中醫(yī)辨證是辨全身，不是辨一個(gè)癥狀。治咳嗽的方藥很多，可以說(shuō)成千上萬(wàn)，但胡老最常用的方藥是半夏厚樸湯，問(wèn)其由，主要是咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說(shuō)痰飲與咳嗽有密切關(guān)系，許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對(duì)痰飲的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導(dǎo)下，如再選擇適當(dāng)?shù)姆剿帲R證多有捷效。如病例1。 例1　一黃姓女子30歲，患者一周來(lái)咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數(shù)劑而不效，苔白厚膩，脈滑細(xì)。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚樸湯加減： 半夏，厚樸，茯苓，蘇子，橘皮，杏仁，桔梗，生姜。結(jié)果：上藥服一劑，咳即止。 半夏厚樸湯原是《金匱要略·婦人雜病》篇治療“婦人咽中如有炙臠”癥，胡老認(rèn)為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉而成。用于痰飲氣結(jié)所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方藥對(duì)證，很快見(jiàn)效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時(shí)加蘇葉，或據(jù)證合用桂枝湯或麻黃湯；如熱象明顯者，可加生石膏；如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味姜辛夏湯。 貳： 臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉(zhuǎn)，甚至越來(lái)越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒熱。如下面一個(gè)患者就是如此： 李某，男，63歲?；颊呖人酝曼S白痰已4個(gè)月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘?；颊吆芗?xì)心，把服過(guò)藥的處方都帶來(lái)了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說(shuō)他吃川貝母都有一斤多了?？滔伦C：咳嗽，吐黃白痰量多，心煩胸滿，背惡寒，口干思飲，但飲水后胃脘不適。苔黃膩，舌尖紅，脈弦滑細(xì)。與小青龍加石膏湯：麻黃，桂枝，細(xì)辛，干姜，白芍，炙甘草，五味子，半夏，生石膏。 患者吃了那么多清熱藥而癥狀越來(lái)越重，已說(shuō)明藥不對(duì)證。再看他現(xiàn)在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不適，為內(nèi)有停飲之征。本有寒飲內(nèi)停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去，反因人體陽(yáng)氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現(xiàn)心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無(wú)寧日。因證屬外寒內(nèi)飲兼有上熱，為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標(biāo)，能否見(jiàn)效，還要看其服藥后的反應(yīng)”。 結(jié)果：上藥服三劑，心煩胸滿減，咯黃痰減少，口干減。舌苔白微膩，增細(xì)辛、干姜為三錢(qián)，減生石膏為一兩，繼服六劑，背惡寒已，吐痰減少，已不見(jiàn)黃痰，去生石膏，繼服十二劑癥已。 例3　夏某，女，32歲，近3年來(lái)每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發(fā)作兩月。前醫(yī)曾與三拗湯、杏蘇散加減無(wú)效，后又以止嗽散加減二十余劑亦無(wú)效，再以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減效也不明顯。近證：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口干不思飲，胸悶，胃脘痞滿，納差，便塘，苔白滑，舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì)。給以處方： 麻黃，桂枝，白芍，細(xì)辛，干姜，炙甘草，五味子，半夏，茯苓。 結(jié)果：上藥服二劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他癥也隨消。 外寒內(nèi)飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、小青龍湯等方證時(shí)已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停于里，則里有所阻，表亦不適，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，強(qiáng)宣其表，激動(dòng)里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等于閉門(mén)揖寇，引狼入室。此時(shí)惟有于解表方中，兼用利水逐飲藥，始收里和表解之效。表解里飲去，則咳自止。 臨床常常見(jiàn)到一些干咳患者，卻與化痰降逆藥，如半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問(wèn)之：“干咳多是陰虛或火旺，治療應(yīng)滋陰或清熱降火，為何反而治之？”胡老解釋道：“此是正治不是反治?！辈呐R床觀察講述了其治療經(jīng)驗(yàn)：有不少干咳患者，一直服藥，咳嗽卻經(jīng)月不解，略觀其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛，治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母……卻久治無(wú)效，原因何在?其實(shí)道理也很簡(jiǎn)單，中醫(yī)辨證論治是辨全身，并不是依據(jù)一個(gè)癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據(jù)之一，但不是唯一癥狀。中醫(yī)所述痰飲概念很廣，無(wú)痰無(wú)咳者為數(shù)很多，有咳無(wú)痰者為數(shù)也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。 例4　黃某，女，38歲，干咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門(mén)冬湯等加減，咳不但不減反而愈來(lái)愈重。近證：干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1—2行。舌苔白厚膩，脈滑細(xì)。與苓甘五味姜辛夏湯加減： 茯苓，細(xì)辛，五味子，半夏，炙甘草，陳皮，生姜，杏仁，苦桔梗，炙枇杷葉。 結(jié)果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。此患者干咳、咽癢、口干，這些癥狀常見(jiàn)于肺熱、肝火或陰虛。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之證。干咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宣降。而口干、咽癢，是痰飲阻滯津液不能上承所致。