機(jī)分組、分組隱匿、盲法等偏倚控制措施。

④樣本量決定抽樣誤差的大小，決定結(jié)果估計(jì)的精確性，本質(zhì)上也是研究結(jié)果與真實(shí)接近程度的決定因素之一。

研究設(shè)計(jì)與證據(jù)質(zhì)量

一個(gè)簡(jiǎn)單、快速、粗略的評(píng)價(jià)方法是根據(jù)研究設(shè)計(jì)的類型，將研究質(zhì)量(或研究提供的證據(jù)質(zhì)量)進(jìn)行分級(jí)。

對(duì)病因證據(jù)的分級(jí)，不同研究提供的證據(jù)質(zhì)量逐漸遞減：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、病例系列研究

希爾的病因推斷準(zhǔn)則

①時(shí)間順序。

時(shí)間順序指因必須先于果發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，是判斷因果關(guān)系的必要條件。

②關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度是用來評(píng)價(jià)病因和疾病之間關(guān)聯(lián)度高低的指標(biāo)，一般用相對(duì)危險(xiǎn)指標(biāo)衡量，如相對(duì)危險(xiǎn)度和比值比。

③劑量-反應(yīng)關(guān)系。

指疾病的發(fā)生率隨可疑病因的強(qiáng)度或數(shù)量的變化而變化的現(xiàn)象。

劑量-反應(yīng)關(guān)系的存在進(jìn)一步支持因果關(guān)系的存在。

④結(jié)果的一致性。

指同類研究結(jié)果的一致性，一致性越高，因果關(guān)系的可能性就越大。

⑤實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

實(shí)驗(yàn)證據(jù)指關(guān)于某關(guān)聯(lián)的實(shí)驗(yàn)性研究證據(jù)。

⑥生物學(xué)合理性。

生物學(xué)合理性指某病因假設(shè)與該疾病有關(guān)的事實(shí)、知識(shí)和理論相符合或一致的程度，或前者與后者不相悖的程度。

⑦生物學(xué)一致性。

生物學(xué)一致性指某病因假設(shè)與現(xiàn)有更一般的生物醫(yī)學(xué)事實(shí)、知識(shí)和理論相符合或一致的程度，或前者可以被后者解釋的程度。

⑧特異性。

特異性指病因和疾病之間的排他性或特異程度。

如果一種病因只能引起一種疾病，或只在某特殊人群引起疾病，且該疾病只有一種病因，該病因與疾病的關(guān)系具有高度特異性。

⑨相似性。

相似性指存在已知的類似的病因和疾病的因果關(guān)系，由于可以類比的因果關(guān)系的存在，將加強(qiáng)新的因果關(guān)系的可能性。

⑩預(yù)測(cè)力。

在科學(xué)上，對(duì)一個(gè)理論檢驗(yàn)最有力的方法就是評(píng)估它的預(yù)測(cè)能力，簡(jiǎn)單地說，就是利用該理論提出一個(gè)對(duì)未來或是過去的預(yù)測(cè)，然后再收集數(shù)據(jù)評(píng)估預(yù)測(cè)的正確性。

希爾準(zhǔn)則存在的缺陷

①?zèng)]有考慮收集的原始研究是否全面和完整。

②對(duì)原始研究證據(jù)的真實(shí)性(即原始研究的方法學(xué)質(zhì)量)沒有考評(píng)。

③希爾準(zhǔn)則將一個(gè)研究?jī)?nèi)提供的信息以及可在研究間觀察到的信息和流行病學(xué)研究以外的信息混為一談，認(rèn)為它們是同等重要的。

④在非特異的標(biāo)準(zhǔn)中，一致性是最關(guān)鍵的條件，但是希爾對(duì)什么是一致性沒有量化的界定，因此很難判斷。

因個(gè)人水平有限，以上總結(jié)如有不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)指正。